BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

TRƢƠNG THANH TRÚC

PH N T CH MỘT SỐ HOẠT ĐỘNG
CUNG ỨNG V C XIN TẠI TRUNG T M Y T
DỰ PH NG QU N T N

NH-THÀNH PHỐ

HỒ CH MINH, NĂM 2014

LU N VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI 2015


BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

TRƢƠNG THANH TRÚC

PH N T CH MỘT SỐ HOẠT ĐỘNG
CUNG ỨNG V C XIN TẠI TRUNG T M Y T
DỰ PH NG QU N T N

NH-THÀNH PHỐ

HỒ CH MINH, NĂM 2014
LU N VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

và hoàn thành luận văn tốt nghiệp.
Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy giáo, cô giáo của trường Đại học
Dược Hà Nội đã truyền đạt những kiến thức quý báu, tạo điều kiện thuận
lợi để tôi hoàn thành nhiệm vụ khóa học.
Tôi cũng xin chân thành cảm ơn an giám đốc, Trưởng khoa Dược
Trung tâm

tế dự phòng quận Tân ình, thành phố Hồ h

inh đã tạo

điều kiện thuận lợi để tôi khảo sát, nghiên cứu và thực hiện luận văn tốt
nghiệp này.
Trong thời gian nghiên cứu và hoàn thành luận văn tốt nghiệp, tôi
đã nhận được sự động viên của gia đình, sự giúp đỡ nhiệt tình của bạn bè
và đồng nghiệp. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc vì sự giúp đỡ quý báu
đó.
Hà Nội, tháng 5 năm 2015
Học viên

Trương Thanh Trúc


MỤC LỤC
ỜI CẢ

Ơ

DA H



GẦ

ÂY ................ 3

1.1.1. Khái niệm cơ bản về vắc xin ............................................................ 3
1.1.2. Các loại vắc xin đang đƣợc sử dụng tại Việt am ........................... 4
1.2. T

G QUA

TRU G TÂ

VỀ HOẠT

Ộ G CU G Ứ G VẮC XI

Y TẾ DỰ PHÒ G TẠI VIỆT

A

Ở CÁC

............................... 6

1.2.1. ựa chọn vắc xin .............................................................................. 7
1.2.2. Hoạt động dự trù và mua vắc xin ..................................................... 8
1.2.3. Hoạt động bảo quản và cấp phát vắc xin ........................................ 10
1.2.4


GHI

CỨU

24

2.1.1. ối tƣợng nghiên cứu ..................................................................... 24
2.1.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu .................................................. 24
2.2. PHƢƠ G PHÁP

GHI

CỨU

24

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................ 24
2.2.2. Các biến số nghiên cứu ................................................................... 26


2.2.3. Phƣơng pháp thu thập số liệu ......................................................... 26
2.2.4. Phƣơng pháp phân tích, xử lý và trình bày số liệu ......................... 27
CHƢƠ G 3: KẾT QUẢ GHI
3.1. PHÂ

TÍCH HOẠT

TRU G TÂ

CỨU ....................................................... 28

Y TẾ DỰ PHÒ G QUẬ

VẮC XI

TÂ

B

H

D CH VỤ TẠI
Ă

2014 ...... 31

3.2.1. Quy trình mua sắm vắc xin dịch vụ tại Trung tâm Y tế dự phòng
Tân Bình ...................................................................................................... 32
3.2.2. Kết quả mua sắm vắc xin dịch vụ ................................................... 35
3.3. PHÂ
XI
QUẬ

TÍCH HOẠT

Ộ G BẢO QUẢ

V

D CH VỤ TẠI KHOA DƢ C TRU G TÂ
TÂ

TRU G TÂ
KẾT UẬ V

TÂ

Ộ G BẢO QUẢ

B

H

VẮC XI
B
V

Y TẾ DỰ PHÒ G QUẬ

H

D CH VỤ CỦA TRU G
Ă

2014 ..................... 62

D CH VỤ TẠI TRU G
Ă

2014 ..................... 63

CẤP PHÁT VẮC XI


DPT

: Bạch hầu - Ho gà - Uốn ván

DS H

: Dƣợc sỹ đại học

DSTH

: Dƣợc sỹ trung học

H T& T

: Hội đồng thuốc và điều trị

H

: Hội đồng mua sắm

S

HSMT

: Hồ sơ mời thầu

HSDT

: Hồ sơ dự thầu


: Trung tâm Y tế dự phòng

TYT

: Trạm Y tế

UV

: Uốn ván

UVSS

: Uốn ván sau sinh

VGB

: Viêm gan B

WHO

: World Health Organization – Tổ chức Y tế thế giới

inh


DANH MỤC CÁC ẢNG IỂU
Bảng 1.1: Danh mục vắc xin trong chƣơng trình tiêm chủng mở rộng ............ 4
Bảng 1.2:


