BỘ GIÁO DỤC VÀ ðÀO TẠO
TRƯỜNG ðẠI HỌC NÔNG NGHIỆP HÀ NỘI
---------------------------- VŨ MINH HẢI ðÁNH GIÁ PHƯƠNG THỨC KHOÁN ðỊNH SUẤT THANH
TOÁN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ
TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH HẢI DƯƠNG
LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN TRỊ KINH DOANH Chuyên ngành : QUẢN TRỊ KINH DOANH
Mã số : 60.34.05

Người hướng dẫn khoa học : PGS.TS. BÙI BẰNG ðOÀN

HÀ NỘI - 2011
Trường ðại học Nông Nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế ………………………….

i
LỜI CAM ðOAN
Tôi xin cam ñoan toàn bộ nội dung ñược trình bày trong luận văn này

Vũ Minh Hải

Trường ðại học Nông Nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế ………………………….

iii
MỤC LỤC

Lời cam ñoan i
Lời cảm ơn ii
Mục lục iii
Danh mục chữ viết tắt vi
Danh mục bảng vii
Danh mục các sơ ñồ viii
Danh mục các biểu ñồ viii
1 MỞ ðẦU 1
1.1 Tính cấp thiết của ñề tài 1
1.2 Mục ñích nghiên cứu ñề tài 3
1.3 ðối tượng và phạm vi nghiên cứu 3
.2 CƠ SỞ LÝ LUẬN THỰC TIỄN CỦA ðỀ TÀI 4
2.1 Một số ñặc ñiểm về BHXH 4
2.1.1 Vị trí và chức năng ngành Bảo hiểm xã hội 4
2.1.2 Nhiệm vụ và quyền hạn của ngành Bảo hiểm xã hội 4
2.2 Một số vấn ñề chung về BHYT 6
2.2.1 Khái niệm và giải thích từ ngữ 6

Dương 54
4.1.1 Các nội dung cơ bản của ñề án 54
4.1.2 Tổ chức triển khai thực hiện 63
4.1.3 Triển khai thí ñiểm 65
4.1.4 Kết quả thực hiện thí ñiểm 66
4.2 ðánh giá kết quả thực hiện ñề án 74
4.2.1 ðánh giá mức ñộ ñảm bảo quyền lợi cho người bệnh có thẻ BHYT 74
Trường ðại học Nông Nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế ………………………….

v
4.2.2 ðánh giá khả năng kiểm soát quỹ KCB BHYT. 79
4.2.3 ðánh giá về các yếu tố cơ bản giúp ñề án ñạt ñược kết quả. 80
4.2.4 ðánh giá một số mặt còn hạn chế 83
4.3 Một số giải pháp nhằm hoàn thiện phương thức thanh toán khoán
ñịnh suất 85
4.3.1 Từng bước nâng cao năng lực phục vụ người bệnh của các cơ sở KCB 85
4.3.2 Phân luồng KCB ban ñầu cho người có thẻ BHYT 87
4.3.3 Xử lý linh hoạt hệ số gia tăng chi phí y tế (hệ số K) 92
4.3.4 Ứng dụng công nghệ tin học vào quản lý quỹ trên diện rộng 93
5 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 95
5.1 Kết luận 95
5.2 Kiến nghị 96
TÀI LIỆU THAM KHẢO 97
PHỤ LỤC 101 Trường ðại học Nông Nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế ………………………….

vi
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

4.18 ðánh giá khả năng kiểm soát quỹ KCB 80
4.19 ðăng ký KCB theo nơi cư trú 92
4.20 Tốc ñộ lạm phát 92

Trường ðại học Nông Nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế ………………………….

viii
DANH MỤC CÁC SƠ ðỒ
STT Tên sơ ñồ Trang
3.1 Phân cấp quản lý Bảo hiểm xã hội tỉnh Hải Dương 39
3.2 Cơ cấu tổ chức của Văn phòng BHXH Hải Dương 40
3.3 Hệ thống quản lý BHYT 45
4.1 Quy trình KCB, thanh toán chi phí KCB BHYT 86
4.2 Hệ thống cơ sở KCB các tuyến 87 DANH MỤC CÁC BIỂU ðỒ
STT Tên biểu ñồ Trang
4.1 Cân ñối quỹ từ năm 2005 - 2007 71
4.2 Cân ñối quỹ từ năm 2005-2010 73
4.3 Thống kê quyền lợi bệnh nhân có thẻ BHYT 74 Trường ðại học Nông Nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế ………………………….

