LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan, đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các kết quả, số liệu trong luận
án là trung thực và chưa được công bố trong bất kỳ một công trình nào khác.
Hà Nôi,
Ngày 22 tháng 5 năm 2013.
Nguyễn Thị Nga
1
LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình nghiên cứu, học tập và hoàn thành luận văn này, em
được sự giúp đỡ tận tình của các thầy cô giáo, gia đình và bạn bè.
Đầu tiên, em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS. Lê Văn Sơn,
Trưởng bộ môn Bệnh Lý Miệng và Phẫu Thuật Hàm Mặt trường Đại học Y
Hà Nội – Trưởng khoa Răng Hàm Mặt Bệnh viện Đại học Y Hà Nội –
Trưởng khoa Phẫu Thuật Hàm Mặt bệnh viện Răng Hàm mặt Trung Ương,
người thầy đã tận tình chỉ bảo, hướng dẫn, tạo điều kiện cho em học tập và
phấn đấu hoàn thành luận văn này.
Với tất cả lòng kính trọng, em xin chân thành cảm ơn:
TS. Đặng Triệu Hùng, Phó phòng đào tạo Viện đào tạo Răng Hàm Mặt
trường Đại học Y Hà Nội, bác sĩ khoa Răng Hàm Mặt Bệnh viện Đại học Y Hà
Nội,
ThS. Lương Thị Thúy Phương, giảng viên bộ môn Bệnh lí miệng và
Phẫu thuật hàm mặt, bác sĩ khoa Răng Hàm Mặt Bệnh viện Đại Học Y Hà
Nội.
Ban giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội.
Ban Giám đốc Viện đào tạo Răng Hàm Mặt.
Cùng toàn bộ các nhân viên trong khoa Răng Hàm Mặt – Bệnh viện
Đại học Y Hà Nội.
Cuối cùng, em vô cùng biết ơn cha, mẹ, người thân trong gia đình và
bạn bè đã động viên, khích lệ và giúp đỡ em trong những ngày tháng hoàn
thành luận văn này.
Hà nội, tháng 5 năm 2013

quang hóa liệu pháp, áp Nitơ lạnh….nhưng chỉ có hiệu quả khi u ở giai đoạn
đầu [1],[20],[25]. Từ năm 1936, Mohs đã phát triển kĩ thuật lấy bỏ khối ung
thư kết hợp kiểm tra giải phẫu bệnh lý trên diện cắt có hệ thống. Kỹ thuật này
ngày càng hoàn thiện và được coi là chuẩn mực điều trị trong mọi ung thư da
kết quả đạt tới 95% về khả năng sống cũng như thẩm mĩ [18],[29].
BCC hay gặp ở vùng đầu mặt cổ là vị trí quan trọng về thẩm mỹ và chức
năng trong cuộc sống của con người. Tuy nhiên, do chủ quan và bệnh phát
triển chậm nên người bệnh thường ít quan tâm, đến khám muộn khi ung thư
đã phát triển rộng và ảnh hưởng đến chức năng. Trên thực tế đã có nhiều
trường hợp đã xâm lấn rộng ảnh hưởng đến cơ quan lân cận như mắt, mũi,
4
tai… xâm lấn xương. Do vậy, việc điều trị trở nên khó khăn phải cắt bỏ rộng
và thường tạo khuyết hổng lớn sau điều trị. Việc đóng các khuyết hổng và
phục hồi vấn đề chức năng và thẩm mĩ cần được đặt ra và hết sức quan trọng
đối với người bệnh. Ở Việt Nam đã có nhiều nghiên cứu về kết quả phẫu
thuật điều trị BCC nhưng chưa có nghiên cứu nào cụ thể về những trường hợp
BCC phá hủy xương và phục hồi những khuyết hổng lớn sau phẫu thuật. Do
vậy em tiến hành nghiên cứu đề tài “Nhận xét kết quả điều trị một trường
hợp ung thư biểu mô tế bào đáy góc trong mắt phá hủy xương” với mục
tiêu:
1. Tổng quan tài liệu về ung thư biểu mô tế bào đáy vùng đầu mặt.
2. Nhận xét kết quả phẫu thuật cắt bỏ ung thư biểu mô tế bào đáy
có tạo hình bằng vạt cân cơ thái dương và ghép da rời toàn bộ
trong phục hồi khuyết hổng trên một bệnh nhân cụ thể.
5
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. MÔ HỌC CỦA DA.
Da là cơ quan lớn nhất cơ thể, có độ dày từ 1,5 – 4mm, diện tích 1,5m
2

