Luận văn tốt nghiệp
chơng 1
đặt vấn đề
Cho đến nay tiêu chảy là một vấn đề sức khoẻ mang tính xã hội đặc biệt
với trẻ nhỏ và là một trong những nguyên nhân gây bệnh và tử vong. Tiêu
chảy do nhiều nguyên nhân gây nên trong đó lỵ do Shigella là một trong
những nguyên nhân quan trọng và có thể đa tới các đại dịch. Số ngời
nhiễm khuẩn Shigella ngày càng tăng. Nhiều nghiên cứu đã đa ra ớc tính
gánh nặng bệnh lỵ nhng những số liệu này cha đầy đủ vì trên thực tế nhiều
ngời không khám bệnh. Số tử vong đặc biệt là ở các nớc nghèo đói cao
hơn con số ở các bệnh viện.
Nh vậy lỵ do Shigella vẫn là một vấn đề y tế công cộng chủ yếu. Số bệnh
nhân mắc bệnh, số ngời khám và điều trị tại các cơ sở y tế lớn, ảnh hởng
đến khoản chi tiêu ngân sách vốn đã hạn hẹp cho y tế.
Các vấn đề nêu trên cùng với sự xuất hiện của các chủng Shegalla
kháng đa kháng sinh ngày càng tăng cho thấy nhu cầu phải có một loại vacxin
có hiệu quả để phòng bệnh lỵ. Để có thể cung cấp đầy đủ thông tin cho việc
phát triển thử nghiệm vacxin phòng Shigella với sự hỗ trợ kỹ thuật của Viện
vacxin quốc tế, nghiên cứu đa quốc gia về gánh nặng bệnh lỵ do Shigella đã đ-
ợc triển khai tại các nớc nghèo đói.
ở Việt Nam các số liệu về tỉ lệ hiện mắc mới mắc của lỵ do Shigella đều
xuất phát từ các báo cáo năm của các cơ sở y tế. Tỷ lệ hiện mắc các năm theo
báo cáo khu vực địa lý cha đợc biết đến.
Cũng nh ở các nớc phát triển ở Việt Nam hiện tợng kháng kháng sinh
ngày càng tăng, đã có ảnh hởng ít nhiều đến điều trị lỵ. Từ năm 2001 Viện
dịch tễ trung ơng với sự hỗ trợ của Viện vacxin quốc tế đã và đang triển khai
nghiên cứu dịch tễ học về gánh nặng của bệnh lỵ do Shigella trong cộng đồng
tại Nha Trang, Khánh Hoà. Tuy vậy gánh nặng kinh tế do lỵ cha đợc biết đến.
Những số liệu về gánh nặng kinh tế và bệnh tật của bệnh sẽ là mối
quan tâm đặc biệt cho các nhà chính sách trong việc quyết định có hay
Hoàng Quang Vinh Cử nhân y tế công cộng

