Bộ giáo dục v đo tạ0

Bộ y tế

Trờng Đại học y H nội

Bùi Văn Giang

Nghiên cứu giá trị của phơng pháp
điện quang can thiệp trong điều trị
thông động mạch cảnh - xoang hang
trực tiếp
Chuyên ngành : X quang
Mã số : 62.72.05.01

Luận án tiến sĩ Y học

Ngời hớng dẫn khoa học:

1. PGS. TS. phạm minh thông
2. gs. dơng chạm uyên

H Nội - 2009


1

Đặt vấn đề
Thông động mạch cảnh - xoang hang trực tiếp hay còn đợc gọi là thông
động mạch cảnh - xoang hang (ĐMC-XH) là một bệnh lý khá thờng gặp ở
các nớc đang phát triển, nơi có nhiều tai nạn giao thông với tốc độ thấp. Bệnh

Kĩ thuật này đợc phát triển nhanh chóng ở bệnh viện Bạch Mai, hiện
nay đã đợc áp dụng ở một số bệnh viện lớn có can thiệp mạch máu: trờng
Đại học Y Dợc thành phố Hồ Chí Minh, bệnh viện Trung ơng Quân đội
108, bệnh viện 115, bệnh viện Pháp - Việt Hà nội... Ngoài vật liệu là bóng
tách rời, vòng cuộn kim loại đã đợc đa vào sử dụng.
Việc tìm hiểu giá trị của phơng pháp này là một nhu cầu cần thiết, vì
vậy đề tài này đợc thực hiện với mục tiêu:
1. Đánh giá giá trị của phơng pháp điện quang can thiệp trong điều
trị thông động mạch cảnh - xoang hang trực tiếp.
2. Đề xuất chỉ định kĩ thuật điều trị nội mạch đối với các thể thông
động mạch cảnh - xoang hang trực tiếp.


3

Chơng 1
Tổng quan ti liệu

1.1. Giải phẫu phức hợp xoang hang v động mạch cảnh vùng
xoang hang

1.1.1. Phôi thai xoang tĩnh mạch hang [31]
Thuật ngữ xoang tĩnh mạch hang hay xoang hang đôi khi làm ngời đọc
hiểu đó chỉ là một đoạn của các xoang tĩnh mạch trong sọ. Với nghĩa đầy đủ
hơn, xoang tĩnh mạch hang đợc hiểu là phức hợp cấu trúc chạy hai bên hố
yên (cấu trúc khoang cạnh yên) [84,91], bao gồm các xoang tĩnh mạch, dây
thần kinh sọ, thần kinh giao cảm và động mạch cảnh trong cùng các nhánh
bên, đợc bao bọc bởi màng cứng và thành xơng.
Có hai quan niệm kinh điển về cấu trúc xoang hang [58]:
+ Xoang tĩnh mạch hang (XTMH) là xoang tĩnh mạch lớn chứa nhiều

trởng thành.
ở tuần thứ 13, động mạch cảnh trong chạy thẳng qua đám rối xoang
hang, gấp khúc cùng với quá trình phát triển của thai nhi và có dạng ngoằn
ngoèo trớc khi sinh.
Phát triển các vòng nối: từ tuần 13, xoang tĩnh mạch hang (XTMH) kết
nối ở phía trớc với tĩnh mạch mắt, phía sau với đám rối tĩnh mạch nền, hai
bên với đám rối tĩnh mạch bớm. Khi chụp tĩnh mạch ở giai đoạn này, XTMH
và đám rối tĩnh mạch nền có hình ảnh một chùm mờ nhạt các mạch nhỏ kết
nối giữa tĩnh mạch mắt ở phía trớc và xoang tĩnh mạch đá dới ở phía sau và
đám rối tĩnh mạch chân bớm (pterygoid) ở phía dới (xem hình 1.7).


