BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THỊ HÀ
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
CỦA LAO MÀNG NÃO Ở NGƢỜI LỚN
THEO GIAI ĐOẠN BỆNH

CHUYÊN NGÀNH : LAO
MÃ SỐ : 60.72.24 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
HÀ NỘI – 2009

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1 Sơ lược về lịch sử nghiên cứu bệnh lao màng não và các giai đoạn của bệnh. 3
1.1.1 Nghiên cứu về lao màng não 3
1.1.2 Nghiên cứu về các giai đoạn lao màng não 5
1.2 Cơ chế bệnh sinh của lao màng não. 6
1.3 . Giải phẫu bệnh của lao màng não. 9
1.3.1 Thể lan rộng 9
1.3.2 Thể khu trú 10
1.4 Biểu hiện lâm sàng của bệnh lao màng não 10
1.4.1 Triệu chứng lâm sàng 10

2.4.7 Chụp cắt lớp vi tính 29
2.5 Xử lý số liệu 29
2.6 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 30

Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32
3.1 Đặc điểm lâm sàng 32
3.1.1 Phân bố ba giai đoạn bệnh theo tuổi. 32
3.1.2 Phân bố ba giai đoạn bệnh theo giớ 28
3.1.3 Thời gian chẩn đoán bệnh của ba giai đoạn 34
3.1.4 Chỉ số BMI của ba giai đoạn bệnh. 34
3.1.5 Triệu chứng lâm sàng 35
3.2 Đặc điểm cận lâm sàng 3 giai đoạn 39
3.2.1 Dịch não tuỷ 39
3.2.2 X -quang. 42
3.2.3 Phản ứng Mantoux. 43
3.2.4 Công thức máu 44
3.2.5 Điện giải đồ 45
3.2.6 Xét nghiệm đờm 46
3.3 Liên quan giữa triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng ở mỗi giai đoạn 46
3.3.1 Liên quan giữa mức độ sốt và số lượng bạch cầu 46
3.3.2 Liên quan giữa liệt 1/2 người và kết quả chụp cắt lớp vi tính sọ não 47
3.3.3 Liên quan giữa kết quả phản ứng Mantoux và chỉ số BMI 48
3.3.4 Liên quan giữa kết quả xét nghiệm vi khuẩn lao trong DNT và x - quang phổi
chuẩn 48
3.3.5 Liên quan giữa kết quả XNVK lao và nồng độ protein trong DNT 49
3.3.6 Liên quan giữa kết quả XNVK lao và SLTB trong DNT 50
3.3.7 Liên quan giữa nồng độ protein và số lượng tế bào trong DNT 50

Chƣơng 4: BÀN LUẬN 51
4.1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 51


Bảng 3.1: phân bố ba giai đoạn bệnh theo tuổi 32
Bảng 3.2: phân bố ba giai đoạn bệnh theo giới 33
Bảng 3.3: thời gian chẩn đoán bệnh 34
Bảng 3.4: chỉ số BMI của ba giai đoạn bệnh 34
Bảng 3.5: các triệu chứng toàn thân 35
Bảng 3.6: các triệu chứng cơ năng 36
Bảng 3.7: các triệu chứng thể ( HCMN ) 37
Bảng 3.8: dấu hiệu thần kinh và các triệu chứng khác 38
Bảng 3.9: màu sắc và áp lực dịch não tuỷ 39
Bảng 3.10: nồng độ protein, đường, muối và số lượng tế bào trong DNT 40
Bảng 3.11: thành phần tế bào trong dịch não tuỷ 41
Bảng 3.12: kết quả PCR, nhuộm soi trực tiếp, nuôi cấy vi khuẩn lao 41
Bảng 3.13: kết quả tổn thương phổi và giai đoạn LMN 42
Bảng 3.14: kết quả chụp cắt lớp vi tính 43
Bảng 3.15: kết quả phản ứng Mantoux 43
Bảng 3.16: số lượng hồng cầu, Hb, bạch cầu 44
Bảng 3.17: thành phần bạch cầu và giai đoạn LMN 44
Bảng 3.18: kết quả điện giải đồ 45
Bảng 3.19: kết quả xét nghiệm đờm 46
Bảng 3.20: mức độ sốt và số lượng bạch cầu 46
Bảng 3.21: liên quan giữa liệt 1/2 người và kết quả chụp CLVT sọ não 47
Bảng 3.22: kết quả phản ứng Mantoux và BMI 48
Bảng 3.23: kết quả XNVK lao trong DNT và x- quang phổi chuẩn 48
Bảng 3.24: Kết quả XNVK lao và protein trong DNT 49
Bảng 3.25: kết quả XNVK lao và SLTB trong DNT 50
Bảng 3.26: liên quan giữa nồng độ protein và SLTB trong DNT 50