Shigella là một loại vi khuẩn gây tiêu chảy ở ngời mà có thể truyền từ ngời
nọ sang ngời kia. Shigella đã đợc các nhà khoa học Nhật Bản khám phá ra
cách đây hơn 100 năm. Shigella là loại trực khuẩn Gram âm không lên
men đờng lactoza. Có bốn chủng loại Shigella khác nhau: Shigella dysenteriae,
Shigella flexneri, Shigella boydii, Shigella sonnei, đợc phân chia làm bốn
nhóm A, B, C, D; Shigella sonnei chiếm trên 2/3 chủng Shigella đợc phát
hiện ra ở Mỹ. Shigella flexneri là chủng chiếm u thế trội trong các khu vực
có dịch, chiếm khoảng 50% số trờng hợp cấy phân dơng tính. Đây là
chủng loại gây nhiễm theo đờng miệng cao nhất [32]. Trong các chủng
Shigella nêu trên, Shigella dysenteriae type 1 đợc phát hiện ở các nớc đang
phát triển và nó thờng là nguyên nhân gây nên những đại dịch chết ngời ở
những nớc này.
2. Biểu hiện lâm sàng của lỵ trực trùng
Trờng hợp lỵ điển hình thờng tiến triển qua một số giai đoạn sau: thời kỳ
ủ bệnh là từ 1 đến 4 ngày cũng có thể 8 ngày đối với S.dysenteriae. Triệu
chứng ban đầu của trờng hợp lỵ điển hình kèm theo có thể có nhiễm trùng
nhẹ. Sau đó bệnh có thể trở nên nặng trong vòng vài giờ hoặc một ngày với
các triệu trứng đau bụng quặn dới, mót rặn và đi ngoài ra phân có máu mũi.
Bệnh nhân bị nhiễm khuẩn nặng có thể đi tới 20 lần trong 1 ngày[20]. ở
những ngời khoẻ mạnh, lỵ thờng đợc điều trị dứt điểm sau 5-7 ngày mà không
Hoàng Quang Vinh Cử nhân y tế công cộng
3
Luận văn tốt nghiệp
để lại hậu quả gì. Trờng hợp cấp tính, đe doạ đến tính mạng thờng gặp ở trẻ bị
rối loạn dinh dỡng ở các nớc đang phát triển. Khác với các thể bệnh tiêu chảy
do nguyên nhân khác, bệnh nhân tiêu chảy do Shigella thờng có biểu hiện đau
quặn bụng, mót rặn, đi ngoài ra máu mũi và sốt. Tuỳ thể trạng ngời bệnh mà
bệnh có thể nặng hay nhẹ. Tiêu chảy kéo dài và rối loạn dinh dỡng là những
hậu quả lâu dài và thờng gặp nhất.
3. Chẩn đoán nhiễm trùng Shigella

cao ở mọi lứa tuổi [25]. Có sự khác nhau về sự kháng sinh của Shigella giữa
các nớc. Tình trạng kháng nhiều loại kháng sinh của Shigella ở Việt Nam
cũng rất cao. 80% số đợc xét nghiệm kháng nhiều loại thuốc kháng sinh, ví dụ
nh ampiciline, chloraphenicol, oxytetrecycline. Nhìn chung tỷ lệ mắc bệnh và
tỷ lệ tử vong cao nhất ở nhóm trẻ nhỏ và ngời già. Tuy vậy những số liệu sẵn
có chỉ cho phép ớc tính số ca tử vong trong giai đoạn cấp tính hoặc bán cấp
tính của lỵ. Tử vong do hậu quả lâu dài của tiêu chảy, do mất protein và do rối
loại dinh dỡng mãn tính thì vẫn cha đo lờng đợc.
Nh vậy Shigella không chỉ là một vấn đề sức khoẻ cho các nớc đang phát
triển mà mức độ nhiễm khuẩn ngày càng tăng ở các nớc công nghiệp hoá do
sự gia tăng của các chủng Shigella kháng các loại kháng sinh. Nhu cầu về
vacxin phòng chống lỵ do Shigella là một điều hiển nhiên trong tình trạng báo
động khẩn cấp về hiện tợng kháng kháng sinh ngày càng nhiều.
Cũng nh các nớc trên thế giới, tại Việt Nam các số liệu liên quan đến sự
hiện diện của lỵ do Shigella nh số mới mắc và số hiện mắc đều xuất phát từ
các báo cáo năm của cơ sở y tế. Theo số liệu thống kê y tế quốc gia năm 2000,
tỷ lệ mắc Shigella là 59,57/100000. Nh vậy số mắc bệnh trên thực tế cũng sẽ
nhiều hơn vì nhiều trờng hợp bệnh nhẹ, bệnh nhân thờng tự điều trị mà không
tới các cơ sở y tế.
5. Chi phí cho bệnh nhân và ngời nhà trong điều trị lỵ
Để đo lờng gánh nặng kinh tế, ngời ta thờng sử dụng phơng pháp phân
tích chi phí với mục đích xác định rõ những khoản mục định giá các khoản
mục, từ đó tính tổng chi phí cho một vấn đề sức khoẻ cụ thể, và từ đó xác định
đợc gánh nặng bệnh tật.
Phơng pháp đo lờng chi phí dựa trên số mới mắc chỉ thích hợp với những
trờng hợp bệnh cấp tính và thời gian theo dõi không quá dài. Đối với bệnh
Hoàng Quang Vinh Cử nhân y tế công cộng
5
Luận văn tốt nghiệp
mãn tính khó có thể xác định thời điểm bắt đầu và kết thúc của bệnh, do vậy

