Bộ Y TÊ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Dược HÀ NỘI
cáes ÊÔ

NGUYỄN THÀNH HẢI

GÓP PHẦN NGHIÊN c

ứ u

s ử DỤNG

CEFAZOLIN LÀM KHÁNG SINH Dự PHÒNG
NHIỄM KHUẨN TRONG PHAU t h u ậ t t im
MẠCH
TẠI
BỆNH
VIỆN
VIỆT
- ĐỨC
•
•
•
•
•
(KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP

Dược s ĩ KHOÁ 1998 - 2003)

Giáo viên hướng dẫn: /.


eủa eÓ£ thầụ. eỗ

ÍỊÌÚ O

tr&ntp tritòn ty, eáe ộ /í/tì Alt’, (Báe i ĩ khơa. ỠHtt Jllạt‘h

bỉnh oiện (J)ìĩt ^tìứe, eùttạ. tụm hỉ oà ạiíL đình.

& ồi x in eh â tt thành, bàụ. tỏ lồ ttợ b u i ổn iíĩií iắ e tớ i:
-

Ỡ

M

.

(Bùi ^Đứe Mập. -

môn (Dưtte j£ẵm Sàng. inứtUỊ fỊ)ại họe.

(Dưtíe. '3Cà QLội .
-

j£ê. Qlạờe

ỡ

/ i/Ì h


1.1. Mở đầu .......................................................................................................3
1.2. Phân loại phẫu thuật theo nguy cơ nhiễm khuẩn.......................................4
1.3. Sinh bệnh học nhiễm khuẩn vết mổ và cơ sở của việc sử dụng kháng sinh
dự phòng............................................................................................................ 6
1.4. Một số nguyên tắc sử dụng kháng sinh dự phòng nhiễm khuẩn trong
phẫu thuật ...........................................................................................................7
1.4.1. Thời điểm đưa thuốc và đường đưa thuốc ............................................7
1.4.2. Lựa chọn kháng sinh làm KSDP phẫu thuật.........................................9
1.4.3. Độ dài của đợt điều t r ị ..........................................................................14
PHẦN 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ứ u .................................................. 15

2.1. Đối tượng nghiên cứu ................................................................................15
2.2. Phương pháp nghiên cứu............................................................................15
PHẦN 3: KẾT QUẢ NGHIÊN c ứ u VÀ BÀN LUẬN................................................................. 18

3.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu .........................................................18
3.1.1. Phân loại bệrlinhân theo giói tính .........................................................18
3.1.2. Phân loại bệnh nhân theo thể loại phẫu thuật........................................19
3.1.3. Phân loại bệnh nhân nghiên cứu theo lứa tu ổ i....................................... 20
3.1.4. Phân loại bệnh nhân theo loại hình phẫu thuật.......................................21
3.2. Kết quả nghiên cứu lâm sàng..................................................................... 22
3.2.1. Hiệu quả điều trị sau mổ của phác đồ KSDP cefazolin........................22
3.2.2. Thời gian sử dụng kháng sinh cefazolin.................................................31
3.2.3. Đánh giá độ an toàn của phác đồ KSDP cefazolin.................................32
3.2.4. Đánh giá tính kinh tế của phác đồ KSDP cefazolin..............................34
PHẦN 4: KẾT LUẬN VÀ ĐỂ XUÂT.......................................................................................36
TÀI LIỆU THAM KHẢO