Nghiên cứu về triệu chứng lâm sàng ở từng giai đoạn của bệnh (nhất là ở giai
đoạn I) khi chưa có biểu hiện rõ triệu chứng màng não sẽ góp phần vào việc
chẩn đoán sớm LMN.
Ngày nay đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán LMN như áp dụng các kỹ
thuật PCR, ELISA để tìm vi khuẩn lao trực tiếp hoặc gián tiếp trong dịch não

2
tuỷ có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn hẳn các kỹ thuật cổ điển như nhuộm
soi trực tiếp, nuôi cấy [6], [8], [12], [46], [77]. Tuy nhiờn các kỹ thuật này chỉ
có thể tiến hành được ở tuyến trung ương, trong các labo hiện đại, chi phí
cũng khá cao và chưa có điều kiện áp dụng rộng rãi.
Ở nước ta đã có nhiều nghiên cứu về LMN nhưng rất ít có nghiên cứu mô tả
đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của ba giai đoạn bệnh: các triệu chứng lâm
sàng nào hay gặp ở mỗi giai đoạn (ngoài dấu hiệu tri giác), thay đổi DNT ở từng
giai đoạn có khác nhau về các thành phần sinh hoá, tế bào, khả năng tìm thấy vi
khuẩn lao trong DNT? Từ thực tế trên đây chúng tôi nghiên cứu đề tài này
nhằm hai mục tiêu sau:
1. Mô tả một số triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân
lao màng não ngƣời lớn theo ba giai đoạn lõm sàng.
2. Xác định mối liên quan của một số triệu chứng lâm sàng, cận lâm
sàng ở mỗi giai đoạn bệnh. 3
Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU


khó chẩn đoán và điều trị với thể này [39], [64], [90], [93]. Tình hình kháng
thuốc của vi khuẩn lao gia tăng, đặc biệt nguy hiểm là kháng các loại thuốc
rimifon, rifampicin, pyrazinamid là một trong những nguyên nhõn chớnh gõy
tử vong cho bệnh nhõn LMN [18], [48], [80]. Nghiên Cứu của Estee Torok
và CS (2008) nhận thấy bệnh nhõn LMN có HIV ở người lớn khó chẩn đoán
với tỉ lệ cao bạch cầu đa nhõn trung tớnh trong dịch nóo tuỷ, tỉ lệ kháng thuốc
cao [54]. Cecchini D (2009) cho rằng bệnh nhõn HIV dễ mắc LMN và các
chủng M. Tuberculosis kháng thuốc hơn, tỉ lệ tử vong 63,3% cao hơn hẳn
nhúm không có HIV (17,5%) [43].
* Tại Việt Nam
Năm 1980 Nguyễn Danh Đồng nhận xét trên 40 trường hợp tử
vong do LMN tại bệnh viện Bạch Mai cho thấy tỉ lệ người lớn là 50%,
tác giả cũng lưu ý rằng có 50% dịch não tuỷ đục là nguyên nhân chẩn đoán
nhầm với viêm màng não mủ với tỷ lệ cao: ở tuyến tỉnh là 50%, ở Bạch Mai
là 25% [5]. Trần Hà và CS (1987) nghiờn cứu tình hình bệnh lao tại Viện Lao
Bệnh Phổi Trung ương nhận thấy LMN ở người lớn chiếm 12% trong các thể
lao ngoài phổi và đứng hàng thứ tư trong tổng số bệnh nhân lao vào điều trị
tại Viện Lao và Bệnh Phổi [10]. Theo kết quả nghiên cứu của Nguyễn Đình