Luận văn tốt nghiệp
nó mang tính chủ quan cao và nó phụ thuộc rất nhiều vào văn hoá. Do vậy khó
có thể định các chi phí này sang tiền tệ .
Nhìn chung phân tích chi phí do bệnh tật liên quan đến việc xác định giá trị
của nguồn lực đợc sử dụng trực tiếp cho điều trị bệnh và điều đó có nghĩa là
xác định các chi phí có thể tránh đợc nếu không bị mắc bệnh.
Nếu không tính đến chi phí không rõ ràng nh đau đớn, lo sợ, do không
định đợc giá trị tiền tệ cho các chi phí này, các chi phí nảy sinh do bị bệnh có
thể đợc xác định theo sơ đồ sau đây [4]:
trực tiếp / gián tiếp

Trực tiếp gián tiếp
Cho điềutrị Không cho điều trị Do mắc bệnh Do tử vong

- Nằm viện - Ăn uống - Nghỉ việc
- Thuốc - Đi lại - Giảm khả năng thu nhập
- Lệ phí KC bệnh - Khác - Chăm sóc gia đình
- Chụp X quang
- Phục hồi chức năng
Đánh giá kinh tế gánh nặng của bất kì một bệnh nào đều có đợc thực
hiện dựa trên những quan điểm khác nhau, quan điểm của ngời bệnh hay còn
gọi ngời sử dụng dịch vụ và quan điểm của ngời cung cấp dịch vụ, bệnh viện
hoặc các chơng trình y tế. Mục đích của đánh giá kinh tế là xem xét tất cả các
loại chi phí nảy sinh cho cá nhân và xã hội do bị mắc bệnh.
Những chi phí đợc xem xét đến dựa trên quan điểm của ngời bệnh đợc
gọi là chi phí cá nhân hay những chi phí do ngời bệnh phải gánh chịu. Những
chi phí này gồm những chi tiêu từ túi ngời bệnh và gia đình họ cho điều trị
bệnh.
Những chi phí do ngời bệnh phải gánh chịu gồm: những chi phí trực
Hoàng Quang Vinh Cử nhân y tế công cộng

và các tỉnh lân cận.
Đây là địa điểm nghiên cứu đợc chọn lựa có chủ đích. Từ năm 2001 trở
về trớc, Nha Trang là thực địa thử nghiệm vacxin phòng tả theo đờng uống do
tổ chức y tế thế giới tài trợ. Chơng trình thử nghiệm vacxin phòng tả theo đờng
uống kêt thúc vào năm 2001, các cơ sở hạ tầng thực địa tiếp tục đợc sử dụng
để triển khai chơng trình giám sát dịch tễ học về: Đánh giá gánh nặng bệnh
tật cho cộng đồng của bệnh lỵ trực trùng.
2. Đối tợng
Tất cả các bệnh nhân đợc lựa chọn vào nghiên cứu là những ngời đợc
đáp ứng đợc những tiêu chí sau:
* Là ngời dân ở mọi lứa tuổi cả nam và nữ c trú tại các xã phờng trong hệ
thống giám sát lỵ tại Thành Phố Nha Trang - Khánh Hoà.
Hoàng Quang Vinh Cử nhân y tế công cộng
9
Luận văn tốt nghiệp
* Bị tiêu chảy hay đi ngoài ra máu mũi đến khám và điều trị tại các cơ sở
y tế trực thuộc hệ thống giám sát
* Đợc xét nghiệm phân và kết quả xét nghiệm bị Shigella dơng tính
* Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu
3. Phơng pháp nghiên cứu
3.1. Thiết kế nghiên cứu
Đây là một nghiên cứu dọc, sử dụng phơng pháp phân tích mô tả trên
hàng loạt các ca bệnh, theo dõi một năm .
Đơn vị nghiên cứu là bệnh nhân đã đợc chẩn đoán nhiễm Shigella dơng tính.
3.2. Phơng pháp chọn mẫu và cỡ mẫu
Do thời gian nghiên cứu có hạn nên tất cả các bệnh nhân đến các cơ sở y
tế thuộc nghiên cứu sẽ đợc chọn vào mẫu nghiên cứu.
3.3. Phơng pháp thu thập và công cụ thu thập
Phơng pháp thu thập: sử dụng bộ câu hỏi để thu thập số liệu về chi phí
trực tiếp của bệnh nhân và gia đình họ trong điều trị lỵ

