B
Ộ
Y
TẾ

T
R
Ư
Ờ
N
G
ĐẠ
I

HỌC
D
Ư
ỢC

H
À N
Ộ
I
I
- 2015
BỘ
Y
TẾ

T
R
Ư
Ờ
N
G
ĐẠ
I

HỌC
D
Ư
ỢC

H
À N
Ộ
I

NGUYỄN THỊ HƯƠNG


g

d
ẫ
n
:
1.

T
S
.

Vũ Đình Hòa2.

D
S
.

Bùi Thị Ngọc Thực N
ơ
i

t
hự

& ADR Quốc gia, Viện Tim mạch, khoa Chẩn đoán hình ảnh, khoa Hóa sinh, cùng
các khoa phòng khác tại Bệnh viện Bạch Mai đã luôn ủng hộ, tạo điều kiện tốt nhất
cho tôi, giúp đỡ tôi về mọi mặt trong quá trình thực hiện đề tài.
Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn đến gia đình và bạn bè tôi, những người đã
luôn sát cánh bên tôi, động viên, khích lệ và tạo điều kiện cho tôi trong học tập và
cuộc sống.
Hà Nội, tháng 4 năm 2015
Sinh viên
Nguyễn Thị Hương

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN 3
1.1. Thuốc cản quang 3
1.1.1. Thuốc cản quang dùng trong Xquang 3
1.1.2. Thuốc cản quang dùng trong chụp cộng hưởng từ (MRI) 5
1.1.3. Thuốc cản quang dùng trong siêu âm 5
1.2. Các biến cố bất lợi của thuốc cản quang chứa Iod 6
1.2.1. Biến cố bất lợi không trên thận 6
1.2.2. Bệnh thận liên quan thuốc cản quang (CIN) 7
1.3. Tình hình nghiên cứu về bệnh thận do CM chứa Iod 12
1.3.1. Tình hình nghiên cứu trên thế giới 12
1.3.2. Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam 13
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 14
2.1. Đối tượng nghiên cứu 14
2.2. Phương pháp nghiên cứu 14
2.2.1. Phương pháp thu thập dữ liệu 14
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ACEI
Thuốc ức chế men chuyển
ADR
Phản ứng có hại của thuốc
ARB
Thuốc chẹn thụ thể AT
1
CIN
Biến cố bất lợi trên thận do thuốc cản quang
(contrast-induced nephropathy)
CM
Thuốc cản quang (contrast media)
CT
Chụp cắt lớp vi tính (computed tomography)
ĐMC
Động mạch chủ
ĐMV
Động mạch vành
ĐTĐ
Đái tháo đường
EF
Phân số tống máu (ejection fraction)
eGFR
Mức lọc cầu thận (estimate Glomerular Filtration Rate)
HOCM
Thuốc cản quang chứa Iod có áp suất thẩm thấu cao
(high osmolality contrast media)

Bảng 1.1
Một số CM chứa Iod thường dùng
4
Bảng 3.1
Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
21
Bảng 3.2
Đặc điểm về CM chứa Iod và kỹ thuật hình ảnh liên quan
23
Bảng 3.3
Đặc điểm bệnh nhân cần lọc máu sau khi gặp biến cố bất lợi
trên thận có liên quan đến sử dụng CM chứa Iod
25
Bảng 3.4
Kết quả về một số đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
27
Bảng 3.5
Kết quả về đặc điểm của CM chứa Iod đã sử dụng
28
DANH MỤC CÁC HÌNH

Tên hình
Trang
Hình 1.2
Phân loại thuốc cản quang
3
Hình 2.1
Quy trình thu thập dữ liệu trên bệnh nhân
16
Hình 3.1