5
Hường và CS (1991) LMN người lớn vào điều trị tại Viện Lao và Bệnh Phổi
có xu hướng gia tăng, tỉ lệ tử vong do LMN người lớn 27,16% [14]. Hoàng
Long Phát (1993) với nghiên cứu về tình hình và đặc điểm tử vong tại viện lao
và bệnh phổi nhận thấy tử vong do LMN có chiều hướng gia tăng: từ năm 1980 -
1985 chiếm 19%, từ 1985 - 1990 chiếm 21,1% và năm 1992 chiếm 41,89% [20].
Kết quả nghiên cứu của Ngô Ngọc Am (1997) cho thấy lứa tuổi mắc bệnh cao
31 – 40 tuổi, thời gian phát hiện bệnh muộn 55,9% được chẩn đoán sau 2 tuần –
2 tháng, khi vào viện 70 % ở giai đoạn II, III [1]. Năm 2000, Nguyễn Thị
Diễm Hồng với nghiên cứu áp dụng kỹ thuật PCR và ELISA trong chẩn đoán
LMN ở người lớn cho thấy độ nhạy của PCR là 72.7%, của ELISA là 56.8%,

Thị Thái Hà (2001) với nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và
hiệu quả chẩn đoán LMN ở người lớn giai đoạn I,II của các kỹ thuật PCR,
ELISA nhận thấy: 40,9% bệnh nhân LMN vào viện ở giai đoạn I, 59,1% vào
viện ở giai đoạn II, tử vong ở giai đoạn II là 4,5%, tác giả cũng đưa ra nhận
xét nếu chẩn đoán được LMN ở giai đoạn I,II và điều trị ngay khi phát hiện
bệnh sẽ hạn chế được tử vong và di chứng cho người bệnh [8].
1.2 Cơ chế bệnh sinh của lao màng não.
Theo quan niệm chung LMN là một thể lao thứ phát. Đối chiếu với cơ chế
gây bệnh của Ranke (1916) bệnh lao tiến triển qua 3 giai đoạn thì lao màng
não ở giai đoạn 2. Ngày nay theo quan niệm bệnh lao phát triển qua 2 giai
đoạn thì LMN ở giai đoạn 2 [23].

7
- Giai đoạn I: (nhiễm lao)
Người chưa bao giờ tiếp xúc với vi khuẩn lao hít phải các hạt bụi có chứa
1 hay 2 vi khuẩn lao sống, những hạt nhỏ này theo luồng khí thở vào tận phế
nang. Tại phế nang các vi khuẩn này bị thực bào bởi đại thực bào phế nang và
các tế bào thực bào khác. Những vi khuẩn có độc lực cao hay bị thực bào bởi
những đại thực bào kém hoạt động thỡ chỳng nhân lên trong chớnh cỏc đại
thực bào đó và gây ra tổn thương lao đặc hiệu gọi là “săng sơ nhiễm”.
Các tổn thương có thể diễn biến theo hướng tốt đó là tổn thương có thể
xơ hoá hoặc vụi hoỏ. Ngược lại tổn thương có thể diễn biến theo chiều hướng
xấu, chất bã đậu hoá lỏng và nếu thông với phế quản sẽ thoát ra ngoài tạo
thành hang lao. Vi khuẩn lao lan theo đường bạch huyết tới hạch rốn phổi,
hạch trung thất và gây tổn thương lao ở đó.
Tổn thương tiờn phỏt bị hoại tử bã đậu hoá, được bao bọc bởi một vỏ xơ, vi
khuẩn lao vẫn tồn tại nhưng không hoạt động. Sau đó tổn thương có thể thành
sẹo, xơ hoá vĩnh viễn không hoạt động hoặc tổn thương tạm thời ổn định.
Vi khuẩn lao lần đầu tiên xâm nhập vào cơ thể trong phần lớn các trường
hợp chỉ gây ra những biến đổi về mặt sinh vật học. Trong giai đoạn này cơ

lao bán cấp của trục thần kinh phối hợp với lao kê mà không có sự thay đổi của
dịch não tuỷ có thể là một trong những biểu hiện lâm sàng khác của những ổ lao
ở não. Những phản ứng màng não của Lincoln không có vi khuẩn lao trong dịch
não tuỷ tương ứng với những thể lao ở nóo khụng vỡ vào màng não. Như vậy từ