5

Hình 1.1: Hình vi thể lớp cắt ngang qua cấu trúc khoang cạnh tuyến yên ở
thai 15 tuần (hình của tác giả Hashimoto [31])
* Lòng các tĩnh mạch vùng xoang hang, Pg- tuyến yên, ICA- động mạch
cảnh trong, Sb- thân xơng bớm, ml- lớp màng não, LSC- khoang cạnh yên,
am- màng nhện, ds- hoành tuyến yên, pl- lớp màng xơng, vp- đám rối tĩnh
mạch, ap- nếp mỏm trớc xơng đá, ts- lều xoang, tg- hạch dây V, cp- mỏm
yên sau, pc- sụn xơng đá, 3+4+6- các dây thần kinh sọ.
Hình vi thể lớp cắt ngang qua cấu trúc khoang cạnh tuyến yên ở thai 15
tuần: có tổ chức sụn trong thân xơng bớm, lớp màng não của màng cứng
nguyên phát (ml) tạo thành màng lỏng lẻo ở thành bên và trên-bên của khoang
cạnh yên (giai đoạn này cha phân biệt đợc lớp màng nhện). Lớp màng não
của màng cứng gấp nếp tạo thành hoành tuyến yên. Lớp màng xơng (pl) của
màng cứng đợc tạo thành trên bề mặt của xơng bớm. Xoang tĩnh mạch
hang đợc tạo thành từ nhiều nhánh tĩnh mạch hình thái không đều nằm trong
một nền chất trung mô cha trởng thành của khoang cạnh yên. Các dây IV,
VI chia thành vài bó thần kinh. Các dây của đám rối giao cảm (sn) đi vào

Hình 1.3: Sự hợp lu của các nhánh tĩnh mạch trong
xoang hang trong thời kỳ bào thai
(của tác giả Hashimoto [31]).

Deleted: [34]


7
Hình 1.4: Hình sơ đồ thành
bên của khoang cạnh yên và
phần nằm ngang của động
mạch cảnh trong (của tác giả
Hashimoto [31])

Deleted: [34]

* Lòng các tĩnh mạch vùng
xoang hang, -> mạng các sợi
collagen, Pg- tuyến yên, ICAđộng mạch cảnh trong, Sb- thân xơng bớm, ml- lớp màng não, on-thần kinh
thị giác, mn-dây thần kinh hàm trên, sn-dây thần kinh giao cảm, LSC- khoang
cạnh yên, am- màng nhện, pl- lớp màng xơng, 3+4+6- các dây thần kinh sọ.
1.1.1.2. Nhìn chung về sự phát triển hình thái xoang hang
Thành bên XTMH có lớp màng não của màng cứng (gọi là lớp nông)
phân tách đợc khỏi lớp sâu chứa các dây thần kinh III, IV, V nhánh mắt và
nhánh hàm trên, nh vậy động mạch cảnh trong, dây VI và các xoang tĩnh
mạch hang nằm ở phía trong của các dây thần kinh III, IV, V.
Quá trình phát triển và hợp nhất các tĩnh mạch trong khoang cạnh tuyến
yên rất đa dạng tạo nên hình thái XTMH khác nhau: có thể thành các xoang
tĩnh mạch lớn ngoằn ngoèo với các vách, cột, trụ hoặc thành đám rối tĩnh
mạch với rất nhiều nhánh tĩnh mạch [54]).

đám rối giao cảm vây quanh động mạch (hình 1.4 và 1.5).
Mái của xoang tĩnh mạch hang có dạng hình thang, bờ phía trớc tơng
ứng với viền trớc của đoạn C2 của động mạch cảnh trong (ở phía trong) và
khe bớm (ở phía ngoài), điểm sau trong ứng với mỏm yên sau, điểm sau
ngoài là điểm vào màng cứng của dây số IV. Mái của xoang tĩnh mạch hang
đợc cấu tạo bởi hai thành phần : phía trớc là cấu trúc xơng (nửa trong của
cánh nhỏ xơng bớm) và phía sau là lớp màng cứng. Mỏm yên trớc nằm ở
trên của phía trớc mái xoang hang.
Nền đợc tạo bởi phần gốc cánh lớn, thân xơng bớm và cả lỗ tròn to ở
phía trớc, lỗ bầu dục ở phía sau ngoài.
Thành trong : đợc tạo bởi thành bên tuyến yên ở 1/3 trên và cánh lớn
xơng bớm, rãnh cảnh ở 2/3 dới. ở thành bên hố yên có mỏm nhô ra tạo
thành giới hạn trên của rãnh cảnh (mỏm này đôi khi còn đợc gọi là mỏm yên
giữa), động mạch cảnh trong chạy giữa mỏm yên trớc và sau.
Thành ngoài : đợc tạo thành bởi hai lớp màng : lớp màng cứng ở ngoài
và lớp tổ chức liên kết lỏng lẻo ở phía trong bao bọc các dây III, IV và V. Tổ