1
1. MỞ ðẦU

1.1. Tính cấp thiết của ñề tài
Bảo hiểm y tế là một chính sách lớn của ðảng và Nhà nước ta, với mục

phí khám chữa bệnh ñược ñưa vào sử dụng: Phương thức thanh toán theo phí
dịch vụ, phương thức thanh toán theo trường hợp bệnh, phương thức thanh
toán thực thanh thực chi...ñều không giải quyết ñược các vấn ñề nói trên.
Yêu cầu cấp thiết ñặt ra là phải có một phương pháp nào ñạt ñược một
số tiêu chí: ðảm bảo cân ñối ñược quỹ Bảo hiểm y tế, ñảm bảo quyền lợi cho
người có thẻ Bảo hiểm y tế, khuyến khích các cơ sở KCB BHYT nâng cao
tinh thần phục vụ bệnh nhân. Bảo hiểm xã hội tỉnh Hải Dương ñã thực hiện
thí ñiểm ở Bệnh viện ña khoa 2 huyện: Thanh Miện và Nam Sách 6 tháng
cuối năm 2006 phương pháp “khoán ñịnh suất” và sau khi thành công ñã nhân
rộng ra toàn tỉnh với 12 bệnh viện ña khoa cấp huyện từ năm 2007 ñến năm
2010 và ñã ñạt ñược những thành công nhất ñịnh. ðến nay phương pháp này
vẫn tiếp tục ñược thực hiện ở Hải Dương nói riêng và nhiều tỉnh trong cả
nước nói chung.
Tuy phương pháp này có nhiều ưu việt song cũng bộc lộ những nhược
ñiểm cần phải khắc phục. Với những lý do trên, chúng tôi lựa chọn nghiên
cứu ñề tài “ðánh giá phương thức khoán ñịnh suất thanh toán chi phí khám
chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Hải Dương” nhằm nghiên
cứu và tìm tòi ñưa ra những giải pháp hoàn thiện phương pháp trên, tham
mưu với cấp trên ñóng góp, xây dựng, hoàn thiện chính sách Bảo hiểm y tế
của Nhà nước.
Trường ðại học Nông Nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế ………………………….

3
1.2. Mục ñích nghiên cứu ñề tài
1.2.1. Mục tiêu chung
Trên cơ sở ñánh giá việc thực hiện ñề án “ðánh giá phương thức khoán
ñịnh suất thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT tại Bảo hiểm xã hội tỉnh
Hải Dương” ñể tìm ra những giải pháp bảo toàn quỹ KCB BHYT từ ñó ñảm
bảo và nâng cao quyền lợi KCB cho người có thẻ BHYT.
1.2.2. Mục tiêu cụ thể

hiểm xã hội tự nguyện, bảo hiểm y tế bắt buộc, bảo hiểm y tế tự nguyện; Tổ
chức thu, chi chế ñộ bảo hiểm thất nghiệp; quản lý và sử dụng các quỹ: Bảo
hiểm xã hội bắt buộc, Bảo hiểm xã hội tự nguyện, bảo hiểm thất nghiệp (sau
ñây gọi chung là bảo hiểm xã hội), bảo hiểm y tế bắt buộc, bảo hiểm y tế tự
nguyện (sau ñây gọi chung là bảo hiểm y tế) theo quy ñịnh của pháp luật.
2.1.2. Nhiệm vụ và quyền hạn của ngành Bảo hiểm xã hội
- Trình Chính phủ quy ñịnh chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu
tổ chức của Bảo hiểm xã hội Việt Nam.
- Trình Thủ tướng Chính phủ chiến lược phát triển ngành Bảo hiểm xã
hội Việt Nam; kế hoạch dài hạn, năm năm, hàng năm về hoạt ñộng của Bảo
hiểm xã hội Việt Nam; ñề án bảo toàn và tăng trưởng các quỹ Bảo hiểm xã
hội, bảo hiểm y tế sau khi ñược Hội ñồng quản lý Bảo hiểm xã hội Việt Nam
thông qua; tổ chức thực hiện chiến lược, các kế hoạch, ñề án sau khi ñược phê
duyệt.
- Trách nhiệm và quan hệ của Bảo hiểm xã hội Việt Nam ñối với các
Bộ quản lý Nhà nước về lĩnh vực Bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế và chế ñộ tài
chính ñối với các quỹ Bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế.
- Ban hành văn bản hướng dẫn về thủ tục, chuyên môn, nghiệp vụ thực
hiện việc giải quyết chế ñộ, chính sách Bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế và thu,
chi Bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế tho quy ñịnh của pháp luật; ban hành các
văn bản cá biệt và văn bản quản lý nội bộ ngành Bảo hiểm xã hội Việt Nam.
Trường ðại học Nông Nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế ………………………….

