1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Giãn phế nang là sự giãn nở bất thường và vĩnh viễn của các khoảng
chứa khí sau các tiểu phế quản tận cùng.
Giãn phế nang (GPN) và viêm phế quản mạn tính (VPQMT) liên quan
chặt chẽ với nhau là hai nguyên nhân chính gây nên bệnh phổi tắc nghẽn mạn
tính (BPTNMT).
Giãn phế nang tiến triển trong nhiều năm, thường bị các đợt nhiễm
khuẩn phổi cấp tính và biến chứng cuối cùng là suy hô hấp và tâm phế mạn.
Khi có các biến chứng thì sức khỏe và chất lượng cuộc sống của các BN giảm
rất nhiều, trong khi đó chi phí tăng lên nhiều cho điều trị (gồm cả chi phí trực
tiếp và gián tiếp).Tỷ lệ tử vong của bệnh ngày càng tăng theo tỷ lệ mắc bất
chấp sự tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị.
Trong chẩn đoán giãn phế nang, ngoài đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán
hình ảnh, thì thăm dò chức năng thông khí đóng vai trò quan trọng bởi vì:
Có thể chẩn đoán được bệnh
Cho biết các mức độ nặng nhẹ của giãn phế nang
Kỹ thuật nhanh chóng, thuận tiện, giá thành rẻ
Năm 1983, nhóm nghiên cứu chức năng hô hấp của cộng đồng than
thép Châu Âu đã đề xuất bộ xét nghiệm gồm 18 thông số và các phương trình
tính số lý thuyết dùng trong thăm dò chức năng thông khí phổi đã đánh dấu 1
bước ngoặt lớn trong lịch sử thăm dò chức năng thông khí phổi. Trong đó có
các thông số: Dung tích toàn phổi (TLC), Dung tích cặn chức năng (FRC),
Thể tích cặn (RV), Tỷ lệ RV/TLC, FRC/TLC là các thông số rất quan trọng
trong đánh giá tình trạng giãn phế nang.
Tình hình nghiên cứu trên thế giới: Qua các điều tra dịch tễ học cho
thấy ở Mỹ năm 2011 có hơn 10 triệu người mắc viêm phế quản mạn tính và
2
3
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Định nghĩa.
Giãn phế nang (Emphysema) được định nghĩa là tình trạng giãn nở bất
thường và vĩnh viễn của các khoảng chứa khí sau các tiểu phế quản tận cùng,
kèm theo sự phá hủy thành vách và không có tạo xơ. Đây là định nghĩa về
mặt giải phẫu bệnh lý. [1]; [2];[13]
1.2. Lịch sử bệnh giãn phế nang:
Giãn phế nang là thuật ngữ được Laennec dùng đầu tiên năm 1819 để
chỉ những bệnh lý của phổi, đặc trưng bởi sự căng phồng, giữ khí, sự phân bố
không đều của các tổn thương, sự mất khả năng co, sự teoF vách, giảm diện
tích trao đổi phế nang-mao mạch với sự tạo thành các bóng khí. Ông cũng
đưa ra định nghĩa 2 loại giãn phế nang: loại túi và loại tiểu thùy. [1]
Năm 1959, tại hội thảo khoa học Ciba ở London, GPN được xác định
như 1 tình trạng của phổi đặc trưng bởi sự tăng lên ngoài kích thước bình
thường của các đường dẫn khí ở ngoài tiểu phế quản tận do giãn hay do phá
hủy vách đường dẫn khí.
Năm 1985, hội lồng ngực Mỹ nêu ra định nghĩa GPN phù hợp với hội
thảo Ciba 1969 và được WHO sử dụng từ 1961
1.3. Dịch tễ học và các nghiên cứu về giãn phế nang.
Mỹ: theo ATS 1995, ước tính có 14 triệu người mắc BPTNMT, trong
đó VPQMT chiếm 12,5 triệu và 1,65 triệu người mắc GPN [14]
Hiện tại tình hình GPN tại Mỹ báo cáo năm 2011: 4,680,381 Bn,
chiếm 20.2 trên 1000 dân; ở nam giới là 2,128,540 BN chiếm 19.0 trên 1000
nam giới; ở nữ là 2,551,841 chiếm 21.4 trên 1000 nữ.[12]
•
-
component (bổ thể)
Hệ thống bảo vệ Elastin bao gồm:
Kháng Elastase:
Alpha1 – antitrypsin (AAT), enzym này được Eriksson phát hiện năm 1965.
