1

ĐẶT VẤN ĐÊ
Mổ lấy thai là phẫu thuật sản khoa nhằm lấy thai và phần phụ của thai
ra khỏi buồng tử cung qua đường mổ thành bụng và thành tử cung. Với sự
phát triển không ngừng của Y học, sự ra đời của kháng sinh và các kỹ thuật
gây mê hồi sức, các kỹ thuật vô khuẩn, tiệt khuẩn đã cứu sống biết bao bà mẹ
và trẻ sơ sinh.
Nhờ có những tiến bộ này mà sinh đẻ thực sự trở thành thiên chức sinh
lý của phụ nữ mà không bị ám ảnh bởi nỗi lo sợ khi mang thai. Và vì những
ưu điểm của nó mà sinh mổ đã trở thành một lựa chọn của rất nhiều sản phụ
đồng thời phẫu thuật mổ lấy thai đôi khi bị lạm dụng quá mức bởi các thầy
thuốc lâm sàng. Điều đó giải thích tại sao tỷ lệ mổ lấy thai ngày càng tăng
nhanh không những ở Việt Nam mà ở cả các nước trên thế giới. Năm 1998 tỷ
lệ mổ đẻ ở Mỹ là 25% đến năm 2004 tỷ lệ này là 29,4%, ở Pháp từ 1972
-1981 tăng từ 6% lên 11% ...Tại Việt Nam, trong khi Hà Nội tỷ lệ này lên tới
31,1%, Hồ Chí Minh 29,5%, Hải Phòng 20,4%, Cần Thơ 19,4%, Quảng Ninh
18,4%... Tại các bệnh viện sản phụ khoa tuyến cuối tỷ lệ mổ lấy thai này lên
tới 40% ( BVPSTW qua các năm 1998 là 34,6%, năm 2000 là 35,1%, năm
2005 là 39,1% [19][20][21][22][29]
Dù không phải là phẫu thuật phức tạp nhưng cũng như các phẫu thuật
khác, mổ lấy thai cũng có rất nhiều tai biến nguy hiểm có thể gây tử vong cho
mẹ và trẻ sơ sinh trong đó chảy máu sau mổ là tai biến hay gặp nhất trong
phẫu thuật mổ lấy thai. CMSĐ bao gồm chảy máu sau đẻ thường và chảy máu
sau mổ đẻ. Đây là một trong năm tai biến sản khoa, đứng đầu trong nguyên
nhân gây tử vong mẹ. Theo WHO, tỷ lệ CMSĐ xấp xỉ 10,5% trong tổng số
các ca đẻ. Năm 2000 toàn thế giới có 13795000 bà mẹ bị CMSĐ và khoảng
132000 trường hợp tử vong mẹ liên quan trực tiếp đến CMSĐ, chiếm 28%
các trường hợp tử vong mẹ[66]. Tại Hoa Kỳ, tỷ lệ tử vong mẹ do CMSĐ




CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Mổ lấy thai
1.1.1. Khái niệm về mổ lấy thai
Mổ lấy thai là một phẫu thuật sản khoa nhằm mục đích lấy thai và phần
phụ của thai qua đường rạch thành bụng và rạch cơ tử cung còn nguyên vẹn
của người mẹ. Định nghĩa này không bao gồm việc mổ bụng lấy một thai
ngoài tử cung nằm trong ổ bụng hay lấy một thai đã rơi hoàn toàn hoặc một
phần vào trong ổ bụng do vỡ tử cung [11]
1.1.2. Những chỉ định mổ lấy thai:
Chỉ định mổ lấy thai có thể do nguyên nhân từ thai, từ phần phụ của
thai hoặc do mẹ. Tuy nhiên còn có những nguyên nhân xã hội, tâm lý của
người thầy thuốc trước các yếu tố gia đình xã hội và đây chính là các chỉ định
mổ lấy thai tương đối.
Chỉ định mổ lấy thai dựa vào các yếu tố nguyên nhân làm ảnh hưởng
tới sự an toàn của người mẹ hoặc của thai nhi. Các yếu tố nguyên nhân được
chia ra dưới nhiều hình thức để chỉ định [5].
1.1.2.1. Chỉ định mổ theo hình thức mổ
* Nhóm chỉ định mổ chủ động
- Do khung chậu của mẹ
- Do tử cung
- Do thai và ngôi thai
- Do phần phụ của thai