5
- Tổ chức thực hiện công tác thông tin, tuyên truyền, phổ biến các chế
ñộ, chính sách, pháp luật về Bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế và tổ chức khai
thác, ñăng ký, quản lý các ñối tượng tham gia Bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế
theo quy ñịnh của pháp luật.
- Ban hành mẫu sổ Bảo hiểm xã hội, thẻ bảo hiểm y tế và tổ chức việc
cấp sổ Bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế cho những người tham gia bảo hiểm

khám, chữa bệnh có ñủ ñiều kiện, tiêu chuẩn chuyên môn, kỹ thuật và giám
sát việc cung cấp dịch vụ khám, chữa bệnh, bảo vệ quyền lợi người bệnh có
thẻ bảo hiểm y tế và chống lạm dụng; giới thiệu người lao ñộng ñi giám ñịnh
mức suy giảm khả năng lao ñộng tại Hội ñồng Giám ñịnh y khoa theo quy
ñịnh của pháp luật.
- Quản lý tài chính, tài sản của hệ thống Bảo hiểm xã hội Việt Nam và
tổ chức thực hiện công tác thống kê, kế toán về Bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y
tế theo quy ñịnh của pháp luật…
2.2. Một số vấn ñề chung về BHYT
2.2.1. Khái niệm và giải thích từ ngữ
Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm ñược áp dụng trong lĩnh vực chăm
sóc sức khỏe, không vì mục ñích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện và
các ñối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy ñịnh của Luật này.
Bảo hiểm y tế toàn dân là việc các ñối tượng quy ñịnh trong Luật này
ñều tham gia bảo hiểm y tế.
Quỹ bảo hiểm y tế là quỹ tài chính ñược hình thành từ nguồn ñóng bảo
hiểm y tế và các nguồn thu hợp pháp khác, ñược sử dụng ñể chi trả chi phí
khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm y tế, chi phí quản lý bộ
máy của tổ chức bảo hiểm y tế và những khoản chi phí hợp pháp khác liên
quan ñến bảo hiểm y tế.
Người sử dụng lao ñộng bao gồm cơ quan nhà nước, ñơn vị sự nghiệp
Trường ðại học Nông Nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế ………………………….

7
công lập, ñơn vị vũ trang nhân dân, tổ chức chính trị, tổ chức chính trị - xã
hội, tổ chức chính trị xã hội - nghề nghiệp, tổ chức xã hội, tổ chức xã hội -
nghề nghiệp, doanh nghiệp, hợp tác xã, hộ kinh doanh cá thể và tổ chức khác;
tổ .chức nước ngoài, tổ chức quốc tế hoạt ñộng trên lãnh thổ Việt Nam có
trách nhiệm ñóng bảo hiểm y tế.
Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban ñầu là cơ sở khám

- Thanh toán theo ñịnh suất là hình thức cơ quan BHXH thanh toán với
các cơ sở khám chữa bệnh dựa trên mức khoán (hay ñịnh suất khoán) ñược
tính cho mỗi người có thẻ Bảo hiểm y tế (hay ñầu thẻ Bảo hiểm y tế ) ñăng ký
tại cơ sở khám chữa bệnh trong một khoảng thời gian nhất ñịnh (một năm).
Thanh toán theo trường hợp bệnh
- Thanh toán theo trường hợp bệnh hay nhóm bệnh là hình thức thanh
toán trọn gói ñể bảo ñảm khám bệnh, chữa bệnh cho trường hợp bệnh ñã ñược
chẩn ñoán xác ñịnh.
- Cơ sở phân loại, xác ñịnh chẩn ñoán cho từng trường hợp bệnh hay nhóm
bệnh thực hiện theo quy ñịnh của Bộ Y tế về thống kê, phân loại bệnh tật.
- Chi phí trọn gói của từng trường hợp bệnh hay nhóm bệnh dựa trên quy
ñịnh của pháp luật về thu viện phí hiện hành.
- Bộ Y tế hướng dẫn thực hiện thí ñiểm thanh toán theo trường hợp bệnh
hay nhóm bệnh
2.2.2. Nội dung và nguyên tắc thực hiện BHYT
ðối tượng tham gia BHYT
- "Người lao ñộng làm việc theo hợp ñồng lao ñộng không xác ñịnh thời
hạn, hợp ñồng lao ñộng có thời hạn từ ñủ 3 tháng trở lên theo quy ñịnh của
Trường ðại học Nông Nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế ………………………….