Khi có sự thiếu hụt AAT sẽ dẫn tới sự mất chun giãn của nhu mô phổi. Ở
người bình thường, trong 1ml huyết thanh chứa khoảng 0,8mg AAT còn ở
người thiếu hụt AAT thì trong 1ml huyết thanh có ít hơn 0,4mg AAT.
-
Kháng proteinase, gồm có:
Alpha1 – protease inhibitor (α1PI): là 1 glycoprotein được tổng hợp tại
gan sau đó lưu hành trong máu (ở người bình thường, nồng độ trong máu là
0,18-0,2g/l) có tác dụng ngăn chặn tác dụng Elastase của bạch cầu trung tính.
Alpha2 – macroglobulin
Hệ thống kháng proteinase ở phế quản: secretory leukocyte proteinase
inhibitor (SLPI).
Lysin Oxidase: enzyme cần thiết cho sự thay thế và sửa chữa những
•
nơi có Elastin và collagen bị hư hại.
Hệ thống tấn công Elastin:
Yếu tố Elastase được sinh ra từ đại thực bào và bạch cầu trung tính
gây nên sự thoái hóa các sợi chun. Elastase phá hủy thành phần fibronectin,
glycoprotein và các sợi collagen. Ngoài ra còn có collagenase là men duy
nhất phân hủy collagen ở mô kẽ. Yếu tố kích hoạt Elastase và Collagenase là
7
Động mạch tiểu thùy và mao mạch quanh phế nang vẫn được bảo tồn, tiểu
phế quản có hiện tượng viêm nhiễm rõ rệt. Đây là loại giãn phế nang phổ biến
nhất và có liên quan tới viêm phế quản mạn tính, hay gặp ở các vùng phổi
nghèo tuần hoàn như các phân thùy đỉnh của thùy trên phổi.
Hình 1.2: Giãn phế nang toàn tiểu thùy và GPN trung tâm tiểu thùy
b. Giãn phế nang toàn tiểu thùy (Panlobular Emphysema) là thể
thiếu hụt Alpha1 – Antiprotease như α1PI. GPN đơn thuần, giãn toàn bộ tiểu
thùy. Vách phế nang bị phá hủy tạo thành các khoảng chứa khí đường kính từ
1-10mm. Mạng lưới mao mạch bị tổn thương nặng làm giảm nhiều sự trao đổi
khí và máu. Loại GPN này thường xảy ra ở thùy giữa và thùy dưới phổi, ở
những nơi có nhiều mạch máu. Lâm sàng thường ít liên quan đến viêm
nhiễm; có đặc điểm là khó thở nhiều, môi hồng (pink puffes); BN thường là
người nghiện thuốc lá nặng.
c. Giãn
phế
nang
cạnh
vách
(paraseptal Emphysema) tổn thương ở
ống phế nang, túi phế nang ở vùng ngoại vi
Tiền sử: Bệnh nhân tuổi thường trên 40, có tiền sử hút thuốc hoặc nghề
•
+
nghiệp tiếp xúc với khói bụi, ô nhiễm…
Cơ năng: Bệnh nhân thường đến khám vì ho, khạc đờm, khó thở.
Ho nhiều về buổi sáng, ho cơn hoặc ho thúng thắng, có kèm khạc đờm hoặc
+
không.
Đờm nhầy, trong, trừ đợt cấp bội nhiễm thì có màu trắng đục, xanh, hoặc
+
vàng.
Khó thở khi gắng sức, xuất hiện từ từ, tăng dần. Giai đoạn muộn có khó thở
•
+
+
+
+
+
+
+
liên tục.
Thực thể:
Tĩnh mạch cổ nổi, đạp theo nhịp tim, tăng khi làm việc, gắng sức. Đau hạ
sườn phải lan ra sau lưng. Phản hồi gan tĩnh mạch cổ dương tính
+ Phù chân, cổ chướng
10
1.5.1.2. Cận lâm sàng
Hội chứng rối loạn thông khí tắc nghẽn: FEV1/FVC < 70% hoặc
•
-
FEV1/VC < 70%
Test hồi phục phế quản âm tính:
Sau khi đo FEV1 trước test, BN được cho hít 200-400µg salbutamol (2-3 nhát
xịt ventolin) chờ 20 phút đo lại.Đánh giá kết quả:
Nếu FEV1/FVC tăng ≥70% là kết quả dương tính--- Nếu FEV1/FVC ≤
70% là KQ âm tính.
