Bộ giáo dục v đo tạo Bộ y tế
Trờng đại học y H Nội
[\

vũ thị THU NGA
MÔ Tả MộT Số YếU Tố NGUY CƠ
XUấT HUYếT NãO MNG NãO ở TRẻ Đẻ NON
TạI BệNH VIệN NHI TRUNG ƯƠNG
luận văn thạc sỹ y học

Chuyên ngành: nHI KHOA
Mã số: 60.72.16

Ngời hớng dẫn khoa học:
TS. pHạM THị XUÂN Tú
H Nội - 2008 i
LỜI CẢM ƠN
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới:
- Tiến sỹ Phạm Thị Xuân Tú, là người thầy đã trực tiếp hướng dẫn cho
tôi những bước đi đầu tiên trên con đường nghiên cứu khoa học, giúp đỡ, chỉ
bảo tận tình mọi mặt cho tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành
luận văn này.
- Các thầy cô trong hội đồng chấm đề cương và luận văn, tiến sỹ Khu Thị
Khánh Dung-Phó giám đốc, trưở
ng khoa Sơ sinh Bệnh viện Nhi Trung ương
đã chỉ bảo cho tôi nhiều ý kiến quý báu trong quá trình nghiên cứu và hoàn

ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1. Một số khái niệm và thuật ngữ sử dụng trong nghiên cứu 3
1.2. Dịch tễ học về XHNMN ở trẻ sơ sinh đẻ non 3
1.3. Nhắc lại giải phẫu và sinh lý bệnh có liên quan 5
1.4. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng XHNMN ở trẻ đẻ non 7
1.5. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ mắc XHNMN 12
1.6. Nguyên nhân và các yếu tố liên quan đến tử vong của trẻ đẻ non mắc
XHNMN 25

1.7. Phòng bệnh và điều trị 29
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32
2.1. Đối tượng nghiên cứu 32
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu 32
2.3. Phương pháp nghiên cứu 33
2.4. Các biến số và chỉ số nghiên cứu 35
2.5. Xử lý số liệu 39
2.6. Khía cạnh đạo đức của đề tài 39
2.7. Kỹ thuật khống chế sai số 39
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 40
3.1. Một số đặc điểm chung mẫu nghiên cứu 40
3.1.1. Tỷ lệ mắc bệnh theo tuổi thai và cân nặng khi sinh 40
3.1.2. Phân bố theo tuổi, cân nặng của hai nhóm bệnh và chứng 41
3.1.3. Tuổi mắc bệnh 42
3.1.4. Mức độ xuất huyết 42
3.1.5. Phân loại tử vong của XHNMN theo tuổi thai 43 iv
3.2. Một số yếu tố liên quan đến tỷ lệ mắc bệnh XHNMN 43
v
4.2.4. Liên quan giữa tình trạng thiếu Oxy và XHNMN 70

4.2.5. Nhiễm khuẩn sơ sinh nặng 72
4.2.6. Còn ống động mạch 72
4.2.7. Nhiệt độ 73
4.2.8. Rối loạn chuyển hóa 73
4.2.9. Rối loạn đông máu 75
4.3. Một số yếu tố liên quan đến tử vong của trẻ XHNMN 77
4.3.1. Mức độ và vị trí xuất huyết 77
4.3.2. Thời gian xuất huyết và mức độ thiếu máu 77
4.3.3. Tuổi thai 78
4.3.4. Cân nặng 78
4.3.5. Giới 79
4.3.6. Ngạt sau đẻ 79
4.3.7. Suy hô hấp khi vào viện và bệnh màng trong 79
4.3.8. Nhiệt độ và đường máu 80
4.3.9. Các bệnh lý kết hợp 81
4.3.10. Rối loạn sinh hóa 82
KẾT LUẬN 84

KHUYẾN NGHỊ 85
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Phụ lục 1. MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
Phụ lục 2. BẢNG ĐÁNH GIÁ TUỔI THAI
Phụ lục 3. DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU


DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1. Phân bố theo tuổi thai, cân nặng của hai nhóm bệnh và chứng 41
Bảng 3.2. Tỷ lệ mắc bệnh XHNMN theo ngày tuổi 42
Bảng 3.3. Phân loại tử vong của XHNMN theo tuổi thai 43
Bảng 3.4. Mối liên quan giữa tuổi thai với tỷ lệ mắc XHNMN 43
Bảng 3.5. Mối liên quan giữa cân nặng và giới với tỷ lệ mắc XHNMN 44
Bảng 3.6. Mối liên quan giữa các yếu tố trong cuộc đẻ và ngạt sau sinh
với tỷ lệ mắc XHNMN 45
Bảng 3.7. Mối liên quan giữa suy hô hấp khi vào viện với tỷ lệ mắc XHNMN 46
Bảng 3.8. Mối liên quan của bệnh màng trong, nhiệt độ, đường máu và
pH khi vào viện với tỷ lệ mắc XHNMN 47
Bảng 3.9. Mối liên quan giữa nhiễm khuẩn sơ sinh nặng, còn ống động
mạch và tiêm tĩnh mạch natribicacbonat với tỷ lệ mắc XHNMN .48
Bảng 3.10. Mối liên quan giữa kiềm dư, PaCO
2
, rối loạn đông máu, tiểu cầu,
tỷ lệ prothrombin trong quá trình điều trị với tỷ lệ mắc
XHNMN 49
Bảng 3.11. Phân tích mối liên quan giữa các yếu tố trước, trong sau sinh
và khi vào viện với mắc XHNMN bằng phương pháp đa biến 51
Bảng 3.12. Phân tích mối liên quan giữa các yếu tố trong quá trình điều trị
với tỷ lệ mắc XHNMN bằng phương pháp đa biến 53
Bảng 3.13. Mối liên quan giữa tuổ
i, cân nặng khi sinh và giới với tử vong
của trẻ XHNMN 55
Bảng 3.14. Mối liên quan giữa mức độ và vị trí xuất huyết với tử vong của
trẻ XHNMN 56
Bảng 3.15. Mối liên quan giữa ngạt sau đẻ với tử vong của trẻ XHNMN 57
Bảng 3.16. Mối liên quan giữa suy hô hấp với tử vong của trẻ XHNMN 57

ĐẶT VẤN ĐỀ
-Bệnh xuất huyết não màng não (XHNMN) là bệnh lý thường gặp ở trẻ
sơ sinh đặc biệt ở trẻ đẻ non, với tỷ lệ tử vong cao và để lại nhiều di chứng
thần kinh nặng nề. Tỷ lệ mắc bệnh, tỷ lệ tử vong và di chứng thần kinh của
XHNMN khác nhau theo thời gian và địa dư, tùy thuộc vào từng trung tâm do
những tiến bộ trong sản khoa và những kỹ thuật hồi s
ức sơ sinh.
Ahman (1980) chụp cắt lớp vi tính sọ não cho 135 trẻ có tuổi thai dưới
35 tuần thấy tỷ lệ mắc XHNMN là 40% [15]. Tỷ lệ mắc XHNMN của trẻ đẻ
non đã giảm dần trong những năm gần đây: tác giả Heuchan và cộng sự
(1998) siêu âm qua thóp sàng lọc trong 3 năm ở Úc và Niudilân cho các trẻ từ
24-30 tuần thấy tỷ lệ mắc bệnh giảm từ 30,4% (1995) xuống còn 24,4%
(1997) [32]; Fariba nghiên cứu tại Iran năm 2005 cho thấ
y tỷ lệ mắc bệnh là
21,5% [34]. Ở Việt Nam, theo Nguyễn Thị Thu Hà (2001) tỷ lệ mắc bệnh
XHNMN của trẻ đẻ non chiếm 2,2% tổng số bệnh nhân sơ sinh đẻ non nhập
viện tại bệnh viện Nhi trung ương [4].
Theo Voyer M (1998) tỷ lệ tử vong do XHNMN là 5,3% ở trẻ đẻ non
dưới 2100 gam vào điều trị tại Viện nhi Paris [78]. Tại Việt Nam theo tác giả
Trần Đình Long (1999) XHNMN chiếm 19,4% tổng số t
ử vong sơ sinh <2500
gam [13]. Theo nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thu Nhạn (2001) tỷ lệ tử vong
do XHNMN ở trẻ sơ sinh từ 4,3-6,7%, đứng hàng thứ 9 trong 10 bệnh có tỷ lệ
tử vong cao nhất ở trẻ em Việt Nam [7].
Di chứng thần kinh có thể gặp của trẻ XHNMN bao gồm: tràn dịch não,
bại não, teo não, động kinh, giảm hay khó khăn về vận động và phát triển tinh
thần [51], [67]. Theo Volpe J.J (2001) tỷ lệ tử vong và di chứng thần kinh tùy
theo mức
độ nặng của xuất huyết trong não thất (XHTNT): xuất huyết dưới
màng nội tủy vùng mầm tỷ lệ tử vong 5%, tỷ lệ di chứng thần kinh 10%;