D, đạm đường mỡ.
- Chức phận thu nhận cảm giác.
- Chức phận tạo sừng, tạo sắc tố.
- Chức năng miễn dịch.
- Chức phận tạo ngoại hình và chủng tộc.
1.1.2. Cấu tạo của da.
Da có ba lớp:
- Biểu bì.
- Trung bì.
- Hạ bì.
1.1.2.1 Biểu bì (thượng bì)
Thuộc loại biểu mô lát tầng sừng hoá, có chức năng bảo vệ và giữ sự
toàn vẹn các cấu trúc ở phía dưới, sản sinh ra hắc tố. Độ dầy thay đổi theo
từng vùng của cơ thể từ 0,07-2,5mm, gồm 5 lớp tế bào thường xuyên đổi mới
(28-30 ngày).
7
Tính từ sâu ra nông phân thành: Lớp đáy, lớp gai (vảy), lớp hạt, và lớp
sừng, riêng lòng bàn tay, bàn chân có thêm lớp sáng [8],[21].
- Lớp đáy (lớp tế bào sinh sản, lớp cơ bản) gồm một hàng tế bào khối
vuông và trụ nằm trên màng đáy, nhân bầu dục nằm chính giữa, nguyên sinh
chất ưa kiềm chứa các hạt melanin.
Rải rác xen giữa các tế bào cơ bản có những tế bào sáng, tế bào có tua, đó
là tế bào sắc tố (melanocyte) tế bào này sản xuất ra hắc tố. Chất sắc tố có tác
dụng bảo vệ cơ thể đối với những bức xạ và quyết định màu da của con người.
Lớp đáy sản sinh ra các tế bào mới thay thế các tế bào cũ đã biệt hóa, di
chuyển dần lên trên. Khả năng sinh sản của tế bào đáy và sự di chuyển của
chúng là yếu tố làm cho biểu bì luôn đổi mới.
- Lớp gai (lớp vảy, Malpighi) là lớp dày nhất của biểu bì. Có từ 5-20 hàng
tế bào lớn hình đa diện, nhân hình cầu nằm giữa tế bào, nguyên sinh chất ưa
toan. Càng đi lên phía trên tế bào lớp gai càng dẹt. Xung quanh tế bào có cầu nối