hiện trong vòng 48 - 72 h với nhiều mức độ từ không có triệu chứng, rối loạn chức
năng thận tạm thời đến giảm niệu, nặng có thể suy thận cấp cần lọc máu. Trước mối
lo ngại này, các nhà khoa học trên thế giới đã tiến hành các cuộc nghiên cứu đánh giá
tỷ lệ gặp biến cố trên thận của thuốc cản quang chứa Iod. Tỷ lệ này dao động từ 0 –
33% trên các đối tượng bệnh nhân khác nhau và được đánh giá là nguyên nhân thứ
ba (chiếm 10%) gây suy thận cấp tại bệnh viện. Con số này có tầm ảnh hưởng rất lớn
đến việc sử dụng thuốc cản quang chứa Iod trong các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh,
phòng và điều trị các biến cố trên thận ở bệnh nhân. Tuy nhiên, tổn thương trên thận
thường không được phát hiện nếu không có triệu chứng do xét nghiệm creatinin huyết
thanh không được thực hiện thường xuyên, đặc biệt là ở bệnh nhân ngoại trú và bệnh
nhân được tiêm loại thuốc cản quang chứa Iod có áp suất thẩm thấu trung bình [37].
Bệnh viện Bạch Mai là một trong những bệnh viện tuyến cuối lớn nhất cả nước.
Theo số liệu không công bố của bệnh viện Bạch Mai, hàng năm có khoảng 50000

2
lượt bệnh nhân sử dụng thuốc cản quang trong chẩn đoán bệnh trong đó phần lớn là
thuốc cản quang chứa Iod. Trong 10 năm trở lại đây, tại Viện tim mạch Bệnh viện
Bạch Mai đã có hai đề tài nghiên cứu về biến cố bất lợi trên thận do thuốc cản quang
gây ra trên bệnh nhân sau can thiệp tim mạch [1], [2]. Tuy nhiên cho đến nay vẫn
chưa có thống kê cụ thể nào xác định tỷ lệ gặp biến cố bất lợi trên thận và các yếu tố
ảnh hưởng đến khả năng xuất hiện biến cố trên bệnh nhân chụp cắt lớp vi tính (CT)
và bệnh nhân chụp động mạch vành và/ hoặc can thiệp tim mạch có sử dụng thuốc
cản quang chứa Iod.
Với mục đích đánh giá tổng quan về tổn thương trên thận do thuốc cản quang
chứa Iod gây ra tại bệnh viện Bạch Mai, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: Khảo
sát biến cố bất lợi trên thận liên quan đến thuốc cản quang có chứa Iod tại bệnh
viện Bạch Mai với hai mục tiêu:
 Khảo sát đặc điểm của biến cố bất lợi trên thận liên quan đến thuốc cản quang
chứa Iod tại bệnh viện Bạch Mai.
 Khảo sát các yếu tố có liên quan đến biến cố bất lợi trên thận của bệnh nhân

BaSO
4
CM chứa Iod
không tan trong
nước
CM chứa Iod
tan trong nước
Chụp cộng hưởng từ (MRI)
Siêu âm
Thuốc cản quang

X quang và CT

4
dụ như đường tiêu hóa và đường niệu. Các CM chứa Iod đều có 1 vòng benzen gắn
với 3 nguyên tử Iod và được phân loại như sau [37]:
Dựa vào áp suất thẩm thấu, CM chứa Iod chia thành 3 nhóm: HOCM là CM có
áp suất thẩm thấu cao (1500-2000 mOsm/kg H
2
O); IOCM là CM có áp suất thẩm
thấu trung bình (600 – 1000 mOsm/kg H
2
O) và LOCM là CM có áp suất thẩm thấu
thấp (280 mOsm/kg H
2
O).
Dựa vào tính ion hóa, chia thành dạng ion hóa và không ion hóa.
Dựa vào số vòng benzen, chia thành dạng đơn phân tử và trùng hợp.
Bảng 1.1 Một số CM chứa Iod thường dùng
Nhóm


