HƯỚNG DÂN CÔNG DÂN THựC HDỆN
•
*
QUY ĐỊNH VỀ BẢO fflỂM Y TẾ,
BẢO HỂM THẤT NGHIỆP
Luật gia MINH THÚY biên soạn
NHÀ XUẤT BẢN DÂN TRÍ
P H Ầ N 1
HƯỚNG DẪN THỰC HIỆN CÁC QUY ĐỊNH
VÈ BẢO HIỂM YTẾ
I. QUY ĐỊNH CHƯNG
1. Bảo hiểm y tế
Bảo hiểm y tế ỉà hình thức bảo hiểm được áp dụng trong
lĩnh vực chăm SÓC70 sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận,
do Nhà nước tổ chức thực hiện và các đối tượng có trách
nhiệm tham gia theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế.
2. Nguyên tắc bảo hiểm y tế
Bảo hiểm y tế dựa trên các nguyên tắc sau:
- Bảo đảm chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia
bảo hiểm y tế.
- Mức đóng bảo hiểm y tể được xác định theo tỷ lệ
phần trăm của tiền lưomg, tiền công, tiền lương hưu, tiền
trợ cấp hoặc mức lương tối thiểu của khu vực hành chính
(sau đây gọi chung là mức lương tối thiểu).
- Mức hưởng bảo hiểm y tế theo ,mức độ bệnh tật,
nhóm đối tượng trong phạm vi quvền lợi của người tham
gia bảo hiểm y tế.
5
- Chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiêm y tê do
quỹ bảo hiểm y tế và người tham gia bảo hiểm y tế cùng
chi trả.

diện tham gia bảo hiểm y tế. Cụ thể như sau:
Đối tượng 1: người lao động làm việc theo hợp đồng lao
động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động có thòi
hạn từ đủ 3 tháng trở ỉên theo quy định của pháp luật về ỉao
động; người lao động là người quản ỉý doanh nghiệp hưởng
tiền lương, tiền công theo quy định của pháp luật về tiền
lương, tiền công; cán bộ, công chức, viên chức theo quy
định của pháp luật (sau đây gọi chung là người lao động).
Đối tượng 2: Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan,
hạ sĩ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực
lượng Công an nhân dân.
Đối tượng 3: Người hưởng lương hưu, ứợ cấp mất sức
lao động hằng tháng.
Đối tượng 4: Người đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã
hội hằng tháng do bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp.
Đối tượng 5: Người đã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao
động đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước.
7
Đối tượng 6: Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghi việc
đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hàng tháng.
Đối tượng 7: Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghi việc
đang hưởng ửợ cấp từ ngân sách nhà nước hằng tháng.
Đối tượng 8: Người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp.
Đổi tượng 9: Người có công với cách mạng.
Đối tượng 10: Cựu chiến binh theo quy định của pháp
luật về cựu chiến binh,
Đối tượng 11: Người trực tiếp tham gia kháng chiến
chống Mỹ cứu nước theo quy định của Chính phủ.
Đối tượng 12: Đạị biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng
nhân dân các cấp đương nhiệm.

Việt Nam được cấp học bổng từ ngân sách của Nhà nước
Việt Nam.
Đối tượng 20: Người thuộc hộ gia đình cận nghèo.
Đối tượng 21: Học sinh, sinh viên đang theo học tại các
cơ sở giáo dục thuộc hệ thống giáo dục quốc dân.
Đối tượng 22: Người thuộc hộ gia đình làm nông
nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp.
Đối tượng 23: Thân nhân của người lao động (Đối
tượng 1) bao gồm: bố, mẹ đẻ; bố, mẹ vợ hoặc chồng; bố,
mẹ nuôi hoặc người nuôi dưỡng hợp pháp; vợ hoặc chồng;
9
con đẻ, con nuôi hợp pháp mà người lao động có trách
nhiệm nuôi dưỡng và sống trong cùng hộ gia đình.
Đối tượng 24: Xã viên hợp tác xã, hộ kinh doanh cá thể.
Đối tượng 25: gồm:
25a. Công nhân cao su đang hường trợ cấp hằng tháng
theo Quyết định số 206/CP ngày 30 tháng 5 năm 1 979 của
Hội đồng Chính phủ (nay là Chính phủ).
25b. Thanh niên xung phong thời kỳ khárụg chiến
chống Pháp theo Quyết định số 170/2008/QĐ-TTg ngày
18 tháng 12 năm 2008 của Thủ tướng Chính phủ vtề chế độ
bảo hỉểm y tế và trợ cấp mai táng phí đối với thainh niên
xung phong thời kỳ kháng chiến chổng Pháp.
25c. Người lao động được hường chế độ ốm điau theo
quy định của pháp luật về bảo hiểm xã hội do m:ắc bệnh
thuộc Danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày do ]8Ộ Y tế
ban hành.
25d. Người hoạt động không chuyên trách ở xã, iphường,
thị trấn theo quy định của pháp luật về cán bộ, công chức.
2, Mức đóng và trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế

năm 2009).
Ỉ1
+ Đôi tượng 25: đôi tượng 25a, 25b, 25c do ngân sách
nhà nước đóng; đổi tượng 25d do ủy ban nhân dân xã,
phương, thị trấn và đối tượng đóng, trong đó ủ y ban nhân
dân xã, phường, thị trấn đóng 2/3 và đối tượng đóng 1/3.
d) Đổi tượng 8:
- Mức đóng bảo hiểm y tế:bằng 4,5% mức trợ cấp
thất nghiệp.
- Trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế: do tổ chức bảo hiểm
xã hội đóng;
đ) Đổi tượng 21:
- Mức đóng bảo hiểm y tế: bằng 3% mức lương tối thiểu.
- Trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế: do đổi tượng ióng,
trong đó, Ngân sách nhà nước hỗ trợ tối thiểu bằng 50%
mức đóng nếu đổi tượng 21 mà thuộc hộ cận nghèo 'à hồ
trợ tối thiểu 30% mức đóng nếu không thuộc hộ cận tghèo
(thực hiện từ ngày 01 tháng 01 năm 2010).
e) Đối tượng 22:
- Mức đóng bảo hiểm y tế: từ ngày 01 tháng 01 năm
2012 mức đóng hằng tháng của đối tượng 22 bằng 4,5%
mức lương tối thiểu.
- Trách nhiệm đóng bào hiểm y tế: do đối tượng Ểóng,
trong đó, Ngân sách nhà nước hỗ trợ tối thiểu bằng 30%
mức đóng nếu đối tượng 22 có mức sống trung bình thực
hiện tò ngày 01 tháng 01 năm 2012).
12
g) Đôi tượng 23:
- Mức đóng bảo hiểm y tế: từ ngày 01 tháng 01 năm
2014 mức đóng hằng tháng của đối tượng 23 bằng 3% mức

tượng tham gia bảo hiểm y tể khác nhau thì đóng bảo hiểm
y tế theo đối tượng đầu tiên mà người đó được xác định
theo thứ tự của các đối tượng.
- Trường hợp Đối tượng 1 có thêm một hoặc nhiều hợp
đồng lao động không xác định thời hạn hoặc có thời hạn từ
đủ 3 tháng trở lên thì đóng bảo hiểm y tế theo hợp đồng
lao động có mức tiền lương, tiền công cao nhất.
- Trường hợp Đối tượng 20, Đối tượng 22 tham gia bảo
hiểm y tế theo hộ gia đình bao gồm toàn bộ người có tên
trong sổ hộ khẩu và đang sống chung trong một nhà và Đốị
tượng 23 có từ hai thân nhân trở lên tham gia, mức đóng
của các thành viên như sau:
+ Người thứ nhất đóng bằng mức quy định;
+ Người thứ hai, thứ ba, thứ tư đóng lần lượt bằng
90%, 80%, 70% mức đóng của người thứ nhất.
+ Từ người thứ năm trờ đi đóng bằng 60% mức đóng
của người thứ nhất.
14
3. Tiền lương, tiền công, tiền trợ cấp làm căn cứ
đóng bảo hiểm y tế
- Đổi với người lao động thuộc đối tượng thực hiện chế
độ tiền lương do Nhà nước quy định thì căn cứ để đóng
bảo hiểm y tế là tiền ỉương tháng theo ngạch bậc, cấp quân
hàm và các khoản phụ cấp chức vụ, phụ cấp thâm niên
vượt khung, phụ cấp thâm niên nghề (nếu có).
- Đối với người lao động hưởng tiền lương, tiền công
theo quy định cùa người sử dụng lao động thì căn cứ để
đóng bảo hiểm y tế ỉà tiền lương, tiền công tháng được ghi
trong hợp đồng lao động.
- Đối với người hường lương hưu, trợ cấp mất sức lao