Hoặc: FEV1/FVC ≤ 70% nhưng FEV1 tăng > 12% hoặc > 200ml là có
đáp ứng GPQ nhưng không hoàn toàn.
Bảng 1.1: Mức độ tắc nghẽn trong BPTNMT (theo GOLD 2010).
FEV1/FVC < 0.70
Giai đoạn I:
Nhẹ
FEV1 ≥ 80% predicted
Giai đoạn II: Vừa
dưới màng phổi, cạnh các vách giữa các tiểu
thùy và mạng mạch máu phổi. thể này dễ phát
triển thành bóng khí và biến chứng tràn khí
màng phổi.[23]
Giãn phế nang thể toàn tiểu thùy : sự
phá hủy các tiểu thùy phổi xảy ra đồng đều tạo
ra hình ảnh « phổi đen » đồng nhất, hệ thống
mạch máu phổi nghèo nàn. Tổn thương phân bố
lan tỏa, tập trung chủ yếu thùy dưới phổi.[23]
Bóng khí : Có đường kính trên 1cm,
thành mỏng, có vùng không có mạch máu. Các
bóng khí thường có xu hướng tập trung ở thùy
dưới của phổi.[23]
* X-quang phổi thẳng nghiêng: cơ
hoành hạ thấp, phẳng dẹt, khoảng sáng sau
xương ức tăng trên 2,5cm. Phổi quá sáng, sự
thay đổi của hệ mạch máu phổi.
12
1.5.2.2. Thông khí phổi:
RV tăng, RV/TLC tăng
TLC tăng không đáng kể hoặc bình thường
Các chỉ sổ phải tăng trên 20% mới có giá trị chẩn đoán
1.6. Thăm dò thông khí phổi
1.6.1. Lịch sử thăm dò chức năng thông khí phổi.
Năm 1846, Hutchinson đã chế tạo ra máy hô hấp kế (spirometer) để
đo dung tích sống (VC), thời kỳ này chủ yếu nghiên cứu về VC; Đồng thời
ông cũng đã đưa ra định nghĩa về dung tích sống, tên máy và nguyên lý cấu
Năm 1983, nhóm nghiên cứu của cộng đồng than thép châu Âu đã đưa
ra 18 thông số thăm dò chức năng thông khí phổi [16]. Trong đó các thông số
hay được sử dụng:
1.
FVC (Forced Vital Capacity): Dung tích sống thở mạnh. (Là thể tích khí
thu được sau khi hít vào hết sức, rồi thở ra thật nhanh, mạnh, hết sức).
Bình thường FVC và VC bằng nhau hoặc khác biệt không đáng kể. FVC
2.
giảm rõ rệt (20%) là dấu hiệu sớm của rối loạn thông khí [3].
TLC (Total Lung Capacity): Dung tích toàn phổi. (Toàn bộ thể tích khí có
trong phổi sau khi hít vào tối đa)
TLC = VC + RV
Thể hiện khả năng chứa đựng tối đa của phổi. Là thông số quan trọng
đánh giá rối loạn chức năng thông khí hạn chế hay các tình trạng khí phế
3.
4.
5.
6.
7.
thũng.
FRC (Functional Residual Capacity): Dung tích cặn chức năng.
Thể tích khí còn lại trong phổi sau khi đã thở ra bình thường; tăng trong
giãn phế nang.
RV (Residual volume): thể tích cặn (Là thể tích khí còn lại trong phổi sau
(ERV: thể tích khí dự trữ thở ra)
Có 3 phương pháp để đo:
•
Phương pháp thể tích ký thân. (Body plethymography)
Hô hấp ký (spirometry) được coi là phương pháp phổ biến nhất để
đánh giá chức năng phổi. Tuy nhiên, phương pháp này không thể đo được thể
tích khí cặn (RV) và dung tích toàn phổi (TLC). Trong khi đó, phương pháp
15
thể tích ký toàn thân (body plethymography) cho phép định lượng các thông
số này và một vài thông số quan trọng khác như (Raw…). Hơn nữa, phương
pháp này được ghi nhận khi thở bình thường mà không cần gắng sức. Với
những khác biệt về điều kiện đo đạc, và thông số thu được, hô hấp ký và thể
tích ký toàn thân bổ sung cho nhau và một chu kỳ hoàn chỉnh của thể tích ký
toàn thân cũng bao gồm động tác đo trên hô hấp ký[17].