9
pháp luật về lao ñộng; người lao ñộng là người quản lý doanh nghiệp hưởng
tiền lương, tiền công theo quy ñịnh của pháp luật về tiền lương, tiền công; cán
bộ, công chức, viên chức theo quy ñịnh của pháp luật (sau ñây gọi chung là
người lao ñộng).
- Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn, kỹ
thuật ñang công tác trong lực lượng Công an nhân dân.
- Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao ñộng hằng tháng.
- Người ñang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng do bị tai nạn lao
ñộng, bệnh nghề nghiệp.

lương cấp bậc quân hàm sĩ quan Quân ñội nhân dân và bảng lương quân nhân
chuyên nghiệp thuộc Quân ñội nhân dân nhưng không phải là quân nhân,
công an nhân dân.
- Trẻ em dưới 6 tuổi.
- Người ñã hiến bộ phận cơ thể người theo quy ñịnh của pháp luật về
hiến, lấy, ghép mô, bộ phận cơ thể người và hiến, lấy xác.
- Người nước ngoài ñang học tập tại Việt Nam ñược cấp học bổng từ
ngân sách của Nhà nước Việt Nam.
- Người thuộc hộ gia ñình cận nghèo.
- Học sinh, sinh viên.
- Người thuộc hộ gia ñình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và
diêm nghiệp.
- Thân nhân của người lao ñộng mà người lao ñộng có trách nhiệm nuôi
dưỡng và sống trong cùng hộ gia ñình.
- Xã viên hợp tác xã, hộ kinh doanh cá thể.
- Các ñối tượng khác theo quy ñịnh của Chính phủ"[26].
Trường ðại học Nông Nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế ………………………….

11
Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT
- Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT là cơ sở y tế có ký hợp ñồng khám
bệnh, chữa bệnh với tổ chức bảo hiểm y tế từ cấp TW ñến ñịa phương, không
phân biệt cơ sở công lập hay tư thục.
- Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế bao gồm:
+ Trạm y tế xã và tương ñương, nhà hộ sinh;
+ Phòng khám ña khoa, chuyên khoa;
+ Bệnh viện ña khoa, chuyên khoa.
Quản lý và sử dụng quỹ BHYT
- Quỹ bảo hiểm y tế ñược quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh
bạch và có sự phân cấp quản lý trong hệ thống tổ chức bảo hiểm y tế.

minh bạch, bảo ñảm cân ñối thu, chi và ñược Nhà nước bảo hộ"[26].
2.2.3. Vai trò, ý nghĩa của BHYT
Con người ai cũng muốn sống khoẻ mạnh, an toàn, sung sướng và hạnh
phúc. Nhưng có ai khẳng ñịnh ñược suốt ñời mình không và sẽ không bao giờ
gặp ốm ñau, bệnh tật. Ốm ñau bệnh tật có thể xảy ra bất kỳ lúc nào, không
loại trừ ai và không ai có thể biết trước ñược. Khi rủi ro ốm ñau, bệnh tật xảy
ra sẽ gây khó khăn về kinh tế hay tài chính cho bản thân ngươờ bị "nạn" và
cho cả gia ñình họ (vì thu nhập giảm do không làm việc ñược, vì phải bỏ ra
khoản tiền tran trải các chi phí trong quá trình khám, chữa bệnh và phục hồi
sức khoẻ).
Chủ ñộng về tài chính cho khám, chữa bệnh dù là bệnh thông thường
và ñể tránh ñược những chi tiêu "ñột suất, quá tải" khi ốm ñau, bệnh tật,
người ta ñã sử dụng biện pháp khác nhau ñể dành (tiết kiệm), bán ñồ ñạc gia
ñình hoặc ñi vay mượn…
Trường ðại học Nông Nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế ………………………….

13
ðối với người có thu nhập ở mức trung bình của xã hội trở xuống, việc
tiết kiệm ñể dành tiền là không dễ dàng. ði vay thì ñòi hỏi phải có tài sản thế
chấp chịu lãi suất, còn bán ñồ ñạc trong nhà thì không phải gia ñình nào cũng
có ñồ ñạc có giá trị ñể bán. ðể khắc phục khó khăn trên, nhằm giúp những
người lao ñộng có thu nhập thấp khi gặp rủi ro, từ cuối thế kỷ XIX ñã xuất
hiện các hội "tương tế", rồi các tổ chức Bảo hiểm y tế ra ñời ñể giúp ñỡ, trợ
cấp tài chính cho họ khi ốm ñau khám, chữa bệnh. Như vậy, Bảo hiểm y tế ñã
ñóng vai trò quan trọng trong việc ổn ñịnh ñời sống của người lao ñộng và gia
ñình họ, góp phần ñảm bảo an toàn xã hội.
Cùng với sự tăng trưởng của nền kinh tế, thu nhập của người lao ñộng
dần ñược nâng lên, thì nhu cầu về KCB cũng dần ñược nâng cao. Nhu cầu
KCB là nhu cầu thiết yếu, nhu cầu ñó lại phụ thuộc vào khả năng kinh tế của
bản thân người lao ñộng và gia ñình họ. Trong ñiều kiện nền kinh tế chưa

y tế ñược tính theo giá mua vào của cơ sở y tế; chi phí về máu, chế phẩm máu
ñược thanh toán theo giá quy ñịnh của Bộ Y tế.
Xác ñịnh quỹ khám bệnh, chữa bệnh cho cơ sở y tế ñăng ký khám bệnh,
chữa bệnh ban ñầu:
- ðối với cơ sở y tế thực hiện khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú và nội trú
ñược sử dụng 90% quỹ khám bệnh, chữa bệnh tính trên tổng số thẻ ñăng ký
tại cơ sở y tế ñể:
+ Chi khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở y tế;
+ Chi khám bệnh, chữa bệnh tại các cơ sở khác ñối với trường hợp người
bệnh ñược chuyển tuyến, cấp cứu, khám bệnh, chữa bệnh theo yêu cầu riêng
và chi phí vận chuyển nếu có.
+ 10% quỹ khám bệnh, chữa bệnh còn lại ñể ñiều chỉnh, bổ sung khi chi
phí KCB vượt quá tổng quỹ KCB ñược sử dụng.
Trường ðại học Nông Nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế ………………………….

15
+ ðối với cơ sở y tế chỉ thực hiện khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú ñược
sử dụng 45% quỹ khám bệnh, chữa bệnh tính trên tổng số thẻ ñăng ký tại cơ
sở ñể:
+ Chi khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở y tế;
+ Chi khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú và khám bệnh, chữa bệnh ngoại
trú theo yêu cầu riêng tại các cơ sở y tế khác.
+ 5% quỹ khám bệnh, chữa bệnh ñể ñiều chỉnh, bổ sung cho cơ sở khi
chi phí KCB vượt quá tổng quỹ KCB ñược sử dụng. 50% quỹ khám bệnh,
chữa bệnh còn lại, Bảo hiểm xã hội dùng ñể thanh toán chi phí khám bệnh,
chữa bệnh nội trú.
- Bảo hiểm xã hội có trách nhiệm thanh toán chi phí khám bệnh, chữa
bệnh của người có thẻ BHYT tại các cơ sở y tế khác và trừ vào nguồn kinh
phí ñược sử dụng của cơ sở y tế nơi người có thẻ BHYT ñăng ký khám bệnh,
chữa bệnh ban ñầu.

- Các cơ sở KCB không phải thanh toán chi phí ña tuyến ngoại tỉnh nên
việc chuyển tuyến lên Trung ương không bị giới hạn.
Nhược ñiểm
- ðể vận hành có hiệu quả phương thức thanh toán này ñòi hỏi bộ máy
quản lý và thực hiện nghiệp vụ khá cồng kềnh, luôn tạo ra nhu cầu về hành
chính và phải tăng số lượng giám ñịnh viên trong bối cảnh cán bộ có nghiệp
vụ y tế của ngành BHXH có hạn.
- ða số các cơ sở y tế không ñiều tiết ñược nguồn quỹ KCB BHYT với
nhiều lý do trong ñó có nguyên nhân quan trọng là không chủ ñộng ñược với
số kinh phí phải chi (mặc dù nguồn quỹ ñã ñược cơ quan BHXH thông báo
hàng quý) do lệ thuộc vào tình hình KCB luôn biến ñộng của người có thẻ