huyết não màng não. 3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Một số khái niệm và thuật ngữ sử dụng trong nghiên cứu
1.1.1. Xuất huyết não màng não
Xuất huyết não màng não hay còn gọi là xuất huyết trong sọ có thể xảy
ra ở ngoài hay dưới màng cứng, ở khoang dưới nhện, ở nhu mô não, ở não
thất, hay ở nhiều vị trí trong sọ não phối hợp [3].
1.1.2. Trẻ đẻ non
Theo Tổ chức Y tế Thế giới, trẻ đẻ non là trẻ ra đời trước thời hạ
n bình
thường trong tử cung, có tuổi thai <37 tuần và có khả năng sống được. Trẻ có
khả năng sống được là trẻ có tuổi thai ≥22 tuần hoặc có cân nặng ≥500g [73].
1.2. Dịch tễ học về XHNMN ở trẻ sơ sinh đẻ non
1.2.1. Tỷ lệ mắc bệnh
Trên thế giới đã có rất nhiều nghiên cứu XHNMN ở trẻ sơ sinh gắn liền
với những tiến b
ộ trong chăm sóc chu sinh và các kỹ thuật chẩn đoán hình
ảnh hiện đại. Tần xuất mắc XHNMN ở trẻ đẻ non cho tới nay chưa có con số
đầy đủ và khác nhau tùy theo cách chọn bệnh nhân, nơi làm nghiên cứu, thời
điểm thăm khám và làm siêu âm qua thóp.
Từ năm 1976 việc ứng dụng chụp cắt lớp vi tính (CT) và sau đó là siêu
âm qua thóp (SAQT) đã cho phép những nhà lâm sàng và X-quang mô tả
được những hình thái của XHNMN ở những trẻ sơ sinh còn sống. Những
nghiên cứu qua SAQT và CT cho thấy xuất huyết trong não thất (XHTNT) và
xuất huyết vùng tế bào mầm (XHVM) hay gặp nhất ở trẻ đẻ non [51].
XHNMN rất hay gặp ở trẻ đẻ non dưới 34 tuần: Ahman (1980) chụp cắt