5. Phơng pháp phân tích và xử lý số liệu.
Số liệu đợc nhập bằng phần mềm Foxpro.
Phân tích số liệu bằng Stata.
6. Phơng pháp khống chế sai số
* Thu thập số liệu cẩn thận và kỹ lỡng.
* Tăng cờng kiểm tra trong quá trình thu thập số liệu.
7. Đạo đức nghiên cứu
- Các thông tin sẽ đợc giữ bí mật
- Kết quả đạt đợc sẽ đợc sử dụng trong các nghiên cứu khác và đợc chia
sẻ với các đồng nghiệp có quan tâm.
Hoàng Quang Vinh Cử nhân y tế công cộng
11
Luận văn tốt nghiệp
Chơng 4
Kết quả nghiên cứu
1. Tỉ lệ mắc theo giới và tuổi
Bảng 1: Những thông tin về bệnh nhân theo giới
Giới Số lợng Tỷ lệ
Nam 81 42,4
Nữ 110 57,6
Tổng 191 100
Nhận xét:
Kết quả từ bảng 1 cho thấy có 191 mắc lỵ do Shigella trong thời gian t
tháng 8 2002 đến tháng 8 2003. Trong đó bệnh nhân trong đó nam chiếm
42,4%(81 bệnh nhân) và nữ chiếm 57,6%(94 bệnh nhân)
Bảng 2: Những thông tin về bệnh nhân theo nhóm tuổi
Nhóm tuổi Số lợng Tỷ lệ %
0 - 5 tuổi 75 39,26
6- 18 tuổi 32 16,75
>18 tuổi 84 43,99

Nhận xét: Bảng 3 cho ta thấy:
- Số bệnh nhân đến thẳng các cơ sở y tế thuộc phạm vi nghiên cứu chiếm
tỉ lệ cao nhất 50,78%, số bệnh nhân các cơ sở y tế khác nhau chiếm
14,66%.
- Số bệnh nhân đến quầy thuốc tân dợc chiếm 32,46%
- Số bệnh nhân tự điều trị chiếm 1,57%.
- Số bệnh nhân sử dụng các biện pháp điều trị khác chiếm 0,52%.
Hoàng Quang Vinh Cử nhân y tế công cộng
13
Luận văn tốt nghiệp
2. Chi phí trực tiếp của bệnh nhân và ngời nhà trớc khi đến cơ sở y tế
thuộc chơng trình
Bảng 4: Chi phí trực tiếp trung bình cho điều trị
Đơn vị là 1000 đồng
Nhóm tuổi 0 5 tuổi 5 18 tuổi > 18 Tuổi
N X SD N X SD N X SD
Tại các cơ sở y tế 17 32,0 26,3 2 37,5 10,6 8 42,5 40,9
Tại quầy thuốc
tân dợc
19 9,3 6,9 14 8.1 6,3 27 11,2 10,9
Các cách điều trị
khác
0 0 1 1 0
Tự điều trị 0 2 0 0 0
Tổng 32 20,5 20,2 15 12,5 13,1 31 21,0 30,4
Nhận xét:
Bảng 4 chúng ta thấy chi phí trực tiếp trung bình của bệnh nhân trớc
khi vào điều trị tại các cơ sở y tế thuộc nghiên cứu là :
- Nhóm tuổi 0 5 tuổi chi phí là 20.500 đồng.
- Nhóm 6 18 tuổi là 20.200đồng.