€ %


Sd

sử dụng

SL

số lượng


ĐẶT VẤN ĐỂ
Nhiễm khuẩn hậu phẫu là một tai biến lớn trong ngoại khoa, và đang là
vấn đề được quan tâm hiện nay trong các ca phẫu thuật, đặc biệt là các ca
phẫu thuật có khả năng nhiễm khuẩn cao. Trước kia do thực tế chưa được
quan tâm đúng mức nên các ca phẫu thuật thường phải điều trị dài ngày và chi
phí rất tốn kém. Ngày nay nhờ sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật và sự ra đời
của nhiều thế hệ kháng sinh mới có phổ kháng khuẩn rộng, cùng với việc cải
tiến các qui trình vô khuẩn và phương pháp kháng sinh dự phòng nhiễm
khuẩn được tuân thủ nghiêm ngặt ở các trung tâm phẫu thuật lớn, làm giảm
đáng kể các hình thái nhiễm khuẩn nặng sau mổ, giảm được nguy cơ đe doạ
tính mạng và chi phí điều trị cho bệnh nhân sau phẫu thuật.
Từ những năm 60 của thế kỷ XX và nhất là những năm gần đây, đã có
nhiều công trình nghiên cứu về sử dụng kháng sinh dự phòng hoặc không sử
dụng kháng sinh trong phẫu thuật sạch đã được công bố trên nhiều tạp chí
khoa học trong và ngoài nước, sử dụng kháng sinh với mục đích dự phòng,
ngoài việc làm giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn sau mổ còn góp phần làm giảm chi
phí điều trị và hạn chế sự kháng thuốc của vi khuẩn. Với ưu thế đó việc sử
dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật được áp dụng rộng rãi và ngày
càng tăng trên thế giới. Hiện nay ở Pháp và một số nước Châu Âu hàng năm
số ca phẫu thuật sử dụng kháng sinh dự phòng chiếm 1/3 trường hợp có điều

-


PHẦN 1
TỔNG QUAN

1.1 - MỞ ĐẦU
Mặc dù đã qua bảy thập kỷ sử dụng kháng sinh, kể từ khi Flemming
phát hiện ra penicillin (1928), Domagk phát hiện ra sulfamid (1935) ... các
bệnh nhiễm khuẩn vẫn còn là nguyên nhân chính gây ra ốm đau và tử vong
trên toàn thế giới. Điều đó chủ yếu là do các yếu tố xã hội và kinh tế, bao
gồm cả sự nghèo nàn và những chủ quan của con người, đã tạo điều kiện
thuận lợi cho sự phát triển của các chủng vi khuẩn kháng lại kháng sinh. Vấn
đề đó đặt ra cho con người tìm ra biện pháp nhằm giảm bớt hiện tượng kháng
thuốc của vi khuẩn, tăng hiệu quả điều trị các bệnh do chủng vi khuẩn gây
bệnh và kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật đã ra đời. Nhưng mãi tới năm
1967 dựa trên lý thuyết và thực nghiệm của Miles và Bruke, các phác đồ về
kháng sinh dự phòng mới được đề ra và chứng tỏ hiệu quả của nó. Theo
nghiên cứu của Miles và Bruke trên thực nghiệm, dùng kháng sinh dự phòng
đúng sẽ giảm 50% nguy cơ gây nhiễm khuẩn trong phẫu thuật. Trên lâm sàng
các tác giả đã nhận thấy dùng kháng sinh dự phòng nhiễm khuẩn trong phẫu
thuật với một liều dùng duy nhất trước phẫu thuật và nhắc lại trong vòng 24
giờ hoặc 48 giờ sau phẫu thuật cho kết quả tốt hơn là dùng kháng sinh điều trị
sau phẫu thuật và tiếp tục kéo dài nhiều ngày [2;23].
Tuy nhiên, quyết định sử dụng kháng sinh dự phòng lại dựa trên nhiều
yếu tố đảm bảo tính đồng bộ mới đem lại hiệu quả cao được [13;26] :
+ Môi trường thực hiện phẫu thuật đảm bảo hoàn toàn vô khuẩn.
+ Chọn thuốc kháng sinh phù hợp với đối tượng phẫu thuật.
Ngoài ra các yếu tố khác cũng làm ảnh hưởng đến nguy cơ nhiễm
khuẩn sau phẫu thuật như: Mổ cấp cứu có tỷ lệ nhiễm khuẩn sau phẫu thuật

thứ nhất 6-8 giờ.
+ Phẫu thuật chỉnh hình.
+ Phẫu thuật thần kinh.