18% trẻ tử vong sơ sinh đủ tháng và 10% tử vong sơ sinh non tháng [72].
Tần số xuất huyết dưới màng nhện (XHDMN) thay đổi theo các thống kê
khác nhau, tùy thuộc vào cách chẩn đoán bằng chọc dịch não tuỷ, chụp CT
hay siêu âm qua thóp. 5
Xuất huyết tiểu não (XHTN) cũng hay gặp ở trẻ sơ sinh nhưng được phát
hiện chủ yếu dựa vào mổ tử thi với tỷ lệ 5-15% các trường hợp tử vong tại
khoa hồi sức cấp cứu [71]. XHTN có thể đơn thuần hoặc phối hợp với
XHTNT. Tổn thương hay gặp là dạng xuất huyết chấm lan toả mà người ta
chỉ có thể thấy đượ
c qua thăm khám mô bệnh học một cách hệ thống.
Tại Việt Nam, tác giả Tô Thanh Hương [11] nghiên cứu trong 10 năm
(1981-1990) tại Bệnh viện Nhi Trung ương, thấy tỷ lệ tử vong do XHNMN sơ
sinh là 23,4%, chiếm 0,2% tổng số tử vong sơ sinh. Năm 1991-1996, nghiên
cứu của tác giả Trần Đình Long [13] cho kết quả XHNMN chiếm 19,4% tổng
tử vong sơ sinh cân nặng thấp.
Việt Nam vào đầu thế kỷ 21 cùng với sự phát triển c
ủa nền kinh tế,
nghành y tế ngày càng ưu tiên chăm sóc chu sinh. Từ chỗ chỉ dựa vào lâm
sàng nay đã bắt đầu áp dụng SAQT để chẩn đoán XHNMN ở trẻ sơ sinh tuy
nhiên chưa được hệ thống và cũng chưa có số liệu thống kê chính thức.
1.3. Nhắc lại giải phẫu và sinh lý bệnh có liên quan
1.3.1. Đặc điểm giải phẫu đặc biệt của hệ mạch não của trẻ sơ sinh [67]

Vỏ não thời kỳ bào thai được tưới máu rất tốt do có nhiều hệ mạch nối
giữa các vùng khác nhau của não, những động mạch nối này giảm dần và biến
mất khi trẻ đủ tháng. Hệ thống động mạch não có thể cho nhánh tới thành não
thất (nhánh hướng não thất) hoặc khi đến thành não thất thì quặt ngược trở lại

máu não thông qua một quá trình gọi là tự điều hòa. Tỷ lệ mạch máu của trẻ
sơ sinh có khả năng điều chỉnh tự
động tùy thuộc tuổi thai khi sinh. Phạm vi
trẻ đẻ non có khả năng tự điều chỉnh tăng áp suất của lưu lượng máu não là
hẹp hơn so với trẻ đủ tháng [18]. Mặt khác, lưu lượng máu não có quan hệ
mật thiết với chuyển hóa trong nhu mô não trong đó có 3 yếu tố quan trọng là
nồng độ CO
2
, O2, H
+
. Đáp ứng của hệ tuần hoàn với thiếu oxy và tăng hay
giảm CO
2
trong máu như sau: 7
+ Thiếu oxy phụ thuộc vào tỷ lệ oxy tự do trong mô dẫn đến 1 hoặc
nhiều hơn trong 4 hậu quả sau: (1) giảm khả năng tự điều hòa mạch máu; (2)
gia tăng lưu lượng máu não; (3) gia tăng áp lực tĩnh mạch; (4) tổn thương nội
mô mao mạch.
+ Giảm CO
2
: gây co mạch não và giảm lưu lượng máu não, nó giảm
nặng khi PaCO
2
<15-20 mmHg và giảm nhẹ chuyển hóa oxy ở não.
+ Tăng CO
2
: gây giãn mạch và tăng cung lượng máu não khi xuất hiện

+Tiêu hóa: bú kém, bỏ bú, nôn trớ.
+ Rối loạn thần kinh thực vật: hay gặp sốt hay hạ nhệt độ, tăng t
ần số
tim, thay đổi huyết áp động mạch, rối loạn điều hòa hô hấp, vận mạch.
+ Có thể gặp hội chứng XH: chảy máu kéo dài, XH dưới da niêm mạc,
chảy máu chỗ tiêm chích
1.4.2. Triệu chứng cận lâm sàng
1.4.2.1. Siêu âm qua thóp
Hiện nay siêu âm qua thóp là phương tiện chẩn đoán rất có giá trị của
XHNMN, đặc biệt XHTNT và trong nhu mô não vì nó cho hình ảnh trung
thực về cấu trúc não ở thời điểm hiện tại v
ới độ nhạy và độ đặc hiệu tương đối
cao [29], [31], [38]. Kỹ thuật dễ thực hiện, làm ngay tại giường bệnh, không
có hại lên sự phát triển của não ở trẻ đẻ non. Tuy nhiên đối với những XH ít
dưới nhện, XHDMC, tổn thương thiếu máu cục bộ thì SAQT ít nhạy và ít đặc
hiệu hơn nên chẩn đoán còn khó khăn [16].
Xác định mức độ xuất huyết trong não thất theo Papile (1978) [52]:
Độ I: xuất huy
ết khu trú vùng mầm dưới màng mềm, có thể một hoặc hai
bên, máu tụ được tiêu đi sau vài ngày, không để lại di chứng nặng nề và chỉ
theo dõi bằng siêu âm qua thóp.
Độ II: XHTNT không giãn não thất. Thường gặp XHTNT bên, có thể lan
tỏa trong não thất 3 hoặc 4. Cục máu tụ sẽ tiêu đi sau vài tuần, có thể ở một
hoặc hai bên. Diện tích não thất XH rất quan trọng vì có giá trị tiên lượng.
Độ III: xuất huyết trong não thất có giãn não thất. Tắc nghẽn các lỗ lư
u
thông dịch não tủy bởi các cục máu. Các lỗ hay bị tắc là Magendie và Lushka. 9

