BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI VŨ THỊ THẢO PHÂN TÍCH CHI PHÍ TRỰC TIẾP
DỊCH VỤ PHẪU THUẬT PHACO
TẠI BỆNH VIỆN MẮT HÀ NỘI
TỪ NĂM 2010 ĐẾN NĂM 2012
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ

HÀ NỘI - 2013 BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI
VŨ THỊ THẢO

trường Đại học Dược Hà Nội đã giảng dạy, truyền đạt cho tôi kiến thức và kinh
nghiệm quý báu trong suốt thời gian 5 năm học tập tại trường
Và cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới gia đình, người thân và
bạn bè đã luôn sát cánh động viên, giúp đỡ tôi trong học tập và cuộc sống.
Hà Nội, ngày 14 tháng 5 năm 2013
Sinh viên
Vũ Thị Thảo

MỤC LỤC
Trang

BẢNG CÁC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ
1
Chương 1: TỔNG QUAN
3
1.1.

D
ị
ch t
ễ

ạ
c
–

th
ủ
y tinh th
ể
………………………

5
1.2.1.

Giải phẫu giác mạc…………………………………………………… 5
1.2.2.

Thủy tinh thể ……………………………………………………… 6
1.2.3.

Bệnh đục thủy tinh thể……………………………………………… 6
1.2.3.1.

Dấu hiệu lâm sàng……………………………………………………… 6
1.2.3.2.

Nguyên nhân đục TTT……………………………………………… 7
1.2.3.3.

Điều trị…………………………………………………………………


1.3.4.1.

Biến chứng trong phẫu thuật……………………………………… 10
1.3.4.2.

Biến chứng sau phẫu thuật………………………………………… 12
1.4. Phân tích chi
phí……………………………………………………… 14
1.4.1.

Khái niệm chi phí……………………………………………………… 14
1.4.2.

Phân loại chi phí………………………………………………………. 14
1.4.3.

Phân tích chi phí………………………………………………………. 15
1.4.4.

Phân tích chi phí do bệnh tật ( Cost of Illness)………………………… 16
1.4.4.1.

Mục đích tính chi phí do bệnh tật……………………………………… 16
1.4.4.2.

Cách tính chi phí cho người sử dụng dịch vụ y tế………………… 16
1.4.5.

U
……………

20
2.1. Đ
ố
i tư
ợ
ng, th
ờ
i gian và đ
ị
a đi
ể
m nghiên c
ứ
u
………………………….

20
2.1.1.

Đối tượng nghiên cứu…………………………………………………

20
2.1.2.

Thời gian và địa điểm nghiên cứu………………………………………. 20
2.2.



Trình bày k
ế
t qu
ả

nghiên c
ứ
u
………………………………………….

24
Chýõng 3: K
ẾT QUẢ NGHI
ÊN C
ỨU
………………………………………. 25
3.1.Thông tin chung v
ề bệnh nhân
………………………………………

25
3.1.1.


2012……………………………………………………………
30
3.2.1.3.

Cõ cấu chi phí ðiều trị trung bình trực tiếp của mỗi bệnh nhân
phẫu thuật
Phaco……………………………………………………………….
31
3.2.2.

Cõ cấu chi phí thuốc ………………………………………………… 33
3.2.2.1. Cõ cấu chi phí thuốc ðiều trị theo nhóm tác dụng dýợc lý……………. 33
3.2.2.2.

Cõ cấu chi phí thuốc ðiều trị theo phác ðồ………………………… 35
3.2.3.

Cõ cấu chi phí dịch vụ kỹ thuật cao…………………………………… 36
3.2.4.

Cõ cấu chi phí thủ thuật……………………………………………… 38
3.2.4.1. Cõ cấu chi phí thủ thuật……………………………………………… 38
3.2.4.2. Cõ cấu chi phí thủ thuật trung bình của một bệnh nhân………… 39
3.2.5.

Cõ cấu chi phí xét nghiệm trung bình của bệnh nhân………………… 39
3.2.6.

