BỘ GIÁO DỤC VÀ ðÀO TẠO

TRƯỜNG ðẠI HỌC NÔNG NGHIỆP HÀ NỘI
----------------------------

NGUYỄN VĂN LONG

PHƯƠNG THỨC THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM CHỮA
BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ

Chuyên ngành : Quản trị kinh doanh
Mã số :

60.34.05

LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN TRỊ KINH DOANH

Người hướng dẫn khoa học : GS.TS. Phạm Thị Mỹ Dung

HÀ NỘI - 2012


LỜI CAM ðOAN
Tôi xin cam ñoan toàn bộ nội dùng ñược trình bày trong luận văn này
là trung thực, là sản phẩm trí tuệ của tôi, các tài liệu thực tế ñều ñược thu thập
từ Bảo hiểm Xã Hội Thành phố Hà Nội và Bệnh viện Hữu Nghị. Tôi xin hoàn
toàn chịu trách nhiệm mọi vấn ñề liên quan ñến tính trung thực của luận văn
này.
Người cam ñoan

Nguyễn Văn Long


ii


MỤC LỤC
Lời cam ñoan

i

Lời cảm ơn

ii

Mục lục

iii

Danh mục chữ viết tắt

vi

Danh mục bảng

vii

Danh mục các biểu ñồ

viii

Danh mục các sơ ñồ


Bảo hiểm y tế

4

2.1.1

Khái niệm

4

2.1.2

ðối tượng tham gia BHYT

5

2.1.3

Nguyên tắc thực hiện BHYT

8

2.1.4

Vai trò, ý nghĩa của BHYT

8

2.2


Các phương thức khác

29

2.4

Các yếu tố ảnh hưởng ñến phương thức thanh toán BHYT

30

2.5

Cơ sở thực tiễn về thanh toán BHYT

30

Trường ðại học Nông nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế …………………………..

iii


2.5.1

Bài học kinh nghiệm của một số nước trên thế giới và khu vực

30

2.5.2



44

3.2

Phương pháp nghiên cứu

47

3.2.1

Phương pháp thu thập số liệu

47

3.2.2

Phương pháp phân tích số liệu

47

3.2.3

Các chỉ tiêu chủ yếu sử dụng trong phân tích.

48

PHẦN IV KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ THẢO LUẬN
4.1


73

4.2

Một số giải pháp nhằm hoàn thiện phương thức thanh toán BHYT

81

4.2.1

Hoàn thiện quy trình KCB và thanh toán chi phí KCB BHYT

81

4.2.2

Xây dựng hoàn thiện hệ thống danh mục dịch vụ y tế

83

4.2.3

Xử lý linh hoạt hệ số gia tăng chi phí y tế ( hệ số k )

83

4.2.4

Thực hiện thanh toán chi phí ña tuyến ñi theo phí dịch vụ



TÀI LIỆU THAM KHẢO

90

PHỤ LỤC

93

Trường ðại học Nông nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế …………………………..

v


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
BHXH

Bảo hiểm xã hội

BHYT

Bảo hiểm y tế

KCB

Khám chữa bệnh

TCKT

Tài chính kế toán


3.1

Bảng tổng hợp trình ñộ lao ñộng

43

4.1

Bảng xây dựng giá chi tiết dịch vụ xét nghiệm HbA1c

51

4.2

Bảng xây dựng giá chi tiết dịch vụ Xét nghiệm Creatinin

52

4.3

Bảng kê giá dịch vụ y tế thấp hơn chi phí thực tế

53

4.5

Quỹ KCB theo ñịnh suất

62


4.11

Tổng hợp thanh quyết toán BHYT

72

4.12

Phân tích thành phần cấu thành chi phí KCB BHYT

74

4.13

Tổng hợp một số chi phí năm 2010 tăng cao so với năm 2009

75

4.14

Phân tích Tần suất khám chữa bệnh Năm 2010/2009

76

4.15

Tổng hợp một số chi phí năm 2011 tăng cao so với năm 2010

78


Trường ðại học Nông nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế …………………………..

