1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Gãy thân xương cánh tay là loại gãy thân xương dài ít gặp trên lâm
sàng, chiếm khoảng 2-3% trong tổng số các loại gãy xương và ở người lớn
chiếm khoảng 8-19% gãy thân xương dài. Do cấu tạo giải phẫu của xương
nên ở trẻ em ít gặp loại gãy này. Vị trí xương gãy hay gặp nhất là 1/3 giữa của
thân xương, chiếm khoảng 60% và đây cũng là nơi hay gặp tổn thương thần
kinh quay. Chẩn đoán gãy thân xương cánh tay thường không khó, chủ yếu
dựa vào các dấu hiệu lâm sàng và XQ thường quy. Tuy nhiên liệt thần kinh
quay rất hay gặp trong gãy xương cánh tay, nên cần phải chú ý khám, phát
hiện biến chứng này sớm để có thái độ xử lý hợp lý.
Liệt thần kinh quay không hồi phục là 1 di chứng sau tổn thương thần
kinh quay, gây tàn tật nghiêm trọng về chức năng của bàn tay. Người bệnh
không thể duỗi các ngón tay và dạng ngón cái, do đó rất khó khăn trong việc
cầm nắm. Sự mất duỗi chủ động cổ tay làm mất đi khả năng vững chắc cổ tay,
và đặc biệt làm giảm lực bóp của bàn tay. Kết quả phục hồi chức năng thần
kinh quay phụ thuộc rất nhiều vào tính chất tổn thương, thời gian, phương
pháp điều trị. Do vậy, với những tổn thương đến muộn và sai sót trong chẩn
đoán có thể ảnh hưởng đến kết quả điều trị.
Trên thế giới, đã có một số công trình nghiên cứu về tình hình tổn
thương thần kinh quay ở bệnh nhân gãy kín thân xương cánh tay chiếm tỷ lệ
1,8-16%. Ở Việt Nam đã có một vài nghiên cứu về tổn thương thần kinh quay
trên bệnh nhân gãy xương cánh tay nhưng chủ yếu về mặt điều trị tổn thương
thần kinh quay mà chưa có thống kê về tỷ lệ tổn thương thần kinh quay khi
gãy xương cánh tay và chưa có các mô tả dấu hiệu lâm sàng cụ thể khi gãy
xương cánh tay có kèm theo tổn thương thần kinh quay. Sở dĩ như vậy vì về


2

xương hơi tròn ở trên, hình lăng trụ tam giác ở giữa và hình dẹt sang hai
bên ở dưới. Thân xương có ba mặt (trước trong, trước ngoài và sau) và ba
bờ (trước, trong và ngoài).
* Mặt:
Mặt trước ngoài: ở gần giữa có một chỗ gồ hình chữ V gọi là lồi củ
delta, có cơ delta bám ở trên và cơ cánh tay trước bám ở dưới.
Mặt trước trong: Phẳng và nhẵn, ở giữa có lỗ nuôi xương để cho
mạch máu nuôi xương. Do đó khi gãy ở vị trí này trở xuống sẽ ảnh hưởng
cho nguồn cấp máu.
Mặt sau: có một rãnh xoắn đi chếch xuống dưới và ra ngoài, ở chỗ
nối 1/3 giữa và dưới, gọi là rãnh thần kinh quay, có dây thần kinh quay và
động mạch cánh tay sâu nằm. Do có rãnh xoắn kèm theo sự biến đổi giải
phẫu thân xương chuyển từ tròn sang dẹt, nên đây chính là điểm yếu dễ
gãy xương, thường gãy theo hình chéo xoắn hoặc mảnh rời to và hay kèm
theo có tổn thương thần kinh quay.


4

Hình 1.1. Xương cánh tay

Hình 1.2. Xương cánh tay

(nhìn trước) [3]

(nhìn sau) [3]

* Bờ:
Bờ trong: Ở trên mờ, ở dưới sắc mỏng liên tiếp với mỏm trên lồi
cầu trong gọi là mào trên lồi cầu trong, có vách gian cơ trong bám.