9
một tổn thương lao trong cơ thể màng não bị lao qua trung gian là những ổ bã
đậu ở não. Những ổ này có trước LMN và được hình thành do lan toả bằng
đường máu [14], [18].
1.3 . Giải phẫu bệnh của lao màng não.
1.3.1 Thể lan rộng
* Đại thể
Quan sát về đại thể thường thấy có sự phối hợp giữa tổn thương ở màng
não và não.
- Ở màng não cú cỏc hạt lao, đỏm loột bã đậu tập trung chủ yếu ở đáy nóo,
chộo thị giác. Các hạt lao màu trắng, xỏm, trũn, kích thước 3 - 5 mm, nhẵn
chắc, cắt ngang ở giữa có chất bã đậu. Đối với lao màng não mới cũn cú thêm
hiện tượng phù nề, sung huyết. Trong lao màng não cũ có thể thấy màng não
dày, trắng, đôi khi có vách ngăn trong ống tuỷ, các não thất ứ nước giãn rộng,
thần kinh thị giác có thể bị teo và các dây thần kinh sọ bị chèn ép bởi các tổ
chức xơ của màng não.
- Tổn thương ở não là những hạt lao phân bố dọc theo mạch máu và những
ổ hoại tử bã đậu trong não.
* Vi thể
Tổn thương đặc hiệu của màng não là những nang lao kèm theo hiện
tượng giãn vỡ mao mạch ở não, tổ chức xơ phát triển xen kẽ với tổ chức
bã đậu.
Cũng hay gặp các tổn thuơng lao ở dây thần kinh sọ não, đặc biệt là các
dây thần kinh thị giác, cỏc dõy vận nhãn và còn gặp các dây thần kinh cột
sống, đôi khi có những nang lao rải rác trong nhu mô não [14].

Các triệu chứng không rõ ràng, thường do hồi cứu lại mà biết, có thể
diễn biến trong một thời gian ngắn hoặc nhiều ngày. Cú các biểu hiện như sốt
nhẹ, kém ăn, mệt mỏi, người gầy sút, thay đổi tính tình (cáu gắt, lãnh đạm),
rối loạn giấc ngủ, giảm khả năng tập trung…[ 2].
* Giai đoạn phát bệnh
Các triệu chứng của bệnh ngày càng đầy đủ và rõ ràng. mới đầu là các
triệu chứng cơ năng và toàn thân rồi đến các triệu chứng thực thể.
- Sốt là dấu hiệu tương đối hằng định với tính chất sốt cao, dao động,
kéo dài, tăng lên về chiều và tối. Sốt có thể đơn độc trong vài tuần và có trước
biến đổi bất thường của dịch não tuỷ, trong quá trình sốt kéo dài nước não tuỷ
đầu tiên bình thường, không loại trừ được LMN. Theo Hoàng Thái và CS
(1986) sốt là triệu chứng thường gặp nhất, chiếm 94.4 % các trường hợp [30].
- Suy giảm toàn trạng: mệt mỏi, kém ăn, gầy sút là dấu hiệu thường có
trong nhiễm lao, song tồn tại bệnh lao ở những bệnh nhân có bề ngoài khoẻ
mạnh cũng không loại trừ.
- Đau đầu là triệu chứng thường gặp: có thể đau khu trú hay lan toả,
liên tục hay thành cơn, âm ỉ hay dữ dội và thường tăng lên khi có những kích
thích tiếng động hoặc ánh sáng. Triệu chứng này thường kết hợp với tình
trạng tăng trương lực cơ làm bệnh nhân hay nằm ở tư thế đặc biệt: nằm co
người, quay mặt vào bóng tối. Đau đầu do các đầu dây thần kinh ở màng nuôi

12
bị kích thích và do áp lực nội sọ tăng kích thích các dây thần kinh cảm thụ của
màng não. Đau đầu gặp trong 90,7% các trường hợp [5], [11].
- Nôn do dây thần kinh phế vị và cỏc nhỏnh của dây thần kinh đó nằm
ở đáy não thất IV bị kích thích, hoặc do sự kích thích của trung tâm nôn ở
thõn nóo. Nụn với đặc điểm nôn tự nhiên, nôn vọt, không liên quan tới bữa
ăn.
- Rối loạn tiờu hoỏ: thường là táo bón ở người lớn, cần phân biệt với đi
ngoài ít do chán ăn. Trẻ em có thể tiêu chảy.