vii


Trường ðại học Nông nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế …………………………..

viii


DANH MỤC CÁC BIỂU ðỒ

TT

Tên Biểu ñồ

Trang

4.1

Chi phí KCB và Quỹ KCB theo ñịnh suất

65

4.2

Cân ñối quỹ KCB theo ñịnh suất

65


3.1

Ban giám ñốc Bệnh viện Hữu Nghị

41

3.2

Hệ thống tổ chức Bệnh viện Hữu Nghị

42

3.3

Quy trình KCB, thanh toán chi phí KCB BHYT

46

4.1

ðề xuất Quy trình KCB, thanh toán chi phí KCB BHYT

82

Trường ðại học Nông nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế …………………………..

x




Yêu cầu cấp thiết ñặt ra là phải có một phương thức thanh toán nào ñạt
ñược một số tiêu chí: ðảm bảo cân ñối ñược quỹ Bảo hiểm y tế, ñảm bảo
quyền lợi cho người có thẻ Bảo hiểm y tế, khuyến khích các cơ sở khám chữa
bệnh Bảo hiểm y tế nâng cao tinh thần phục vụ bệnh nhân.
Bệnh viện Hữu Nghị là Bệnh viện ñặc thù có ñối tượng Bệnh nhân chủ
yếu là cán bộ trung cao cấp, Bệnh nhân ñến khám ña bệnh tật, số lượng bệnh
nhân là ñối tượng phục vụ của Bệnh viện ngày càng tăng. Phương thức thanh
toán theo ñịnh suất ñang ñược Bệnh viện Hữu Nghị áp dụng ñã ñạt ñược một
số kết quả nhất ñịnh, tuy nhiên phương thức này cũng bộc lộ những nhược
ñiểm cần khắc phục. Với những lý do trên tôi lược chọn ðề tài “Phương
thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bệnh viện
Hữu Nghị” ñược lựa chọn nghiên cứu nhằm tìm ra hướng thực hiện hữu hiệu
phương thức thanh toán BHYT tại Bệnh viện Hữu Nghị ñáp ứng yêu cầu thực
tiễn; tham mưu với cấp trên ñóng góp, xây dựng, hoàn thiện chính sách Bảo
hiểm y tế của Nhà nước.
2. Mục tiêu nghiên cứu của ñề tài
Mục tiêu tổng quát : Trên cơ sở nghiên cứu tình hình thực hiện
phương thức thanh tóan BHYT tại Bệnh viện Hữu Nghị ñể tìm ra những giải
pháp nhằm hoàn thiện phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT giữa Bệnh
viện và Bảo hiểm xã hội
Mục tiêu cụ thể :
- Góp phần hệ thống hóa cơ sở lý luận và thực tiễn về phương thức
thanh toán chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế.
- ðánh giá thực trạng phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh
bảo hiểm y tế tại Bệnh viện Hữu Nghị.
- ðề xuất một số giải pháp hoàn thiện phương thức thanh toán chi phí
khám chữa bênh bảo hiểm y tế.
Trường ðại học Nông nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế …………………………..