 CM chứa Bari
Các CM chứa Ba tồn tại ở dạng keo, không hấp thu qua ruột, đặc tính bao phủ
tốt nên được sử dụng để chụp đường tiêu hóa [37].
CM âm tính:
CM âm tính làm giảm cường độ tia X tại các mô mềm trong cơ thể. Không có
CM âm tính nào có chế phẩm có sẵn.
1.1.2. Thuốc cản quang dùng trong chụp cộng hưởng từ (MRI)
CM dùng cho chụp cộng hưởng từ gồm các CM chứa ion kim loại thuận từ và
siêu thuận từ [37].
CM chứa ion kim loại thuận từ
 Gadolinium: kim loại thuận từ ở nhóm Lanthan – có momen từ tính cao.
 Mangan: Mangan có các đặc tính tương đối giống Gadolinium, tuy nhiên
khác ở chỗ là nó có mặt tự nhiên trong cơ thể. Nó là một trong những ion
kim loại ít độc nhất và bị thải trừ bởi hệ thống gan mật. Hiện nay, Mangan
không còn được lưu thông trên thị trường [37].
CM chứa ion kim loại siêu thuận từ
 Sắt: được sử dụng cho chụp mạch máu nhưng rất hạn chế [37].
1.1.3. Thuốc cản quang dùng trong siêu âm
CM dùng trong siêu âm là thuốc tồn tại trong máu gây tăng tán xạ ngược âm
thanh từ máu, dịch lỏng khác và hầu hết các mô, được sử dụng để chụp động mạch,
tĩnh mạch chủ và chụp tạng (gan, thận, vú, tuyến tiền liệt và tử cung), kể cả tạng rỗng
(bàng quang, niệu quản, ống dẫn trứng và áp xe). Các thuốc trong nhóm này đều
không có chế phẩm có sẵn [37].

6
1.2. Các biến cố bất lợi của thuốc cản quang chứa Iod
CM chứa Iod không có tác dụng chữa bệnh và không có các đặc tính dược lý
[9]. Sau khi tiêm, CM chứa Iod lý tưởng sẽ đạt nồng độ rất cao trong các mô [37]. Về
nguyên tắc, thuốc được thải trừ khỏi cơ thể ngay lập tức sau khi tiêm hoặc qua các

Các biến cố bất lợi muộn xảy ra với tần suất 1 – 23% [4], thường ở mức độ nhẹ
đến trung bình và tự khỏi sau 1 tuần, chủ yếu là các phản ứng trên da như ban rát sần,
ban đỏ, sưng phồng, ngứa hoặc nôn, buồn nôn, đau đầu, đau cơ xương khớp [11],
[14], [37]. Trong đó có < 4% xuất hiện trong 1 – 24 giờ đầu và 1 – 3% xuất hiện trong
vòng 7 ngày sau khi tiêm CM chứa Iod. Các triệu chứng có biểu hiện rõ nhất trong
khoảng thời gian từ 3 giờ đến 3 ngày sau khi tiêm CM [11], [37].
Biến cố bất lợi rất muộn
Các biến cố bất lợi rất muộn do CM chứa Iod là các phản ứng xuất hiện 1 tuần
sau khi tiêm thuốc, bao gồm cả nhiễm độc tuyến giáp [14], [37].
1.2.2. Bệnh thận liên quan thuốc cản quang (CIN)
Bệnh thận do CM chứa Iod (CIN - Contrast-induced nephropathy) được định
nghĩa là sự tăng nồng độ creatinin huyết thanh ≥ 25% hoặc 0,5 mg/dl (44 µmol/l)
trong vòng 48 - 72 giờ kể từ khi tiêm thuốc cản quang chứa Iod so với ban đầu [10],
[15], [17].
Trong phạm vi nghiên cứu của chúng tôi, chúng tôi ghi nhận các biến cố bất lợi
trên thận được định nghĩa là sự tăng nồng độ creatinin huyết thanh ≥ 25% hoặc 0,5
mg/dl (44 µmol/l) sau khi tiêm CM chứa Iod so với ban đầu.
Một nghiên cứu của Prevention of Radiocontrast Induce Nelphropathy Clinical
Evaluation cho thấy có 80% trường hợp CIN có nồng độ creatinin huyết thanh bắt
đầu tăng lên trong vòng 24 giờ đầu tiên sau khi tiêm CM chứa Iod và gần như tất cả
bệnh nhân tiến triển đến suy thận nghiêm trọng (yêu cầu phải lọc máu) có sự gia tăng
nồng độ creatinin huyết thanh (SCr) trong thời gian này [24]. SCr thường đạt đỉnh
điểm trong vòng 3 - 5 ngày sau khi tiêm CM chứa Iod và trả về giá trị ban đầu hoặc
gần như ban đầu trong vòng 1 - 3 tuần [24], [37].