Hình 3.7: Sơ đồ hoạt động mua sắm ............................................................... 34
Hình 3.8: Sơ đồ kho của khoa Dƣợc ............................................................... 52
Hình 3.9: Sơ đồ Quy trình nhập kho vắc xin .................................................. 57
Hình 3.10: Sơ đồ Quy trình báo cáo vắc xin ................................................... 59


ĐẶT VẤN ĐỀ
Vắc xin đƣợc coi là một trong những thành tựu vĩ đại nhất của Y tế
công cộng trong thế kỷ 20. Vắc xin là loại dƣợc phẩm đặc biệt đã góp phần
rất lớn đẩy lùi nhiều bệnh tật và giảm tỷ lệ tử vong cho con ngƣời, cũng là vũ
khí hữu hiệu chống lại các bệnh truyền nhiễm, góp phần quan trọng hạn chế
những di chứng gây tàn phế dai dẳng cho bệnh nhân; tiết kiệm đƣợc nhiều chi
phí cho gia đình và xã hội [37]. Trên Thế giới, nhờ có vắc xin, các quốc gia
đã thanh toán vĩnh viễn những bệnh hiểm nghèo nhƣ bệnh đậu mùa đã đƣợc
thanh toán trên phạm vi toàn cầu vào năm 1979, bệnh bại liệt hiện đã đƣợc
thanh toán tại 5/6 khu vực và bệnh uốn ván sơ sinh đã đƣợc loại trừ ở nhiều
nƣớc trong đó có Việt

am, các bệnh truyền nhiễm khác giảm mạnh cả số

mắc lẫn số chết trên phạm vi toàn cầu [36].
Chƣơng trình Tiêm chủng mở rộng (EPI) do Quỹ

hi đồng Liên Hợp

Quốc (UNICEF) mua các vắc xin đã đƣợc Tổ chức Y tế Thế giới tiền thẩm
định chất lƣợng và đạt đƣợc các tiêu chuẩn quốc tế đặt ra. Chất lƣợng vắc xin
đƣợc chuyển tới các quốc gia cũng đƣợc thƣờng xuyên kiểm tra, giám sát
qua nhiều vòng kiểm định ngẫu nhiên các mẫu sản phẩm sáu tháng một lần
do Tổ chức Y tế thế giới thực hiện. Thêm nữa, việc tái thẩm định và đánh


n p ố Hồ C í Min , năm 2014” với các

mục tiêu sau:
Phân tích 4 nội dung của hoạt động cung ứng vắc xin: lựa chọn,
mua sắm, bảo quản, cấp phát vắc xin dịch vụ tại Trung tâm

tế dự phòng

quận Tân Bình, năm 2014.
Từ kết quả nghiên cứu, chúng tôi hy vọng rằng sẽ góp một phần nhỏ
vào việc nâng cao chất lƣợng hoạt động cung ứng vắc xin và phát huy hơn
nữa vai trò của công tác cung ứng vắc xin trong sự nghiệp phòng chống dịch
bệnh và bảo vệ sức khỏe cho nhân dân tại Trung tâm Y tế dự phòng quận Tân
Bình.