ñều tham gia bảo hiểm y tế.
Quỹ bảo hiểm y tế là quỹ tài chính ñược hình thành từ nguồn ñóng bảo
hiểm y tế và các nguồn thu hợp pháp khác, ñược sử dụng ñể chi trả chi phí
khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm y tế, chi phí quản lý bộ
máy của tổ chức bảo hiểm y tế và những khoản chi phí hợp pháp khác liên
quan ñến bảo hiểm y tế.
Người sử dụng lao ñộng bao gồm cơ quan nhà nước, ñơn vị sự nghiệp
công lập, ñơn vị vũ trang nhân dân, tổ chức chính trị, tổ chức chính trị - xã
hội, tổ chức chính trị xã hội - nghề nghiệp, tổ chức xã hội, tổ chức xã hội nghề nghiệp, doanh nghiệp, hợp tác xã, hộ kinh doanh cá thể và tổ chức khác;
tổ chức nước ngoài, tổ chức quốc tế hoạt ñộng trên lãnh thổ Việt Nam có
trách nhiệm ñóng bảo hiểm y tế.
Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban ñầu là cơ sở khám
bệnh, chữa bệnh ñầu tiên theo ñăng ký của người tham gia bảo hiểm y tế và
ñược ghi trong thẻ bảo hiểm y tế.
Giám ñịnh bảo hiểm y tế là hoạt ñộng chuyên môn do tổ chức bảo hiểm
y tế tiến hành nhằm ñánh giá sự hợp lý của việc cung cấp dịch vụ y tế cho
Trường ðại học Nông nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế …………………………..

4


người tham gia bảo hiểm y tế, làm cơ sở ñể thanh toán chi phí khám bệnh,
chữa bệnh bảo hiểm y tế.
2.1.2. ðối tượng tham gia BHYT
- "Người lao ñộng làm việc theo hợp ñồng lao ñộng không xác ñịnh
thời hạn, hợp ñồng lao ñộng có thời hạn từ ñủ 3 tháng trở lên theo quy ñịnh
của pháp luật về lao ñộng; người lao ñộng là người quản lý doanh nghiệp
hưởng tiền lương, tiền công theo quy ñịnh của pháp luật về tiền lương, tiền
công; cán bộ, công chức, viên chức theo quy ñịnh của pháp luật (sau ñây gọi
chung là người lao ñộng).

sĩ quan Quân ñội nhân dân, nghĩa vụ quân sự, Công an nhân dân và cơ yếu:
+ Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp thuộc Quân ñội nhân dân ñang tại
ngũ; hạ sĩ quan, binh sĩ ñang phục vụ trong Quân ñội nhân dân;
+ Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn, kỹ
thuật ñang công tác trong lực lượng Công an nhân dân; hạ sĩ quan, chiến sĩ
Công an nhân dân phục vụ có thời hạn;
+ Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp ñang làm công tác cơ yếu tại Ban
Cơ yếu Chính phủ và người ñang làm công tác cơ yếu hưởng lương theo bảng
lương cấp bậc quân hàm sĩ quan Quân ñội nhân dân và bảng lương quân nhân
chuyên nghiệp thuộc Quân ñội nhân dân nhưng không phải là quân nhân,
công an nhân dân.
- Trẻ em dưới 6 tuổi.
- Người ñã hiến bộ phận cơ thể người theo quy ñịnh của pháp luật về
hiến, lấy, ghép mô, bộ phận cơ thể người và hiến, lấy xác.
- Người nước ngoài ñang học tập tại Việt Nam ñược cấp học bổng từ
ngân sách của Nhà nước Việt Nam.
- Người thuộc hộ gia ñình cận nghèo.
- Học sinh, sinh viên.
- Người thuộc hộ gia ñình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và
diêm nghiệp.
Trường ðại học Nông nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế …………………………..

6


- Thân nhân của người lao ñộng mà người lao ñộng có trách nhiệm
nuôi dưỡng và sống trong cùng hộ gia ñình.
- Xã viên hợp tác xã, hộ kinh doanh cá thể.
- Các ñối tượng khác theo quy ñịnh của Chính phủ[6].
Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT

phần kết dư ñể phục vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại ñịa phương.
2.1.3. Nguyên tắc thực hiện BHYT
- Bảo ñảm chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia bảo hiểm y tế.
- Mức ñóng bảo hiểm y tế ñược xác ñịnh theo tỷ lệ phần trăm của tiền
lương, tiền công, tiền lương hưu, tiền trợ cấp hoặc mức lương tối thiểu của
khu vực hành chính (sau ñây gọi chung là mức lương tối thiểu).
- Mức hưởng bảo hiểm y tế theo mức ñộ bệnh tật, nhóm ñối tượng
trong phạm vi quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế.
- Chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế do quỹ bảo hiểm y tế và
người tham gia bảo hiểm y tế cùng chi trả.
- Quỹ bảo hiểm y tế ñược quản lý tập trung, thống nhất, công khai,
minh bạch, bảo ñảm cân ñối thu, chi và ñược Nhà nước bảo hộ [6]
2.1.4. Vai trò, ý nghĩa của BHYT
Con người ai cũng muốn sống khoẻ mạnh, an toàn, sung sướng và hạnh
phúc. Nhưng có ai khẳng ñịnh ñược suốt ñời mình không và sẽ không bao giờ
gặp ốm ñau, bệnh tật. Ốm ñau bệnh tật có thể xảy ra bất kỳ lúc nào, không
loại trừ ai và không ai có thể biết trước ñược. Khi rủi ro ốm ñau, bệnh tật xảy
ra sẽ gây khó khăn về kinh tế hay tài chính cho bản thân người bị "nạn" và
cho cả gia ñình họ (vì thu nhập giảm do không làm việc ñược, vì phải bỏ ra
khoản tiền trang trải các chi phí trong quá trình khám, chữa bệnh và phục hồi
sức khoẻ).
Chủ ñộng về tài chính cho khám, chữa bệnh dù là bệnh thông thường
và ñể tránh ñược những chi tiêu "ñột suất, quá tải" khi ốm ñau, bệnh tật,
người ta ñã sử dụng biện pháp khác nhau ñể dành (tiết kiệm), bán ñồ ñạc gia
Trường ðại học Nông nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế …………………………..

8


ñình hoặc ñi vay mượn…


trong trường hợp cấp cứu, theo hình thức thanh toán theo phí dịch vụ, thanh
toán theo ñịnh suất hoặc thanh toán theo trường hợp bệnh. Cơ sở khám chữa
bệnh lựa chọn hình thức thanh toán phù hợp ñể ký hợp ñồng với cơ quan Bảo
hiểm xã hội.
"Tổ chức bảo hiểm y tế có trách nhiệm tạm ứng kinh phí hàng quý cho
cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tối thiểu bằng 80% chi phí khám
bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế thực tế của quý trước ñã ñược quyết toán. ðối
với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh lần ñầu ký hợp ñồng khám bệnh, chữa bệnh
bảo hiểm y tế thì mức tạm ứng lần ñầu tối thiểu bằng 80% mức kinh phí khám
bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế của một quý theo hợp ñồng ñã ký.
Việc thanh toán, quyết toán giữa cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và tổ
chức bảo hiểm y tế ñược thực hiện hằng quý như sau:
- Trong tháng ñầu của mỗi quý, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm
y tế có trách nhiệm gửi báo cáo quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo
hiểm y tế của quý trước cho tổ chức bảo hiểm y tế;
- Trong thời hạn 30 ngày, kể từ ngày nhận ñược báo cáo quyết toán của
cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, tổ chức bảo hiểm y tế có trách
nhiệm xem xét và thông báo kết quả quyết toán chi phí. Trong thời hạn 15
ngày, kể từ ngày thông báo kết quả quyết toán, tổ chức bảo hiểm y tế phải
hoàn thành việc thanh toán với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh[6]
- Mức thanh toán BHYT khi khám bệnh, chữa bệnh:
ðối tượng ñược thanh toán 100% chi phí khám, chữa bệnh BHYT:
+ Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn, kỷ
thuật ñanh công tác trong lực lượng Công an nhân dân;
+ Người có công với cách mạng;
+ Trẻ em dưới 6 tuổi;
+ Chi phí cho một lần khám, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương tối thiểu;
Trường ðại học Nông nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế …………………………..


Trường ðại học Nông nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế …………………………..

11


+ Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ, chuyên môn, kỷ thuật ñang công tác
trong lực lượng Công an nhân dân (phần chi phí trên 40 tháng lương tối thiểu
do ngân sách ñơn vị quản lý ñối tượng chi trả);
+ Người có công với Cách mạng (trừ các ñối tượng ñược thanh toán
100% chi phí);
Mức thanh toán 95% chi phí, nhưng không quá 40 tháng lương tối
thiểu cho một lần sử dụng dịch vụ, áp dụng với các ñối tượng:
+ Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao ñộng hằng tháng;
+ Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng;
+ Người thuộc hộ gia ñình nghèo;
+ Người dân tộc thiểu số ñang sống ở vùng kinh tế khó khăn;
Mức thanh toán 80% chi phí, nhưng không quá 40 tháng lương tối
thiểu cho một lần sử dụng dịch vụ, áp dụng ñối với các ñối tượng còn lại:
- Trường hợp sử dụng thuốc ñiều trị ung thư, chống thải ghép,
ngoài danh mục quy ñịnh, nhưng ñược phép lưu hành tại Việt Nam:
Mức thanh toán = 50% chi phí thuốc sử dụng;
ðối tượng ñược thanh toán:
+ Người tham gia BHYT liên tục từ ñủ 36 tháng trở lên;
+ Trẻ em dưới 6 tuổi;
+ Các ñối tượng do Bộ Quốc phòng, Công an, Ban cơ yếu Chính phủ
quản lý nghỉ hưu, chuyển ngành ñang tham gia BHYT;
- Trường hợp khám, chữa bệnh không ñúng cơ sở ñăng ký KCB
ban ñầu, không theo tuyến chuyên môn, kỷ thuật, khám, chữa bệnh tại
các cơ sở không ký hợp ñồng với BHXH thì mức thanh toán như sau:
Trường hợp có trình thẻ bảo hiểm y tế:

+ Trong trường hợp trình thẻ BHYT muộn, thì thời gian không trình thẻ
hưởng theo mức chi phí bình quân của tuyến chuyên môn kỹ thuật.
+ Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh ở nước ngoài, thì thanh toán theo chi
phí thực tế, nhưng không vượt quá mức quy ñịnh của liên Bộ Y tế - Tài chính,
Mức thanh toán: 4.500.000 ñồng.
Trường ðại học Nông nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế …………………………..

13


2.3. Các phương thức thanh toán BHYT
Với ba phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT mà Luật
quy ñịnh, mới chỉ ñã và ñang thực hiện phương thức thanh toán theo giá dịch
vụ, còn lại hai phương thức thanh toán là khoán ñịnh suất và thanh toán theo
trường hợp bệnh mới thực hiện thí ñiểm và ñang trong quá trình nghiên cứu.
2.3.1. Phương thức thanh toán theo ñịnh suất
Phương thức thanh toán này ñang ñược thực hiện thí ñiểm trong vòng 3
năm qua tại hơn 100 cơ sở KCB tuyến trung tâm y tế huyện, bệnh viện tuyến
tỉnh hoặc tuyến trung ương trong tổng số nghìn cơ sở KCB trong cả nước.
ðây là phương thức mới nhất hiện nay ở Việt Nam. Phương thức này
mới ñược thí ñiểm cách ñây vài năm và từng bước ñược triển khai theo diện
rộng.
"Thanh toán theo ñịnh suất là hình thức cơ quan BHXH thanh toán với
các cơ sở khám chữa bệnh dựa trên mức khoán (hay ñịnh suất khoán) ñược
tính cho mỗi người có thẻ Bảo hiểm y tế (hay ñầu thẻ Bảo hiểm y tế ) ñăng ký
tại cơ sở khám chữa bệnh trong một khoảng thời gian nhất ñịnh (một năm)[6]
Phương thức thanh toán BHYT theo ñịnh suất có những ưu, nhược
ñiểm sau :
Ưu ñiểm
Tạo nguồn tự chủ về kinh phí KCB BHYT cho cơ sở KCB, từ ñó cơ sở