Màng đáy
Chân bì
1.1.2.3. Hạ bì
Là phần sâu nhất của da được tạo thành bởi mô liên kết thưa, nối chân bì
với các cơ quan bên dưới (cân, cơ hoặc màng xương), giúp da trượt được trên
các cấu trúc nằm dưới. Tùy tình trạng nuôi dưỡng mà ở lớp hạ bì có thể có
những thùy mỡ tạo thành lớp mỡ dày hay mỏng, có tác dụng cách nhiệt và dự
trữ dinh dưỡng [8],[9].
1.1.3. Các bộ phận phụ thuộc da.
Lông, tóc, móng, các tuyến mồ hôi và tuyến bã có cùng một nguồn gốc
phôi thai học của da nên gọi là phần phụ của da. Niêm mạc (miệng, sinh dục,
hậu môn) là phần biệt hoá của da.
1.1.4. Hệ thống cấp máu cho da.
Có 2 loại động mạch cấp máu cho da: động mạch trực tiếp cấp máu xuất
phát từ thân các động mạch lớn và chỉ đi đến các vùng da liên quan; động
mạch gián tiếp cấp máu cho da xuất phát từ một thân chung cấp máu cho các
thành phần khác như cân cơ.
Các động mạch da xuất phát từ các thân động mạch chính, theo các vách
liên thuỳ mỡ dưới da để cho ra các nhánh động mạch dưới da (lưới mạch cấp
1) rồi chạy tới mặt sâu của lớp dưới chân bì. Các động mạch này cho các
nhánh bên tới tuyến mồ hôi, nang lông và trung bì, tạo thành các đám rối có
diện chi phối rộng (đám rối chân bì hay lưới mạch cấp 2) nằm giữa chân bì và
hạ bì, tách ra các nhánh xiên đi lên vuông góc với da để nối với đám rối nằm
giữa lớp chân bì và lớp nhú. Những nhánh xiên lại chia nhỏ tại lớp nông của
nhú chân bì tạo thành hệ thống động mạch phong phú (đám rối chân bì nông
hay lưới mạch cấp 3), cho ra các quai mạch đến cấp máu cho vùng nhú chân
bì, mật độ các quai mao mạch thay đổi theo từng vùng [9].
10
Các mao mạch lên có đường kính 7-13µm, còn các nhánh mao mạch
xuống có đường kính 9-20µm, hai nhánh này hợp lại để tạo ra tiểu tĩnh mạch

•Do bệnh lí da có sẵn [1],[2]:
- Tàn nhang
- Xơ da quang hóa
- Bệnh sắc tố da
- Nhiễm trùng da: Vai trò sinh ung thư của một số virus đã được nghiên
cứu HPV 5, 8, 14, 16, 17,và 33.
- Viêm da mãn tính: Do bỏng, loét da do nằm lâu
•Do các hội chứng gia đình:
- Bệnh da xơ nhiễm sắc: Do đột biến gen lặn các nhiễm sắc thể thân
đặc trưng bởi sự tăng cảm với tia cực tím, bệnh có biểu hiện tổn thương da
toàn thân với da dày, xơ, nhiều vảy bong, bệnh nhân thường mắc ung thư
da trước 20 tuổi [17].
- Hội chứng tế bào đáy dạng Nơ-vi (Nevoid Basal Cell syndrome): Đặc
trưng bởi đột biến trội các nhiễm sắc thể thân, thường kết hợp với các nang
xương hàm hoặc các hốc lõm lòng bàn tay, bàn chân, ung thư biểu mô tế bào
đáy nhiều ổ phối hợp với xơ da, bất thường ở xương sườn, cột sống [10],[ 17].
12
- Hội chứng Gardner: Là hội chứng di truyền trội các tổn thương u nang
bì và u nang dưới da [1],[17].
- Hội chứng Torres: Hội chứng di truyền các BCC và ung thư biểu mô
tuyến bã trên những bệnh nhân có xơ khô da nhiều ổ. Người bệnh cũng hay
mắc kèm theo ung thư đại tràng, ung thư bóng Water [17].
•Do tiếp xúc với hóa chất gây ung thư:
Ngày nay, người ta biết thêm nhiều hóa chất gây ung thư, trong đó arsen
là loại hay gặp nhất vì được sử dụng nhiều trong công nghiệp, y tế, và có
nồng độ cao trong nước uống ở một số nước.
Các tác nhân hóa học gây ung thư được chia làm hai loại: tác nhân khởi
phát và tác nhân xúc tiến. Các tác nhân khởi phát làm biến đổi ADN của tế
bào, khi kết hợp với tác nhân xúc tiến sẽ phát triển thành ung thư [17].
•Chủng tộc và màu da: Với những người da trắng hay gặp nhất, trên