_

4

_


Loại 2: Phẫu thuật sạch bị nhiễm (Clean contaminate surgery)
Là các phẫu thuật da còn nguyện vẹn, có liên quan đến hệ tiêu hoá, hệ
hô hấp, hệ tiết niệu, hệ sinh dục nhưng chưa có nhiễm khuẩn, điều kiện vô
khuẩn tương đối.
Bao gồm:

+ Phẫu thuật đầu, cổ và lồng ngực.
+ Phẫu thuật dạ dày - tá tràng.

Loại 3: Phẫu thuật bị nhiễm khuẩn (Contaminated surgery)
Là những phẫu thuật vết thương mới do chấn thương không nhiễm bẩn,
đã có biểu hiện nhiễm khuẩn của phẫu thuật liên quan đến các cơ quan có khả
năng nhiễm khuẩn cao: Tiết niệu, tiêu hoá, đường mật đã bị nhiễm.
Bao gồm:

+ Mổ đường mật hoặc tiết niệu, sinh dục khi đã có nhiễm khuẩn.
+ Bỏng, mất da diện rộng.

Loại 4: Phẫu thuật bẩn ( Dirtyỉ or Infected surgery)

sao cho kháng sinh điều trị sau phẫu thuật ít có hiệu quả [23;26].
Phương pháp dùng kháng sinh dự phòng nhiễm khuẩn trong phẫu thuật
được sử dụng hợp lý và có khoa học đã được Mile và Bruke thiết lập năm 1967,
cụ thể cho kháng sinh trước phẫu thuật tại thời điểm thích hợp để kháng sinh
thẩm thấu tới tổ chức đạt đủ nồng độ có hiệu lực kháng khuẩn trong suốt quá
trình phẫu thuật. Như vậy vết thương đã được bảo vệ khỏi sự nhiễm khuẩn trong
khi hệ thống bảo vệ của cơ thể chưa kịp đáp ứng có hiệu quả, thời gian đó gọi là
giai đoạn mẫn cảm (giai đoạn dễ bị nhiễm khuẩn). Dự phòng nhiễm khuẩn có
hiệu quả chỉ khi cho kháng sinh trước mổ tại thời điểm thích hợp chứ không phải
bắt đầu khi đã phẫu thuật hoặc sau phẫu thuật và kéo dài nhiều ngày [23;26].
Các liều kháng sinh dự phòng tiếp tục được dùng sau phẫu thuật nhằm ngăn
chặn nguy cơ nhiễm khuẩn trong phòng hậu phẫu và phòng điều trị. Tuy nhiên
chỉ dùng kháng sinh dự phòng đến khi rút bỏ hết các ống thông, vết mổ khô và
không còn biểu hiện nhiễm khuẩn nào hoặc có thể sử dụng kéo dài 48 giờ.
Khoảng cách đưa các liều phụ thuộc vào thời gian bán thải T1/2 của thuốc làm
kháng sinh dự phòng và nồng độ tối thiểu có tác dụng của thuốc [3;9;12;23].

-

6

-


Kháng sinh Điều trị

Giải phóng các yếu
tố gây viêm:
Histamin, PG,
bradikinin...

1.4.1. Thòi điểm đưa thuốc và đường đưa thuốc
1.4.1.1, Chọn thời điểm đưa thuốc[25].
Theo nghiên cứu của C.Martin [25] thòi điểm đưa thuốc vào cơ thể ảnh
hưởng rất lớn đến tỷ lệ nhiễm khuẩn sau phẫu thuật. Thông thường đưa thuốc
vào lúc tiền mê là hiệu quả nhất (nếu chọn đường tiêm tĩnh mạch), có thể đưa
thuốc trước lúc gây mê (không quá sớm hơn 1 giờ) nếu chọn đường tiêm bắp.
Kết quả nghiên cứu của C.Martin [25] chỉ ra rằng nếu chọn đường tiêm
tĩnh mạch, sử dụng cefazolin làm kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật tim

-

7

-


mạch, nên chọn thời điểm đưa thuốc vào lúc tiền mê thì tỷ lệ nhiễm khuẩn
trong và sau phẫu thuật là thấp nhất.