Đây là một trong những kỹ thuật xác định chức năng thông khí phổi
đáng tin cậy. Phương pháp được xây dựng trên ý tưởng ra đời trong nửa cuối
thế kỷ 19, phương pháp được hiện thực hóa lần đầu tiên dưới dạng “hộp thể
tích không đổi” nhờ Dubois [18] và sau đó là Matthys.
Nguyên lý hoạt động của máy thể tích ký toàn thân:
Dựa theo định luật Boyle- mariotte: trong 1 bình kín nhiệt độ không
đôi, thì sự thay đổi về thể tích (V) của bình tỷ lệ nghịch với sự thay đổi áp
suất (P) của bình.
P1V1 = P2V2
P1V1: Là áp suất và thể tích thời điểm 1
P2V2: Là áp suất và thể tích thời điểm 2
-
lượng khí. Kém chính xác khi nhu mô phổi bị tổn thương.
•
Phương pháp pha loãng khí.
Nguyên lý chung: dựa vào định luật bảo toàn khối lượng: C1V1 = C2V2
Áp dụng đo FRC: C1V1 = C2. (V1 + FRC).
Nhược điểm: kém chính xác ở những vùng kém thông khí.
17
1.6.4. Các hội chứng rối loạn thông khí:
•
Có 3 hội chứng rối loạn thông khí:
Rối loạn thông khí hạn chế: được đặc trưng bởi sự giảm các thể tích,
dung dung tích của phổi, VC hoặc FVC hoặc TLC < 80% trị số lý thuyết;
FEV1/FVC > 70%.
Rối loạn thông khí tắc nghẽn: Được đặc trưng bởi sự giảm lưu lượng
thở ra. FEV1/FVC < 70% hoặc FEV1/VC < 70%; TLCbình thường hoặc tăng.
VC hay FVC thường giảm trong bệnh lý tắc nghẽn do RV tăng lên trong khi
TLC hầu như không thay đổi [19].
Rối loạn thông khí hỗn hợp: bao gồm cả 2 loại trên khi TLC hoặc
FVC
Vùng giảm tỷ trọng từ vài mm đến vài cm; hình ảnh “phổi đen” hoặc
các bóng khí.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân:
-
Bệnh nhân BPTNMT có giãn phế nang nhưng không được thăm dò thông khí
-
phổi.
Dị tật về lồng ngực, cột sống.
2.1.3. Đo chức năng thông khí phổi
a.
-
b.
-
Máy hô hấp ký
Tên máy:KOKO của hãng Inspire Health
Quy trình đo:
Chuẩn bị dụng cụ.
Chuẩn bị bệnh nhân, hướng dẫn bệnh nhân các thao tác.
BN kẹp mũi (bằng tay hoặc kẹp), ngậm miệng vào ống
Thực hiện các thao tác theo hướng dẫn của kỹ thuật viên.
Đo 3 lần với đường cong chấp nhận được: sự chênh lệch của FEV 1 và
của FVC giữa các lần đo không quá 5% hay 150 ml.
Thực hiện không quá 8 lần.
Đọc kết quả.
Số liệu sau khi thu thập từ các bệnh án, sẽ loại đi các bệnh án không đạt
yêu cầu. Nhập số liệu (sau khi mã hóa) vào phần mềm SPSS 16.0. Tiến hành xử
lý số liệu bằng các thuật toán. Các thuật toán sử dụng trong nghiên cứu:
T-test : So sánh giá trị trung bình của 2 nhóm nghiên cứu độc lập.
Chi - square p : So sánh giá trị trung bình của nhiều nhóm
nghiên cứu.
20
21
Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Trong quá trình nghiên cứu, chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu, thu
thập thông tin của tất cả các bệnh nhân BPTNMT điều trị nội trú tại khoa hô
hấp bệnh viện Bạch Mai (~900 bệnh nhân) chọn lựa được 112 bệnh nhân măc
BPTNMT có giãn phế nang trên phim chụp CLVT. Trong số đó, chúng tôi
chọn ra được 72 bệnh nhân được thăm dò chức năng thông khí và 12 bệnh
nhân được thăm dò Plethysmography.