11
SAQT từ ngày thứ 3-5. Những trẻ được chẩn đoán xác định cần làm SAQT
kiểm tra 5-10 ngày sau để phát hiện sớm não úng thủy [68].
1.4.2.2. Chụp cắt lớp
Chụp cắt lớp vi tính (CT) là một xét nghiệm có giá trị nhất trong chẩn
đoán XHNMN với độ nhạy và độ đặc hiệu cao. Hiện nay mặc dù SAQT đã
thay thế cho chụp CT nhưng hai phương pháp này không phải có giá trị tương
đương. Hiện nay chụp CT ít
được ứng dụng trong chẩn đoán XHNMN ở trẻ
sơ sinh đẻ non do tế bào não của trẻ chưa trưởng thành và đang ở giai đoạn
gián phân cao (vùng mầm dưới màng mềm và lớp hạt ngoài của tiểu não), hơn
nữa phải vận chuyển trẻ tới trung tâm chẩn đoán hình ảnh nên đã hạn chế việc
chỉ định chụp nhắc lại nhiều lần ở trẻ sơ
sinh. Chụp CT đặc biệt có giá trị chẩn
đoán những tổn thương biến chứng như XHDMC, XH hố sau, tổn thương nhu
mô não kèm theo xung quanh vị trí XH.
1.4.2.3. Dịch não tủy
Là một xét nghiệm có giá trị chẩn đoán XHNMN khi có máu không đông
trong dịch não tủy nhưng độ đặc hiệu thấp do: (1) không phải tất cả các
trường hợp XHNMN đều có máu trong dịch não tủy như XHDMC và trong
nhu mô não hoặc chọc dịch não tủy ở thờ
i điểm chưa xuất huyết; (2) những
trường hợp XH ít ở khoang dưới nhện rất khó phân biệt với chạm ven.
Do đó phương pháp này nên được xem là một test sàng lọc khi SAQT
không thể thực hiện được và khi có máu trong dịch não tủy thì cần phải làm
SAQT.
1.4.2.4. Xét nghiệm công thức máu
Thiếu máu: mức độ thiếu máu phụ thuộc vào mức độ XH, đối với XH
nhẹ có thể không thiếu máu.
Giảm tiểu cầ