Deleted: [98, 100]


9
chức liên kết bao bọc dây III dày và dễ bóc tách trong khi phần vây quanh dây
IV và các nhánh dây V mỏng và gắn chặt vào lớp màng cứng ở ngoài tạo
thành lớp thành dày, chắc đồng nhất. Dây III chạy xuyên qua mái xoang hang,
chếch trớc - trong qua vùng đi vào màng cứng của dây IV tạo thành góc sau
trên của thành bên xoang hang. ở phía trớc, hai lớp của thành xoang hang
hợp lại tạo thành một lớp thành dày ở khe bớm và các dây III, IV và VI cũng
tiến lại gần nhau trớc khi đi qua phần trên của khe bớm. ở đoạn này, dây IV
chạy ở phía dới ngoài so với dây III và ngay dới mỏm yên trớc. Dây VI
xuyên qua màng cứng ở đoạn màng lng tuyến yên, chạy qua rãnh Dorello và

- Lớp thứ t, lớp trong cùng của xoang hang, có dây vận nhãn ngoài.
Mặt trớc: có dạng hình vuông đợc tạo bởi phần trớc - trong cánh lớn
xơng bớm và cả phần trên khe bớm và lỗ tròn lớn. Dây III, IV và V nhánh
mắt đi qua phần trên khe bớm còn nhánh dây V hàm trên đi qua lỗ tròn lớn.
Mặt sau: đợc dây chằng đá-mỏm yên (ligament petroclinoidea) bao bọc
tạo thành bờ nằm giữa mỏm yên sau và bờ trên của đỉnh xơng đá. Bờ trên
ngoài của mỏm nền xơng chẩm nằm ngang 1/3 giữa bờ trong của mặt sau.
Hạch tam thoa che phủ hố Meckel của màng cứng, phía trong động mạch cảnh
trong và sau xoang hang, ứng với vị trí đỉnh xơng đá và lỗ rách.
Nhánh mắt và hàm trên của dây V chạy ra phía trớc vào thành bên
xoang hang. Dây VI chạy qua rãnh Dorello, xuyên thủng màng cứng ở bên
ngoài mỏm nền xơng chẩm (clivus) chạy vào xoang hang. Trong xoang hang,
dây VI chạy dọc phía ngoài động mạch cảnh trong.
1.1.2.2. Giải phẫu động mạch cảnh trong đoạn xoang hang
Động mạch cảnh trong, sau khi thoát ra khỏi xơng đá ở trong sọ, chui
vào xoang tĩnh mạch hang chạy dọc theo bờ bên thân xơng bớm và thoát ra
khỏi xoang tĩnh mạch hang ở đoạn ngang mỏm yên trớc.
Deleted: [97]

1.1.2.2.1. Phân đoạn động mạch cảnh trong theo Fischer (trong [94])
Động mạch cảnh chạy qua xoang hang giữa hai điểm cố định: phía sau là
lỗ rách, nơi tận cùng của ống động mạch cảnh trong xơng đá; phía trớc là lỗ


11
mỏm yên - cảnh (orifice clino - carotidien), tơng ứng với vị trí mỏm yên
trớc, nơi thoát ra của động mạch cảnh khỏi xoang tĩnh mạch hang. Động
mạch cảnh trong ở đoạn này có đờng đi tạo thành hình chữ S, đợc gọi là xiphông và đợc phân chia tơng đối thành năm đoạn kinh điển theo Fischer
(1938) :
- C5: thẳng đứng, đi từ lỗ rách sau tới gối sau của xi-phông. Đoạn này


động mạch cảnh bằng các mốc giải phẫu và dùng thuật ngữ đoạn tam thoa để
mô tả đoạn này vì có liên quan chặt chẽ với hạch dây V và các nhánh của nó.
1.1.2.2.2. Phân đoạn động mạch cảnh trong theo Bouthillier
Deleted: [16]