6

nằm trong ống cánh tay dọc theo bờ trong của cơ nhị đầu. Do thần kinh
quay có đường đi phức tạp và hay bị tổn thương khi gãy xương cũng như
khi phẫu thuật, nên việc nắm vững giải phẫu phần mềm và thần kinh quay
là rất quan trọng để hạn chế, tránh gây tổn thương thần kinh quay.
1.1.2. Giải phẫu thần kinh quay
1.1.2.1. Nguyên ủy:
Thần kinh quay là một trong các ngành cùng của Đám rối thần kinh
cánh tay, tách ra từ các ngành sau của đám rối bó trước sau và ngoài.
1.1.2.2 Đường đi và liên quan.
Thần kinh quay đi xuống ở sau ĐM nách, tiếp đó nó cùng với ĐM cánh
tay sâu chui qua tam giác cánh tay tam đầu đi đến vùng cánh tay sau. Ở cánh
tay sau, nó đi ở rãnh thần kinh quay ở mặt sau xương cánh tay. Khi đi tới bờ
ngoài xương cánh tay, nó xuyên qua vách gian cơ ngoài ra trước, vào rãnh nhị
đầu ngoài. Khi đi tới ngang đường nếp gấp khuỷu, nó chia ra thành hai nhanh
tận nông và sâu.


7

Hình 1.3. Giải phẫu thần kinh quay
1.1.2.3. Phân nhánh:
- Các nhánh bên: các nhánh cơ chi phối cho cơ tam đầu, cơ khuỷu, cơ
cánh tay quay và cơ duỗi cổ tay quay tay dài
- Các nhánh bì: có 3 nhánh
+ Thần kinh bì cánh tay sau: cảm giác cho vùng giữa và sau cánh tay.
+ Thần kinh bì cánh tay dưới- ngoài: cảm giác cho phần dưới cánh tay.

Cánh tay có tầm hoạt động rộng rãi do các khớp: vai, cùng đòn, bả
vai lồng ngực, khớp khuỷu. Do đó nó đóng một vai trò quan trọng trong
các hoạt động đời sống làm việc hàng ngày và thể thao.
Khớp vai


9

Là một khớp tổng hợp cho phép cử động trên mọi bình diện. Cử
động sinh lý bình thường của khớp vai như sau:
Gấp (đưa ra trước): 0-180° Duỗi ( đưa ra sau): 0-50°
Dạng: 0-180°, chủ yếu do cơ delta
Khép: không thể được vì có sự hiện diện của thân mình, chỉ có thể
được nếu được kết hợp với đưa ra trước hoặc đưa ra sau.
Xoay trong và xoay ngoài: ở tư thế khuỷu gấp 90°, vai 0°, cánh tay
khép buông bên thân mình thì xoay ngoài được 0-80°, xoay trong 0-95°
(bàn tay đưa ra sau thân mình).
Khớp khuỷu : là một khớp dạng bản lề, động tác chủ yếu là gấp, duỗi.
Duỗi hoàn toàn khớp khuỷu thường vượt quá 10-15° ở những
người cơ yếu và gấp đạt 145-150°. Sấp và ngửa đạt 90° tuỳ thuộc vào
vận động của khớp cánh tay quay và khớp quay trụ trên cũng như khớp
quay trụ dưới.
1.2. Nguyên nhân và cơ chế gãy xương
Hầu hết gãy thân xương cánh tay là hậu quả của lực chấn thương
trực tiếp như: bị vật cứng đánh vào tay, tai nạn ô tô hoặc các chấn thương
khác do máy móc. Các mảnh đạn có thể chọc thủng phần mềm gây g ãy
xương. Thường loại này gây gãy ngang hoặc chéo ngắn.
Gãy do lực gián tiếp ít gặp hơn như ngã đè lên khuỷu, ngã chống tay
duỗi hoặc co cơ mạnh (khi ném bóng, lựu đạn). Vị trí hay gặp là chỗ nối
1/3 giữa và 1/3 dưới của thân và thường là gãy chéo xoắn có mảnh rời.

- Đầu trên: gãy cổ xương cánh tay, vỡ chỏm, vỡ mấu động lớn và nhỏ.