hợp thì 97,7% là BCC vùng đầu mặt [10].
1.3.2. Phân loại.
•Phân loại lâm sàng theo TNM [1].
Là phân loại phổ biến nhất của Mỹ về ung thư da theo UICC (1997)
trong đó, BCC được xếp chung trong nhóm ung thư da:
14
Khối U nguyên phát (T)
- Tx: Chưa thể đánh giá u nguyên phát.
- To: Chưa thấy u nguyên phát
- Tis: Ung thư tiền xâm lấn, u tại chỗ chưa qua màng đáy.
- T
1
: Đường kính u ≤ 2cm.
- T
2
: U nhỏ hơn hay chưa vượt quá 5 cm, hoặc u nhỏ hơn hay bằng 2
cm nhưng thâm nhiễm bì.
- T
3
: U trên 5cm hoặc u nhỏ hơn nhưng thâm nhiễm vào trung bì.
- T
4:
U Xâm lấn cơ, sụn, xương.
Hạch vùng (N)
- N
x
: Chưa thể đánh giá di căn hạch khu vực.
- N
0
: Chưa di căn hạch.

N
0
M
0
GĐIII: T
4
N
0
M
0
hoặc Mọi T N
1
M
0
GĐ IV: Mọi T mọi N M
1
15
•Theo ICD 10
Sự phân chia ung thư biểu mô tế bào đáy như sau:
BCC nói chung
BCC bề mặt nhiều ổ
BCC xâm nhập
BCC xơ biểu mô.
BCC vảy
UTBMTB dị điển hình
UTBMTB nội thượng bì Jadassohn
BCC thể cục
BCC dạng tuyến.
• Theo đặc điểm lâm sàng và mô bệnh học dễ nhận biết theo Graham
B.Colver [18]:

+ BCC nguy cơ cao: Thương tổn lớn, bờ khó xác định, dễ tái phát [25].
Sự di căn của BCC: Được coi là những tổn thương tiến triển chậm, rất
hiếm di căn, theo y văn thế giới có đến 300 trường hợp BCC di căn xa và di
căn hạch [26]. Tỷ lệ di căn được đánh giá khoảng 0,0028 – 0,5%, sự di căn
thường phát hiện tại hạch, phổi xương và một số cơ quan nội tạng. Theo Lo
(1991), tỷ lệ di căn hạch của BCC là 0,03% [26]. Theo Von Domarus, tỉ lệ này là
0,1% [27]. Các ung thư trên nền da có tổn thương từ trước như sẹo bỏng, viêm
nhiễm mạn tính có tỷ lệ di căn cao hơn [26],[27].
17
1.3.4. Đặc điểm lâm sàng và mô bệnh học.
a. Thể cục:
Lâm sàng: Thường bắt đầu bằng các sẩn hạt ngọc nhỏ, giai đoạn đầu có
thể lõm giữa, u phát triển chậm, sau xuất hiện loét ở giữa, giãn mạch thường
thấy ở vùng giáp biên và rõ dần khi khối u phát triển [4],[18].
Hình 1.3. Lâm sàng BCC thể cục [31].
Mô bệnh học: Có một hàng tế bào hình trụ ở xung quanh các đảo tế bào,
các tế bào u đồng đều về kích cỡ, nhân thường có hình bầu dục, bào tương ít.
Hoạt động gián phân khác nhau, thể điển hình có đến 10 nhân trong khối u
mới, chất đệm co kéo [4],[10],[18].
Hình 1.4. Mô bệnh học BCC thể cục [31].
18
b. Thể xơ:
Lâm sàng: Biểu hiện như một sẹo hay lỗ nhỏ tự phát, bờ thực sự thường
rộng hơn biểu hiện lâm sàng, tái phát cao sau phẫu thuật [7],[18].
Hình 1.5. Lâm sàng BCC thể xơ [30].
Mô bệnh học: Các nhóm tế bào có hình dáng và bờ khác nhau, thâm
nhiễm giữa các bó collagen, các tế bào xếp thành dải nhỏ dài [18].
Hình 1.6. Mô bệnh học BCC thể xơ [31].
19
c. Thể nông:

diện cắt sâu đến lớp cơ. Kiểm tra vi thể diện cắt, mép da, đáy u sạch tế
bào ung thư. Cần tạo hình vạt da che phủ. Nếu có T3, chỉ định xạ trị liều
55Gy, bảo vệ mắt trước tia.
+ GĐ III: Phẫu thuật cắt bỏ u, cắt hết màng xương và đục một phần
xương. Kiểm tra vi thể diện cắt và đáy u. Chỉ định xạ trị liều 55Gy, bảo
vệ mắt trước tia.
21
• Phẫu thuật Mohs:
Là kỹ thuật loại bỏ hoàn toàn tế bào ung thư bằng cách lấy bỏ tổ chức
ung thư theo diện cắt hình lòng chảo, sau đó kiểm tra bằng kính hiển vi 100%
diện cắt ở bề mặt đáy để tìm ra vị trí còn ung thư. Vùng còn ung thư được tái
phẫu thuật và lặp lại qui trình này đến khi đạt được mặt phẳng không còn ung
thư. Chú ý đến những vùng có nguy cơ tế bào ung thư còn sót lại như khoé
mắt, cánh mũi, cạnh mép [12],[29].Hình 1.9. Quy trình phẫu thuật Mohs [29].
22
1. Làm giảm u
2. Cắt lớp Mohs dầy
1-2 mm
3. Chia lớp Mohs thành
nhiều phần nhỏ. Kiểm tra
dưới kính hiển vi
4. Cắt tiếp ở vị trí còn u.
5. Quá trình liên tục đến
khi không còn u.
1.4.1.2. Phẫu thuật tạo hình khuyết hổng
Việc ghép da tự thân thành công từ năm 1869 do Reverdin, cho đến nay
phẫu thuật tạo hình là nhu cầu không thể thiếu trong điều trị và thẩm mỹ, đáp

Cho dù mảnh ghép da toàn bộ hay xẻ đôi, những ưu và nhược điểm của
kỹ thuật ghép da tự do đều đã được các nhà phẫu thuật tạo hình thống nhất từ
một thế kỉ qua.
b. Ưu - nhược điểm [13].
Ưu điểm.
+ Cung cấp một lượng lớn chất liệu ghép từ nhiều vùng khác nhau của
cơ thể
+ Mảnh da ghép có sức sống cao nếu đặt lên nền nhận được cấp máu đủ.
+ Chi phí thấp
+ Kĩ thuật thực hiện đơn giản
Nhược điểm:
+ Nhược điểm chính của ghép da đó là sự thay đổi mảnh ghép sau khi
sống trên vị trí mới (thay đổi màu sắc, dị cảm, mọc lông….) đây chính là
nguyên nhân người ta đi tìm các vật liệu thay thế cho da ghép.
24
So sánh giữa ghép da mỏng và ghép da dày.
• Ghép da mỏng:
- Ưu điểm: Da ghép dễ sống, che phủ được những tổn khuyết rộng, nơi
cho da không phải chăm sóc gì đặc biệt.
- Nhược điểm: Chất lượng sẹo sau ghép kém thẫm mỹ, màu sắc không
phù hợp,da ghép co rút, chịu đựng chấn thương kém.
• Ghép da dày toàn bộ:
- Ưu điểm: Màu sắc mảnh da ghép tương đối phù hợp, giữ lại kích
thước ban đầu của mảnh ghép, chịu đựng chấn thương tốt hơn da mỏng.
- Nhược điểm: Độ bám dính của mảnh da ghép dày toàn bộ kém hơn
da mỏng vì vậy yêu cầu nền nhận phải ở tình trạng tốt nhất. Nơi cho nếu nhỏ
có thể khâu trực tiếp còn nếu lớn phải ghép da mỏng để che phủ [9],[13],[24].
c. Nơi cho mảnh ghép:
Về nguyên tắc bất cứ vùng da lành nào trên cơ thể cũng có thể là nơi cho
da để ghép. Tuy nhiên tùy thuộc vào mục đích tạo hình mà có sự lựa chọn