16b và 16c đóng bảo hiểm y tế cho thân nhân của họ vào
quỹ bảo hiểm y tể.
- Đổi tượng 19:
Hàng tháng, cơ quan, tổ chức, đơn vị cấp học bổng
đóng bảo hiểm y tế cho đối tượng vào quỹ bảo hiểm y tế.
- Đối tượng 20, 22 và 24:
Định kỳ sáu tháng một lần, các đối tượng đóng bào
hiểm y tế vào quỹ bảo hiểm y tế.
16
- Đổi tượng 21:
Định kỳ sáu íháng một lần hoặc một năm, tổ chức quản
lý đối tượng thu tiền đóng bảo hiểm y tế của đối tượng để
nộp vào quỹ bảo hiểm y tế.
- Đổi tượng 23:
Hàng tháng, người lao động đóng bảo hiểm y tế cho
thân nhân thông qua người sử dụng ỉao động đế nộp vào
quỳ bảo hiểm y tế.
- Đổi tượng 25:
+ Hàng tháng, tổ chức bảo hiểm xã hội đóng bảo hiểm
y tế cho đối tượng 25a„ 25c vào quỹ bảo hiểm y tế.
+ Hàng năm, cơ quan, tổ chức, đon vị quản lý đối
tượng 25b đóng bảo hiểm y tế cho các đối tượng này vào
quỳ bảo hiểm y tể.
+ Hằng tháng, ủ y ban nhân dân xã, phường, thị trấn
đóng bảo hiểm y tế cho đối tượng 25d và trích từ tiền phụ
cấp hằng tháng của họ để nộp cùng một lúc vào quỹ bảo
hiểm y tế.
III. QUY ĐỊNH VỀ THẺ BẢO HIỂM Y TẾ
1. Thẻ bảo hiểm y tế
Thẻ bảo hiểm y tế được cấp cho người tham gia bảo

của ủ y ban nhân dân xã, phường, thị trấn nơi trẻ em
cư trú.
Trong thời hạn 10 ngày làm việc, kể từ ngày nhận đủ
hồ sơ theo quy định, tổ chức bảo hiểm y tế phải cấp thẻ
bảo hiểm y tế cho người tham gia bảo hiểm y tế.
4. Cấp lại thẻ bảo hiểm y tế
Thẻ bảo hiểm y tế được cấp lại trong trường họp bị
mất. Người bị mất thẻ bảo hiểm y tế phải có đơn đề nghị
cấp lại thẻ. Trong thời hạn 7 ngày làm việc, kể từ ngày
nhận được đơn đề nghị cấp lại thẻ, tổ chức bảo hiểm y tế
phải cấp lại thẻ cho người tham gia bảo hiểm y tế. Trong
thời gian chờ cấp lại thẻ, người có thẻ vẫn được hưởng
quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế. Người được
cấp lại thẻ bảo hiểm V tế phải nộp phí cấp lại thẻ.
5. Đổi thẻ bảo hiềm y tế
Thẻ bảo hiểm y tế được đổi trong trường hợp thẻ bị
rách, nát hoặc hỏng; thay đổi nơi đăng ký khám bệnh, chữa
bệnh ban đầu; thông tin ghi trong thẻ không đúng.
Khi muốn đổi thẻ bảo hiểm y tế, người tham gia bảo
hiểm y tế phải làm đơn đề nghị đổi thẻ đồng thời gừi kèm
Thẻ bảo hiểm y tể đến tổ chức bảo hiểm y tế.
Trong thời hạn 7 ngày làm việc, kể từ ngày nhận đủ hồ
sơ theo quy định, tổ chức bảo hiểm y tế phải đổi thẻ cho
người tham gia bảo hiểm y tế. Trong thời gian chờ đổi thẻ,
19
người có thẻ vẫn được hường quyền lợi của người tham
gia bảo hiểm y tế.
Người được đổi thẻ bảo hiểm y tế do thẻ bị rách, nát
hoặc hỏng phải nộp phí đổi thẻ.
6. Thu hồi, tạm giữ thẻ bảo hiếm y tế

tượng 2, 9 và 17;
- 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh tạỉ tuyến xã;
- 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong trường hợp
íổng chi phí của một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn
15% mức lương tối thiểu. Khi Nhà nước thay đổi mức
lương tối thiểu thì mức chi phí này được điều chinh từ
ngày áp dụng mức lương tối thiểu mới;
- 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với Đối tượng
3, 13 và 14; phần còn lại do người bệnh tự thanh toán với
cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;
- 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối
tượng khác; phần còn lại do người bệnh tự thanh toán với
cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;
- Trường hợp tự chọn thầy thuốc, tự chọn buồng bệnh
thì chỉ được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám
bệnh, chữa bệnh theo giá dịch vụ hiện hành của nhà nước
21
áp dụng cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó và theo mức
hưởng như trên.
2.2. Mức hưởng bảo hiểm y tế khi khảm bệnh, chừa
bệnh có sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn
Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa
bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban
đầu; khi phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật; trường
hợp cấp cứu hoặc trường hợp khám lại theo yêu cầi điều
trị có sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn thì được
quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí trong phạm vi được
hưởng như sau:
- 100% chi phí đổi với Đối tượng 17 và đối tưạng là
người hoạt động cách mạng trước ngày 01 tháng 0 năm

