BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LÊ THỊ HÒA BÌNH

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG
CỦA THIẾU MÁU NÃO CỤC BỘ
Ở NGƯỜI CAO TUỔI TẠI BỆNH VIỆN
THỐNG NHẤT

Chuyên ngành: THẦN KINH
Mã số

: 62.72.20.45

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP. HỒ CHÍ MINH – 2010


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LÊ THỊ HÒA BÌNH


C - Reactive Protein (Protein phản ứng C)

hs-CRP

High sensitive C-Reactive Protein (Protein phản ứng C độ nhạy
cao)

HDLc

High Density Lipoprotein Cholesterol (Cholesterol tỉ trọng cao)

LDLc

Low Density Lipoprotein Cholesterol (Cholesterol tỉ trọng thấp)

BN

Bệnh nhân

HA

Huyết áp

THA

Tăng huyết áp

XVĐM

Xơ vữa động mạch


CT Scan của cùng bệnh nhân trong hình 1.2 chụp sau 3 ngày

28

1.4

Hình ảnh mờ rãnh vỏ não và giảm đậm độ

29

1.5

Một số hình ảnh nhồi máu não trên cộng hưởng từ

31

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ

Tên biểu đồ

Trang

3.1

Phân loại bệnh theo tuổi

44


3.7

Tỷ lệ các yếu tố nguy cơ

49

3.8

Thực trạng điều trò ở bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp

50


3.9

Tần suất các yếu tố nguy cơ trên một bệnh nhân

50

3.10

Các dấu hiệu sinh tồn khi nhập viện

51

3.11

Các dấu hiệu sinh tồn liên quan tiên lượng nặng và tử vong



56

3.17

Thời điểm chụp cắt lớp vi tính não tính từ khi khởi phát

57

3.18

Tỉ lệ các dấu hiệu sớm trên phim chụp cắt lớp vi tính

58

3.19

Vò trí ổ nhồi máu trên phim chụp cắt lớp vi tính

59

3.20

Số lượng ổ nhồi máu trên phim chụp cắt lớp vi tính

60

3.21

Một số tổn thương phối hợp trên phim chụp cắt lớp vi

Nồng độ hs - CRP và tuổi của bệnh nhân nghiên cứu

66

3.27

Mối liên quan của hs-CRP 1 với rối loạn chuyển hóa
lipid theo phân tích đa biến

70


3.28

Mối liên quan của hs-CRP 2 với rối loạn chuyển hóa

71

lipid theo phân tích đa biến
3.29

Nồng độ hs - CRP và tiên lượng bệnh

73

3.30

Kết quả điều trò và tỉ lệ phục hồi

75


45

3.3

Thành phần đối tượng nghiên cứu

45

3.4

Tần suất mắc bệnh theo tháng trong năm

46

3.5

Thời điểm khởi bệnh trong ngày

47

3.6

Thời gian từ lúc khởi bệnh đến khi nhập viện

47

3.7

Tần suất các yếu tố nguy cơ


Huyết áp tâm thu và tâm trương khi nhập viện

53

3.13

Các triệu chứng lâm sàng tại thời điểm khởi phát

54

3.14

Các hình thái liệt vận động

55

3.15

Tình trạng ý thức khi nhập viện (điểm Glasgow)

55

3.16

Thể lâm sàng của nhồi máu não

56

3.17


Tổn thương hẹp động mạch cảnh (n = 153) trên Doppler

61

3.23

Công thức máu

62

3.24

Các chỉ số về mỡ máu khi nhập viện

63

3.25

Tỷ lệ rối loạn chuyển hoá mỡ máu

63

3.26

Các xét nghiệm sinh hoá khác

64

3.27

3.32

Nồng độ hs - CRP1 với rối loạn chuyển hoá lipid theo phân

70

tích đa biến
3.33

Nồng độ hs - CRP2 với rối loạn chuyển hoá lipid theo phân

71

tích đa biến
3.34

Nồng độ hs - CRP3 với rối loạn chuyển hoá lipid theo phân

72

tích đa biến
3.35

Mối tương quan giữa hs - CRP và mức độ di chứng

72

3.36

Nồng độ hs - CRP và thang điểm Rankin sửa đổi


ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................ Error! Bookmark not defined.
Chương 1: TỔNG QUAN............................. Error! Bookmark not defined.
1.1. Định nghĩa và phân loại đột quỵ não ....... Error! Bookmark not defined.
1.2. Mốc xác định người cao tuổi ................... Error! Bookmark not defined.
1.3. Đặc điểm lâm sàng nhồi máu não ............ Error! Bookmark not defined.
1.3.1. Định nghĩa .................................................Error! Bookmark not defined.
1.3.2. Dịch tễ học.................................................Error! Bookmark not defined.
1.3.3. Cơ sở sinh lý bệnh ....................................Error! Bookmark not defined.
1.3.4. Phân loại nhồi máu não cấp .....................Error! Bookmark not defined.
1.3.5. Các yếu tố nguy cơ của đột quỵ . ...........Error! Bookmark not defined.
1.3.5.1. Các yếu tố nguy cơ không thể điều chỉnhError! Bookmark not defined.
1.3.5.2. Các yếu tố nguy cơ có thể điều chỉnh ... Error! Bookmark not defined.
1.4. Hình ảnh học sọ não ..........................................Error! Bookmark not defined.
1.4.1. Chụp cắt lớp vi tính CTscan) ......................................................................27
1.4.2. Chụp cộng hưởng từ (MRI). ....................Error! Bookmark not defined.
1.5. Chẩn đoán đột quỵ. .................................. Error! Bookmark not defined.
1.6. Điều trị thiếu máu não cục bộ .................. Error! Bookmark not defined.
1.6.1.Điều trị nhồi máu não cấp .........................Error! Bookmark not defined.


1.6.2. Xử trí bệnh nhân đột quỵ khi đã nhập việnError! Bookmark not defined.

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨUError! Bookmark not de
2.1. Đối tượng nghiên cứu .............................. Error! Bookmark not defined.
2.1.1.Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân ......................Error! Bookmark not defined.
2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ .....................................Error! Bookmark not defined.
2.2. Phương pháp nghiên cứu ......................... Error! Bookmark not defined.
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu. .................................Error! Bookmark not defined.
2.2.2. Cỡ mẫu.......................................................Error! Bookmark not defined.

3.5.2. Tuổi và nồng độ hs-CRP ..........................Error! Bookmark not defined.

3.5.3. Mối liên quan giữa hs-CRP và một số yếu tố nguy cơ khácError! Bookmark not define

3.5.4. Nồng độ hs-CRP và rối loạn chuyển hóa lipid theo phân tích đa biếnError! Bookmark n
3.5.5. Nồng độ hs –CRP và khả năng phục hồi Error! Bookmark not defined.
3.6. Phân tích đa biến các yếu tố nguy cơ....... Error! Bookmark not defined.
3.7. Kết quả điều trị ........................................ Error! Bookmark not defined.
Chương 4: BÀN LUẬN ................................ Error! Bookmark not defined.
4.1. Một số đặc điểm chung của nhóm nghiên cứuError! Bookmark not defined.
4.1.1. Tuổi ............................................................Error! Bookmark not defined.
4.1.2. Giới.............................................................Error! Bookmark not defined.
4.1.3. Thành phần đối tượng nghiên cứu ..........Error! Bookmark not defined.
4.1.4. Tần suất mắc bệnh theo tháng trong nămError! Bookmark not defined.
4.1.5. Thời điểm khởi bệnh trong ngày .............Error! Bookmark not defined.
4.1.6. Thời gian từ khi khởi bệnh đến khi vào việnError! Bookmark not defined.
4.1.7. Một số đặc điểm về yếu tố nguy cơ ........Error! Bookmark not defined.
4.1.8. Tần suất các yếu tố nguy cơ trên một bệnh nhânError! Bookmark not defined.

4.2. Một số đặc điểm lâm sàng của nhồi máu não ở người cao tuổiError! Bookmark not defi


4.2.1. Triệu chứng toàn thân...............................Error! Bookmark not defined.
4.2.2. Các triệu chứng thần kinh ........................Error! Bookmark not defined.
4.3. Đặc điểm hình ảnh học ............................ Error! Bookmark not defined.
4.3.1. Chụp cắt lớp vi tính não. ..........................Error! Bookmark not defined.
4.3.2. Doppler động mạch cảnh .........................Error! Bookmark not defined.
4.4. Xét nghiệm máu ....................................... Error! Bookmark not defined.
4.5. Nồng độ hs-CRP huyết thanh và mối liên quan với các yếu tố nguy cơ
trong nhồi máu não. ........................................ Error! Bookmark not defined.

viện với mỗi 45 giây có một đột quỵ xảy ra [trích từ 42]. Tử vong do đột quỵ
đứng hàng thứ hai sau bệnh tim, chiếm khoảng 10% toàn bộ số tử vong ở các
nước phát triển và khoảng 30% bệnh nhân đột quỵ chết trong năm đầu. Số
người mắc cơn đột quỵ đầu tiên và tỷ lệ tử vong do đột quỵ sẽ ngày càng gia
tăng [69]. Đột quỵ còn để lại hậu quả tàn tật cho người bệnh với một tỷ lệ
đáng sợ. Khoảng 50% bệnh nhân đột quỵ sống sót cần được săn sóc đặc biệt
và dài ngày. Hội nghị đột quỵ châu Âu đã xác nhận: tàn phế do đột quỵ đứng
hàng đầu trong các loại bệnh, là một trong những bệnh mà người bệnh nằm
viện lâu nhất, mất khả năng lao động nhiều nhất, cũng như gây hao tổn nhiều
nhất cho gia đình và xã hội. Chỉ riêng ở Mỹ, số tiền hàng năm dành cho việc
chăm sóc và điều trị các bệnh nhân đột quỵ là 51,2 tỷ đô la [trích từ 42].
Đột quỵ bao gồm hai thể: đột quỵ chảy máu não và đột quỵ nhồi máu
não, trong đó nhồi máu não là thể lâm sàng thường gặp, chiếm khoảng 80 85% các trường hợp đột quỵ. Bên cạnh việc tiếp cận bệnh nhân một cách có
hệ thống khi đánh giá lâm sàng, việc ứng dụng các kỹ thuật tiên tiến như:
chụp cắt lớp vi tính não, chụp cộng hưởng từ giúp cho việc chẩn đoán và điều
trị đột quỵ được nhanh chóng và chính xác. Hiện nay, điều trị đột quỵ đã có
nhiều bước tiến mang tính đột phá, chuyển từ điều trị triệu chứng sang điều trị