Động mạch cảnh trong đợc phân thành năm đoạn (hình 1.6) [13]:
C1- đoạn cổ: là đoạn ngoài sọ, ngoài màng cứng, đi từ phình cảnh (ngang
C3 - C4) tới lỗ cảnh, nơi động mạch đi vào nền sọ qua xơng đá.
C2- đoạn xơng đá: động mạch cảnh chạy trong xơng đá, ngoài màng
cứng, đi từ lỗ động mạch cảnh tới bờ trên dây chằng lỡi đá (PLL).
Deleted: ẩng

ống động mạch cảnh mở vào phía sau bên của lỗ rách. Lỗ rách đợc viền
ở phía sau bởi đỉnh xơng đá, phía trớc bởi thân và cánh xơng bớm, phía
dới của lỗ rách có tổ chức xơ, sụn và nhánh màng não của động mạch hầu
lên và vài tĩnh mạch nhỏ đi qua lỗ rách.
C3- đoạn xoang hang: là đoạn nằm trong màng cứng của động mạch
cảnh trong, đi từ bờ trên của dây chằng lỡi-đá (PLL) tới vòng màng cứng gần
(proximal dural ring).
C4- đoạn mỏm yên: là đoạn giữa màng cứng và cạnh xoang hang. Đoạn
C4 kéo dài giữa lỗ gần và lỗ xa của màng cứng (proximal and distal dural
rings) bởi vòng cổ vây quanh động mạch. Vòng màng cứng trên (vòng xa) là
phần kéo dài của màng cứng từ bề mặt trên của mỏm yên trớc, vòng này
không kín ở phía trong, ứng với nơi động mạch cảnh trong bắt đầu đoạn trong
dịch não tủy. Vòng màng cứng dới (vòng gần hay vòng Perneczky) là phần
kéo dài màng cứng từ mặt dới của mỏm yên sau. Giữa hai vòng màng cứng,
phía ngoài động mạch cảnh trong tới màng cứng có một khoảng trong đó có
đám rối tĩnh mạch mỏm yên - là phần kéo dài của xoang tĩnh mạch hang. ở
đoạn này, động mạch cảnh trong chạy bên cạnh XTMH.

tĩnh mạch gian hang sau. 11 Xoang tĩnh
mạch hang. 12- Xoang tĩnh mạch bớm
đỉnh Breschet.

Deleted: [19]


14
Về vị trí, XTMH tiếp nối với hai nhóm tĩnh mạch:
- Phía trớc dới với (hình 1.7): tĩnh mạch mắt trên, một nhánh tĩnh mạch
mắt dới (đôi khi trực tiếp với tĩnh mạch mắt dới) hai tĩnh mạch mắt trên và
dới có thể hợp nhất với nhau trớc khi đổ về xoang tĩnh mạch hang, tĩnh
mạch bớm đỉnh Breschet, tĩnh mạch của các lỗ tròn, bầu dục (qua đó liên hệ
với đám rối tĩnh mạch chân bớm) và một phần của hệ thống tĩnh mạch đi
kèm các nhánh của động mạch cảnh trong.
- Phía sau trên với: tĩnh mạch vành (tĩnh mạch gian hang) trớc, vành
sau, các xoang tĩnh mạch đá trên, đá dới, chẩm ngang.
Các mạch nối giữa hai XTMH:
- Các xoang gian hang nằm quanh lều tuyến yên.
- Đám rối nền (hoặc xoang tĩnh mạch chẩm ngang)
- Đám rối dới yên (Trolard) thờng là rất nhỏ, đợc tạo bởi các tĩnh
mạch nhỏ ở nền của hố yên.
1.1.3.1. Các tĩnh mạch dẫn máu về XTMH
- Phía ngoài: xoang bớm - đỉnh (còn gọi là xoang Breschet) chạy dọc bờ
cánh nhỏ xơng bớm và hợp vào phía trớc của XTMH.
- Phía trong: các tĩnh mạch của xoang bớm đặc biệt là các xoang vành
(gian hang).
- Phía dới: các tĩnh mạch mắt đổ vào XTMH dới nhiều dạng: các tĩnh
mạch mắt trên, dới, giữa đổ riêng biệt hoặc hợp thành thân chung trớc khi
đổ vào XTMH.