các cơ sở y tế thuộc chơng trình
Đơn vị là 1000 đồng
Nhóm tuổi
0 5 tuổi 5 18 tuổi > 18 Tuổi
N X SD N X SD N X SD
Chi trực tiếp
cho điều trị
32 20,5 20,2 15 12,5 13,1 31 21,0 30,4
Chi trực tiếp
không cho điều
trị
32 1,6 1,8 13 0,5 0,9 11 2,7 1,9
Tổng
34 20,8 22,6 15 12,9 13,9 32 22,2 31,1
Nhận xét:
Bảng 6 này cho thấy tổng chi phí trực tiếp trung bình của nhóm tuổi từ 0
5 tuổi là 20 800 đồng, nhóm tuổi từ 6 18 là 12 900 đồng và của nhóm > 18
tuổi là 22 200 đồng.
Hoàng Quang Vinh Cử nhân y tế công cộng
16
Luận văn tốt nghiệp
3. Chi phí trực tiếp trong các cơ sở y tế thuộc chơng trình
Bảng 7: Chi phí trực tiếp trung bình cho ngời bệnh trong các cơ sở y tế
thuộc phạm vi nghiên cứu
Nhóm tuổi
Loại chi phí
0 5 tuổi 5 18 tuổi > 18 Tuổi
N X SD N X SD N X SD
Chi phí
trực tiếp

0 0 0
Chung
71 26,2 94,3 23 11,6 19,1 72 17,3 26,0
Tổng chung
64 32,2 95,1 23 36,0 24,5 73 43,7 68,1
Nhận xét:
Bảng 7 cho chúng ta thấy tổng chi phí trực tiếp trung bình của bệnh nhân
và ngời nhà trong điều trị lỵ do Shigella trớc khi tới các cơ sở y tế công của
Nha Trang Khánh Hoà. Nhóm tuổi 0 5 là 32 200 đồng, nhóm 6 18 tuổi là
36.600 đồng, nhóm tuổi > 18 tuổi là 43 700 đồng.
4. Chi phí trực tiếp trung bình sau khi ra viện
Bảng 8: Chi phí trực tiếp cho điều trị của bệnh nhân
và ngời nhà sau khi ra viện
Hoàng Quang Vinh Cử nhân y tế công cộng
17
Luận văn tốt nghiệp
Đơn vị là 1000 đồng
Nhóm tuổi
0 5 tuổi 5 18 tuổi > 18 Tuổi
N X SD N X SD N X SD
Tại các cơ sở y tế
10
74,
5
78,0 1 7,0 0,0 8 88,9 50,9
Tại quầy thuốc tân
dợc
12
19,
3

Tại phòng khám
thuộc chơng trình
6 23,3 47,3 0 1 2,0 0
Các cách điều trị
khác
0 0 0
Tự điều trị
0 0 0
Tổng
64 9,0 16,3 23 5,9 8,6 7 4,07 0,86
Nhận xét:
Bảng 9 cho chúng ta thấy chi phí trực tiếp không cho điều trị của các
bệnh nhân mắc lỵ do Shigella và gia đình họ sau khi ra viện tại Nha Trang
Khánh Hoà đối với nhóm tuổi 0 5 tuổi là 9000đồng, nhóm tuổi từ 6 18 là
59.00 đồng nhóm tuổi > 18 là 4.070 đồng.
Bảng 10: Chi phí trực tiếp trung bình sau khi ra viện
Đơn vị là 1000 đồng
Hoàng Quang Vinh Cử nhân y tế công cộng
19
Luận văn tốt nghiệp
Nhóm tuổi
0 5 tuổi 5 18 tuổi > 18 Tuổi
N X SD N X SD N X SD
Chi trực tiếp
cho điều trị
25 55,3 89,8 2 6,5 0,5 16 62,9 52,1
Chi trực tiếp
không cho điều
trị
64 9,0 16,3 23 5,9 8,6 7 4,07 0,86

là 58.600 đồng, nhóm tuổi > 18 là 58.200 đồng.
Bảng 12: Chi phí trực tiếp trung bình của bệnh nhân
mắc lỵ do Shigella
Đơn vị là 1000 đồng
Nhóm tuổi
0 5 tuổi 5 18 tuổi > 18 Tuổi
Trung bình
chung
N X SD N X SD N X SD
X
Hoàng Quang Vinh Cử nhân y tế công cộng
21
Luận văn tốt nghiệp
Chi trớc khi tới
cơ sở y tế thuộc
chơng trình
34 20,8 22,6 15 12,9 13,9 32 22,2 31,1 19,9
Chi trong khi
điều trị tại các
cơ sở y tế thuộc
chơng trình
64 32,2 95,1 23 36,0 24,5 73 43,7 68,1
33,2
Chi sau khi ra
viện
66 29,7 66,1 23 6,4 23,6 16 65,6 53,4 30,1
Tổng
70 74,5 114,5 27 50,7 66,7 80 58,2 87,6 63,8
Nhận xét:
Bảng 12 cho chúng ta thấy chi phí trc tiếp trung bình ở các cơ sở y tế