4

- Do bệnh lý của mẹ
- Do nguyên nhân xã hội

- Rau bong non
* Nhóm chỉ định do nguyên nhân từ các yếu tố xã hội
- Kém chịu đựng, không hợp tác với thầy thuốc
- Con hiếm
- Giới tính của thai
- Tín ngưỡng
- Quan điểm của thầy thuốc
1.2. Tình hình mổ lấy thai trên thế giới:
Trước những năm 50 của thế kỷ trước, do nguy cơ nhiễm trùng là lớn,
chưa có kháng sinh và hạn chế trong gây mê nên mổ lấy thai được áp dụng rất
hạn chế. Chỉ từ khi có kháng sinh ra đời, mổ lấy thai mới được áp dụng rất
rộng rãi và từ đó đến nay, do sự phát triển của phẫu thuật, phương tiện vô
khuẩn và tiệt khuẩn, kháng sinh, truyền máu, gây mê hồi sức đã làm giảm hẳn
các nguy cơ của mổ lấy thai nên chỉ định ngày càng rộng rãi.


6

Năm

Tỷ lê

Tác gia

Nước

1950

2,0


2,0

K.Monon

Ấn Độ

1963

3,7

Zones

Mỹ

1972

9,9

Philpott

Zimbabue

1973

12,3

Kwast

Malani


Mexico

1987

25,0

Stafford R.S

Mỹ

1994

26,8

Santiago

Mexico

2001

32,6

Jolhopkin-hosp

Mỹ

2006

32,0


Tỉ lê (%)

Bênh viên

Tác gia

1956

0,96%

VBVBMTSS

Nguyễn Thìn

1964

9,6

VBVBMTSS

Đinh Văn Thắng

1978

16,67

VBVBMTSS

Đỗ Trọng Hiếu


Nguồn y vụ

2007

42,3

BVPSHN

Nguồn y vụ

2006

38

BV Từ Dũ

Tạp chí SPK 2007

2008

47

BVPS Hà Nội

Nguồn y vụ

2006

10,9


các mạch máu của tử cung. Sau khi đẻ lớp cơ này co lại bóp nghẹt vào các
mạch máu làm cầm máu cơ học. Khi trương lực cơ tử cung giảm hoặc mất,
các mạch máu không được chèn ép sẽ gây CMSĐ. Đờ tử cung là nguyên nhân
hay gặp nhất của CMSĐ, theo Nguyễn Đức Vy tỷ lệ đờ tử cung trong CMSĐ là
33,5% [28]. Theo Phạm Thị Xuân Minh tỷ lệ này 31,6%. [18]Anderson Z và
cộng sự cũng thấy rằng đờ tử cung chiếm tới 70% nguyên nhân gây CMSĐ [32].


9

Hình 1.1. Đặc điểm giải phẫu và sinh lý cơ tử cung [1]
1.5.2. Đặc điểm giải phẫu, sinh lý của bánh rau
Bánh rau giống như một cái đĩa úp vào mặt trong tử cung. Bánh rau có
đường kính trung bình 16 đến 20 cm, dày 2-3 cm ở trung tâm và mỏng dần
đến rìa bánh rau, chỗ mỏng nhất khoảng 0,5 cm. Khi thai đủ tháng, trong
lượng bánh rau khoảng 500 gram và thường bám vào mặt trước hoặc mặt sau
đáy tử cung. Bánh rau là sự kết hợp của ngoại sản mạc và trung sản mạc.
- Ngoại sản mạc: chính là niêm mạc tử cung ở vùng rau bám. Trong
trường hợp lớp này bị tổn thương gai rau sẽ bám trực tiếp vào lớp cơ tử cung
gây nên rau cài răng lược và đây cũng là một nguyên nhân của CMSĐ
- Trung sản mạc: có các gai rau phát triển trong hồ huyết, có hai loại
gai rau là gai rau bám và gai rau dinh dưỡng. Gai rau dinh dưỡng bơi lơ lửng
trong hồ huyết đảm nhiệm chức năng trao đổi dinh dưỡng giữa mẹ và thai, gai
rau bám thì bám vào nóc hồ huyết để kết nối rau và tử cung


10

- Mỗi gai rau được cấu tạo bằng một trục sợi mạch bằng mô sợi
reticulin thưa và tế bào nuôi các nhánh của mạch máu cuống rốn, bao quanh