mạch hang:
- Kiểu A: Thông động mạch cảnh - xoang tĩnh mạch hang trực tiếp.
- Kiểu B: Luồng thông với xoang tĩnh mạch hang xuất phát từ một số
nhánh nhỏ của động mạch cảnh trong (từ các nhánh màng não) còn đợc gọi
là thông động-tĩnh mạch màng cứng (fistule durale).
- Kiểu C: Luồng thông với xoang tĩnh mạch hang xuất phát từ một số
nhánh nhỏ của động mạch cảnh ngoài (từ các nhánh màng não).
- Kiểu D: Thông động - tĩnh mạch màng cứng với xoang tĩnh mạch hang
từ cả động mạch cảnh trong và cảnh ngoài.
Do các kiểu B, C, D đều đợc gọi chung là thông động - tĩnh mạch màng
cứng (fistule durale) vùng xoang hang nên tên gọi kiểu A là thông động mạch
cảnh xoang tĩnh mạch hang (carotid cavernous fistula, fistule carotido -

Deleted: -

caverneuse) đã đủ để phân biệt với các nhóm còn lại, tuy nhiên thuật ngữ
thông động mạch cảnh - xoang hang trực tiếp [19, 43, 89] đợc sử dụng để
nhấn mạnh đặc điểm tổn thơng của nhóm này.

Deleted: [22, 46, 92]


16
1.1.4.1. Nút mạch qua đờng vào động mạch
Đợc áp dụng trong trờng hợp thông kiểu A trong bảng phân loại
Barrow. Với tổn thơng kiểu A, đờng vào nút luồng thông có thể theo đờng
động mạch hoặc tĩnh mạch, trong đó đờng động mạch hay đợc sử dụng hơn
[27, 48, 79]...


Deleted: [30, 46]


17

Xoang tĩnh mạch hang có thể đợc tiếp cận từ phía trớc (qua tĩnh mạch
mắt trên) hoặc từ phía sau (qua tĩnh mạch đá dới)[12, 15].

Deleted: [15, 18]

Đờng qua tĩnh mạch mắt trên: luồng thông động mạch cảnh - xoang
hang gây tăng áp trong xoang và dãn tĩnh mạch mắt, đảo chiều dòng chảy và
tĩnh mạch mắt trở thành mạch dẫn lu máu khỏi xoang tĩnh mạch hang. Tới
mi mắt, tĩnh mạch mắt trên có thể tạo vòng nối với nhánh góc và nhánh tĩnh
mạch hàm dới rồi về tĩnh mạch cảnh ngoài hoặc vòng lên trên nối với nhánh
thái dơng nông sau cùng cũng đổ về nhánh tĩnh mạch cảnh ngoài.
Có thể tiếp cận tĩnh mạch mắt trên bằng kĩ thuật Seldinger với điểm chọc
mạch ở đùi và luồn ống thông ngợc dòng lên tĩnh mạch cảnh ngoài rồi vào
tĩnh mạch mắt. Trờng hợp các vòng nối này đều hẹp hoặc đờng đi quá vòng
vèo không cho phép luồn đợc ống thông nhỏ (microcatheter) vào xoang
hang, có thể bộc lộ tĩnh mạch mắt trên ở góc trong mi mắt trên và đặt ống
thông trực tiếp vào tĩnh mạch mắt trên, qua đó luồn microcatheter vào xoang
tĩnh mạch hang.
Đờng qua tĩnh mạch đá dới: đờng vào mạch máu qua điểm chọc tĩnh
mạch đùi, ống thông đợc luồn lên tĩnh mạch cảnh trong rồi đi ngợc dòng
vào xoang tĩnh mạch đá dới để đi tới xoang hang từ phía sau.
Đám rối tĩnh mạch chân bớm cũng có thể là đờng vào đợc sử dụng để đặt
cuộn kim loại vào trong xoang hang [15]. Điểm chọc mạch cũng là tĩnh mạch đùi.