Cõ cấu chi phí trực tiếp theo nhân mắt………………………………… 41
3.2.6.1. Các loại nhân mắt ðã sử dụng……………………………………… 41

BN Bệnh nhân
CP Chi phí
CPTB Chi phí trung bình
CPTĐTTB Chi phí thuốc điều trị trung bình
CPXNTB Chi phí xét nghiệm trung bình
DVKTC Dịch vụ kỹ thuật cao
IOL Intraocurlar len Thủy tinh thể nội nhãn
NSAIDs Non Steroidal Anti-
inflammantory Drugs
Thuốc giảm đau chống viêm không
steroids
Phaco Phacoemulsification Phẫu thuật tán nhuyễn thủy tinh thể
đục bằng phương pháp siêu âm
PĐ Phác đồ
SAVM Siêu âm võng mạc
TNC Trục nhãn cầu
TTB Trang thiết bị
TTT Thủy tinh thể
TTTNT Thủy tinh thể nhân tạo
VNĐ Việt Nam Đồng
XN Xét nghiệm
WHO World Health Organization Tổ chức y tế thế giới DANH MỤC BẢNG
STT


3.15 Cơ cấu chi phí vật tư tiêu hao 37
3.16 Cơ cấu chi phí thủ thuật của phẫu thuật Phaco 38
3.17 Chi phí thủ thuật trung bình của 1 bệnh nhân 39
3.18 Cơ cấu chi phí xét nghiệm trung bình của 1 bệnh nhân năm 2011 40
3.19 Các loại nhân mắt đã sử dụng trong 3 năm 41
3.20 Tỷ lệ nhân mắt trong cơ cấu chi phí trực tiếp trung bình theo nhân
mắt
43
DANH MỤC HÌNH
STT

Tên hình Trang

1.1 Nguyên nhân gây mù lòa 3
3.2 Đặc điểm về giới của bệnh nhân 26
3.3 Phân loại bệnh nhân theo nhóm tuổi 27
3.4 So sánh trung bình chi phí điều trị trực tiếp của bệnh nhân trong 3
năm 2010, 2011, 2012
30
3.5 Cơ cấu chi phí điều trị trực tiếp trung bình của dịch vụ phẫu thuật
Phaco
33
3.6 Chi phí thuốc điều trị trung bình theo phác ðồ 35
3.7 Cơ cấu chi phí dịch vụ kỹ thuật cao của một bệnh nhân phẫu thuật
Phaco năm 2012
36
3.8 Cơ cấu chi phí xét nghiệm trung bình của 1 bệnh nhân năm 2011 40

bảo chi phí thấp nhất cho người bệnh mà vẫn tiếp cận được với kỹ thuật cao. Đó là
nội dung của Chính sách quốc gia về phòng chống mù lòa và chăm sóc mắt ở Việt
2
Nam giai đoạn 2010–2013. Đề tài “Phân tích chi phí trực tiếp dịch vụ phẫu thuật
Phaco tại bệnh viện mắt Hà Nội từ năm 2010 đến năm 2012” được thực hiện với
mục tiêu:
Xác định cơ cấu chi phí trực tiếp của dịch vụ phẫu thuật Phaco tại bệnh viện
Mắt Hà Nội qua các năm 2010 đến 2012.
Từ đó đề xuất một số giải pháp nhằm giảm thiểu chi phí cho bệnh nhân phẫu
thuật Phaco.
3

Chương 1: TỔNG QUAN
1.1. Dịch tễ bệnh đục thủy tinh thể
1.1.1. Trên thế giới
Ước tính đầu tiên về mù lòa vào năm 1978 chỉ ra có khoảng 28 triệu người mù
trên toàn thế giới (thị lực thấp hơn 3/60). Vào năm 1984 con số này tăng lên 31 triệu
và năm 1995 có khoảng 45 triệu người mù [43]. Theo khảo sát gần đây của Tổ chức

