BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI
PHẠM THỊ THÙY AN
XÁC ĐỊNH CÁC VẤN ĐỀ LIÊN QUAN ĐẾN SỬ
DỤNG THUỐC THÔNG QUA HOẠT ĐỘNG
THỰC HÀNH DƯỢC LÂM SÀNG TẠI KHOA
MŨI XOANG BỆNH VIỆN TAI MŨI HỌNG
TRUNG ƯƠNG
LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC
HÀ NỘI 2014
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI
PHẠM THỊ THÙY AN
LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC
1.1.1 Định nghĩa 3
1.1.2 Tình hình triển khai thực hành dược lâm sàng 6
1.1.3 Can thiệp dược lâm sàng - khái niệm, hình thức triển khai và hiệu
quả đạt được 10
1.2 TỔNG QUAN NHỮNG VẤN ĐỀ LIÊN QUAN ĐẾN THUỐC 16
1.2.1 Khái niệm 16
1.2.2 Mối quan hệ giữa các vấn đề liên quan đến thuốc và can thiệp dược
lâm sàng 17
1.2.3 Phân nhóm các vấn đề liên quan đến thuốc 18
1.3 TỔNG QUAN VỀ CÁC BỆNH LÝ LIÊN QUAN 19
1.3.1 Tổng quan về bệnh lý viêm mũi xoang và phẫu thuật nội soi mũi
xoang 19
1.3.2 Tổng quan về viêm amiđan và phẫu thuật cắt amiđan 21
CHƯƠNG 2: 24
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24
2.1 Phát hiện vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc trước can thiệp 24
2.1.1 Phát hiện vấn đề trong quá trình phân tích bệnh án 24 2.1.2 Phát hiện vấn đề trong quá trình trực tiếp đi buồng bệnh 27
2.2 Can thiệp của dược sỹ lâm sàng 28
2.2.1 Đối tượng can thiệp 28
2.2.2 Phương pháp can thiệp 28
2.3 Đánh giá hiệu quả hoạt động dược lâm sàng 29
2.3.1 Đánh giá lại qua DRPs phát hiện sau can thiệp 29
2.3.2 Đánh giá qua phỏng vấn bác sỹ 29
Phụ lục 3: Một số phương pháp và thuật ngữ áp dụng trong nghiên cứu
Phụ lục 4:Bài báo cáo can thiệp lần 1: “Chia sẻ một số vấn đề liên quan
đến sử dụng thuốc tại Khoa Mũi Xoang Bệnh viện Tai mũi họng Trung
ương”.
Phụ lục 5: Bài báo cáo can thiệp lần 2: “Một số điểm cần trao đổi liên
quan đến sử dụng corticoid đường tiêm trên người bệnh viêm mũi xoang mạn
tính và phẫu thuật nội soi mũi xoang”.
Phụ lục 6:Phiếu thăm dò ý kiến của bác sỹ với dự thảo “Hướng dẫn sử
dụng thuốc cho người lớn sau phẫu thuật nội soi mũi xoang”.
Phụ lục 7: Phiếu đánh giá hoạt động triển khai thí điểm công tác dược
lâm sàng.
Phụ lục 8:Hướng dẫn sử dụng thuốc cho người lớn sau phẫu thuật nội
soi mũi xoang.
Phụ lục 9: Quy trình thực hành dược lâm sàng đề xuất áp dụng tại
Bệnh viện Tai mũi họng Trung ương.
Phụ lục 10: Danh sách bệnh nhân tiến cứu bệnh án trước can thiệp.
Phụ lục 11: Danh sách bệnh nhân tiến cứu bệnh án sau can thiệp. LỜI CẢM ƠN
Trước hết, em xin được bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới:
TS. Phạm Thị Thúy Vân
PSG.TS. Võ Thanh Quang
Là hai người thầy đã hết lòng chỉ bảo, hướng dẫn tận tình, tạo mọi điều
kiện thuận lợi và động viên giúp đỡem hoàn thành luận văn này.