2


CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN
1.1. MỘT VÀI NÉT VỀ V C XIN TRONG CÔNG TÁC PHÒNG BỆNH
TẠI VIỆT NAM TRONG NHỮNG NĂM GẦN Đ Y
1.1.1. Khái niệm cơ bản về vắc xin
Vắc xin là chế phẩm có tính kháng nguyên dùng để tạo miễn dịch đặc
hiệu chủ động, nhằm tăng sức đề kháng của cơ thể đối với một số tác nhân
gây bệnh cụ thể.
Thuật ngữ vắc xin xuất phát từ vaccinia, loại virus gây bệnh đậu
bò nhƣng khi đem chủng cho ngƣời lại giúp ngừa đƣợc bệnh đậu mùa (tiếng
Latinh vacca nghĩa là "con bò cái"). Việc dùng vắc-xin để phòng bệnh gọi
chung là chủng ngừa hay tiêm phòng hoặc tiêm chủng, mặc dù vắc-xin không

dùng để ngăn cản điều kiện thụ thai,…[35]
1.1.2. Các loại vắc xin đang được sử dụng tại Việt Nam
Hiện nay tại Việt am, nhu cầu phòng bệnh ngày càng đƣợc ngƣời dân
nhận thức tiến bộ hơn, nhà nƣớc cũng chú trọng vào công tác phòng và chữa
bệnh cho ngƣời dân, luôn đặt sức khoẻ nhân dân lên hàng đầu. Và hơn hết vẫn
là thế hệ tƣơng lai của đất nƣớc đó là trẻ em.
Chính vì vậy, song song với các chƣơng trình phục vụ theo nhu cầu của
ngƣời dân, nhà nƣớc ta có chƣơng trình tiêm ngừa miễn phí cho trẻ em và bà
mẹ mang thai gọi là chƣơng trình Tiêm chủng mở rộng (TC R).
 Các loại vắc xin dùng trong chƣơng tiêm chủng mở rộng [43]
ảng 1.1: Danh mục vắc xin trong chương trình tiêm chủng mở rộng
Vắc xin

STT

Liều lƣợn

1

BCG (Lao)

0,1ml

2

DPT-VGB-Hib (Bạch hầu, Uốn ván, Ho gà,
Hib)

0,5ml


Thƣơng hàn

9

Tả

0,5ml (trẻ từ 1-3 tuổi)
1 ml (trẻ > 3 tuổi)
0,5ml
0,5ml
4


 Các vắc xin có ngoài chƣơng trình Quốc Gia gọi là chƣơng trình
dịch vụ, gồm một số các loại hay dùng tại các Trung tâm Y tế dự phòng trên
địa bàn Thành phố nhƣ sau [31]:
ảng 1.2:
STT

ột số loại vắc xin thường được dùng trong
Tên vắc xin

tế dự phòng

Công dụng

1

Avaxim 80 IU 0,5ml


7

Infanrix Haxa 0,5ml

8

Pentaxim

9

Meningo A+C

10

Jevax

Phòng bệnh ung thu cổ tử cung
Phòng bệnh Bạch hầu – Ho gà – Uốn ván
– Viêm gan B – Bại liệt – Hib
Phòng bệnh Bạch hầu – Ho gà –Uốn ván
– Bại liệt – Hib
Phòng bệnh viêm màng não mủ do não
mô cầu nhóm A và C
Phòng bệnh viêm não hật Bản

11

Fluarix NH 0,5ml

Phòng bệnh cúm theo mùa


17

Verorab (Passteur)

Phòng bệnh dại

18

Rabipur 1ml

Phòng bệnh dại

19

Okavax 0,5ml

Phòng bệnh thủy đậu

20

Pneumo 23

Phòng bệnh viêm phổi

21

VAT

Phòng bệnh uốn ván

- hu cầu phòng bệnh
-Ngân sách

Khoa

học

UA SẮ

Kinh tế

CẤP PHÁT
Hình 1.1: Chu trình cung ứng vắc xin
Cung ứng vắc xin là một chu trình khép kín, mỗi bƣớc trong chu trình
đều có vai trò quan trọng và tạo tiền đề cho các bƣớc tiếp theo. Cung ứng vắc
xin trong Trung tâm phải đảm bảo 2 mục tiêu chính:
 Cung ứng đảm bảo số lƣợng, chất lƣợng vắc xin.
6


 Quản lý, theo dõi việc nhập, cấp phát vắc xin an toàn kinh tế
trong phòng bệnh.
1.2.1. Lựa chọn vắc xin
Việc lựa chọn vắc xin trong chƣơng trình tiêm chủng Quốc Gia (gọi là
chƣơng trình TC R) đƣợc thực hiện theo quyết định số 23/2008/Q -BYT
ngày 07/07/2008 của Bộ trƣởng Bộ Y tế quy định về sử dụng vắc xin và sinh
phẩm y tế trong dự phòng và điều trị; quyết định số 60/Q -VSDTTƢ ngày
10/02/2012 của viện trƣởng Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ƣơng về việc ban
hành các quy trình thực hành chuẩn trong quản lý và bảo quản vắc xin trong
chƣơng trình tiêm chủng mở rộng [8], [24].