8
Biểu hiện: CIN biểu hiện từ mức độ không có triệu chứng, không giảm niệu, có
rối loạn chức năng thận tạm thời đến giảm niệu, trường hợp nặng có thể suy thận cấp
cần lọc máu [37].
Hậu quả: CIN có thể làm giảm chức năng thận không hồi phục, tăng thời gian

sinh gây độc thận) [13].
Tần suất gặp CIN cũng khác nhau tùy thuộc vào loại hình kỹ thuật sử dụng CM
chứa Iod. Mặc dù kỹ thuật chụp CT được sử dụng thường xuyên hơn kỹ thuật chụp
động mạch vành và/ hoặc can thiệp tim mạch song tỷ lệ mắc CIN ở bệnh nhân chụp
CT lại thấp hơn ở bệnh nhân chụp động mạch vành và/ hoặc can thiệp tim mạch [31].
Trong nghiên cứu của Moore và cộng sự đã cho thấy tỷ lệ mắc CIN ở bệnh nhân
chụp CT và ở bệnh nhân chụp động mạch vành tương ứng với 1,2% và 4,4% khi sử
dụng LOCM [25]. Nguy cơ CIN là đặc biệt cao (19,7%) trong các thủ thuật dùng PCI
khi bệnh nhân có nhồi máu cơ tim cấp tính [24], [37], [22]. Trong một nghiên cứu
khác, CIN sau PCI xảy ra ở 15,1% số bệnh nhân không có bệnh thận mãn tính so với
27,4% ở những người có bệnh thận mãn tính [24]. Tỷ lệ này có thể thay đổi từ 3,3 –
50% tùy thuộc vào đối tượng bệnh nhân [29].
Yếu tố nguy cơ của bệnh thận do CM chứa Iod
Việc đánh giá các yếu tố nguy cơ có tầm quan trọng đặc biệt cho bệnh nhân
trong việc phòng tránh độc tính trên thận khi sử dụng CM chứa Iod và cho cán bộ y
tế trong việc sử dụng CM chứa Iod phù hợp trên từng đối tượng bệnh nhân.
Dưới đây là các yếu tố nguy cơ của bệnh thận do CM chứa Iod đã được nghiên
cứu và tìm hiểu [4], [6], [24]:
Bệnh nhân có eGFR < 60 ml/phút/1,73 m
2
trước tiêm CM chứa Iod đường
động mạch
Bệnh nhân có eGFR < 45 ml/phút/1,73 m
2
trước tiêm CM chứa Iod tĩnh mạch
Đặc biệt bệnh nhân mắc kèm một trong các bệnh sau:
Bệnh thận liên quan đến đái tháo đường