phạm vi được hưởng như sau:
- 70% chi phí đối với trường hợp khám bệnh, chữa
bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đạt tiêu chuẩn hạng
III và không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu cho mỗi lần
sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn;
- 50% chi phí đối với trường hợp khám bệnh, chữa
bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đạt tiêu chuấn hạng
II và không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu cho mỗi lần
sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn;
- 30% chi phí đổi với trường hợp khám bệnh, chữa
bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đạt tiêu chuẩn
hạng I, hạng Đặc biệt và không vượt quá 40 tháng lương
23
tối thiểu cho mỗi lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi
phí lớn.
b) Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sỏ y tế
không ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế;
đi khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở y tế có ký hợp đồng
khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế nhưng không đủ thủ
tục khám bệnh, chữa bệnh theo quy định: người bệnh tự
thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh với cơ sở y tế,
sau đó mang chứng từ đến Bảo hiểm xã hội để thanh toán.
Căn cứ dịch vụ kỹ thuật mà người bệnh được cung cấp,
tuyến chuyên môn kỹ thuật của cơ sở y tế và chÚTìg tff hợp
lệ, Bảo hiểm xã hội thanh toán cho người bệnh theo chi phí
thực tế nhưng mức tối đa không vượt quá mức quy định
dưới đây:
Loại hình khám,
chữa bệnh
Tuyến chuyên môn

2.5. Mức hưởng bào hiểm y tế trong một sổ trường
hợp khác
a) Thanh toán chi phí vận chuyển người bệnh từ bệnh
viện tuyến huyện trở lên đối với Đối tượng 9, 13, 14, 17 và
20 trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú
nhưng vượt quá khả năng chuyên môn của cơ sở y tế được
thực hiện như sau:
- Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí vận chuyến, cả
chiêu đi và về, cho cơ sở y tế chuyển người bệnh theo mức
bằng 0,2 lít xăng/km tính theo khoảng cách địa giới hành
chính và giá xăng tại thời điểm sử dụng. Nếu có nhiều hơn
một người bệnh cùng được vận chuyển trên một phương
tiện thì mức thanh toán cũng chỉ được tính như đối với vận
chuyển một người bệnh;
- Trường họp người bệnh không sử dụng phương tiện
vận chuyển của cơ sở y tế thì mức thanh toán bằng 0,2 lít
xăng/km cho một chiều đi tính theo khoảng cách địa giới
25
hành chính và giá xăng tại thời điểm sử dụng. Cơ sở y té
chỉ định chuyển viện thanh toán chi phí vận chuyển cho
người bệnh, sau đó thanh toán với quỳ bảo hiểm y tế.
b) Đối với trường hợp tai nạn giao thông:
- Trường hợp đã xác định được là không vi phạm pháp
luật thì quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo quy định;
- Trường hợp chưa xác định được là có vi phạm pháp
luật về giao thông hay không thì người bị tai nạn giao
thông tự thanh toán các chi phí điều trị với cơ sở y tế. Khi
có xác nhận không vi phạm pháp luật về giao thông của cơ
quan có thẩm quyền thì người bệnh mang chứng từ đến
Bảo hiểm xã hội để thanh toán theo quy định.

Lưu ỷ: Trường họp một người thuộc nhiều đối tượng
tham gia bảo hiểm y tế thì được hường quyền lợi bảo hiểm
y tế theo đối tượng có quyền lợi cao nhất.
3. Các trường họp không được hưởng bảo hiểm y tế
- Các chi phí trong phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế
đã được ngân sách nhà nước chi trả.
- Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.
- Khám sức khỏe.
- Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích
điều trị.
- Sừ dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch
hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải
27
đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi
hay của sản phụ.
- Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.
- Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mất.
- Sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả,
mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ
giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi
chức năng.
- Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng đối với
bệnh nghề nghiệp, tai nạn lao động, thảm họa.
- Khám bệnh, chữa bệnh trong trường hợp tự tử, tự gây
thương tích.
- Khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu
hoặc chất gây nghiện khác.
- Khám bệnh, chữa bệnh tổn thương về thể chất, tinh
thần do hành vi vi phạm pháp luật của người đó gây ra.
- Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp