1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Theo công bố của hội nghị quốc gia ngành Răng hàm mặt và Triển lãm
Nha khoa quốc tế lần thứ 4 (7/2011), Việt Nam là nước có tỉ lệ người mắc
bệnh miệng thuộc hàng cao nhất thế giới, với 90% dân số, trong đó phổ biến
nhất la sâu răng có thể dẫn đến mất răng và các bênh toàn thân khác.
Bệnh sâu răng có nguyên nhân do vi khuẩn gây tồn tại sẵn trong
khoang miệng, chủ yếu là Streptococcus mutans, khi có thức ăn dính trên bề
mặt răng, đặc biệt là đường và tinh bột, sau vài giờ, vi khuẩn sẽ phân huỷ thức
ăn tạo nên acid ăn mòn men răng tạo thành lỗ sâu. Vi khuẩn, mùn thức ăn,
acid trên bề mặt sẽ tạo thành một màng dính vào răng gọi là mảng bám răng,
màng này rất dính và có ở tất cả các răng đặc biệt là răng hàm, gây viêm lợi,
viêm quanh. Mảng bám răng còn được khoáng hoá bởi các chất khoáng có
trong nước bọt và thức ăn trở thành cao răng. Sau khi men răng bị ăn mòn
thành lỗ, vi khuẩn và thức ăn càng có không gian lưu động ớ đáy và thành lỗ
sâu, acide càng được tạo ra nhiều hơn, tổ chức cứng, men và ngà, càng bị phá
huỷ, lỗ sâu càng tiến về phía tuỷ răng.
Tổn thương sâu răng cần được loại bỏ và làm sạch bằng phương pháp
khoan và bơm rửa, nhưng tổ chức cứng của mô răng, men và ngà, không hồi
phục sau tổn thương nên cần có biện pháp hồi phục các phần mô răng còn lại
sau tổn thương. Với tiêu chí tiết kiệm tổ chức còn lại, sự ra đời của các vật
liệu hàn trám có tính chất tự kết dính là Composite, Glass Ionomer, có cấu tạo
chính từ nhựa, bên cạnh Amalgame, vật liệu có nguồn gốc từ kim loại, cho
phép việc sửa soạn lỗ trám ít tiêu hao mô lành của răng hơn, đặc biệt đối với


2

tổn thương sâu răng nhỏ, lỗ hàn nông. Hơn thế, Composite còn có tính thẩm

Rãnh mặt lưỡi hay mặt khẩu cái Răng cửa hay Răng nanh
Loại 2: Sâu mặt bên Răng hàm và Răng hàm nhỏ
Loại 3: Sâu mặt bên Răng cửa và Răng nanh không có tổn thương rìa cắn
Loại 4: Sâu ở vị trí các góc của Răng cửa và Răng nanh có tổn thương
rìa cắn
Loại 5: Sâu phía dưới đường vòng lớn nhất của thân Răng, phần phía
cổ Răng, mặt tiền đình, khẩu cái và mặt lưỡi tất cả các Răng
1908: Một số tác giả thêm vào phân loại loại 6 vào phân loại của Black.
Loại 5: tốn thương đỉnh và dốc múi
* Hạn chế:
- Sâu diên tích rộng không tìm thấy trong phân loại của Black
- Sâu chân Răng
*

JEAN-CLAUDE HESS: Bổ sung vào phân loại Black khái niệm độ lan rộng
của tổn thương. Đưa ra phân loại lỗ trám dựa vào số lượng mặt tổn thương
của Răng.


4

1.1.2 . Phân loại SiSta:
MOUNTvà HUME (1994) : mô tả phân loại tổn thương dựa trên giai
đoạn phát triển (Stades) và vị trí (Site) của tổn thương
-3 vị trí xuất hiện tốn thương:
. Site 1: tổn thương hố, rãnh, và những khiếm khuyết về giải phẫu của
thân Răng.
. Site2: tổn thương những vùng tiếp giáp của thân Răng
. Site 3: tổn thương cố răng và/ hay chân răng.
-5 giai đoạn phát triển của mỗi vị trí sâu Răng:

1.2. Chỉ định lựa chọn lỗ hàn và vât liệu hàn:
Dựa trên quan niệm hiện đại ngày nay về điều trị phục hồi là tiết kiệm
mô tự nhiên, cơ sở việc chỉ định chọn lỗ hàn là:
- Vị trí, giai đoạn phát triển hay mức độ xâm lấn và độ lan rộng của tổn
thương
- Khả năng sâu răng tái phát của bệnh nhân
- Khả năng lưu giữ, tuổi thọ của miếng trám ( sự mòn, khả năng chịu
lực khớp cắn ở những vùng răng khác nhau)
- Sự lựa chọn vật liệu hàn, dựa trên đặc điểm mô răng theo từng độ
tuổi, dựa trên mục đích điều trị và giai đoạn điều trị, và thẩm mỹ sau điều trị
phục hồi


6

* Có 2 loại cách tạo lỗ hàn, lỗ hàn cho vật liệu kết dính và vật liệu có
khả năng tự kết dính với mô cứng của răng.
. Lỗ hàn cho Amalgame là loại lỗ có tính chất lưu giữ cơ học, khai thác
các bề mặt tiếp xúc, tạo rãnh phụ để tăng sự lưu giữ, có nguy cơ bong tróc khi
các bề mặt còn lại không đủ diện tích để tạo sự lưu giữ, gãy vỡ răng khi các
bề mặt còn lại quá mỏng (
Có thể trám hỗn hợp: hàn phần chân răng của lỗ hàn bằng GIC, phần cổ
răng phía răng hàn phía dưới bằng CVI, phía trên phủ bằng Composites lỏng.
SiSta 3.4 : GIC được ưu tiên hàng đầu.
Composites, có thể trám hỗn hơp : hàn phần chân răng của lỗ hàn bằng
GIC, phần cổ răng phía răng hàn phía dưới bằng GIC, phía trên phủ bằng
Composites lỏng.


8

1.3. COMPOSITE
1.3.1 .Định nghĩa Composite
Là những vật liệu dị phân tử kết hợp với nhau, nhờ vào pha kết đôi,
matrice (pha phân tán) và những điện tử( pha bị phân tán), để tính chất vật
liệu ưu việt hơn tính chất vât liệu tạo nên bới các thành phần riêng biệt từ các
thành phần đó.
Sự kết hợp tạo nên những tính chất cơ học, quang học và sự bền vững
lý-hoá của các thành phần khoáng và sự đơn giản trong việc vận dụng các
polymères hữu cơ.
1.3.2 Phân loại Composite
1.3.2.1. Phân loại theo cách trùng hơp
Trùng hợp là cơ chế dẫn đến việc hình thành một polymère có trọng
lượng phân tử cao hơn, từ những monomères hay chuỗi polymères.
- Hoá trùng hợp :
. Là sự trùng hợp bởi phản ứng dây chuyền do sự tiếp xúc giữa 2 thành
phần: chất mồi( peroxyde de benzoide) chất khởi đầu (amine tertiere), được
trỗn lẫn với nhau
.Composite hoá trùng hợp không tương thích với vài hệ thống dán dính:
Hệ thống Etching và rửa trong 3 giai đoạn( M&R3), những hệ thống “tự
Etching” trong 2 giai đoạn( SAM2), vì hàm lượng acide của 2 hệ thống này

hàm lượng hạt tăng.
_ Composites lai (hybride), hạt độn nhẹ lai(hybride microchargés) và
hạt độn nano lai (hybride nanochargés)
. Những năm 80 xuất hiện Composite lai
. Bản chất là sự pha trộn các hạt kích thước khác nhau và thành phần
các hạt khác nhau : hat vi thể silice(0,04micrometre), hạt macro-(10100micrometre,midi_(1-10micrometre),mini_(0,1-1micrometre),và


10

micro_(0,01-0,1 micrometre) (từ thuỷ tinh, bản chất, hình dạng, kích thước đa
dạng). Các hạt độn nhỏ làm giảm sự tạo các đường nứt,tăng tính chịu các lực
kháng cơ học. Tỉ lệ thành phần các loại hạt là 80% về khối lượng, cho phép
cải thiện các đăc tính cơ học và lý học của vật liệu.
+ Composites lai: các hạt từ 0,5-30micromètre
+Composites hạt độn nhỏ :các hạt từ 0,1-10micrometre(kích thươc
trung bình nhỏ hơn 1micromètre)
+Composites hạt nano lai : các hạt từ 2-70 micromètre.(kích thước
trung bình

12

* Dẫn xuất của Bis-GMA
Bis-EMA (2,2-bis-(4-(2méthacryloxyethoxy)phényl)propane)
Bis-MA(2,2bis-(4-(-méthacryloxy)phényl)propane)
Bis-PMA(2,2-bis-(4-(3-méthacryloxypropoxy)phényl)propane)
* TEGDMA là các monomẻres nhỏ, di động, tạo nên mạng lưới
polymères rất dày, Sự có mặt nhiều của TEDGMA : dẫn đến tăng khả năng
hấp thu nước của vật liệu, dẻo hoá, khả năng hoà tan tăng,
* Các nhân tố trùng hợp : là một di-cétone; camphoroquinone, được sử
dụng nhiều nhất.
1.3.3.2.Các hạt
Là thành phần đảm bảo các tính chất cơ học và t1inh cản quang của vật liệu
* Vai trò:
- Liên kết vật lý và liên kết hoá học với matrice.
- Làm tăng: Độ kháng với lực nén, lực kéo, sự uốn, sự mài mòn,
- Tính cảng quang
- Làm giảm: sự co khi trùng hợp, hệ số nở vì nhiệt, sự hút nước và sự
tan trong nước.
* Bản chất:
3 loại hạt: hạt hưu cơ, hạt vô cơ và hạt hữu-vô cơ
_ Hạt vô cơ:
. Được tạo bởi Dioxyde của silice pyrogénique và thuỷ tinh kim loại
nặng. Cónhiều dạng tinh thể và không tinh thể.
. Dạng tinh thể: cristobalite, tridimyte, quazt
. Dạng không tinh thể: silicate, silicate baryum hay dioxyde de
zirconium, yttrium, ytterbium trifluorés
Kim loại nặng (baryum hay strotium) tạo tính cản quang
_ Hạt hữu cơ và hữu–vô cơ: những monomères đại thể gồm có một



14

. Composite chịu lực kéo kém hơn chịu lực nén vì sự dị phân tử của
hợp chất. Tính chịu lực nén thay đổi tuỳ theo sự phân bố các hạt vô cơ, phép
đo hạt, và số lượng các hạt.
. Các yếu tố ảnh hưởng xấu đến các tính chất vật lý
>nếu sự trùng hợp không hoàn toàn, vật liêu sẽ kém bền
>những chất dẻo của matrice
>kích thước các hạt quá nhỏ làm tính bền giảm
_Hệ số đàn hồi ( hệ số YOUNG)
. Đặc trưng cho tính chịu các lực đối kháng của vật liệu và xác định
tính bền của vật liệu bằng cách đo các lực với độ lớn mà khi đó vật liệu biến
dạng đàn hồi và/hay biến dạng không đàn hồi
. Với những vùng chịu lực nhai mạnh, trong lâm sàng, ta nên cần hệ số
đàn hồi cao., Composite lỏng thích hợp hơn với sự biến dạng.
Giá trị trung bình hệ số đàn hồi các Composites
> Composite hybride lỏng: 4,5Gpa
> Composite hybride đặc trung bình: 9,3 Gpa
> Composite nén : 9,5 GPa (RASKIN&COLL, 2007)
_ Sự mòn:
. Độ mòn trung bình bình thường của men răng người là
30microns/năm (răng hàm nhỏ), 50 micromètre/năm( răng hàm lớn). Ở
Composite, độ mòn trung bình cho phép là 40 micromètre/năm.


15

_ Độ cứng:

phép so sánh giữa các nghiên cứu vế tính ưu việc của các vật liệu.
_X quang
. Do thêm các nguyên tố có số thứ tư nguyên tử cao, như baryum,
strontium, zirconium
_Tính chất quang học
.Độ đục khác nhau của composite đạt được do các chỉ số khác nhau của
sự khúc xạ ánh sàng giữa các vô cơ và matrice. Các mức độ bảo hoà khác
nhau do nồng độ oxit kim loại
_Khả năng mài bóng:
. Phụ thuộc chính vào kích thước trung bình của các hạt vô cơ trong
matrice của compiste(YAP&COLL, 2004).
. Composite hạt mricro, micro-hybride, nanochargé có khả năng mài
bóng cao nhất.
* Tính chất sinh học
_ Sự cấu thành và sự giải phóng các chất
. Sự chuyển hoá các polymères thành monomères không bao giơ xảy ra
hoàn toàn. Các cấu trúc hoá học tự do có thể thoát khỏi vật liệu và trở nên
hoạt động tại vi trí cơ quan răng hay từ xa, di chuyển nhờ vào nước bọt, gây
nên vấn đề về tương hợp sinh học. Các monomères dư (TANAKA&COLL,
1991), các loại hạt (SODERHOLM, 1990) chất hoạt hoá, chất ức chế trùng