trung bình cho phẫu thuật phẫu thuật đục TTT là 714€ trong đó gồm có đặt IOL là
157€, chi phí cho chăm sóc sức khỏe bệnh nhân là 221€, còn lại là chi phí khác
[32].
Mặc dù hàng triệu ca phẫu thuật được thực hiện mỗi năm trên toàn thế giới
song mù do đục thủy tinh thể không được phẫu thuật vẫn là nguyên nhân hàng đầu
gây mù lòa. Có khoảng 5 triệu người ở Ấn Độ và 2 triệu người ở Trung Quốc mù do
không phẫu thuật đục thủy tinh thể [42].
1.1.2. Tại Việt Nam
Năm 2007, được sự giúp đỡ của Tổ chức Attlantic Philanthropies, một cuộc
điều tra dịch tễ học trên diện rộng ở 16 tỉnh thành cả nước được tiến hành đã cho
5
thấy tỷ lệ mù loà ở Việt nam đã giảm so với năm 2002 (từ 4,7% xuống 3,1% ở
người từ 50 tuổi trở lên) (bảng 1.1) [7].
Qua điều tra cho thấy nguyên nhân chính gây mù lòa vẫn là đục thủy tinh thể
(chiếm 66,1%), bệnh glaucom (6,5%), tật khúc xạ (2,5%) và bệnh mắt hột (1,7%).
Bảng 1.1: Tỷ lệ mù loà và thị lực thấp ở Việt Nam:
Năm Cỡ mẫu
điều tra
Tỷ lệ mù 2
mắt trong
dân số
Tỷ lệ thị
lực thấp
2 mắt
Dân số
(nghìn)
(*)

6
đường kính dọc 11mm, đường kính ngang 12mm. Ở người trưởng thành, độ dày
vùng trung tâm giác mạc là 0,507mm, vùng ngoại vi là 1mm, bán kính độ cong mặt
trước là 7,8mm, bán kính độ cong mặt sau là 6,7mm. Ở người Việt Nam trưởng
thành bán kính độ cong giác mạc trung bình là 7,7mm [3].
Giác mạc gồm 5 lớp từ trước ra sau gồm màng biểu mô, màng Bowman, nhu
mô, màng Descement, nội mô. Nội mô hay bị tổn thương, không có khả năng tái
tạo, số lượng các tế bào này được cố định từ khi mới sinh khoảng 2500/mm
2
. Nhờ
hoạt động như một cái bơm, nội mô đảm bảo sự trong suốt của nhu mô tức là sự
trong suốt của giác mạc [18]. Tổn thương nội mô là nguyên nhân gây phù giác mạc
sau mổ vì những tế bào nội mô đảm bảo sự trong suốt của giác mạc không có khả
năng tái sinh. Do đó các phẫu thuật như: mổ lấy thủy tinh thể, ghép giác mạc v.v
cần hết sức tránh va chạm vào mặt sau giác mạc [3].
1.2.2. Thủy tinh thể
TTT là một thấu kính trong suốt 2 mặt lồi, đảm nhiệm khoảng 20 điốp trong
tổng công suất khúc xạ hội tụ của mắt. TTT là một bộ phận của mắt không có mạch
máu, không có dây thần kinh và bạch huyết. Dinh dưỡng cho TTT dựa vào sự thẩm
thấu qua màng bọc [3]. Do vậy quá trình chuyển hóa ở đây rất dễ bị rối loạn và gây
nên đục TTT. TTT nằm ở phía sau của mống mắt và phía trước của màng dịch kính.
TTT được giữ yên ở bên trong mắt nhờ áp lực của thủy dịch, dịch kính và đặc biệt
là nhờ hệ thống dây Zinn, xuất phát từ nếp thể mi đến bám vào xích đạo, bao trước
và bao sau của TTT [3][18].
TTT phát triển liên tục trong suốt cuộc đời của con người, khi mới sinh đường
kính TTT là 6,4mm, chiều dày ở trung tâm là 3,5mm và nặng khoảng 90mg. Ở
người trưởng thành đường kính của TTT là 9mm, chiều dày trung tâm là 5mm và
nặng khoảng 255mg [18].
Cấu tạo từ ngoài vào trong TTT bao gồm: bao thủy tinh thể, biểu mô dưới bao
trước thủy tinh thể, nhân và vỏ thủy tinh thể [18].