- Trong các trường hợp chảy máu từ tử cung thì tử cung to, mật độ
mềm, có khi lên trên rốn. Khi xoa nắn tử cung sẽ thấy máu đỏ tươi lẫn máu
cục chảy ồ ạt ra ngoài âm đạo [16][23]. Số lượng máu cục thường chỉ bằng
50% số lượng máu mất thực sự [31]


12

- Biểu hiện toàn thân của CMSMLT phụ thuộc vào lượng máu mất với
các triệu chứng da xanh, niêm mạc nhợt, mạch nhanh, hạ huyết áp, tinh thần
hốt hoảng hoặc lơ mơ, có khi hôn mê. Trong các dấu hiệu về toàn thân thì
mạch nhanh là dấu hiệu sớm và đáng tin cậy.
1.7. Phân loại chay máu sau mổ lấy thai.
1.7.1. Phân loại CMSMLT theo khối lượng máu mất
Theo Gable SG (1991) có 4 mức độ CMSMLT được phân loại theo
khối lượng máu mất [47]
Mức độ

Khối lượng máu mất (ml)

Khối lượng máu mất so với khối
lượng tuần hoàn (%)

CMSMLT
1

≤ 900

15



13

- CMSMLT sớm: xảy ra trong vòng 24h đầu sau mổ lấy thai thường do
các nguyên nhân đờ tử cung, sót rau, chảy máu diện rau bám, chấn thương
đường sinh dục, rau bong non.[32]
- MSMLT muộn: xảy ra từ sau đẻ 24h đến hết 6 tuần sau mổ đẻ [64]. Ở
các nước phát triển tỷ lệ này dao động từ 0,47 đến 1,44% [69]. Theo Groom
KM và Jacobson TZ nguyên nhân thường gặp của CMSMLT muộn là do
thoái triển bất thường của vùng rau bám, sót rau, tụ máu đường sinh dục, u xơ
tử cung, rách hoặc chấn thương sau khi mổ lấy thai, rối loạn đông máu...[49]
1.8. Nguyên nhân CMSMLT
1.8.1 Đờ tử cung
Đờ tử cung là tình trạng tử cung không co chặt thành khối an toàn sau
đẻ để thực hiện tắc mạch sinh lý do đó gây CMSMLT. Đờ tử cung là nguyên
nhân hàng đầu của CMSMLT [1][2][13][18][28][32]
Theo Coker A và Oliver R đờ tử cung có thể gặp trong các trường hợp [38]
- Chất lượng cơ tử cung yếu do đẻ nhiều lần , tử cung có sẹo mổ cũ
- Tử cung bị căng giãn quá mức do đa thai, đa ối, thai to
- Chuyển dạ kéo dài
- Gây chuyển dạ bằng oxytocin
- Nhiễm khuẩn ối
- Do sử dụng các thuốc làm giảm co bóp tử cung và các thuốc gây mê
- Sản phụ bị suy nhược thiếu máu nặng, tiền sản giật
- U xơ tử cung và tử cung dị dạng.


14

Theo Denis và Gable SG thì mổ lấy thai gây mất máu nhiều vì liên

các gai rau thường ăn sâu vào lớp cơ làm rạn nứt, chảy máu khi đẻ và khi
bong rau [6][7]. Theo Trần Chân Hà, CMSMLT do nguyên nhân rau tiền đạo
chiếm tỷ lệ 4,8%.[13]
1.8.5 Rau bong non
Rau bong non là rau bám đúng vị trí nhưng bị bong trước khi sổ thai
Rau bị bong gây chảy máu và hình thành khối máu tụ sau rau, khối máu
tụ này làm cho rau bong thêm và chảy máu tiếp tục làm cho diện rau bong
ngày cang lan rộng ra, khối máu tụ to dần và hậu quả là:
- Mất máu
- Rối loạn đông máu
- Tử cung bị xung huyết, chảy máu trong các lớp cơ tạo thành các mảng
nhồi máu bầm tím, mức độ lan rộng của các vùng nhồi máu tùy thuộc và thể
nhẹ hay nặng của rau bong non. Trong thể nặng cả thành tử cung bị tím bầm,
các sợi cơ bị tách ra khỏi nhau và mất khả năng co bóp [4].
1.8.6 CMSMLT do chấn thương rách bộ phận sinh dục
Chấn thương bộ phận sinh dục sau đẻ chiếm tỷ lệ 40-50% các tai biến
sản khoa [15]. Chấn thương bộ phận sinh dục sau đẻ bao gồm: rách tầng sinh
môn, rách âm hộ, rách âm đạo, rách cổ tử cung, vỡ tử cung... Ngoài ra tổn
thương là các khối máu tụ ở tầng sinh môn, âm đạo, khối máu tụ lan trong nền
dây chằng rộng, phúc mạc thành sau tiểu khung gây mất máu nặng.[42]
Vỡ tử cung là một tai biến sản khoa rất nguy hiểm cho mẹ và thai. Theo
Trần Chân Hà, vỡ tử cung chiếm 1,9% trong số CMSMLT [13], tỷ lệ
CMSMLT do chấn thương đường sinh dục theo Phạm Thị Xuân Minh là