Em cũng xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo
Sau đại học, các thầy cô Bộ môn Dược lâm sàng – trường Đại học Dược Hà
Nội đã tạo điều kiện giúp đỡ em trong suốt quá trình học tập và thực hiện luận
văn.
Tôi cũng xin chân thành cảm ơn:
:
Bệnh viện
BYT
:
Bộ Y tế
CĐ
:
Chỉ định
Cl
cr
:
Hệ số thanh thải creatinin
(Clearance creatinin)
DBC
:
Dạng bào chế
DLS
:
Dược lâm sàng
DRPs
:
Các vấn đề liên quan đến thuốc
ESCP
:
Hội dược sỹ lâm sàng châu Âu
(European Society of Clinical Pharmacy)
HDĐT
:
Hướng dẫn điều trị
HDSD
TDM
:
Giám sát điều trị thuốc
(Therapeutic Drug Monitoring)
X ± SD
:
Giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn
DANH MỤC BẢNG
Bảng
Tên bảng
Trang
1.1
So sánh các vấn đề phát hiện liên quan đến sử dụng thuốc
trước và sau can thiệp
47
DANH MỤC HÌNH
Hình
Tên hình
Trang
1.1
Sơ đồ tổng quan về can thiệp dược lâm sàng
11
1.2
Sơ đồ tổng quan về những vấn đề liên quan đến thuốc
17
nhóm cùng một số bác sĩ hoạt động với mục đích tham vấn về sử dụng thuốc hợp
lý cho thầy thuốc kê đơn. Kể từ đó dược lâm sàng bệnh viện từng bước phát triển
và triển khai thêm ở một số viện khác. Tuy nhiên, nhìn chung lại, hoạt động của
dược sĩ bệnh viện trong lĩnh vực dược lâm sàng còn lẻ tẻ và chỉ mới thực hiện
được một số chức năng khá “khiêm tốn”[4].
Mới đây, ngày 20/12/2012 Bộ Y tế chính thức ban hành thông tư
31/2012/TT-BYT: “Hướng dẫn hoạt động dược lâm sàng trong bệnh viện”
hướng dẫn các bệnh viện triển khai công tác dược lâm sàng, trong đó có hoạt
động dược sĩ lâm sàng tham gia đi buồng bệnh, phân tích sử dụng thuốc của từng
người bệnh trên khoa lâm sàng[
1]. Một câu hỏi lớn hầu hết các viện đều đặt ra
là: “Phải triển khai công tác dược lâm sàngnhư thế nào và bắt đầu từ đâu để phù
hợp với mô hình bệnh tật, cơ cấu tổ chức cũng như hoạt động của từng bệnh
viện?”Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương cũng không nằm ngoài trong số đó.
2
Công tác Dược lâm sàng tại Bệnh viện thực sự mới bắt đầu được triển khai và
còn rất nhiều điều trăn trở từ phía nhà quản lý cũng như từ dược sỹ đảm nhận
nhiệm vụ triển khai hoạt động dược lâm sàng tai bệnh viện. Trước thực tế đó,
chúng tôi tiến hành đề tài “Xác định các vấn đề liên quan đếnsử dụng thuốc
thông qua hoạt động thực hành dược lâm sàng tại Khoa Mũi Xoang Bệnh viện
Tai Mũi Họng Trung ương”nhằm 3 mục tiêu chính:
1/ Phát hiện các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc tại Khoa Mũi Xoang Bệnh
viện Tai mũi họng Trung ương.
2/ Thực hiện các biện pháp can thiệp dược lâm sàng để hạn chế các vấn đề liên
quan đến sử dụng thuốc
3/Đánh giá hiệu quả của can thiệpdược lâm sàng đã thực hiện.
cao sức khỏe và phòng tránh bệnh tật cho người bệnh”. Bên cạnh đó, dược lâm
sàng cũng có nhiệm vụ tham gia vào công tác giảng dậy, đào tạo nhằm truyền tải
những kiến thức mới, tiến bộ hướng đến mục đích hoạt động chung.