Deleted: [18]


B

Hình 1.9: Hình chụp mạch của thông động mạch cảnh - xoang hang và
thông động - tĩnh mạch màng cứng vùng xoang hang
A: Thông động mạch cảnh - xoang hang, luồng thông đi trực tiếp từ động mạch
cảnh trong vào xoang tĩnh mạch hang (Bệnh án 56-Trần Tuấn A.). B- thông động tĩnh mạch màng cứng vùng xoang hang: luồng thông đi từ các nhánh động mạch
màng não tới xoang tĩnh mạch (không nằm trong đối tợng nghiên cứu).

Tuy có thể biểu hiện lâm sàng giống nhau nhng thông động - tĩnh

Deleted: - tĩnh
Deleted: Deleted: -tĩnh


19
mạch màng cứng có bản chất bệnh học và tổn thơng khác hẳn với thông
ĐMC-XH. Thông động - tĩnh mạch màng cứng có luồng thông nhỏ giữa các
động mạch cấp máu cho màng não và các xoang tĩnh mạch ở màng cứng (hình
1.9). Dạng thông này có thể gặp ở nhiều vị trí trong sọ nhng hai vị trí có thể
gây triệu chứng là thông vùng xoang hang (gây triệu chứng giống thông
ĐMC-XH) và vùng quanh xơng đá (gây ù tai). Nguyên nhân của thông động
- tĩnh mạch màng cứng thờng là tự phát, sau huyết khối tĩnh mạch hoặc
không rõ nguyên nhân. Dạng thông này không thuộc phạm vi nghiên cứu của
đề tài tuy nhiên có thể là một tình trạng tổn thơng phối hợp cần có biện pháp
điều trị tơng ứng để đảm bảo kết quả tốt của thủ thuật nút thông ĐMC-XH.
Deleted: - tĩnh

Trong thông động mạch cảnh xoang hang, có luồng thông trực tiếp từ
động mạch cảnh trong vào xoang tĩnh mạch hang (vì vậy còn đợc gọi là

Nhãn cầu nằm trong một vùng chịu nhiều hậu quả của hiện tợng thông
ĐMC-XH: lồi mắt, kết mạc phù nề, mạch máu cơng tụ. Luồng thông động tĩnh mạch làm giảm lu lợng máu tới động mạch võng mạc. Kèm với hiện
tợng này là tình trạng tăng áp lực trong tĩnh mạch mắt, cả hai tham gia vào cơ
chế giảm tới máu võng mạc, có thể là lý do chính gây giảm thị lực nhanh
chóng, thu hẹp trờng nhìn và các hậu quả loạn dỡng khó hồi phục.
Sự thay đổi huyết động trong thông ĐMC-XH dẫn đến các triệu chứng
nh: tiếng thổi liên tục, lồi mắt, cơng tụ kết mạc, ảnh hởng nặng nề đến
cuộc sống bệnh nhân.
1.3. Chẩn đoán thông động mạch cảnh - xoang hang

1.3.1. Triệu chứng lâm sàng
Dấu hiệu lâm sàng của thông ĐMC-XH thờng rất điển hình, biểu hiện
bằng các triệu chứng: ù tai, lồi mắt, cơng tụ kết mạc [17, 61, 80].

Deleted: [20, 64, 83]

1.3.1.1. Dấu hiệu cơ năng
Deleted: - tĩnh

ù tai do có tiếng thổi liên tục gây ra bởi luồng thông động mạch cảnh -

xoang hang. Vị trí này nằm không xa tai trong nên gây ra tiếng ù. Do đặc điểm
tổn thơng: thông ĐMC-XH thờng chỉ xảy ra ở một bên nên tiếng ù cũng chỉ
thấy ở một bên. Về đêm, bệnh nhân có thể thấy tiếng ù tai rõ hơn. Khi thăm
khám, đặt ống nghe vào vùng xơng chũm, gò má hoặc góc hàm (nơi động mạch


21
cảnh đi qua) có thể nghe thấy tiếng thổi liên tục. Nếu làm nghiệm pháp ép động
mạch cảnh, bệnh nhân có thể thấy hết tiếng ù tai.