90%
Thời điểm gây mê

T

^ ^ ^ 3

0

2


-

30 min 11111111111
60,1
63,8
106,8
73,7
8

-

2h
54,3
45,6

4h
29,3
16,5


N h ậ n xét: Từ bảng trên ta thấy Cmax của cefazolin khi sử dụng tiêm
tĩnh mạch là 188,4 |ig/ml sau 5 phút, còn Cmax của cefazolin khi sử dụng tiêm
bắp là 63,8 |ig/ml sau 1 giờ. Điều này cho thấy việc sử dụng cefazolin làm
kháng sinh dự phòng nên chọn đường tiêm tĩnh mạch vì đạt nồng độ Cmax
nhanh hơn và nồng độ Cmax đạt cao hơn.
1.4.2. Lựa chọn kháng sinh ỉàm KSDP phẫu thuật.
* Theo hiệp hội tim mạch mỹ AHA(American Heart Assosiation) năm 2001:
Lựa chọn kháng sinh làm KSDP dựa vào các chỉ tiêu sau [9;27]:
1. Tính mẫn cảm: Trước khi phẫu thuật nếu chọn sử dụng KSDP cần phải
làm test kiểm tra tính mẫn cảm của thuốc đối vói cơ thể bệnh nhân.

1. Phô tác dụng [3;4;12]:
Vi khuẩn thường gặp trong phẫu thuật
tim mạch
* Staphylococcus aureus (+)

Độ nhạy cảm
cefazottn
+++

Tỷ lệ gặp trong
mổ tim mạch
+++

+++

+++

* Escheộichia coli (-)

+++

+++

* Staphylococcus epidermidis (+)

+++

+++

* Haemophilus influenzae (+)

++: Độ nhậy cảm trung bình hoặc thường gặp.
+: Độ nhậy cảm kém hoặc ít gặp nhất

N hận xét: Tất cả các chủng vi khuẩn dễ nhiễm khuẩn trong phẫu thuật tim
mạch (chủ yếu vi khuẩn Gr(+)) đều nằm trong phổ tác dụng và rất nhậy cảm
với cefazolin. Khác vói thế hệ 3 phổ tác dụng trên vi khuẩn Gr(-) là chủ yếu.

-

10

-


2. Tỷ lệ kháng kháng sinh của cefazottn
* Tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn thường gặp trong phẫu thuật
tim mạch với cefazolin ở các bệnh viện ở Việt Nam năm 2002 .
Kết quả nghiên cứu về mức độ kháng kháng sinh hiện nay ở nước ta
của tác giả Nguyễn Hữu Hồng và Lê Đăng Hà - Ban Tư Vấn sử dụng kháng
sinh - Bộ Y Tế như sau [5; 10]:
Bảng 2: Tỷ lệ kháng kháng sinh của một số vi khuẩn gây nhiễm khuẩn
thường gặp trong phẫu thuật tim mạch ở bệnh viện Việt Nam năm 2002
S. aureus

KHÁNG SINH THƯỜNG

S.epidesmidỉs

E.coli



160

m

157

32,1

119

3 8 ,7

CEFRADIN

235

2 6 ,8

147

32,4

234

41,2

CEFUROXIM

124


134

9 ,6

Vancomycin

■

NHẢN XÉT:

Hiện nay tỷ lệ kháng kháng sinh của cefazolin ở nước ta tương đối cao
phần lớn do dùng thuốc tràn lan gây tình trạng nhờn thuốc, quen thuốc. Theo
thống kê của Ban tư vấn kháng sinh Bộ Y Tế, tỷ lệ kháng kháng sinh của
cefazolin đối với một số chủng như: Staphylococcus aureus là: 29,4%,
Staphylococcus epidermidis là: 32,1%, Eschenichia coli là: 38.7%

