9/26/2014
1
Tóm tắt Hướng dẫn của
Tổ chức Y tế thế giới năm 2013
Nội dung
• Khi nào bắt đầu điều trị?
• Bắt đầu điều trị bằng phác đồ nào?
• Theo dõi điều trị và phát hiện thất bại điều trị
như thế nào?
• Chuyển sang phác đồ điều trị nào?
Những vấn đề quan
trọng ở trẻ em
nhiễm HIV
T. Puthanakit
Đại học Chulalongkorn,
Bangkok, Thái Lan
Các vấn đề quan trọng
ở người lớn nhiễm HIV:
Các rà soát hệ thống và
những khuyến cáo
chính
Những Hướng dẫn điều trị ARV của
WHO năm 2013 được ban hành
Bs. Meg Doherty, WHO, Geneva
Điều phối viên Chăm sóc và Điều trị
Tóm tắt những thay đổi trong các khuyến cáo
Khi nào bắt đầu điều trị ở người lớn?
NHÓM ĐÍCH
(ĐIỀU TRỊ ARV)
Hướng dẫn điều trị ARV
năm 2010

không quan tâm tới số tế bào
CD4
Không
thay đổi
Khuyến
cáo mạnh, chất
lượng
bằng chứng trung
bình
PHỤ NỮ MANG THAI
VÀ CHO CON BÚ
NHIỄM HIV
CD4
≤350 cells/mm
3
Hoặc
WHO
giai đoạn lâm sàng 3 hoặc
4
Không
quan tâm đến số tế bào
CD4 hay
giai đoạn lâm sàng
Khuyến
cáo mạnh, chất
lượng
bằng chứng trung
bình
BỆNH
NHÂN ĐỒNG

quan tâm tới số tế bào
CD4
Khuyến
cáo mạnh, chất
lượng
bằng chứng thấp
BẠN TÌNH
HIV+
TRONG CÁC CẶP DỊ
NHIỄM
Chưa
có khuyến cáo nào được
đưa
ra
Không
quan tâm tới số tế bào
CD4 hay
giai đoạn lâm sàng
Khuyến
cáo mạnh, chất
lượng
bằng chứng cao
Tóm lược về bằng chứng:
Nguy cơ lây truyền HIV qua đường tình dục
• Thử nghiệm lâm sàng (TNLS) về hiệu lực
của ARV nhằm ngăn chặn sự lây truyền HIV
giữa các cặp đôi dị nhiễm
• Bạn tình HIV (+) với số tế bào CD4 ≥ 350-
550 cells/µL điều trị ARV sớm hoặc trì hoãn
điều trị

<25%, không quan tâm tới giai
đoạn lâm sàng
≥5 TUỔI
Bắt đầu điều trị ARV với số tế
bào CD4 ≤350 cells/mm3 (như
đối với người lớn), không quan
tâm tới giai đoạn lâm sàng
VÀ
Giai đoạn lâm sàng 3 hoặc 4
NHÓM
TUỔI
KHUYẾN CÁO NĂM 2013
< 1 TUỔI
Điều trị TẤT CẢ TRẺ EM
Khuyến cáo mạnh, chất lượng bằng
chứng trung bình
1-5 TUỔI
Điều trị TẤT CẢ TRẺ EM
Khuyến cáo có điều kiện, chất lượng bằng
chứng rất thấp
Ưu tiên: trẻ em dưới 2 tuổi hoặc giai đoạn lâm
sàng 3-4 hoặc số tế bào CD4 ≤ 750 cells/mm3
hoặc < 25%
≥5 TUỔI
CD4 ≤ 500 cells/mm3
Khuyến cáo có điều kiện, chất lượng bằng
chứng rất thấp
CD4 ≤350 cells/mm³ được ưu tiên (như đối với
người lớn)
Khuyến cáo mạnh, chất lượng bằng chứng

CHỨNG
NGƯỜI
LỚN
HIV+
AZT
hoặc TDF + 3TC
(
hoặc FTC) + EFV hoặc
NVP
TDF
+ 3TC (hoặc FTC) +
EFV
(
liều phối hợp cố định)
Khuyến
cáo
mạnh
, chất
lượng
bằng
chứng
trung
bình
PHỤ NỮ MANG
THAI
HIV+
AZT + 3TC + NVP
hoặc
EFV
ĐỒNG