Kiểm soát dịch bệnh báo số lƣợng dịch bệnh, số đối tƣợng đƣợc chích ngừa.
Chƣơng trình vắc xin dịch vụ cách tính sẽ dựa vào nhu cầu sử dụng của
năm trƣớc và tăng thêm 30% so với số lƣợng dự trù một năm do khoa KSDB
báo cáo số liệu thống kê sử dụng hàng năm của toàn Trung tâm tỉnh và các tuyến
trạm phƣờng, xã.
1.2.2.2. Lựa chọn phương thức mua vắc xin
guồn cung ứng vắc xin chủ yếu đƣợc thực hiện thông qua đấu thầu.
Hoạt động đấu thầu là công tác chính yếu của khoa Dƣợc, bởi vì nếu các dự
án mua sắm không hoàn tất đúng tiến độ thì tất yếu dẫn đến vấn đề ách tắc
trong cung ứng vắc xin, ảnh hƣởng đến hoạt động phòng bệnh cho nhân dân.
Hiện nay, công tác đấu thầu đang đƣợc lãnh đạo quan tâm và hỗ trợ nhằm đạt
đƣợc mục tiêu cung ứng đủ vắc xin và đúng chất lƣợng, đúng yêu cầu sử
dụng. Bằng sự bổ sung và điều chỉnh liên tục thông qua các văn bản nhà nƣớc
và sự linh hoạt của H T& T mà việc cung ứng vắc xin đạt đƣợc những mục
tiêu nhất định, nhằm kiểm soát đƣợc chi phí về vắc xin. Hoạt động này là một
công việc có sự phối hợp của nhiều bộ phận cùng thực hiện trên tinh thần đảm
bảo sự thống nhất và tuân thủ đúng quy định.

8


Do vậy, tuỳ giá trị và đặc điểm của gói thầu mà chọn phƣơng thức mua
sắm cho phù hợp.
1.2.2.3. Lựa chọn nhà cung ứng
Sau khi lựa chọn phƣơng thức mua sắm, Trung tâm thực hiện đấu thầu
để xác định lựa chọn nhà cung ứng. Thông tƣ liên tịch số 01/2012/TTLTBYT-BTC đƣợc ban hành ngày 19/01/2012 thay thế cho Thông tƣ số
10/2007/TTLT-BYT-BTC trƣớc đó với nội dung “Hƣớng dẫn đấu thầu cung
ứng thuốc, vắc xin… trong cơ sở y tế” hiện là cơ sở pháp lý quan trọng nhằm
hƣớng dẫn các cơ sở y tế tổ chức đấu thầu mua sắm phục vụ nhân dân của
Trung tâm [16]. Nội dung trong Thông tƣ đã hƣớng dẫn cụ thể cách lập kế

Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ƣơng ra quyết định số 60/Q -VSDTTƢ
ngày 10 tháng 02 năm 2012 về việc ban hành các quy trình thực hành chuẩn
trong quản lý và bảo quản vắc xin trong chƣơng trình TCMR; ban hành kèm
theo quyết định này 08 “Quy trình thực hành chuẩn trong quản lý và bảo quản
vắc xin” [24].
1. Quy trình Bảo dƣỡng tủ lạnh và tủ đá bảo quản vắc xin
2. Quy trình Bảo quản vắc xin trong tủ lạnh
3. Quy trình Bảo quản vắc xin trong buồng lạnh
4. Quy trình Bảo quản vắc xin trong buổi tiêm chủng
5. Quy trình óng gói vắc xin vào phích vắc xin
6. Quy trình Nhận và cấp vắc xin tuyến tỉnh, huyện
7. Quy trình Nhận vắc xin tại kho khu vực
8. Quy trình Nhận vắc xin tuyến quốc gia
Sau khi vắc xin đƣợc nhập kho, kho dƣợc sẽ bảo quản, tồn trữ vắc xin
theo quyết định số 60/Q -VSDTTƢ về việc ban hành các “Quy trình thực
hành chuẩn trong quản lý và bảo quản vắc xin” và tiến hành cấp phát đến
khoa KSDB và các TYT theo dự trù hàng tháng, hàng tuần.
Quá trình này có ảnh hƣởng đến chất lƣợng vắc xin. Do mỗi loại vắc xin
đòi hỏi phải có điều kiện bảo quản phù hợp đối với yêu cầu từng loại vắc xin
tránh các yếu tố làm giảm chất lƣợng vắc xin. Kho phải cao ráo, thoáng mát, có