Đục TTT do bệnh chuyển hóa


Đục TTT sau viêm màng bồ đào



Hội chứng giả bong bao TTT


Đục TTT do thuốc gây ra 

Đục TTT bẩm sinh… [5].
8
1.2.3.3. Điều trị
 Điều trị bằng thuốc: Hiện nay chưa có thuốc nào có thể phòng ngừa, làm
chậm hoặc đảo ngược sự tiến triển của đục TTT ở người lớn. Các thuốc ức chế
aldoza reductaza (ức chế sự chuyển đổi glucoza thành solbitol) đã được chứng minh
là có tác dụng chống lại đục thể thủy tinh do đường ở động vật [5].
 Phương tiện trợ thị dùng cho đục TTT: Một số bệnh nhân có chức năng thị
giác bị hạn chế nhiều do đục TTT có thể được trợ giúp bằng những phương tiện
quang học khi đục TTT không thích hợp cho việc phẫu thuật. Các loại kính một mắt
cầm tay có độ phóng đại 2,5x, 2,8x, 4x giúp bệnh nhân phát hiện các vật ở xa, còn
các loại kính cộng số cao, kính phóng đại, kính lúp tầm xa dùng để đọc sách và nhìn
gần [5].
 Chỉ định phẫu thuật: Sự giảm sút về thị lực là tiêu chuẩn số một để chỉ định phẫu

trước TTT theo hình tròn liên tục. Với các tiến bộ khác về kỹ thuật, chất nhầy, IOL
mềm, phương pháp tán nhuyễn TTT bằng siêu âm dần dần thay thế kỹ thuật mổ
ngoài bao khác. Trong phương pháp này, người ta dùng một kim dẫn điện bằng siêu
âm để tán nhuyễn và hút nhân TTT ra ngoài qua lỗ kim đó. Một viền bao trước liên
tục và bao sau được để lại giúp cho IOL cố định chắc chắn trong bao [15].
Phương pháp tán nhuyễn TTT bằng siêu âm đã hạn chế tối đa các biến chứng
có thể xảy ra trong quá trình phẫu thuật. Tán nhuyễn TTT bằng siêu âm đã mang lại
một ý nghĩa hết sức to lớn cho hàng triệu người [17].
Để thực hiện quy trình này cần có hệ thống máy và dụng cụ tiêu hao đặc biệt:
 Máy phẫu thuật phaco và hệ thống kính hiển vi đồng trục: Các hệ thống này
càng hiện đại càng giúp cho cuộc phẫu thuật nhanh chóng và an toàn hơn.
 Chất nhày: Giúp bảo vệ nội mô giác mạc không bị tổn thương trong suốt quá
trình phẫu thuật.
 Thể thủy tinh nhân tạo: có vai trò quan trọng đối với kết quả phẫu thuật. Các
loại thể thủy tinh nhân tạo tiên tiến sẽ giúp mang lại cho bệnh nhân một chất lượng
thị giác tốt, chống chói lóa cũng như nhiều chức năng quan trọng khác.
10
 Tính toán công suất thể thủy tinh nhân tạo: cần một hệ thống máy đo đạc
chính xác [17][20].
 Quy trình phẫu thuật Phaco:
 Làm các xét nghiệm cơ bản.
 Giải thích cho BN và người nhà BN rõ các nguy cơ xảy ra trong và sau phẫu
thuật.
 Ngày trước mổ: Nhỏ kháng sinh tại chỗ, cho BN sử dụng thuốc an thần và
làm vệ sinh mắt.
 Ngày mổ: Gây tê cạnh tại chỗ bằng cách gây tê bề mặt hoặc gây tê cạnh nhãn
cầu. Chuẩn bị kiểm tra đầy đủ các phương tiện phẫu thuật: máy Phaco, sinh hiển vi

[14][30].
 Biến chứng rách bao trước
Nguyên nhân: Áp lực trong dịch kính tăng cao, tiền phòng rộng trong lúc xé
bao, làm cho đường xé có xu hướng đi xa vào dây chằng Zinn.
Triệu chứng: Trong xé bao thì thấy đường xé đi ra ngoài biên, không tạo
thành vòng tròn 360
0
.
Xử trí: khi thấy đường xé có xu hướng ra xa phải dừng ngay, bơm thêm chất
nhầy làm sâu tiền phòng và ép vạt xuống rồi tiếp tục xé. Nếu thấy không có khả
năng kéo vạt bao vào trung tâm do đường xé đã đi quá xa có thể xé đầu còn lại khép
với đầu kia thành vòng tròn, hoặc có thể dùng kéo cắt phần bao còn lại ở gần trung
tâm lật lên thành vạt để tiếp tục xé [14][30].
 Biến chứng rách bao sau
Nguyên nhân: Trong thì tách nước do bơm nước quá mạnh hay quá nhiều
rách bao trước có thể dẫn đến rách bao sau. Thì tán nhuyễn do đào rãnh quá sâu làm
thủng bao sau, tách các phần TTT quá mạnh làm căng và rách bao, dụng cụ thứ hai
làm thủng bao, lực hút và dòng chảy cao. Đầu phaco để gần bao sau làm thủng bao,
ở thì rửa hút do đầu rửa hút để quá gần bao sau [14][30].
Triệu chứng: Tiền phòng trở nên sâu hơn, giảm khả năng hút do dịch làm tắc
đầu phaco, có thể thấy bao sau rách thành lỗ, thành đường, hay rách toàn bộ, ở chỗ
rách dịch kính nhô ra vào tiền phòng.
12
Xử trí:
 Nếu thoát dịch kính nhưng TTT không rơi vào buồng dịch kính, bơm chất
nhầy vào tiền phòng và dưới nhân, giữ nhân TTT không rơi vào buồng dịch kính,
cắt dịch kính tiền phòng, cắt dịch kính bằng Lase nội nhãn và có thể Phaco trong