B

Hình 1.10: Các dấu hiệu lâm sàng của thông ĐMC-XH: lồi mắt,
cơng tụ kết mạc
A: lồi mắt phải, lác trong (liệt dây VI) (bệnh án 14, Đỗ Tất T.);
B: cơng tụ kết mạc

Liệt dây thần kinh vận nhãn cũng là triệu chứng thờng gặp trong bệnh
cảnh thông động mạch cảnh - xoang hang. Tổn thơng thần kinh có thể gặp
ngay sau chấn thơng do mảnh xơng vỡ, do hiện tợng giằng xé trong chấn
thơng, hoặc gặp muộn hơn, tiến triển dần do sự ảnh hởng cơ học của luồng
thông trên các dây vận nhãn chạy qua xoang hang. Theo cơ chế này, dây VI

Deleted: ả

thờng dễ bị tổn thơng nhất do đặc điểm giải phẫu. Dấu hiệu liệt vận nhãn
phổ biến nhất trong thông ĐMC-XH là lác trong (liệt dây VI).
1.3.2. Các thăm dò hình thái và huyết động chẩn đoán
1.3.2.1. Siêu âm Doppler
1.3.2.1.1. Điều kiện và cách thức thăm khám
Trang bị cần thiết: máy siêu âm 2D có kiểu Doppler xung và Doppler
màu với đầu dò phẳng.
Tiến hành thăm khám các nhánh động mạch cảnh gốc, cảnh trong và cảnh
ngoài hai bên. ở mỗi vị trí đều đánh giá các dấu hiệu: lòng mạch thông hay tắc,
kích thớc lòng mạch, đo tốc độ dòng chảy và chỉ số sức cản RI [22, 82].
Thăm dò mạch hậu nhãn cầu nhằm đánh giá tĩnh mạch mắt trên: có dãn
hay không, kích thớc, chiều dòng chảy, dạng phổ Doppler. Đánh giá động
mạch mắt: chiều dòng chảy, dạng phổ Doppler




24
Các dấu hiệu tại động mạch cảnh cũng đóng vai trò quan trọng không chỉ
trong chẩn đoán xác định mà cả trong định hớng điều trị:
- Dãn động mạch: bình thờng động mạch cảnh gốc có đờng kính trung
bình 7mm, đờng kính động mạch cảnh trong đoạn sát phình cảnh ~ 6mm.
Dấu hiệu dãn động mạch thờng thấy trong trờng hợp thông động - tĩnh
mạch đã lâu. Trái lại, trong trờng hợp mới xuất hiện luồng thông với lu
lợng nhỏ, dấu hiệu dãn động mạch có thể không thấy.
- Tăng tốc độ dòng chảy: Tốc độ đỉnh tâm thu của động mạch cảnh bình
thờng nằm trong khoảng 50 - 70cm/s. Trong trờng hợp thông ĐMC-XH, tốc
độ dòng chảy tăng nhẹ (chủ yếu tăng tốc thì tâm trơng) kèm những biến đổi
tính chất dòng chảy: dòng chảy rối, sức cản giảm - thể hiện trong sự thay đổi
của phổ Doppler.
- Thay đổi tính chất dòng chảy: bình thờng dòng chảy trong động mạch
cảnh là dòng chảy tầng (laminar) nên dạng phổ Doppler có bờ rõ, có cửa sổ
trống tín hiệu Doppler (hình 1.11A - động mạch cảnh), chỉ số RI (= tốc độ
đỉnh tâm thu - tốc độ cuối tâm trơng / tốc độ đỉnh tâm thu) nằm trong khoảng
0,5-0,7, cân đối hai bên. Trong trờng hợp thông ĐMC-XH, dòng máu dễ
dàng đi từ động mạch trực tiếp sang tĩnh mạch nên xuất hiện tình trạng: có
dòng rối, tốc độ dòng chảy tâm trơng tăng, sức cản ngoại vi giảm. Sự thay
đổi này biểu hiện trên phổ Doppler bằng: bờ phổ không đều, mất cửa sổ trống
âm của phổ Doppler, dòng chảy tâm trơng tăng gây giảm chỉ số sức cản RI
(