10


các tủ lạnh chuyên dùng, kho đƣợc trang bị máy điều hoà nhiệt độ, phƣơng tiện
phòng chống cháy nổ. Kho phải đƣợc xây dựng theo đúng chuyên môn, an toàn
và đảm bảo 5 chống:
 Ẩm, nóng
 Nấm mốc, mối mọt, chuột bọ, côn trùng
 Cháy nổ

 ồng độ, hàm lƣợng,
nhiệt độ
 Số lƣợng vắc xin giao

 Phiếu giao nhận
 Chất lƣợng vắc xin
 Nhãn vắc xin

Hình 1.2: Sơ đồ kiểm tra cấp phát
Khoa Dƣợc chịu trách nhiệm về toàn bộ vắc xin đƣợc cấp phát phải
đúng số lƣợng, tên vắc xin, hàm lƣợng,…
1.2.4 Một vài nét về thực trạng cung ứng vắc xin tại các Trung tâm Y tế dự
phòng
-

ột số thành tựu: Tại Việt Nam, chƣơng trình TCMR bắt đầu đƣợc

triển khai trong toàn quốc từ năm 1985 với sáu loại vắc xin cho tất cả trẻ em
dƣới 12 tháng tuổi do Bộ Y tế khởi xƣớng với sự hỗ trợ của Tổ chức Y tế Thế
giới (WHO) và Quỹ

hi đồng Liên hợp quốc (U ICEF), đã thu đƣợc những

thành quả to lớn. Hiện chƣơng trình đã bao phủ 100% số xã, phƣờng cả nƣớc,
đạt tỷ lệ tiêm chủng đầy đủ hơn 90% với tám loại vắc xin cơ bản phòng bệnh
lao, bại liệt, bạch hầu, ho gà, uốn ván, sởi, viêm gan vi-rút B và viêm phổi do
Hemophilus influenza cho trẻ em trong nhiều năm liên tục. Cùng với ba loại
vắc xin khác phòng viêm não Nhật Bản, tả, thƣơng hàn đƣợc sử dụng chọn
lọc cho những nhóm cộng đồng có nguy cơ cao, hiện đã có 11 loại vắc-xin
chính thức đƣợc sử dụng trong TCMR. Ðiều này đặc biệt có ý nghĩa khi 10

- Tồn tại: Bên cạnh những thành tựu đã đạt đƣợc, công tác TCMR ở
nƣớc ta vẫn đang gặp phải nhiều trở ngại, nhƣ chất lƣợng dịch vụ tiêm chủng
ở miền núi, vùng sâu, xa chƣa cao do khó khăn về mặt địa lý, kinh tế, xã hội;
thiếu cán bộ y tế dự phòng tuyến huyện, xã; ngân sách nhà nƣớc đầu tƣ cho
TCMR mới chỉ đáp ứng đƣợc khoảng 60% nhu cầu; nhiều bệnh dịch nguy
hiểm chƣa có vắc xin hoặc chƣa đƣợc đƣa vào chƣơng trình TC R....
Vài năm trở lại đây, nhiều vụ tai biến xảy ra với trẻ tiêm vắc xin trong
chƣơng trình TCMR đƣợc công khai trên các phƣơng tiện truyền thông khiến