Người dược sỹ lâm sàng là người làm việc trực tiếp với các bác sỹ, các
cán bộ y tế khác và người bệnh để đảm bảo rằng thuốc được kê cho người bệnh
sẽ đạt được kết quả điều trị tối ưu nhất. Dược sỹ lâm sàng thực hành tại các cơ
sở y tế - nơi họ sẽ thường xuyên tương tác với các bác sỹ cũng như các cán bộ y
4
tế khác để có được sự phối hợp tốt hơn, hướng tới mục tiêu chung nâng cao chất
lượng chăm sóc sức khỏe cho người bệnh.
Họ chịu trách nhiệmthiết lập và trực tiếp quản lý điều trị thuốc cho người
bệnhthông qua việc thực hành độc lập hoặc tư vấn/phối hợp với các chuyên gia
chăm sóc sức khỏe khác. Là chuyên gia về thuốc, người dược sỹ lâm sàng có
nhiệm vụ thường xuyên cung cấp các hướng dẫn điều trị cho các cán bộ y tế và
các khuyến nghị cần thiết cho người bệnh. Dược sỹ lâm sàng phải đảm bảo
nguồn thông tin tư vấn mang tính khoa học, cập nhật, phù hợp với điều kiện thực
tế và đáp ứng các tiêu chuẩn chung về lựa chọn thuốc hợp lýnhư: tính an toàn,
tính hiệu quả, tính kinh tế và tính tiện dụng[90].
Tại châu Úc[83], Hội dược sỹ bệnh viện Úc (The Society of Hospital of
Australia - SHPA) cũng đưa ra khái niệm về dược lâm sàng như sau: “Dược lâm
sàng là một nhánh của hệ thống chăm sóc sức khỏe đa ngành, thông qua các
hoạt động chuyên môn của người dược sỹ,nhằm hướng đến mục đích sử dụng
thuốc chất lượng”. Trong đó bao gồm các nhiệm vụ sau: (1) tham gia vào việc
quản lý người bệnh; (2) áp dụng những bằng chứng y khoa tốt nhất trong thực
hành dược lâm sàng hàng ngày; (3) đóng góp những kiến thức lâm sàng và kỹ
năng lâm sàng vào nhóm chăm sóc sức khỏe, (4) xác định và giảm thiểu được
những phản ứng có hại liên quan đến thuốc; (5) tham gia vào việc giáo dục
người bệnh, người nhà người bệnh và cung cấp thông tin cho các chuyên gia
chăm sóc sức khỏe khác; (6) tham gia nghiên cứu.
trong đó người dược sỹ thực hiện vai trò tư vấn về thuốc cho thầy thuốc, giúp tối
ưu hóa phác đồ điều trị; đồng thời thực hiện vai trò cung cấp thông tin, tư vấn,
hướng dẫn sử dụng thuốc an toàn, hợp lý, hiệu quả cho cán bộ y tế và cho người
bệnh.
6
Dược sỹ lâm sàng là những dược sỹ làm việc trong lĩnh vực dược lâm
sàng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; thực hiện tư vấn về thuốc cho thầy
thuốc trong chỉ định, điều trị và hướng dẫn sử dụng thuốc cho cán bộ y tế và cho
người bệnh.Dược sỹ chuyên trách làm công tác dược lâm sàng yêu cầu là dược
sỹ đại học và phải đáp ứng một trong ba điều kiện: (1) được đào tạo liên tục và
có chứng chỉ thực hành dược lâm sàng; (2) được đào tạo đại học chuyên ngành
định hướng dược lâm sàng; (3) được đào tạo sau đại học chuyên ngành dược lý –
dược lâm sàng.