-

11

-


* Tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn thường gặp trong phẫu thuật tim
mạch với cefazolin ở bệnh viện Việt-Đức năm 2002
Kết quả nghiên cứu về mức độ kháng kháng sinh ở khoa phẫu thuật
Tim Mạch và Lồng Ngực bệnh viện Việt - Đức từ tháng 4 - 2002 đến tháng
12 - 2002 tại khoa vi sinh học bệnh viện Việt-Đức, chúng tôi nhận thấy [5]:
Bảng 3: Tỷ lệ kháng kháng sinh của một số vi khuẩn hay gặp trong phẫu


CEFAZOLIN

*0

i

40

S

8b:

CEFRADIN

40

5

40

7 ,5

80

5

CEFUROXIM

40


40

P

80;

SL mẫu Tỷ lệ %
10

iị

5

NHẰN XÉT:

Tuy tỷ lệ kháng kháng sinh của cefazolin ở nước ta tương đối cao (theo
nghiên cứu ở trên) tuy nhiên kết quả nghiên cứu tại khoa vi sinh bệnh viện
Việt-Đức năm 2002, tỷ lệ kháng kháng sinh đối với cefazolin tại khoa phẫu
thuật Tim Mạch và Lồng Ngực, bệnh viện Việt-Đức là: S.aureus: 5%,
S.epidermidis: 5%, E.Coli: 5%.

-

12

-


3. Dược động học của cefazolin [2;3;8].

\

BANCi: C Á C THÒNG s ố DƯỢC' ĐỘNG HỌC ( I A MỘT s ố KHÁNG SINH THƯỜNG si'"DỊ'NIC. TRONG PHẲU THUẬT TIM MẠCH

Nhóm kháng

Tên Q.tế &

sinh

dạng dùng

Liều dùng

Biệt dược

ị

Ị

Vd (l/kg)

Liên kết

I

Pht(%)

!



X 3-4 lần/24h

Zinacef

1G-20ma/k a/1lần

Tarxim

X 2-3 lần/24h

0,12

85%

ị 0.13

60%

Mefoxim

Cefoxitin 1g

I Cefotaxin 1a

CEPHALOSPORIN I
I
TH3

GLYCOPEPTID


40%

0.20-0.29

♦

I CEPHALOSPORIN
TH2

r

o
in

10-30mg/k a/1fần

Csfradin

Cefradin 1a

!

ị
r

6-8

76 r16


CEPHALOSPORIN

Flagyl

-T1

.......... ■ ------1

0.16

I

0.26-0.35

40%

0.13

330

I
I

j
ị

240

I
'Ị

Ịỉ

1.2

15- r 2

ị

Xương, dịch cô trưởng, màng

Nhau thai, sửa

tìm, màng phổi, nước tiểu

mạ

Bộ phế quản - phổi, thận,

Nhau thai,

: nước tiểu, xương, màng tim

sữa mẹ

1

Tién liệt

1 Túi mật, dịch


mà no não)
Dịch nẽo tuỷ.
i

dịch phế quản
Dịch *€Qàj.