12

- Thân:

+1/3 trên
+ 1/3 giữa
+ 1/3 dưới

Gãy thân xương cánh tay hay bị gãy ở 1/3 giữa và dưới, nhất là chỗ
nối 1/3 giữa và 1/3 dưới vì đây là điểm yếu nhất của xương.
- Đầu dưới: gãy trên lồi cầu, gãy liên lồi cầu, vỡ lồi cầu ngoài, vỡ
lồi cầu trong.
1.3.2. Tổn thương thần kinh quay
Do đặc điểm giải phẫu, thần kinh quay dễ bị tổn thương chỗ nằm sát
xương và chui qua vách gian cơ ngoài: nó dễ bị co kéo, dằng giật, và do
sự di lệch của xương nên thần kinh quay có thể bị đầu nhọn của xương
chọc phải, kẹt vào giữa ổ gãy hoặc có thể bị đứt rời, hoặc đứt 1 phần.
- Năm 1943, Seddon [64] [65] đưa ra phân loại tổn thương thần
kinh đơn giản.
+ Liệt nhẹ: rất khó chẩn đoán sau khi chấn thương, thường chỉ chẩn
đoán hồi cứu sau khi các dấu hiệu phục hồi xuất hiện sớm. Không có thoái
hoá ngoại vi có thể có thoái hoá myelin cục bộ do thiếu máu, teo cơ ít,
điện chẩn cơ còn tốt. Chức năng thần kinh phục hồi sau 6-8 tuần.
+ Đứt sợi trục dưới bao: có tổn thương trung bình các sợi trục và
bao myelin bị đứt đoạn nhưng ống mô kẽ bao bó bao ngoài còn nguyên
vẹn. Teo cơ ít, điện chẩn cơ có tổn thương nhẹ, thoái hoá ngoại vi các sợi
trục tổn thương, chức năng phục hồi sau 6 tháng.

xảy ra tại tế bào thần kinh trung ương và toàn bộ chiều dài dây thần kinh
đó( cả đầu gần và đầu ngoại vi). Sự thoái hoá của đầu ngoại vi rõ nét hơn
trung tâm. Quá trình này phụ thuộc vào mức độ và vị trí tổn thương dây
thần kinh: tổn thương càng cao thì sự thoái hoá càng rõ nét.
+ Đầu gần: chiều dài dây thần kinh ngắn lại, ngay sau chấn thương
sợi trục phân rã lên cao, sau 3 ngày vỏ myelin bị thoái hoá, quá trình này
chỉ thoái hoá đến điểm Ranvier gần vị trí tổn thương. Thời gian thoái hoá
hết khoảng 10-20 ngày.
+ Thân tế bảo thần kinh trung ương ở tuỷ sống cũng bị thay đổi.
Nếu vị trí tốn thương cao, thương tổn nặng thì tế bào bị thoái hoá nhiễm
sắc và bị phá huỷ hoàn toàn.
 Nếu vị trí tổn thương thấp, dây thần kinh còn nguyên vẹn, tế
bào thần kinh trung ương chỉ bị thoái hoá nhẹ và không bị
tiêu huỷ.
+ Đầu xa:
Chiều dài dây thần kinh cũng bị ngắn lại.
 Sự thoái hoá cũng xảy ra ngày đầu tiên, sau 48 giờ toàn bộ
sợi trục đã thay đổi đến tận các cúc tận cùng.


15

 Lớp vỏ myelin nhỏ đi, phân rã thành mảnh, các tế bào
Schwann hoại tử hoàn toàn. Ống của sợi trục trở nên trống
rỗng, do sợi trục bị thoái hoá, ống này nhỏ lại.
+ Cúc tận cùng co nhỏ lại, các nhánh axon bị tiêu huỷ, các nhân nhỏ
đi, chìm sâu vào tế bào cơ.
- Quá trình tái tạo.
Sau 10-20 ngày, sự tái tạo bắt đầu, sợi trục một ngày tái tạo được 58mm, nó được chia ra làm 3 giai đoạn.
+ Sự nối liền 2 đầu

trục có thể bò đến được các cơ quan chi phối, nhưng chức năng các cơ
quan này hồi phục rất tồi.
1.4.1.2. Thần kinh không bị đứt đoạn
- Thần kinh liệt do thiếu máu: không có thoái hoá, sự phục hồi nhanh.
- Thần kinh liệt do đụng dập, giằng kéo, kẹt vào hai đầu xương: gây
ra đứt sợi trục dưới bao, gây chảy máu trong dây thần kinh. Có sự thoái hoá
đầu ngoại vi là chính. Sự tái tạo tốt và không tạo nên u thần kinh.
1.4.2. Hậu quả của liệt dây thần kinh
Các dây thần kinh có chức năng chi phối vận động, cảm giác cho
các cơ, ngoài ra nó còn có chức năng dinh dưỡng cho các cơ. Khi dây thần
kinh bị tổn thương, thường dẫn đến các rối loạn vận động, biểu hiện là liệt
nhẽo ở các cơ do thần kinh đó chi phối, phản xạ gân xương đều giảm. Từ