Về nhiệm vụ của người dược sỹ lâm sàng trong bệnh viện, nội dung thông
tư cũng quy định rõ, trong đó bao gồm 2 nhóm nhiệm vụ chính:
− Nhiệm vụ chung: tham gia phân tích, đánh giá sử dụng thuốc trong bệnh
viện; tham gia tư vấn xây dựng danh mục thuốc của đơn vị; tham gia xây dựng
quy trình chuyên môn liên quan đến sử dụng thuốc, xây dựng quy trình giám sát
sử dụng thuốc; thông tin thuốc cho người bệnh và cán bộ y tế; tham gia hội chẩn,
bình ca lâm sàng; tập huấn, đào tạo về dược lâm sàng…
− Nhiệm vụ tại khoa lâm sàng: dược sỹ lâm sàng tham gia đi buồng bệnh và
phân tích về sử dụng thuốc của người bệnh. Tùy theo đặc thù của từng bệnh
viện, mỗi bệnh viện sẽ lựa chọn khoa lâm sàng và đối tượng người bệnh ưu tiên
để triển khai các hoạt động thực hành dược lâm sàng.
1.1.2 Tình hình triển khai thực hành dược lâm sàng
1.1.2.1 Tình hình triển khai thực hành dược lâm sàng trên thế giới
Dược lâm sàng là mộtngành nghề tương đối mới, được phát triển từ những
năm 1960. Đối tượng chính mà ngành dược lâm sàng hướng tới đó là người
bệnh và công tác đào tạo thực hành tại bệnh viện hơnlà hướng đến lĩnh vực
8
Great Lakes ở Mỹ, tiếp sau đó là các nghiên cứu quốc gia được thực hiện vào
năm 1989, 1992, 1995 và 1998 đã cung cấp những bằng chứng thực tế cho thấy
vai trò của dược lâm sàng[66], [67],[68], [69], [70]….Và mới đây nhất, năm
2013, quốc gia nàyđã tiến hành một cuộc khảo sát quy mô quốc gia đánh giá
toàn diện hoạt động thực hành dược tại các bệnh viện. Kết quả của cuộc khảo sát
khẳng định rằng: dịch vụ dược lâm sàng của các dược sỹ đang phát triển rất
mạnh mẽ và có ý nghĩa đặc biệt quan trọng trong việc xác định và giải quyết các
vấn đề liên quan đến thuốc, cụ thể như sau:trao đổi về phương pháp điều trị với
dược sỹ lâm sàng đã được áp dụng 87,2% ở các bệnh viện; tham khảo ý kiến
dược sỹ để cải thiện việc kê đơn đã là một việc diễn ra phổ biến, được áp dụng
100% tại các bệnh viện; bệnh án điện tử được áp dụng 92,6% và kê đơn thuốc
bằng máy tính với sự trợ giúp của công cụ hỗ trợ ra quyết định kê đơn là 65,2%
tại các các bệnh viện[62].
1.1.2.2 Tình hình triển khai thực hành dược lâm sàng tại Việt Nam
Trong khi đó, tại Việt Nam, trước năm 1970 không có khái niệm về dược
lâm sàng, nhưng vấn đề sử dụng thuốc an toàn hợp lý rất được quan tâm. Nhóm
các bác sĩ và dược sĩ ở Bệnh viện Bạch Mai – Hà Nội là những người đi tiên
phong trong lĩnh vực tư vấn kê đơn hợp lý[
4].