17

hợp(RATHBURN&COLL,1991),

sản

phầm



HELI&COLL,1996, SODERHOLM & MAROTTI, 1999)
. Có thề tìm thấy Bisphenol-A trong nước bọt của bệnh nhân ngay sau khi
đặt composites do tác dụng của các enzym trong nước bọt với nhựa Bis-GMA
(ARENHOLT’BINDSLEV&COLL, 1999; SODERHOLM&MARIOTTI, 1999;
FUNG&COLL, 2000;VOLKEL&COLL,2002;JADA, 2008)
1.4 . Các phương pháp điều trị phục hồi lỗ hàn loại 2
* Phương pháp trực tiếp: có các vật liệu hàn răng khác ngoài
Comoosite như [4],[5],[6]
- Phục hồi bằng Amalgame: đơn giản, nhanh rẻ, không gây nhạy cảm,
nhưng có khuyết điểm là không dính, đòi hỏi lưu cơ học lỗ trám, gây hại cho
môi trường và nghề nghiệp, gây lo lắng cho động đồng.
- Phục hồi bằng GIC: dính, thẩm mỹ, giải phóng Fluor nhưng thời gian
đông cứng dài
- Phục hồi bằng Composite
* Phương pháp gián tiếp
-Phục hồi bằng Inlay-Onlay [18][19][23]: bển, ít có sự thay đổi vể màu
sắc, ít xảy ra nhạy cảm về nhiệt độ, chịu lực tốt,bờ rìa sát khít, nhưng đòi hỏi
kỹ thuật cao, quy trỉnh sản xuất cẩn qua xưởng sản xuất.


18

1.5 Môt số kết quả nghiên cứu
1.5.1. Trong nước
Tạ Anh Tuấn [8] nghiên cứu 1832 răng trám bẳng Composite sau 4
năm: Bể mặt chất hàn tốt và vừa đạt 94,89%, sau hàn không ê buốt, không có
biến chứng tuỷ.
Phạm Thị Kim Hoa [10]sau 3 tháng kết quả phục hình thân răng bằng
Inlay-Onlay trực tiếp và gián tiếp tỉ lệ thành công chung là 94,50% tốt và

2.1 .1. Tiêu chuẩn chọn lựa:
- Răng vĩnh viễn.
- Bệnh nhân có lỗ hàn loại 2 có chỉ định hàn phục hồi trực tiếp bằng
Composite, kể cả thay miếng hàn Amalgame, hay miếng hàn bong vỡ
- Bệnh nhân tự nguyện tham gia nghiên cứu.
2.1.2 .Tiêu chuẩn loại trừ:
- Răng sữa.
- Bệnh nhân người lớn và trẻ em không hợp hợp tác
- Bệnh nhân không có khả năng tự vệ sinh răng miệng, bệnh nhân
không hợp tác trong việc vệ sinh răng miệng và lời khuyên về các thói quen
trong sinh hoạt, ăn uống ( thuốc lá, chất gây nhiễm màu răng như trà, cafe),
bệnh nhân không có điều kiện đến khám và theo dõi theo định kỳ.
- Bênh nhân mắc các bệnh về tâm thần, rối loạn về hành vi.
- Răng bị tổn thương: có bệnh lý tuỷ răng, sâu thứ phát
- Răng có chỉ định nhổ
2.1.3 Địa điểm nghiên cứu
- Phòng khám Răng Hàm Mặt,bệnh viện Răng Hàm Mặt Tp Hồ Chí Minh
- Mỗi buổi sẽ khảo sát một nhóm bệnh nhân, theo tiêu chuẩn trên, đến
khám và điều trị tại bệnh viện.