17

tuần thứ 2, điện chẩn cơ bắt đầu thoái hoá và các cơ mất hẳn các kích
thích điện khi đã hoàn toàn xơ hoá.
1.4.2.1. Da và mạch
Rối loạn vận mạch do mất chi phối của thần kinh, hệ mao mạch lúc
đầu bị co nhỏ, sau bị giãn vì vậy màu da thay đổi lúc đầu hồng sau 3-4
ngày da tái. Vùng da do thần kinh tổn thương chi phối mất nếp nhăn, nhiệt
da bị thay dổi so với vùng da xung quanh.
Rối loạn vận mạch gây rối loạn dinh dưỡng: các đầu ngón teo nhỏ,
móng mọc chậm, móng gãy hoặc quặp lại, loét hoại tử.
1.4.2.2. Cơ
Teo cơ do cơ mất cơ năng bình thường và rối loạn dinh dưỡng cơ.
Cơ bị giảm về kích thước, sau 3-4 tuần chỉ còn 50%, nhân tế bào teo nhỏ
dẫn đến cơ bị thiểu dưỡng. Quá trình teo cơ và rối loạn vận mạch đi cùng
nhau như một vòng bệnh lý luẩn quẩn. Sau cùng các tổ chức xơ hoá bò

gãy chéo xoắn, gãy có mảnh rời, đặc biệt là những bệnh nhân sơ cứu bằng
nẹp bột hoặc đã điều trị bảo tồn (nắn bó).
* Lâm sàng
+ Đau chói tại nơi gãy.
+ Mất hoặc giảm chức năng chi bị gãy.
+ Sưng nề bầm tím tại nơi bị chấn thương.


19

+ Chi bị biến dạng, gập góc, ngắn chi cả chiều dài tương đối và
tuyệt đối.
+ Có thể phát hiện được các di dộng bất thường (lục cục xương gãy)
* X Quang: Là phương tiện chẩn đoán chính, để phát hiện đường gãy,
mức độ gãy, di lệch các đầu xương.
X quang là phương tiện chẩn đoán có độ tin cậy cao, nó có thể giúp
cho tiên lượng mức độ nặng nhẹ và tổn thương thần kinh kèm theo.

Hình 1.5. Tổn thương TK quay khi gãy thân xương cánh tay
1.5.2. Chẩn đoán tổn thương thần kinh quay
Chẩn đoán có liệt thần kinh quay không khó, nhưng người thầy
thuốc cần chú ý khám có tổn thương thần kinh quay trong gãy xương cánh
tay không.


20

* Chẩn đoán liệt dựa vào:
- Liệt vận động:
Các cơ do thần kinh quay chi phối liệt nhẽo.

2008 đến 2010.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
Dựa vào phương pháp mô tả cắt ngang hồi cứu: khai thác những thông
tin trong bệnh án cũ về hành chính, lâm sàng, cận lâm sàng của những bệnh
nhân dược chẩn đoán gãy kín thân xương cánh tay có tổn thương thần kinh
quay nhằm đánh giá các đặc điểm.
2.2.1. Cỡ mẫu:
Gọi n là số lượng cỡ mẫu cần thiết, α là sai sót loại I, β là sai sót loại II
(tức 1-β là power), hệ số ảnh hưởng là ES, thì công thức chung để ước tính cỡ
mẫu là:
n=

Trong đó:
= 0,05; = 0,80
ES = 20%

( Zα / 2 + Z β ) 2
( ES ) 2


23

Thay vào công thức trên ta có kết quả n = 196
2.2.2. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu:
- Tuổi: chia làm 3 mẫu; trẻ em ( dưới 18 tuổi ), độ tuổi lao động ( 18-60 ), và
ngoài độ tuổi lao động ( trên 60 tuổi )
- Giới
- Nghề nghiệp: chia làm 4 mẫu (nông dân, công nhân, cán bộ, nghề khác)
2.2.3. Các yếu tố liên quan
- Nguyên nhân chấn thương : TNGT,TNSH,TNLĐ

- Phân tích và quản lý bằng phần mềm stata.
- Sử dụng các test thống kê t-test và test Chi-square để phân tích.

Trích đoạn Tiếng Việt

---