16

13,8% trong đó vỡ tử cung là 3% [18]. Ở các nước phát triển tỷ lệ vỡ tử cung
ở tử cung không có sẹo mổ cũ là 1/10 000 ca đẻ, ở tử cung có sẹo mổ lấy thai
cũ là 1%. Trong một nghiên cứu ở Nam Phi thấy rằng vỡ tử cung là nguyên

mẹ do CMSĐ chiếm 41,67% trong số các trường hợp tử vong mẹ.[13]
Hội chứng Sheehan: CMSMLT nặng có thể gây hoại tử một phần hoặc
toàn bộ thùy trước tuyến yên gây suy tuyến yên biểu hiện bằng dấu hiệu vô
kinh, rụng lông, rụng tóc, suy tuyến giáp, suy tuyến thượng thận, mất sửa. Hội
chứng này ít gặp khoảng 1/10 000 ca đẻ [3][61]
Các hậu quả khác
Sự mất máu quá nhiều sau đẻ sẽ ảnh hưởng đến sức khỏe tinh thần của
sản phụ có thể gây suy thận, suy gan, suy đa tạng, rối loạn đông máu và tạo
điều kiện cho nhiễm khuẩn hậu sản. Bên cạnh đó sự truyền máu trong điều trị
có thể làm lây truyền các bệnh về máu.
1.10. Các phương pháp xử trí CMSMLT
1.10.1 Hồi sức nội khoa
Phải tiến hành song song giữa xử trí nguyên nhân và hồi sức cho sản
phụ khi bị CMSMLT như cho sản phụ nằm đầu thấp, thở oxy, sưởi ấm, bù lại
thể tích máu đã mất, bù khối lượng tuần hoàn bằng truyền dịch, truyền máu.
Tốc độ truyền lượng dịch, máu cần bồi phụ tùy thuộc vào tình trạng sản phụ,
mạch, huyết áp và lượng máu mất [3].
1.10.2 Xử trí CMSMLT bằng các thủ thuật sản khoa
- Kiểm soát tử cung lấy hết máu cục, màng rau và rau sót, kiểm tra sự
toàn vẹn của tử cung đồng thời phối hợp với các thuốc co bóp tử cung


18

- Chèn ép và xoa bóp tử cung bằng 2 tay: ép tử cung bằng hai tay và
xoa bóp tử cung trong vòng 20 đến 30 phút. Đấy là phương pháp xử trí
CMSMLT do đờ tử cung có hiệu quả cao.[34][52][61]
1.10.3 Các phẫu thuật xử trí CMSMLT
1.10.3.1 Thắt động mạch tử cung
90% lượng máu đến tử cung là từ 02 động mạch tử cung, phần còn lại

động mạch tử cung
+ Nếu có tai biến thì nặng do rách tĩnh mạch chậu, tổn thương niệu
quản, thắt nhầm động mạch chậu ngoài.
Do nhược điểm này mà ngày nay đa số các tác giả không áp dụng thắt
động mạch hạ vị để điều trị chảy máu sau đẻ do các nguyên nhân đờ tử cung,
rau bong non, rau tiền đạo, rau bám chặt. Thắt động mạch hạ vị chỉ được sử
dụng xử trí chảy máu sau cắt tử cung, rách phức tạp âm đạo, tụ máu chậu
hông [30][63]
1.10.3.3 Khâu mũi B-Lynch
Năm 1997 B-Lynch C mô tả kỹ thuật bảo tồn trong đờ tử cung dựa trên
nguyên tắc làm giảm máu đến các hồ huyết và gây tắc mạch bằng cách khâu
ép chặt thành trước và thành sau tử cung. Kết quả đã bảo tồn tử cung cho 5
sản phụ thành công tỷ lệ 100 % (5/5 trường hợp). Theo dõi sau thực hiện kỹ
thuật này thấy có 02 sản phụ sinh con tiếp theo sau 2 đến 3 năm, cả mẹ và con
đều khỏe mạnh, còn 3 sản phụ khác khỏe mạnh, kinh nguyệt trở lại bình
thường, không có bằng chứng gì về kém phát triển của tử cung cũng như thai
nghén lần sau [35].