Kết quả chúng tôi thu được như sau:
3.1. Đặc điểm chung của các bệnh nhân.
3.1.1. Đặc điểm về tuổi của đối tượng nghiên cứu:
Trong 72 BN nghiên cứu của chúng tôi thấy tuổi trung bình của các
bệnh nhân là 67,03 ± 10,91. Tuổi mắc bệnh cao nhất 90, tuổi thấp nhất 42.
Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi. (n=72)
Nhận xét:
Cân nặng
BMI
Đơn vị
Cm
Kg
X ± SD
160.01 ± 6.65
48.72 ± 8.72
18.97± 2.87
Biểu đồ 3.3: Phân bố bệnh nhân theo BMI (n=72)
o
o
o
o
Nhận xét:
Chiều cao trung bình là 160.01 ± 6.65cm
Cân nặng trung bình là 48.72 ± 8.72 kg
BMI trung bình là 18.97± 2.87
Phân bố BMI bệnh nhân dưới mức trung bình (
Đa phần bệnh nhân nằm viện trong khoảng thời gian 2 tuần với
o
84% (63 bệnh nhân).
Số bệnh nhân nằm viện trên 3 tuần chỉ chiếm 2.7% (2 bệnh nhân).
3.1.7. Đặc điểm điểm bệnh nhân về tiền sử hút thuốc.
Biểu đồ 3.7: Phân nhóm bệnh nhân theo loại thuốc hút. (n=72)
Nhận xét:
o
Nhóm bệnh nhân có sử dụng thuốc chiếm ưu thế hoàn toàn với
87,5% (63 BN).
24
o
Trong đó cao nhất là nhóm bệnh nhân sử dụng cả 2 loại (thuốc lá,
o
thuốc lào) với 47,2% (48BN).
Trong số 63 BN có hút thuốc, có 53 bệnh nhân được ghi nhận lại
về lượng thuốc đã hút. Lượng thuốc hút trung bình là 25.63 ±
15.75 (bao-năm). Người hút nhiều nhất là 60 bao-năm và ít nhất
là 2 bao-năm.
o
34.7% (25BN).
Nhóm BN không hút thuốc chỉ chiếm tỷ lệ nhỏ với 12.5% (9BN).
3.2. Đặc điểm lâm sàng.
3.2.1. Lý do vào viện
Thống kê cho thấy BN vào viện với lý do khó thở (đơn thuần hay phối
hợp) chiếm tới 98.7% (74 Bn). Chỉ 1 Bn vào viện không vì khó thở (1.3%).
Thang phân loại khó thở theo MRC không được ghi nhận lại trong hồ
sơ, với hạn chế của công tác nghiên cứu hồi cứu, chúng tôi cũng không đủ cơ
sở thông tin để tiến hành phân loại khó thở 1 cách chính xác. Dựa theo phân
độ khó thở được ghi nhận lại trong hồ sơ bao gồm 4 mức độ: không khó thở,
khó thở nhẹ, khó thở vừa, khó thở nhiều, chúng tôi thu được kết quả sau:
25
Biểu đồ 3.8: Phân bố bệnh nhân theo mức độ khó thở. (n=72)
Nhận xét:
o
Hầu hết BN được nhận định có mức độ khó thở nhẹ và vừa
o
trong đó mức độ nhẹ chiếm ưu thế với 68,1%. (49 BN)
Mức độ khó thở vừa và nhiều chiếm 30,6% (22BN).
o
Hầu hết BN đều biểu hiện dấu hiệu ho với 87,5% (61BN)
o
Tỷ lệ BN ho khạc đờm trắng đục và vàng chiếm lượng lớn với
58,3% (42BN).
3.2.3. Đặc điểm bệnh nhân theo triệu chứng toàn thân.
Bảng 3.4: Phân bố BN theo triệu chứng toàn thân.(n=72)
Tím
Triệu chứng toàn thân
Không/không ghi nhận
Có
Không/không ghi nhận
n
43
29
49
Tỷ lệ (%)
59,7
40,3
68,1
Copyright: Tài liệu đại học ©