Dịch mảna não. mò dịch,

mà na tim

i phế quản, nước tiểu, túi mật
ị

4-5

Dịch não tuỷ

thai, sữa mẹ

i
-11

Ị

quàn,xư ơna
1

1
^ 0/-'0

khi mổ xong chỉ cần tiếp 1-2 lần nữa là đủ. Tuy nhiên số lần dùng thuốc lại
tuỳ thuộc vào: Loại phẫu thuật, độ dài của cuộc mổ, Tị/2 của kháng sinh /2/.
- Loại phẫu thuật: Các loại phẫu thuật thông thường chỉ cần dùng không quá
24 giờ sau mổ. Riêng phẫu thuật tim mạch, tuy là phẫu thuật sạch nhưng nếu
bị nhiễm khuẩn thì sẽ gây ra hậu quả rất nghiêm trọng, do đó nhiều tác giả và
các nhà ngoại khoa khuyên dùng cho tới khi rút bỏ hết các ống thông hoặc
không có biểu hiện nhiễm khuẩn nào hoặc kéo dài tới 48 giờ sau mổ. Các loại
phẫu thuật chỉ tiến hành trong thời gian ngắn như mổ đình sản nam, nữ, mổ
đẻ, cắt ruột thừa.. .chỉ cần dùng một liều duy nhất là đủ [2].
Cần lưu ý rằm: Việc quyết định dùng kháng sinh kéo dài bao lâu phụ thuộc
vào nhiều tay nghề của bác sĩ phẫu thuật, thực trạng của vùng phẫu thuật (đã
nhiễm chưa), thể trạng của bệnh nhân (già yếu, suy giảm miễn dịch), mắc
các bệnh khác kèm theo, các biện pháp vệ sinh vô khuẩn phục vụ cho ca mổ
và hậu phẫu.
- Độ dài của cuộc mổ: Có những cuộc mổ kéo dài tói 8 giờ tức là vượt quá
khả năng bảo vệ của một liều kháng sinh thì việc đưa lặp lại có thể phải tiến
hành ngay khi đang mổ là cần thiết và số lần đưa sau mổ nên kéo dài hơn,
những trường hợp này nên chọn kháng sinh có T1/2 càng dài càng an toàn.
Tuy nhiên việc truyền kháng sinh trong trường hợp này không khuyên khích
vì nồng độ đạt được thấp và cũng gây trở ngại cho cuộc mổ [2].
- Tm của kháng sinh: Cefazolin có T1/2=2 h, tức là sau 2(h) nồng độ trong
huyết tương giảm 1/2 Cmax và sau 4T1/2 (8 giờ) thì nồng độ trong huyết tương
vẫn lớn hơn nồng độ tối thiểu có tác dụng. Do đó nếu sử dụng cefazolin làm
kháng sinh dự phòng thì sau 6-8(h) cần tiêm tĩnh mạch liều tiếp theo [2;8].

-

14

-


-


2.2.3. Thuốc sử dụng trong nghiên cứu: Cefazolin ỉg, Biệt Dựợc:
Intrazolin lg của hãng Torlan Tây Ban Nha.
Phác đồ : Trước khi phẫu thuật 10 đến 30 phút (lúc khởi mê ) tiêm tĩnh
mạch 30 mg/kg cân nặng cefazolin. Sau phẫu thuật bệnh nhân được sử dụng
tiếp mỗi liều cách 8 giờ với liều lượng 25mg/kg cân nặng cefazolin tiêm tĩnh
mạch. Tổng số liều : 7 liều trong 48 giờ hoặc >7 liều hoặc 40% thì có nguy cơ nhiễm khuẩn [28].
* Tình trạng vết mổ: Nếu bệnh nhân sốt > 38°c ,vết mổ sưng, nóng, đỏ,
đau, có dịch hoặc mưng mủ thì coi là bị nhiễm khuẩn, ngược lại vết mổ
khô, sạch, bệnh nhân không sốt được coi là vết mổ không nhiễm khuẩn
[18;26].


PHẦN 3
KẾT QỦA NGHIÊN

cứu VÀ BÀN LUẬN

3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA MAU n g h iê n

cứu .

3.1.1. Phân loại bệnh nhân theo gỉớỉ.
Trong thời gian nghiên cứu từ tháng 1/2003 đến5/2003,

chúng tôi

nghiên cứu 100 bệnh nhân đúng theo tiêu chuẩn lựachọn. Cácbệnh nhân
được chọn nghiên cứu có tỷ lệ theo giới như sau:
Bảng 5: Tỷ lệ đối tượng nghiên cứu theo giói
Giới

Số bệnh nhân

Tỷ lệ

Nam

46

46%


Tỷ lệ

Hẹp van hai lá

20

20%

Hẹp van động mạch chủ

16

16%

Lỗ thông liên nhĩ

36

36%

Lỗ thông liên thất

28

28%

NHÂN XÉT: Qua bảng ta thấy:

20% trường hợp nghiên cứu mổ hẹp van hai lá, 16% mổ hẹp van động
mạch chủ