20

Sau đó Hayman RG và cộng sự đã cải tiến mũi khâu B-Lynch gồm 2
mũi ngang đoạn dưới và 2 mũi dọc buộc quanh thân tử cung để ngăn máu từ
động mạch tử cung và động mạch buồng trứng [50].
Các tác giả đều nhận thấy mũi khâu B-Lynch là kỹ thuật có hồi phục, ít
xâm lấn, ngăn chặn được một lượng lớn máu mất, bảo tồn được tử cung và
khả năng sinh sản sau này của sản phụ, dễ thực hiên, tỷ lệ thành công cao [50]
[67].
Wohlmuth CT và cộng sự thực hiện mũi khâu B-Lynch trên 22 trường
hợp đờ tử cung sau mổ lấy thai, kết quả 17/22 trường hợp không phải cắt tử

cuối cùng nhằm cứu sống sản phụ.
Clark SL cho rằng tỷ lệ cắt tử cung cho chảy máu sau đẻ là 14% trường
hợp đẻ đường âm đạo và 86% các trường hợp mổ lấy thai [37] Các chỉ định
cắt tử cung do chảy máu sau đẻ hay gặp nhất là:
+ Đờ tử cung 43%
+ Rau cài răng lược 30%
+ Vỡ tử cung 13%
+ Rách đoạn dưới tử cung trong mổ đẻ 10%
+ U xơ tử cung 4%.
Theo các báo cáo của các tác giả trên thế giới thì tỷ lệ cắt tử cung do
CMSMLT vào khoảng 0,17% đến 0,32% [39][53][45]. Tại Viện BVBMTSS
giai đoạn 1970-1974 tỷ lệ cắt tử cung là 6% ở mổ lấy thai lần và 8,8% ở mổ
lấy thai lần 2 [24]


22

Nguyễn Đức Vy nghiên cứu 134 trường hợp chảy máu do đờ tử cung
thì có 74 trường hợp phải cắt tử cung chiếm 55,2% trong đó có 6 trường hợp
cắt tử cung hoàn toàn (4,5%) và 68 trường hợp cắt tử cung bán phần (50,7%)
[28]. Các tác giả cho rằng cắt tử cung bán phần chủ yếu là do đờ tử cung, còn
cắt tử cung hoàn toàn phần lớn là do rau tiền đạo mà diện chảy máu có nguồn
gốc từ nhánh cổ tử cung của động mạch tử cung cấp máu cho phần thấp đoạn
dưới tử cung.[28][37]


23

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.3. Kỹ thuật thu thập số liệu
- Phiếu thu thập số liệu xây dựng dựa trên mục tiêu nghiên cứu, biến số
nghiên cứu.
- Thu thập số liệu nghiên cứu dựa trên ghi chép hồ sơ bệnh án vào
phiếu thu thập thông tin.
Nghiên cứu các bệnh án CMSMLT, mỗi bệnh án được thu thập các
thông tin sau
1. Tuổi sản phụ
- ≤19 tuổi
- 20-24 tuổi
- 25-29 tuổi
- 30-34 tuổi
- 35-39 tuổi
- ≥ 40 tuổi
2. Các trường hợp CMSMLT được phân bố ở các tuyến
- Tại bệnh viện phụ sản Hà nội
- Tại các tuyến tỉnh
- Tại tuyến quận, huyện


25

- Tại tuyến phường, xã, tại nhà
3. Trọng lượng thai
- ≤2400 gram
- 2500-2900 gram
- 3000- 3400 gram
- ≥ 3500 gram
4. Chỉ định mổ lấy thai
Mổ chủ động: - Do khung chậu mẹ