10
Mất nước

11
 Loại CM chứa Iod
Tổng kết 49 nghiên cứu, cho thấy sự gia tăng SCr khi dùng HOCM lớn hơn khi
dùng LOCM [24]. Tất cả đều cho rằng HOCM gây độc trên thận gấp 2 lần so với
LOCM ở cùng mức liều [19] và sử dụng LOCM có lợi hơn, đặc biệt ở bệnh nhân suy
thận [9], [24]. Một nghiên cứu ngẫu nhiên, mù đôi, đa trung tâm khác cho thấy sử
dụng Iodixanol (IOCM không ion hóa) ít gây CIN hơn là Iohexol (LOCM không ion
hóa) [16], [24]. Iohexol độc trên thận hơn so với các LOCM không ion hóa khác [14].
CIN Consensus Working Panel cho thấy việc sử dụng CM chứa Iod tiêm động
mạch ở bệnh nhân có nguy cơ bị bệnh thận mạn tính, nhất là bệnh nhân ĐTĐ, thì
IOCM không ion hóa có nguy cơ gây CIN thấp nhất.
Bên cạnh đó, khi so sánh giữa 3 CM chứa Iod trong nhóm LOCM có tên biệt
dược là Hexabrix, Omnipaque và Iopamiro, Camphell và cộng sự đã cho rằng không
có sự khác biệt đáng kể trong sự gia tăng SCr sau khi tiêm 3 thuốc này [8], [31].
 Liều CM chứa Iod
Liều cao CM chứa Iod (> 100 ml) là một trong những yếu tố nguy cơ chính,
quan trọng nhất (có thể điều chỉnh được) liên quan đến sự gia tăng nguy cơ mắc CIN
trên bệnh nhân sử dụng CM chứa Iod [6], [9], [24]. Liều trung bình cho chụp động
mạch vành là 130 ml và can thiệp mạch vành qua da (PCI) là 191 ml [9], [36]. Đây
được coi là yếu tố dự đoán độc lập của CIN [29].
Hầu hết các nghiên cứu chỉ ra rằng liều cao CM chứa Iod đặc biệt có hại khi có
mặt các yếu tố nguy cơ khác.
Để giảm nguy cơ mắc CIN, liều CM chứa Iod sử dụng trên bệnh nhân đặt
catheter và trên bệnh nhân sử dụng thủ thuật PCI nên tương ứng là < 30ml và < 100
ml [29].
 Đường tiêm CM chứa Iod
Theo nghiên cứu của Rudnick MR và các cộng sự, tỷ lệ mắc CIN trên bệnh nhân
sử dụng CM chứa Iod đường tiêm tĩnh mạch thấp hơn so với đường tiêm động mạch,
tương ứng với 5,5% và 12,2% [31].


nhân có nguy cơ là 3,4% trong đó ở bệnh nhân có eGFR là 30 - 45 và < 30 ml/mg/1,73
m
2
tỷ lệ CIN tương ứng là 3,0% và 0,4 %. Bệnh nhân bị yêu cầu lọc máu là 0,33%
và tử vong là 2,0% so với tỷ lệ tương ứng trên dân số nói chung là 0% và 0% [26].
1.3.2. Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam
Nghiên cứu của bác sĩ Hồ Văn Phước trên 164 bệnh nhân PCI tại Viện tim mạch
– bệnh viện Bạch Mai cho kết quả tỷ lệ CIN là 29,9%, trong đó có 3 (1,8%) bệnh
nhân phải lọc máu, hầu hết bệnh nhân có SCr trở về bình thường sau 5 – 7 ngày. Các
yếu tố có ảnh hưởng đến sự xuất hiện CIN được ghi nhận là: tuổi trên 70, mắc kèm
một số bệnh ngoài thận (có tiền sử NMCT, suy tim, ĐTĐ, thiếu máu), SCr trước khi
dùng CM chứa Iod > 130 µmol/l [2].
Một nghiên cứu khác của bác sĩ Lê Thanh Bình trên 218 bệnh nhân chụp ĐMV
cấp cứu hoặc chụp ĐMV theo chương trình tại Viện tim mạch - bệnh viện Bạch Mai,
cho thấy có 20,4% bệnh nhân mắc CIN sau thủ thuật chụp và/ hoặc kèm PCI [1].

14
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
 Tiêu chuẩn lựa chọn:
Bệnh nhân nội trú tại bệnh viện Bạch Mai có sử dụng thuốc cản quang chứa
Iod trong khoảng thời gian từ tháng 11/2014 đến 3/2015.
 Tiêu chuẩn loại trừ:
Bệnh nhân không được làm xét nghiệm creatinin huyết thanh trước và/
hoặc sau khi dùng CM chứa Iod cho đến khi bệnh nhân ra viện.
Bệnh nhân không tìm được bệnh án.
2.2. Phương pháp nghiên cứu