Từ năm 1993 đến năm 1998, Bộ môn Dược lâm sàng đầu tiên được thành
lập tại trường Đại học Dược Hà Nội và sau đó tại trường Đại học Y Dược Thành
phố Hồ Chí Minh (1999).Đây chính là thời điểm đánh dấu bắt đầu triển khai đào
tạo dược lâm sàng trong đại học và sau đại học, từng bước nâng cao năng lực cán
bộ để triển khai hoạt động dược lâm sàng tại các cơ sở thực hành[4]. Tuy nhiên,
cho tới nay chương trình giáo dục Dược tại Việt Nam vẫn còn nặng về nghiên
cứu sản xuất, bào chế thuốc nhiều hơn, đào tạo dược lâm sàng vẫn chưa nhận
được sự quan tâm đầy đủ. So với Pháp, Anh, Mỹ thì Việt Nam có sự đa dạng hơn
9
Trong mục tiêu chung hướng vào sử dụng thuốc chất lượng, hoạt động
can thiệp dược lâm sàng là một trong những hoạt động thường quy được thực
hiện bởi dược sỹ lâm sàng[65]:“Can thiệp dược lâm sàng là hoạt động chuyên
môn của dược sỹ lâm sàng nhằm nâng cao chất lượng sử dụng thuốc dựa trên
việc đưa ra khuyến cáo nhằm thay đổi hành vi kê đơn của bác sỹ”. Một can thiệp
dược lâm sàng được thực hiện là quá trình người dược sỹ lâm sàng xác định
được vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc và tạo lập khuyến cáo để phòng và
khắc phục các vấn đề liên quan đến thuốc đã phát hiện được đó.
Ý nghĩa cũng như mục đích của hành động can thiệp dược lâm sàng mang
lại cho người bệnh có thể kể ra bao gồm[65]:
- Nâng cao kiểm soát triệu chứng với đáp ứng điều trị;
- Giảm phản ứng phụ liên quan đến sử dụng thuốc;
- Giảm tình trạng cấp cứu và nhập viện do các vấn đề liên quan đến thuốc;
- Nâng cao hiệu quả, giảm tỷ lệ kết hợp không hợp lý trong phối hợp thuốc;
- Nâng cao kiến thức về thuốc và kiến thức về bệnh học;
- Tiết kiệm chi phí điều trị cho người bệnh.
Can thiệp dược lâm sàng được thực hiện nhằm vào mục tiêu chăm sóc sức
khỏe toàn diện cho người bệnh hơn là chỉ tập trung vào riêng vấn đề điều trị
thuốc.Nhiệm vụ này đặt ra yêu cầu người dược sỹ lâm sàng phải thu thập thông
tin, phân tích thông tin, lên kế hoạch hành động, thực hiện can thiệp và ghi chép
hoạt động can thiệp phù hợp (hình 1.1). 11
1.1.3.2 Hiệu quả đạt được và các hình thức can thiệp áp dụng
Thực hành dược lâm sàng và các hoạt động can thiệp dược lâm sàng trên
thế giới từ lâu đã được chứng minh là hoạt động giúp nâng cao chất lượng chăm
sóc sức khỏe cho người bệnh. Về khía cạnh lâm sàng, một số lợi điểm cụ thể
mang lại từ hoạt động này có thể kể ra như : 1/nâng cao chất lượng kê đơn và
giám sát điều trị giúp giảm thời gian nằm viện, giảm các biến chứng và tỷ lệ tử
vong [15], [43];2/tham gia vào vòng tư vấn sử dụng thuốc giúp giảm tần suất
xuất hiện phản ứng cho hại liên quan đến thuốc và các lỗi trong sử dụng
thuốc;nâng cao hiểu biết của người bệnh về những thuốc mà họ sử dụng qua đó
tăng tuân thủ điều trị của người bệnh[41], [75],[87]. Bên cạnh đó, về khía cạnh
kinh tế, ACCPcũng đã thường xuyên thực hiện các nghiên cứu đánh giá mặt lợi
ích này do hoạt động dược lâm sàng mang lại. Nghiên cứu gần đây nhấtdo tổ
chức này thực hiện với quy mô lớn trên toàn thế giới (Mỹ, Châu Âu, Úc, Canada
và một số nước châu Á) đã công bố kết quảvào năm 2008 cho thấy lợi ích rõ
ràng về mặt kinh tế do công tác dược lâm sàng bệnh việnmang lại[
63]. Bên cạnh
đó, nhiều nghiên cứu khác cũng được thực hiện và thu được kết quả tương
tựchứng minh rằng hoạt động dược lâm sàng giúp tiết kiệm chi phí điều trị[15],
[31],[39], [42].