2.700 đồng, chi phí của nhóm tuổi 0 5 là 900 đồng, và chi phí của nhóm
tuổi 6 18 tuổi là 500 đồng.
Chi phí trực tiếp trung bình cao nhất cũng ở nhóm tuổi > 18 tuổi và thấp
nhất ở nhóm 6 18 tuổi nhng sự chênh lệch không lớn.
Hoàng Quang Vinh Cử nhân y tế công cộng
23
Luận văn tốt nghiệp
2. Chi phí trực tiếp cho bệnh nhân mắc lỵ và ngời nhà họ trong điều trị
lỵ do Shigella tại các cơ sở y tế thuộc phạm vi nghiên cứu.
Chi phí trực tiếp cho điều trị tại các cơ sở y tế thuộc phạm vi nghiên cứu
chúng tôi chỉ thu thập đợc tổng chi phí trực tiếp cho điều trị còn rất ít bệnh
nhân và ngời nhà nhớ đợc chi phí cho từng khoản một lên phần này chúng tôi
không thu thập đợc thông tin riêng về từng khoản. Trong chơng trình nghiên
cứu này bệnh nhân đợc xét nghiệm phân chuẩn đoán Shigella miễn phí vì thế
chi phí cho xét nghiệm ở đây chỉ có khi bệnh nhân nào xét nghiệm máu. Chi
phí trực tiếp cho điều trị sẽ gồm chi phí cho thuốc, chi phí cho nằm viện, chi
phí cho xét nghiệm máu (nếu có) và một số chi khác . Chi phí trực tiếp cho
điều trị của nhóm 0 5 tuổi cũng có sự khác biệt khá lớn so với hai nhóm
còn lại. Chi phí trực tiếp trung bình cho điều trị của nhóm tuổi 0 5 tuổi là
29.200 đồng chi phí của nhóm 6 - 18 tuổi là 71.200 đồng và của nhóm tuổi >
18 là 62.600 đồng. Thấp nhất ở nhóm tuổi 0 5 tuổi.
Chi phí trực tiếp không cho điều trị, trong tất cả các chi phí thì chi phí
cho ăn uống là chi phí chiếm nhiều nhất còn chi cho trọ và chi khác thì hầu
nh không có gì. Chi phí trực tiếp trung bình không cho điều trị tại các cơ sở y
tế thuộc phạm vi nghiên cứu cao hơn rất nhiều so với chi phí trực tiếp trung
bình không cho điều trị trớc khi đến các cơ sở y tế thuộc phạm vi nghiên cứu ở
tất cả các nhóm tuổi.
Chi phí trực tiếp trung bình của các nhóm tuổi cũng có sự khác biệt nhng
không lớn. Cao nhất là nhóm > 18 tuổi chi phí trực tiếp trung bình là 43.700
đồng nhóm 6 18 tuổi là 36.000 đồng nhóm 0 5 tuổi là 32.200 đồng.

trả lời chi phí trực tiếp cho điều trị. để có một chi phí chính xác chúng ta phải
làm một nghiên cứu rộng hơn với cỡ mẫu lớn hơn.
4. Chi phí trực tiếp của bệnh nhân và ngời nhà họ trong điều trị lỵ do
Shigella.
Chi phí trực tiếp của bệnh nhân và ngời nhà trong điều trị lỵ do Shigella.
Tỉ lệ chi phí trực tiếp cho điều trị / chi phí trực tiếp không cho điều trị
tăng dần từ nhóm 0 5 tuổi đến nhóm > 18 tuổi. Sở dĩ có chiều hớng này
Hoàng Quang Vinh Cử nhân y tế công cộng
25