- Chỉ số creatinin của bệnh nhân sau khi dùng CM chứa Iod là tất cả các chỉ
số creatinin được đo sau khi dùng CM chứa Iod đến khi ra viện.
Thông tin về bệnh mắc kèm và thuốc dùng kèm:
- Chức năng thận của bệnh nhân được phân loại dựa trên mức lọc cầu thận
(eGFR) theo các mức: eGFR < 60 ml/phút/1,73 m
2
và eGFR ≥ 60
ml/phút/1,73 m
2
[26].
eGRF tính theo công thức:
eGFR (ml/phút/1,73 m
2
) = 1,75 × (SCr/88,4)
-1,154
× Tuổi
-0,203
× k.
(SCr là nồng độ creatinin huyết thanh (µmol/l) của bệnh nhân được đo ở
thời điểm gần nhất trước khi dùng CM chứa Iod. k = 0,742 với nữ và k = 1
với nam) [20].
- Mắc kèm các bệnh ngoài thận có thể ảnh hưởng đến sự xuất hiện biến cố
bất lợi trên thận ở bệnh nhân dùng CM chứa Iod (đái tháo đường, suy tim,
nhồi máu cơ tim cấp (< 24 h), đặt bóng đối xung động mạch chủ).
- Các thuốc dùng kèm gây độc thận (Tên thuốc, liều dùng, đường dùng,
ngày bắt đầu sử dụng, ngày kết thúc sử dụng):
Metformin, cyclosporine, aminoglycoside, NSAIDs, ciplastin.

16


Đối với bệnh nhân chưa
phát hiện thấy tăng SCr
theo định nghĩa
Đối với bệnh nhân phát
hiện có tăng SCr theo định
nghĩa
Theo dõi SCr và diễn biến
của bệnh nhân tại khoa
lâm sàng hoặc trên bệnh
án.
Thu thập thông tin về bệnh nhân và thông tin về
CM chứa Iod đã sử dụng tại phòng chụp
Tại Khoa Hóa sinh:
Thu thập chỉ số SCr của bệnh nhân
trước khi chụp và các ngày tiếp theo
Tại Khoa Lâm sàng:
Thu thập thông tin về các bệnh mắc kèm
và các thuốc dùng kèm trên bệnh án
Loại những bệnh nhân
không đủ kết quả xét
nghiệm SCr trước và/ hoặc
sau khi tiêm CM chứa Iod
Lựa chọn những bệnh nhân
có đủ kết quả xét nghiệm
SCr trước và sau khi tiêm
CM chứa Iod

17
2.2.2. Nội dung nghiên cứu
Khảo sát đặc điểm của biến cố bất lợi trên thận liên quan đến CM chứa Iod tại

18
Khảo sát các yếu tố có liên quan đến biến cố bất lợi trên thận liên quan đến CM
chứa Iod tại bệnh viện Bạch Mai
Chúng tôi tiến hành phân tích một số yếu tố có thể ảnh hưởng đến khả năng xuất
hiện biến cố bất lợi trên thận ở bệnh nhân dùng CM chứa Iod dựa trên kết quả của
các nghiên cứu đã được tiến hành trên thế giới, bao gồm:
+ Các biến số liên quan đến nhân trắc học: Tuổi trên 70.
+ Các yếu tố liên quan đến bệnh:
ĐTĐ.
Suy tim.
NMCT cấp dưới 24 h trước khi dùng CM và sử dụng các bóng đối xung ĐMC.
Có eGFR trước khi dùng CM chứa Iod < 60 ml/phút/1,73 m
2
.
+ Các yếu tố liên quan đến thuốc:
Loại CM chứa Iod được sử dụng.
Liều cao CM (> 100 ml).
Đường dùng của CM chứa Iod.
Sử dụng đồng thời các thuốc độc thận như NSAIDs, metformin,
aminoglycoside, cyclosporine, cisplatin.
2.3. Xử lý số liệu
Số liệu được xử lý theo phương pháp thống kê y học theo phần mềm SPSS 16.0.
Dữ liệu được mô tả dưới dạng giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn với các biến số
tuân theo phân phối chuẩn, trung vị ± khoảng tứ phân vị với các biến số không tuân
theo phân phối chuẩn, tỷ lệ %.
So sánh sự khác biệt về giá trị trung bình của 2 mẫu với các biến số tuân theo
phân phối chuẩn sử dụng T-test (sử dụng Independent Samples T-test với mẫu độc
lập và sử dụng Paired-Sample T-test với mẫu phụ thuộc), sử dụng test Man Whitney
với biến số không tuân theo phân phối chuẩn. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê nếu p
< 0,05.