21

2.1.4 Thời gian nghiên cứu
- Tiến hành nghiên cứu bắt đầu từ tháng 2/2014 đến tháng 5/2014
2.1.5 Người tiến hành nghiên cứu
- Sinh viên Y6 Nguyễn Thụy Như An chuyên khoa Răng Hàm Mặt đã
được tập huấn, định chuẩn về các phương pháp khám, đánh giá và ghi thông
tin vào phiếu kết quả khám và điều trị răng miệng.
2.1.6. Cách điều trị

Nạo ngà, cây đưa chất hàn, cây điêu khắc, đài cao su, các đĩa đánh
bóng, matrice, chiêm gỗ, giấy cắn, chỉ co nướu
Mũi khoan tạo lỗ hàn và hoàn tất
Đèn quang trùng hợp
Bệnh án mẫu để thu thập thông tin về bệnh nhân(phần phụ lục), gutta
để thử tuỷ,
Xquang:

Phim panorama
Phim cận chóp

Vật liệu
Composite :sử dụng Composite Premise của hãng Kerr Là Composite
lai hạt nhẹ và hạt độn nano, có độ nhớt trung bình, có matrice là nhựa BisGMA, Bis-EMA, TEGDMA, và gồm các loại hạt nano chiếm 87% thể tích là
hạt silice không kết dính, hạt điện tích tiền polime hoá, hạt thuỷ tinh fluoroboro silicate của baryum, độ co sau khi trùng hợp là 1,6% thể tích
Hệ thống dán thế hệ thứ 4 : All Bond của hãng Bisco


23

2.2.5 Phương pháp thu thập thông tin:
Khám bệnh nhân và thu thập các thông tin lâm sàng (và ghi vào phiếu
khám theo ở bảng phụ lục )
-Hỏi bệnh nhân
* Hành chính:Tên, tuổi, giới tính, nghề nghiệp, địa chỉ, số điện thoại
liên hệ
* Lý do đến khám: Các dấu hiệu bệnh nhân nhận thấy: Răng bị ê buốt,
ê buốt do kích thích không, đau như thế nào: đau tự nhiên hay do kích thích,
từng cơn hay liên tục, thời gian và tính chất đau, Răng bị tổn thương có bị
giắt thức ăn hay không

. Tổ chức quanh răng:
+ Lợi có viêm hay không
+ Có túi lợi bệnh lí hay không


24

+ Có mất bám dính hay không
- Xquang
. Phim Panorama: Đánh giá tình trạng chung của toàn bộ răng 2 hàm,
xác định răng tổn thương, có bệnh lý vùng cuống hay không (biểu hiện là
hình ảnh thấu quang)
. Phim cận chóp: Xác định vi trí tổn thương, mức độ lan rộng của tổn
thương, vị trí tương quan của tổn thương với tuỷ răng
2.2.6 Kỹ thuật điều trị hàn phục hồi lỗ hàn loại 2 bằng khối composite
Sứ dụng composite Premise của hãng Kerr
a.Tính chất của Composite Premise của hãng Kerr
Là Composite microhybride nanochargé, có độ nhớt trung bình, có
matrice là nhựa Bis-GMA, Bis-EMA, TEGDMA,

và gồm các loại hạt

nano chiếm 87% thể tích là hạt silice không kết dính, hạt điện tích tiền polime
hoá, hạt thuỷ tinh fluoro-boro-silicate của baryum, độ co sau khi trùng hợp là
1,6% thể tích
Hệ thống màu A1, A2, A3, A3.5, A4, B2, B3, B4, C1, C4, D2
b. Nguyên tắc hàn: phục hồi tổn thương lỗ sâu bằng phương pháp trám trưc
tiếp Composite quang trùng hợp
c. Kỹ thuẫt hàn
Bước 1: Làm sạch răng

chỉ tiếp xúc với một thành của lỗ trám để giảm thiểu tối đa sự hở vi kẽ do
Composite co khi trung hợp.
Tạo hình lại hình thể răng
Mỗi lớp chiếu đèn 40 giây (từ nhiều phía)
Bước 6 : Tháo bỏ cách ly, matrix và chêm gỗ, hoàn thiện mặt bên bằng
dải giấy mài từ thô đến mịn.