Trên thế giới, để triển khai hoạt động dược lâm sàng, nhiều hình thức can
thiệp đã được áp dụng, và thậm chí đã được tiến hành nghiên cứu kiểm nghiệm
lại tính hiệu quả của từng loại can thiệp. Vào năm 1999, tổ chức hoạt động công
ích quốc tế về y khoa Cochrane Collaboration đã thống kê được 157 nghiên cứu
trên thế giới đã được thực hiện để đánh giá ảnh hưởng của can thiệp dược lâm
sàng lên hành vi kê đơn của bác sỹ, trong đó 82% nghiên cứu được thực hiện ở
Mỹ, còn lại là các nghiên cứu thực hiện ở Canada, Anh, Úc, Mexico, Hà Lan, Bỉ
và Pháp.Nghiên cứu cũng thống kê lại các hình thức can thiệp đã được áp
13
được sau một thời gian khảo sát nhất định sẽ được
phản ảnh tới các cán bộ y tế khác.
27 17 %
14
4
Viếng thăm có chủ đích (Outreach visits): Viếng
thăm nhằm cung cấp thông tin. VD: Thông tin phản
ảnh về quá trình cung cấp dịch vụ. Cuộc viếng thăm
có thể diễn ra trực tiếp tại phòng làm việc hoặc thực
hiện trên trang web của bệnh viện.
15 10 %
5
Nhắc nhở (Reminder): Nhắc nhở trực tiếp hoặc sử
dụng công cụ nhắc nhở thông qua máy tính nhằm
thúc đẩy và gợi ý cán bộ y tế thực hiện một hành
động lâm sàng.
24 15 %
6
Quảng bá (Marketing): Sử dụng một buổi phỏng
vấn cá nhân, thảo luận nhóm hoặc cuộc khả
o sát
nhằm vào nhà cung cấp dịch vụ để xác định được
rào cản dẫn đến thay đổi hành vi kê đơn, từ đó thiết
kế các can thiệp cho phù hợp.
9 6 %
7
Can thiệp thông quabệnh nhân (Patient –
medicated interventions): Ví dụ cung cấp thông tin
tư vấn cho người bệnh hoặc thu thập thông tin lâm
hạn chế và hầu hết các thử nghiệm lâm sàng được thực hiện đều không có nhóm
chứng, kết quả thu được cũng khác nhau giữa các nghiên cứu. Ví dụ, ở Mỹ, năm
2006,Frush và cộng sự đã chứng minh được chương trình giáo dục thông qua
trang web có thể giảm có ý nghĩa thống kê tổng độ lệch trung bình liều thuốc sử
dụng và giảm có ý nghĩa thống kê thời gian dùng thuốc trung bình trên bệnh
nhân [32]. Metley và các tác giả khác (2007) chỉ ra rằng quá trình giáo dục đa
chiều, trong đó đối tượnggiáo dục bao gồm cả cán bộ y tế và người bệnhđã giúp
giảm việc lạm dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính tại
phòng cấp cứu[
50]. Trong khi đó, gần đây (2014), một nghiên cứu khác lạichỉ ra
biện pháp áp dụng kê đơn bằng máy tính kết hợp với công cụ hỗ trợ quyết định
kê đơn là hình thức can thiệp thành công[29]. Một nghiên cứu khác lại khẳng
định:thay đổi thời gian biểu làm việc, biện pháp giáo dục, thống nhất kê đơn và
hướng dẫn điều trịlà bốn hình thức can thiệp làm giảm tỷ lệ lỗi trong sử dụng
thuốc[44]. Thậm chí, hình thức can thiệp bằng cách kết hợp kê đơn trên máy
Copyright: Tài liệu đại học ©