LPV/r cộng với 2
NRTIs
Nếu LPV/r không có
sẵn, sử dụng phác đồ
có NVP
Thêm
NRTI :
•AZT hoặc ABC + 3TC
•(d4T+3TC*)
Không phơi nhiễm
NVP + 2 NRTIs
•AZT + 3TC
•ABC + 3TC
•d4T + 3TC
Không biết có phơi
nhiễm hay không
12 đến <36
tháng
Bất kể có phơi nhiễm
hay không
• Khi theo dõi được HIV RNA , xem xét việc thay thế LPV/r bằng NNRTI sau
khi ức chế vi-rút được duy trì (có điều kiện, chất lượng thấp)
Bắt đầu điều trị ARV bằng phác đồ nào cho trẻ
dưới 3 tuổi
• Thử nghiệm P1060 được tiến hành cho thấy LPV/r ưu việt
hơn NVP, không quan tâm đến việc có phơi nhiễm với NNRTI
không (Palumbo 2010, Violari 2012)
• Bằng chứng mới đây cho thấy tỷ lệ kháng NNRTI cao, không
phụ thuộc tiền sử có điều trị PLTMC hay không (Kuhn et al. CROI
2013, Apollo et al. IAS 2013)

ABC + 3TC
AZT hoặc TDF + 3TC hoặc
FTC
10-19 tuổi
(trẻ nặng hơn ≥35 kg)
(theo liều của người
lớn)
NNRTI EFV được ưa tiên
NVP thay thế
2NRTIs Thứ tự uu tiên :
TDF + FTC hoặc 3TC
ABC + 3TC
AZT + 3TC
Bắt đầu điều trị ARV bằng phác đồ nào cho trẻ
trên 3 tuổi
Bắt đầu điều trị ARV bằng phác đồ nào cho trẻ
trên 3 tuổi
o Cơ hội hài hòa với người lớn – cải thiện khả năng tiếp
cận điều trị ARV
o Thuận tiện phác đồ 1 lần uống hàng ngày và liều cố định
sẵn có (EFV được ưa tiên)
o Điều trị liên tục tốt hơn: thuốc tương tự không có
thymidine (ABC và TDF) như phác đồ bậc 1 và tiếp đó là
AZT theo như phác đồ bậc 2.
Cân nhắc khi điều trị
o Kinh nghiệm điều trị cho trẻ em với TDF còn hạn chế và
ảnh hưởng lâu dài chưa được nghiên cứu
o Tính khả thi phụ thuộc khá lớn vào yêu cầu theo dõi độc
tính của thuốc
o FDC bao gồm TDF cần phải sẵn có

Các khuyến cáo:
Theo dõi đáp ứng điều trị ARV
6 nghiên cứu (4TNLS và 2 nghiên cứu quan sát)
1. Lâm sàng+ miễn dịch học so với Lâm sàng + miễn dịch học + vi-rút học: (1 RCT + 1
nghiên cứu quan sát): không có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong và xuất hiện biểu hiện AIDS
mới
2. Lâm sàng+ miễn dịch học so với Lâm sàng + vi-rút học:(1 RCT): khôngcó sự khác biệt
về thất bại lâm sàng, chuyển sang phác đồ bậc 2, và đột biến kháng thuốc. Trẻ em (Arrow
2013): tỷ lệ tử vong và tiến triển bệnh tương xứng giữa theo dõi lâm sàng và theo dõi xét
nghiệm virus
Nguyên tắc: đối với tải
lượng vi-rút
• Phát hiện sớm thất bại điều trị
và giảm HIV kháng thuốc
• Giúp phân biệt thất bại điều trị
và không tuân thủ điều trị
• Không nên trì hoãn việc điều
trị ARV do thiếu tải lượng vi-
rút hoặc thông tin về số tế bào
CD4
• Nếu xét nghiệm tải lượng vi-
rút bị hạn chế, nên bắt đầu sử
dụng cách tiếp cận đích (hoặc
CD4/theo dõi lâm sàng)
• Giống nhau ở người lớn và trẻ
em
Theo dõi tải lượng vi-rút (nghi
ngờ lâm sàng và thất bại miễn
dịch)
Theo dõi thường quy tải lượng vi-

bằng chứng rất thấp