nhãn áp. Nếu nặng phải ghép giác mạc thường xuyên, nên làm ở giai đoạn sớm để
tận dụng viền giác mạc chưa bị tổn thương [14].
 Biến chứng viêm màng bồ đào
 Nguyên nhân: Do phản ứng với mảnh nhân TTT còn lại sau phẫu thuật, chấn
thương mống mắt, thể mi trong phẫu thuật, có thể là phản ứng với chất liệu IOL
[14].
 Triệu chứng: Phản ứng viêm màng đồ đào sớm, xuất hiện ngay hôm sau mổ,
trên kính hiển vi dấu hiệu Tyndall (lượng protein tăng trong thủy dịch) là biểu hiện
chính. Phản ứng viêm màng bồ đào muộn, xuất hiện sau mổ vài ngày lên đến vài
tháng, bệnh nhân đau nhức nhìn mờ, mí sưng đỏ, kết mạc cương tụ, có màng xuất
tiết ở diện đồng tử, nặng hơn có thể mủ tiền phòng.
 Xử trí: dùng thuốc chống viêm, giãn đồng tử kết hợp với kháng sinh [14].
 Biến chứng đục bao sau
 Là biến chứng thường gặp và là nguyên nhân chính gây giảm thị lực sau
phẫu thuật TTT, do sự tăng sản quá mức của các tế bào biểu mô TTT dưới bao
trước di chuyển đến bao sau, sinh ra các sợi collagen gây co kéo xơ hóa đục bao sau
[17].
 Các yếu tố ảnh hưởng đến quá trình đục bao sau như: dính mép bao trước với
bao sau gây đục, xơ hóa bao sau. Tuổi ảnh hưởng đến khả năng đục bao sau, tuổi
càng trẻ tỷ lệ đục bao sau càng lớn. Các bệnh lý kèm theo tại mắt như glaucom,
viêm màng bồ đào có tỷ lệ đục bao sau cao hơn [14].
 Lắng đọng tế bào ở bề mặt IOL
Nhiều tác giả quan sát thấy sau khi đặt IOL từ vài tuần đến vài tháng ở bề mặt
IOL xuất hiện hiện tượng lắng đọng tế bào, biểu hiện dưới kính hiển vi là những
đám có màu xám, kích thước khác nhau nằm rải rác trên bề mặt IOL, đó là những
đám tế bào đơn nhân gồm các lymphocyte, đại thực bào, hystocyte [14][30].
14


15
 Sự phân loại chi phí phải phù hợp với tình huống cụ
thể.
 Sự phân loại chi phí không được chồng chéo.
 Sự phân loại chi phí mà được lựa chọn phải che phủ
toàn bộ các khả năng có thể có được.
Có các cách phân loại chi phí như bảng 1.2 [8][11][24].

Bảng 1.2: Các cách phân loại chi phí
STT Cách phân loại Nội dung
1 Phân loại theo đầu
vào
Chi phí đầu tư
Chi phí thường xuyên
2 Phân loại theo nguồn
gốc chi tiêu
Chi phí trực tiếp
Chi phí gián tiếp
3 Phân loại theo hoạt
động chức năng
Chi phí đào tạo
Chi phí giám sát
Chi phí quản lý
4 Phân loại theo cấp Chi phí cấp tỉnh
Chi phí cấp huyện
5 Phân loại theo nguồn
kinh phí
Bảo hiểm y tế
Nhà nước cấp