13


các bậc cha mẹ hoang mang, lo sợ không dám cho trẻ đi tiêm vắc xin miễn
phí từ nguồn này, nhất là vắc xin phòng ngừa viêm gan B tiêm trong 24 giờ
sau sinh và Quinvaxem. Chúng ta đều chia sẻ những suy nghĩ tức thời trƣớc
sự đau lòng lẽ ra không nên có. hƣng Bộ Y tế và Tổ chức Y tế Thế giới đều
khẳng định cần tiêm chủng viêm gan B trong vòng 24 giờ sau sinh để đạt hiệu
quả phòng bệnh tối ƣu [36], [40].
Trong thời gian vừa qua, trƣớc các thông tin về tình hình dịch bệnh có
nguy cơ bùng phát ở những trẻ chƣa có miễn dịch, nhiều phụ huynh đã lo lắng
và chủ động đƣa con em mình đi tiêm vắc xin. Tuy nhiên, thực tế có rất nhiều
bậc phụ huynh lo ngại về độ an toàn của vắc xin trong chƣơng trình TC R
mà chỉ đƣa con em mình đi tiêm vắc xin dịch vụ khiến nhu cầu tiêm vắc xin
dịch vụ tăng mạnh. Trong khi, nguồn cung không đáp ứng đủ nguồn cầu nên
tình trạng khan hiếm nhiều vắc xin dịch vụ, đặc biệt là các vắc xin 5 trong 1,
6 trong 1, thủy đậu… tiếp diễn kéo dài. Nguyên nhân là phía nhà sản xuất
không cung ứng kịp sản phẩm trong khi nhu cầu tăng lên.

ột nghịch lý đang


hành động để trẻ tiêm chủng theo quy định, tiêm chủng là biện pháp phòng
bệnh tốt nhất! Mặt khác ngành Y tế cũng cần có những chấn chỉnh cần thiết
để mang lại lòng tin cho nhân dân qua chƣơng trình TC R.
Hiện nay, công tác phòng chống dịch bệnh đang đặt ra những thách
thức lớn cho xã hội và hệ thống Y tế của chúng ta nói chung cũng nhƣ ngành
Y tế dự phòng nói riêng. Sự hoành hành trở lại của bệnh sởi đã cho thấy tác
động rất lớn đối với xã hội và sức khỏe nhân dân của một bệnh truyền nhiễm
mà lẽ ra đã có thể chủ động phòng chống đƣợc bằng vắc xin. Tại Việt Nam,
theo báo cáo, từ đầu năm 2014 đến ngày 02/06/2014 cả nƣớc ghi nhận 5.060
trƣờng hợp đƣợc xác định là mắc sởi trong số 26.748 trƣờng hợp sốt phát ban
nghi sởi tại 63/63 tỉnh, thành phố; 146 ngƣời đã tử vong. Phần lớn số mắc là
trẻ em dƣới 10 tuổi (76,5%), 87,4% ca mắc sởi không đƣợc tiêm chủng hoặc
không rõ tình trạng tiêm chủng vắcxin sởi. Hiện nay bệnh sởi ở Việt Nam
chƣa đƣợc loại trừ, nghĩa là virus sởi hiện vẫn đang còn lƣu hành trong cộng
đồng [34].

ể duy trì những thành tựu đã đạt đƣợc của chƣơng trình TC R,

tiến tới loại trừ bệnh sởi, khống chế bệnh rubella, Bộ Y tế tổ chức chiến dịch

15


tiêm vắc xin sởi - rubella cho tất cả trẻ em từ 1 tuổi đến 14 tuổi với số lƣợng
khoảng 23 triệu trẻ trên cả nƣớc từ tháng 9/2014 đến tháng 2/2015 [36].
1.3. MỘT VÀI NÉT VỀ TRUNG TÂM Y T

DỰ PHÒNG QU N TÂN

BÌNH – TP HỒ CHÍ MINH

 Hoạt độn k ám c ữa bện :
Cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe ban đầu chất lƣợng cao và chuyên
nghiệp nhất cho nhân dân.
Ngoài ra, khám sức khỏe định kỳ tại các cơ quan, xí nghiệp, trƣờng
học; khám bổ túc hồ sơ xin việc làm, lái xe, lập di chúc,….

17

Trích đoạn Quy trình mua sắm vắcxin dịch vụ tại Trung tâm Y tế dự phịng Bảo quản vắcxin Cấp phát vắcxin

---