- Rối loạn thần kinh chức năng: thay đổi về nhịp thở, biến đổi về mạch,
huyết áp dao động, có những cơn nóng bừng do rối loạn vận mạch cũng là
những dấu hiệu của LMN [28].
Trong nhiều trường hợp có thể chỉ gặp hội chứng màng não đơn thuần,
không có dấu hiệu liệt thần kinh sọ não [5], [11].
* Giai đoạn cuối
Bệnh nhân trong giai đoạn này nếu không được điều trị kịp thời hoặc
không đáp ứng với điều trị thường tử vong trong tình trang hôn mê sâu và suy
kiệt. Những bệnh nhân sống sót thường cú cỏc di chứng về thần kinh và tâm
thần như: thay đổi tính tình, thiểu năng trí tuệ, liệt vận động, động kinh, rối
loạn nội tiết do tổn thương vùng dưới đồi… [2].
Trên lâm sàng còn gặp các thể không điển hình gây không ít khó khăn
cho chẩn đoán. Thể LMN ở người già triệu chứng thường kín đáo, chẩn đoán
thường muộn. Thể toàn thân bệnh cảnh lâm sàng giống nhiễm khuẩn huyết.
Thể tâm thần cú cỏc rối loạn tâm thần nổi trội, dễ nhầm với các bệnh tâm thần

14
khác. Thể giả u thường do các khối u lao khá lớn nằm ở vùng bán cầu hoặc
dưới lều [2].
1.4.2 Phân chia giai đoạn lâm sàng lao màng nóo
* Theo phân loại cổ điển của hội đồng nghiên cứu y học Anh 1948 [32]
diễn biến lõm sàng của LMN được chia thành 3 giai đoạn:
- Giai đoạn I: bệnh nhõn hoàn toàn tỉnh táo, có dấu hiệu kích thích màng
não nhưng chưa có dấu hiệu thần kinh khu trú.
- Giai đoạn II: bệnh nhõn cú rối loạn ý thức nhưng chưa có hôn mê, có
thể có dấu hiệu liệt thần kinh khu trú hoặc liệt các dây thần kinh sọ não.
- Giai đoạn III: bệnh nhõn cú hôn mê, có thể liệt thần kinh khu trú hoặc
liệt các dây thần kinh sọ não.
* Theo Jose A.C.L 2004 [61] diễn biến lâm sàng của LMN được chia
thành 3 giai đoạn:

não vỡ vào khoang dưới nhện [11]. Theo Ngô Ngọc Am (1997) trong LMN
người lớn DNT trong 35,3%, dịch vàng 55,8%, dịch đục 8,8%[1].
*Tính chất sinh hóa
- Protein trong DNT luôn tăng và thường có tăng không thật sự song
song với tế bào. Mức tăng thường nằm trong khoảng 5,79 àmol/l – 28,98àmol/l,

16
đặc biệt là xung quanh mức 14,49àmol/l [1], [6], [11], [27]. Protein tăng cao và
kéo dài trong điều trị biểu hiện một tiên lượng không tốt [11], [36], [39].
- Lượng đường trong DNT thường giảm ở mức 1,39àmol/l -1,94àmol/l,
không đặc hiệu. Một số ít trường hợp nhất là ở giai đoạn sớm không giảm,
những trường hợp nặng thường giảm nhiều [2].
- Lượng muối trong DNT giảm không thường xuyên và có giá trị tham
khảo trong chẩn đoán [2].
- Phản ứng Pandy dương tính trong hầu hết các trường hợp.
* Số lƣợng tế bào
Số lượng tế bào trong DNT thường tăng. Mức độ rất khác nhau: có
trường hợp chỉ tăng nhẹ < 20 tế bào /mm
3
nhưng có trường hợp tăng tới hàng
nghìn. Trong LMN lượng tế bào thường tăng từ 20 – 300 tế bào/ mm
3
. Thành
phần chủ yếu là tế bào lympho. Một số ít trường hợp giai đoạn đầu có tăng
bạch cầu đa nhân trung tính nhưng ở giai đoạn muộn bạch cầu đa nhân vẫn
chiếm ưu thế [2].
* Xét nghiệm vi khuẩn lao trong DNT
Chẩn đoán LMN nếu tìm thấy vi khuẩn lao trong DNT là tiêu chuẩn
vàng. Để có kết quả dương tính cao nên chọc dò tuỷ sống nhiều lần, lấy DNT
ba lần cách nhau 12h trước khi bắt đầu điều trị để làm xét nghiệm thì cho kết

nhìn chung không đặc hiệu.