tác động, hay gặp nhất là do tuổi thai, tình trạng thiếu oxy và rối loạn huyết
động. Ngoài ra chấn thương trong cuộc đẻ, rối loạn yếu tố đông máu, dị dạng
mạch máu não là những nguyên nhân có thể xảy ra nhưng hiếm gặp hơn.
13
1.5.1. Tuổi thai và cân nặng
XHNMN rất hay gặp ở trẻ dưới 34 tuần, tỷ lệ nghịch với tuổi thai và cân
nặng. XHTNT hay gặp nhất chiếm từ 96-98% các trường hợp XHNMN ở trẻ
đẻ non [20]
, [44], [68]. Theo nghiên cứu tại Viện Nhi Paris (1987-1993) có
4207 trẻ đẻ non dưới 37 tuần được làm SAQT thấy rằng XHNMN chiếm
38,3% và tuổi thai dưới 31 tuần là 1 yếu tố nguy cơ cho XHTNT nặng: tỷ lệ
XHTNT nặng ở trẻ dưới 31 tuần là 3,6% trong khi ở trẻ trên 31 tuần chỉ là
0,7% (p<0,00001) [78]. Marinice (1999) nghiên cứu trẻ đẻ non <1500 gam tại
2 bệnh viện cho thấy tuổi thai <30 tuần là nguy cơ mắc XHNMN với
p=0,0016 (OR=3,487) [43]
.
Fabriba và cộng sự (2006) nghiên cứu các nguy cơ XHTNT ở 325 trẻ đẻ
non <1500 gam, kết quả cho thấy tỷ lệ mắc bệnh 21,5%, tỷ lệ mắc XHTNT
nặng 15,5%. Qua phân tích hồi qui đa biến, các nguy cơ gây XH nặng là tuổi
thai thấp với OR 3,72 (95% CI: 1,65÷8,38); cân nặng khi sinh thấp với OR
3,42 (95%CI: 1,65÷8,38) [34].
Theo Steth RD (1998) tỷ lệ mới mắc của XHTNT chiếm 24% trẻ <750
gam, 22% trẻ từ 750-1000 gam, 13% trẻ từ 1001-1250 gam, 2% trẻ từ 1250-
1500 gam, 0,2% trẻ từ 1501-2250 gam [59].
Cơ chế
bệnh sinh [68], [71], [78]: XHNMN là do sự tồn tại của vùng

đây kém hơn so với các vùng khác khi có thay đổi áp lực
đột ngột. Sự thay đổi đột ngột này sẽ tác động trực tiếp và nhiều hơn cả tới hệ
thống mao mạch của vùng mầm và ngược lại sự XH dữ dội ở vùng mầm có
thể gây thiếu máu ngay lập tức cho những vùng quanh não thất khác. Qua
nghiên cứu vi thể vùng mầm thấy thành mạch bị vỡ tại giường mao mạch, đặc
biệ
t tại chỗ nối mao-tĩnh mạch tạo thành góc thẳng, chứ không phải tại các
động, tĩnh mạch lớn. Theo Leech, 82% XHVM có rách màng mầm gây
XHTNT [36].
1.5.2. Tình trạng “thiếu oxy”
Tình trạng “thiếu oxy” thường gặp trong ngạt sau đẻ, hội chứng suy hô
hấp: bệnh màng trong, tràn khí màng phổi ; tăng CO
2, giảm Oxy máu. 15
- Ngạt là những rối loạn do hiện tượng ngừng hô hấp gây ra thiếu Oxy
của tổ chức ở trong giai đoạn sơ sinh. Ngạt có thể xảy ra ở trong tử cung do
giảm lượng máu nuôi dưỡng từ mẹ sang thai nhi bởi nhiều nguyên nhân khác
nhau hoặc do trẻ không thở được sau khi cắt dây rốn. Những bệnh lý thời kỳ
chu sinh do ngạt: ở trẻ đủ tháng có thể gặp thiếu máu cục bộ
não, hoại tử nhân
xám trung ương, xuất huyết dưới nhện; ở trẻ đẻ non thường gặp XH nhồi máu
quanh não thất, XHQNT và XHTNT, nhuyễn não chất trắng quanh não thất.
Theo Nguyễn Thị Thu Hà (2001) ngạt sau đẻ là yếu tố nguy cơ hay gặp
nhất chiếm 73,8% XHNMN ở trẻ sơ sinh và 85,4% XHNMN sớm [4]. Osborn
D.A và cộng sự (2003) nghiên cứu các nguy cơ XHNMN sớm và muộn cho
thấy chỉ số Apgar tại thời điểm 1 phút dưới 5 đi
ểm có nguy cơ mắc bệnh
XHNMN cao hơn 9 lần (OR =9,14; 95% CI: 2,23÷37,49) [51]. Gleissner