1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Lịch sử chỉnh nha đã có từ khoảng 1000 năm trước công nguyên. Từ đó
đến nay cùng với sự phát triển của nha khoa nói chung, bộ môn chỉnh nha
cũng không ngừng phát triển để đáp ứng nhu cầu ngày càng cao của người
bệnh. Điều trị chỉnh nha không chỉ mang lại thẩm mỹ cho khuôn mặt, mà còn
đảm bảo chức năng ăn nhai và sự ổn định lâu dài của khớp cắn, giúp người
bệnh cảm thấy tự tin hơn, cuộc sống có ý nghĩa hơn.
Ở Việt nam, tỷ lệ lệch lạc khớp cắn rất cao. Theo nghiên cứu của Đổng
Khắc Thẩm, tỷ lệ sai khớp cắn trong cộng đồng là 83,25% [16]. Điều tra của
Hoàng Bạch Dương về lệch lạc răng hàm lứa tuổi 12 ở trường cấp II
Amsterdam Hà nội cho thấy tỷ lệ lệch lạc răng rất cao 91 %, trong đó sai cắn
loại I là 39%, loại II 43%, loại III 9% [1]. Theo thống kê của bệnh viện Răng
hàm mặt Trung ương Hà nội năm 2009, tỷ lệ lệch lạc khớp cắn loại II chiếm
hơn 28% [2].
Trong một số nghiên cứu của nước ngoài, tỷ lệ sai khớp cắn loại II từ
6.6 đến 29%. Theo Bishara (2000), lệch lạc khớp cắn loại II có tỷ lệ trung
bình là 18%. Nghiên cứu của Helm trong 1700 trẻ em từ 9 đến 18 tuổi có 24%
sai khớp cắn loại II [21].
Như vậy sai cắn loại II có tỷ lệ cao trong cộng đồng. Có nhiều nguyên
nhân gây ra sai khớp cắn loại II, trong đó đa số các trường hợp điều trị là do
lùi hàm dưới về phía sau [12]. Sai khớp cắn loại II nói chung và sai cắn loại II
do lùi XHD không những ảnh hưởng tới thẩm mỹ mà còn ảnh hưởng tới khớp
thái dương hàm và nha chu.
Trước đây khi sự hiểu biết về khí cụ cố định còn hạn chế thì điều trị sai
khớp cắn loại II do lùi xương hàm dưới chủ yếu bằng hàm chức năng, tuy
nhiên hàm chức năng là lựa chọn rất sáng suốt trong giai đoạn điều trị chỉnh
2
hình can thiệp khi bệnh nhân còn ở giai đoạn phát triển, còn ở giai đoạn điều trị
toàn diện khi bệnh nhân đã thay hết các răng vĩnh viễn còn là vấn đề nan giải.
Năm 1900, Edward H.Angle (1855-1930) là người đầu tiên sáng chế ra

- Hình thành xương xốp
Một khi sự vôi hoá xảy ra, mô cứng được hình thành thì sự tăng trưởng
dựa vào sự gia tăng kích thước vì số tế bào bên trong mô cứng không thể nào
tiếp tục tăng trưởng được nữa. Sự tăng trưởng chỉ còn xảy ra ở bề mặt nhờ
hoạt động của các tế bào màng xương. Khối xương được tạo nên lan rộng và
phát triển song song với bề mặt của màng nhiều hơn bè dày. Các xương được
tạo theo kiểu này gọi là xương màng , không có tiền chất sụn.
• Hình thành từ xương sụn: đây là cách phát triển của của phần lớn các
xương dài, và một số xương nền sọ.
Các tế bào xương phát triển từ tế bào liên kết của màng sụn, xuất hiện ở
các mẫu sụn (sau đó là diễn tiến tạo xương tương tự sự phát triển xương
màng). Khối lượng xương tăng dần trong khi số lượng sụn giảm đi. Tạo
xương từ sụn không phải là mô sụn chuyển thẳng thành xương mà sụn chết
được dần dần thay thế bởi xương mới xâm lấn vào mẫu sụn.
1.1.2. Sự tăng trưởng của xương:
Xương đã tạo thành tăng trưởng theo ba hướng:
4
- Sự đắp thêm xương theo bề mặt.
- Mô liên kết giữa các xương biến thành xương.
- Sụn thành xương.
1.1.3. Sự tăng trưởng của xương mặt:
Sự phát triển của xương mặt tuân theo những quy luật chung của xương
và ảnh hưởng của các yếu tố chức năng như thở, nhai, nói, nuốt, trương lực
cơ….Những hoạt động chức năng và trương lực cơ sẽ tạo nên hình thể xương
mặt [8], [14], [22].
1.1.3.1. Sự tăng trưởng của xương hàm trên [8], [14]:
● Xương hàm trên phát triển từ xương màng. Xương hàm trên hình
thành do hai xương bên phải và bên trái, mỗi bên có:
+ Xương tiền hàm: hai xương phải và trái nối với nhau bằng đường khớp giữa.
+ Xương hàm trên: nối với xương tiền hàm bằng đường khớp cửa - nanh.

miệng cứng.
+ Đường khớp Zygoma - má: giữa mấu Zygoma của xương thái dương
và xương má.
Bốn đường khớp này song song với nhau và hơi chéo nên chúng còn góp
phần vào sự phát triển ra trước của xương hàm trên.
- Sự tăng trưởng của vách mũi: xương sàng, xương khẩu cái, xương lá mía.
- Sự tăng trưởng của xương ổ răng về phía mặt nhai kết hợp mọc răng
làm tăng chiều cao mặt.
6
* Chiều trước - sau:
- Là một quá trình phát triển đáng chú ý vì xương hàm trên và
dưới di chuyển ra trước, xuống dưới trước khi lớn về phía sau.
- Chịu ảnh hưởng của sự di chuyển ra trước của nền sọ.
- Đường khớp giữa xương hàm trên và các xương mặt khác.
+ Đường khớp xương tiền hàm và xương hàm trên.
+ Xương gò má.
+ Xương khẩu cái (mỏm ngang).
+ Xương trán.
- Chịu ảnh hưởng gián tiếp của sự tạo xương ở các đường khớp sọ mặt:
+ Đường khớp vòm miệng - châm bướm.
+ Đường khớp gò má - thái dương.
+ Đường khớp bướm - sàng.
+ Đường khớp giữa xương bướm.
- Sự đắp xương bề mặt nhất là ở mặt sau của nền hàm để cung cấp
chỗ cho răng hàm vĩnh viễn mọc. Việc mọc răng bình thường ngoài
việc làm tăng chiều cao mặt còn làm xương hàm trên phát triển ra trước
làm tăng chiều dài cung răng.
1.1.3.2. Sự tăng trưởng của xương hàm dưới [8],[14],[37]:
Xương hàm dưới tăng trưởng từ xương màng và xương sụn. Sau khi khối
xương dần hình thành, tế bào sụn xuất hiện thành những vùng riêng biệt như

xương hàm dưới đầu lồi cầu nghiêng ra ngoài và ra sau nên sự tạo xương ở
đầu lồi cầu làm tăng kích thước của cành cao xương hàm dưới theo chiều
trước sau nhiều hơn chiều cao.
- Ngoài ra còn do tác động gián tiếp của hai xương khớp ở đáy sọ:
+ Đường khớp bướm chẩm.
+ Đường khớp giữa hai xương chẩm.
1.1.3. Thời gian tăng trưởng của xương hàm :
Sự tăng trưởng của mặt và sọ trải qua nhiều giai đoạn và ở nhiều vùng
khác nhau. Thông thường tăng trưởng theo từng phần bắt đầu từ hàm trên, sau
đó đến hàm dưới, rồi nền sọ… Tất cả các phần này chỉ thay đổi về kích thước
mà không thay đổi hình thể. Quá trình tăng trưởng của các phần xảy ra không
cân bằng nhau, ví dụ khi trẻ còn nhỏ tuổi thì hàm dưới rất nhỏ so với hàm trên
nhưng sau đó hàm dưới lại tăng trưởng mạnh ở lứa tuổi trưởng thành.
Sự tăng trưởng của sọ mặt theo nguyên tắc tương ứng tức là các phần
có mối quan hệ với nhau thì sẽ phát triển tương ứng nhau (ví dụ hàm trên
và hàm dưới).
Sự tăng trưởng của hai xương hàm trong không gian diễn ra theo ba
chiều trong không gian theo một thứ tự nhất định: chiều ngang, chiều trước -
sau và cuối cùng là chiều cao.
* Chiều ngang: Sự tăng trưởng theo chiều ngang xảy ra ở cả hai xương
hàm. Chiều rộng của hai cung răng sẽ ngừng tăng trưởng trước tuổi dậy thì.
- Hàm trên: Tăng trưởng mạnh ở vùng giữa hai răng hàm lớn thứ hai và
vùng lồi củ xương hàm trên.
9
- Hàm dưới: Tăng trưởng mạnh ở vùng giữa hai răng hàm lớn hai bên và
đặc biệt là lồi cầu sẽ tăng nhẹ đến khi xương hàm dưới ngừng tăng trưởng
theo chiều trước - sau.
* Chiều trước sau: Xương hàm trên tăng trưởng xuống dưới và ra trước
chậm dần đến tuổi dậy thì ( hai đến ba năm sau khi xuất hiện kinh nguyệt ở bé
gái), sau đó có khuynh hướng tăng trưởng nhẹ theo hướng ra phía trước.

Nguyên nhân sai khớp có thể do những đặc tính di truyền. Thừa hưởng
sự không hài hoà giữa kích thước răng và kích thước xương hàm. Thừa hưởng
sự không cân xứng giữa kích thước và hình dạng xương hàm trên và xương
hàm dưới.
1.2.3. Ảnh hưởng của các yếu tố chức năng lên sự phát triển của răng mặt:
Các thói quen xấu như mút môi, mút tay, thói quen đẩy lưỡi, thở
miệng cũng gây ra những lệch lạc răng hàm.
1.3. KHỚP CẮN VÀ PHÂN LOẠI LỆCH LẠC KHỚP CẮN:
1.3.1. Khớp cắn [3],[11]:
1.3.1.1. Khớp cắn trung tâm.
Ở khớp cắn trung tâm thì hàm trên và hàm dưới ở vị trí chạm núm tối đa,
lồi cầu ở vị trí cao nhất, giữa nhất.
Khi hai cung răng ở khớp cắn trung tâm, có những quan hệ giữa các răng
theo ba chiều:
11
* Chiều trước sau:
- Đỉnh núm ngoài gần cửa răng hàm lớn thứ nhất hàm trên nằm ở rãnh
ngoài răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới (còn gọi là quan hệ trung tính).
- Đỉnh răng nanh hàm trên nằm ở đường giữa răng nanh và răng hàm nhỏ
thứ nhất hàm dưới (sườn gần răng nanh trên tiếp xúc với sườn xa răng nanh dưới).
- Rìa cắn răng cửa trên tiếp xúc ở phía trước răng cửa dưới 1 - 2mm (độ cắn chìa)
* Chiều ngang:
- Cung răng trên trùm ra ngoài cung răng dưới sao cho núm ngoài răng
trên trùm ra ngoài núm răng dưới.
- Đỉnh núm ngoài răng dưới tiếp xúc với rãnh giữa hai núm của răng
hàm nhỏ và răng hàm lớn trên.
- Hai phanh môi trên và dưới thẳng hàng và ở giữa mặt trước của khớp cắn.
* Chiều đứng:
- Răng hàm trên tiếp xúc vừa khít với răng hàm dưới ở vùng răng hàm
nhỏ và răng hàm lớn.

thứ nhất vĩnh viễn lệch gần. Nghĩa là răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới ở lệch
về phía trước. Có thể lệch gần một bên hoặc cả hai bên vùng răng hàm.
Ngày nay phân loại khớp cắn theo Angle được dùng rộng rãi trong thực
hành lâm sàng để mô tả các loại sai khớp cắn. Tuy nhiên, phân loại của Angle
có những nhược điểm sau:
Ở răng trước: có cắn ngược hay không có.
13
- Chỉ chú ý tương quan răng hàm theo chiều trước sau.
- Nếu răng số 6 hàm trên mọc không đúng vị trí, xoay trục, di gần thì
phân loại bị mất tính chính xác.
- Không chú ý đến yếu tố xương hàm và nét mặt nhìn nghiêng.
Nhiều tác giả đã bổ sung cho phân loại Angle.
A: Khớp cắn bình thýờng
C: Khớp cắn sai loại II
B: Khớp cắn sai loại I
D: Khớp cắn sai loại III
Hình 1.1: Phân loại khớp cắn theo Angle
1.4. SAI KHỚP CẮN LOẠI II:
1.4.1.Định nghĩa và các đặc điểm của sai cắn loại II [17]:
● Định nghĩa: Sai khớp cắn loại II được phân loại bởi Angle dựa trên mối
tương quan của răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm trên nằm về phía gần so
với răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới.
Sai khớp cắn loại II được chia thành tiểu loại 1 và tiểu loại 2.
● Khớp cắn loại II tiểu loại 1.
14
Hình 1.2: Sai khớp cắn loại II tiểu loại 1
■ Đặc điểm khớp cắn:
1. Độ cắn chìa tăng do sự ngả trước của các răng cửa hàm trên
hoặc sự ngả lưỡi của các răng cửa hàm dưới
2. Sự mọc quá mức của các răng cửa hàm dưới

9. Đường cong Spee cong quá mức.
10. Kiểu mặt ngắn: mặt ngắn và rộng.
■ Tương quan xương:
1.Thường lệch lạc xương loại II nhẹ.
2. Cằm phát triển bình thường
3.Chiều cao phía trước của tầng mặt dưới thường nhỏ hơn giá trị
trung bình.
16
4. Góc giữa mặt phẳng hàm trên và mặt phẳng hàm dưới nhỏ.
5.Nền xương hàm trên có thể mở rộng tương quan với hàm
dưới
■ Mô mềm:
1. Hai môi có chiều dài thích hợp và có thể khép kín mà không
có sự căng.
2. Đường môi cao hơn trong tương quan với thân răng cửa
hàm trên.
3. Đường môi càng cao thì các răng cửa giữa hàm trên càng
ngả trong.
4. Nếp gấp môi cằm bình thường.
1.4.2.Nguyên nhân sai cắn loại II:
● Di truyền
● Lùi xương hàm dưới
● Vẩu xương hàm trên
● Răng
● Thói quen xấu: mút môi dưới
● Trương lực cơ môi tăng
● Khớp cắn đóng quá mức
1.4.3.Phân loại: có thể chia thành bốn nhóm [13]:
■ Sai khớp cắn loại II không do nguyên nhân của xương hàm mà do sự
di chuyển của răng: ví dụ sai cắn do răng-xương ổ răng, răng số 6 bị xoay về

Hình 1.7: Tương quan xương loại II do hàm dưới lùi sau còn hàm trên ở vị
trí bình thường
19
■ Sai khớp cắn loại II do nguyên nhân ở cả hàm trên và hàm dưới.
Nhóm này là sự kết hợp của nhóm hai và nhóm ba. Biểu hiện thường thấy là
răng mọc lệch lạc đi kèm với sai tương quan của hai xương hàm theo chiều
trước sau do sự thích ứng của các răng cửa đối với sự rối loạn chức năng của
các cơ quanh miệng. Chiều rộng của cung răng trên cũng bị ảnh hưởng bởi sự
bù trừ của hệ thống thần kinh cơ.
1.5. SAI KHỚP CẮN LOẠI II DO LÙI XƯƠNG HÀM DƯỚI:
1.5.1. Khái niệm:
Hàm dưới nằm lùi ở phía sau, còn hàm trên ở đúng vị trí.
1.5.2. Biểu hiện lâm sàng:
♦ Khuôn mặt:
- Kiểu mặt lồi.
- Cằm lùi, chiều cao tầng mặt dưới trung bình hoặc giảm.
- Trương lực cơ có thể bất thường: nhược cơ môi trên và tăng trương
lực cơ môi dưới và cằm.
- Lùi hàm dưới
♦ Đặc điểm khớp cắn:
- Khớp cắn loại II Angle.
- Độ cắn chìa có thể tăng.
- Đường cong Spee sâu.
- Khớp cắn sâu.
-Răng khấp khểnh hoặc không ở hai hàm.
♦ Đặc điểm trên phim Ceph:
- Góc SNB giảm do hàm dưới lùi ở phía sau.
- Góc SNA có thể bình thường .
- Góc ANB tăng .
1.5.3. Nguyên nhân sai cắn loại II do lùi xương hàm dưới:

• Giai đoạn điều trị toàn diện: 2 giai đoạn
21
+ Giai đoạn 1: điều trị sớm bằng khí cụ chức năng để thay đổi sai cắn
loại II xương thành sai cắn loại I xương.
+ Giai đoạn 2: điều trị nắn chỉnh răng bằng khí cụ cố định khi bệnh
nhân đã thay các răng vĩnh viễn.
1.5.5. Các phương pháp điều trị sai cắn loại II do lùi xương hàm dưới:
Hình 1.8: 3 Phương pháp điều trị sai cắn loại II do lùi xương hàm dưới. A:
Tác động vào sự tăng trưởng ra phía trước của XHD. B: Điều trị
nguỵ trang bằng cách nhổ răng. C: Điều trị phẫu thuật XHD
1.5.5.1.Khí cụ tháo lắp – hàm chức năng [9],[13],[17]:
Mục tiêu chủ yếu của khí cụ chức năng là đưa hàm dưới ra vị trí phía
trước để điều chỉnh sự sai biệt theo chiều trước sau của hai xương hàm.
♦ Các loại khí cụ chức năng:
● Khí cụ Activator: là khối nhựa đặt giữa cung răng trên và dưới, hoat
động nhằm duy trì sự ngăn cách theo chiều đứng được quyết định bằng cấu
trúc cắn. Khối nhựa ngăn cản sự mọc của các răng và có thể được mài chỉnh
cho phép các răng mọc một cách có chọn lọc.
- Nguyên tắc hoạt động của khí cụ Activator: khí cụ này được thực hiện
với hàm dưới ở về phía trước, song song với mặt phẳng nhai chức năng và
răng cửa đối đầu. Khi thay đổi vị trí của hàm dưới trong không gian, activator
đã biến đổi sự thăng bằng của hệ thống thần kinh – cơ. Hàm dưới phải đưa ra
22
trước khi mang khí cụ, sẽ làm căng hệ cơ kéo lùi hàm ra sau. Các cơ này
trong khi cố gắng trở về tư thế nghỉ của chúng sẽ kéo hàm dưới lùi sau, và do
răng và xương ổ răng bị giữ chặt trong khí cụ activator, xương nền hàm dưới
sẽ trượt phía dưới xương ổ răng về phía sau, như vậy cung răng- xương ổ răng
hàm dưới sẽ có vị trí tương đối ở về phía trước. Đây là tác động di gần của
cung răng hàm dưới. Ngoài ra khí cụ này còn tác động lên xương hàm trên
phần nào ngăn cản sự phát triển ra trước của xương hàm trên.

• Chi phí thấp hơn so với khí cụ gắn chặt.
• Dễ dàng vệ sinh khí cụ.
* Nhược điểm:
• Phụ thuộc vào ý thức của bệnh nhân do tự tháo lắp.
• Được sử dụng vào giai đoạn đầu –giai đoạn điều trị chỉnh hình can
thiệp, khi trẻ lứa tuổi răng hỗn hợp và xương còn tăng trưởng, hầu
hết các trường hợp điều trị cần điều trị tiếp ở giai đoạn II- giai đoạn
điều trị toàn diện bằng khí cụ cố định.
• Hàm chức năng có cấu tạo phức tạp và phải được thiết kế rất chính
xác bởi các bác sỹ chỉnh nha có kinh nghiệm.
• Ít hiệu quả lên kiểu tăng trưởng theo chiều đứng.
25
• Ảnh hưởng đến phát âm và ăn nhai khi đeo khí cụ.
• Thời gian sử dụng khí cụ tháo lắp luôn kéo dài đáng kể so với khí cụ
cố định.
• Việc hư hỏng hay mất khí cụ cũng hay gặp.
1.5.5.2.Khí cụ cố định [5]:
Khí cụ cố định là khí cụ được gắn dính vào các răng. Lực tác động lên răng
được tạo ra bởi các vật liệu đàn hồi (dây cung, các loại lò xo, chun kéo).
♦ Cấu tạo:
* Mắc cài: Là vật gắn dính lên bề mặt răng.
Cấu tạo chính gồm: nền mắc cài, rãnh mắc cài, cánh mắc cài, đường trục dọc,
móc (hook) để móc các phụ kiện. Trên cánh mắc cài có điểm đánh dấu.
Hình 1.13: Cấu tạo mắc cài
Các chỉ số về góc chìa (torque), góc nghiêng (angulation), và góc xoay
(rotation) đã được chỉnh sẵn trên mắc cài.

Trích đoạn Mức độ thiếu khoản g: Thời gian điều trị: Kết quả điều trị: KẾT LUẬN

---