2

theo cơ chế sinh bệnh học. Sự ra đời của các đơn vị đột quỵ cũng như việc
ứng dụng các thuốc tiêu huyết khối, thuốc kháng đông, thuốc chống kết tập
tiểu cầu… đã làm cho tỷ lệ tử vong và di chứng của đột quỵ giảm đáng kể.
Tuy nhiên, chính việc dự phòng và ngừa tái phát sau đột quỵ mới mang lại
nhiều lợi ích hơn trong việc làm giảm các hậu quả do đột quỵ gây ra. Tổ chức
Y tế Thế giới đã đưa ra nhận xét mang tính chiến lược toàn cầu: “Đột quỵ có
thể dự phòng hiệu quả bằng cách chống lại các yếu tố nguy cơ trong cộng
đồng và chẩn đoán sớm, đúng cơ chế sinh bệnh học hiện đại sẽ hạn chế được
tỷ lệ tử vong và di chứng”.

hai là đột quỵ xuất huyết não (haemorrhagic stroke) bao gồm xuất huyết trong
não và xuất huyết khoang dưới nhện [4], [30].
Do đặc tính của bệnh đột quỵ là đột ngột, tiến triển nhanh đến thiếu sót
thần kinh, bệnh có thể diễn tiến nặng ngay từ đầu, nên người thầy thuốc cần
có một nhận định đúng đắn nhất để xử lý kịp thời những tình huống của bệnh,
hạn chế tử vong và những biến chứng thường gặp khác. Điều quan trọng đối
với người bác sĩ là cần biết tiếp cận một cách có hệ thống khi đánh giá triệu
chứng đột quỵ. Khi gặp một bệnh nhân có các thiếu sót thần kinh ở những
mức độ khác nhau, vấn đề chẩn đoán phân biệt là bước đầu tiên và quan trọng
nhất. Với kinh nghiệm lâm sàng, một bệnh sử chi tiết và khám thực thể một
cách có hệ thống về thần kinh, mạch máu và nội khoa chung là những yếu tố
then chốt giúp ích rất nhiều cho việc phân biệt đột quỵ với các bệnh tương tự
(động kinh, migraine, ngất, u não, chấn thương…). Bên cạnh đó, các thăm
khám cận lâm sàng, đặc biệt là các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh cũng đóng
vai trò quan trọng trong việc cung cấp các thông tin cần thiết cho chẩn đoán
[27], [30].


4

1.2. Mốc xác định người cao tuổi
Ở Việt Nam (theo quy ước của Liên Hiệp Quốc) pháp lệnh người cao
tuổi lấy từ 60 tuổi là mốc quy định người cao tuổi cả nam lẫn nữ [phụ lục 1].
1.3. Đặc điểm lâm sàng nhồi máu não
1.3.1. Định nghĩa
Nhồi máu não hay còn gọi là thiếu máu não cục bộ xảy ra khi mạch máu
não bị tắc, mô não thuộc động mạch đó chi phối không được nuôi dưỡng dẫn
đến hoại tử, gây ra những biểu hiện thần kinh khu trú phù hợp với vùng não bị
tổn thương [10], [27].
1.3.2. Dịch tễ học

lệ rối loạn các động mạch ngoài sọ chiếm ưu thế do họ thường ăn nhiều chất
có cholesterol (do khí hậu lạnh), cho nên cần phải có chế độ ăn giảm
cholesterol… Tỷ lệ tử vong và tàn phế ở Nga, Bungari, Trung Quốc cao hơn
so với ở Pháp, Mỹ, Thụy Sĩ. Tỷ lệ tử vong trong 30 ngày đầu sau khi khởi
phát đột quỵ thấp nhất ở Bắc Âu, Đức, đặc biệt ở Thụy Sĩ, Thụy Điển, nhưng
lại cao hơn ở Tây Âu [trích từ 42].
Ở Việt Nam, theo thông báo của Bộ Y tế về tử vong ở những bệnh viện
lớn tại Hà Nội vào cuối những năm 80 và đầu năm 90 của thế kỷ vừa qua cho
thấy đột quỵ lại là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng đầu [20]. Vài năm gần
đây, tuy chưa có thống kê toàn quốc, nhưng bệnh đột quỵ nhập viện thường
chiếm trên dưới 50% số bệnh nhân điều trị tại khoa thần kinh bệnh viện Chợ
Rẫy và bệnh viện Nhân Dân 115 thành phố Hồ Chí Minh [24], [28]. Riêng tại
khoa thần kinh bệnh viện Thống Nhất số bệnh nhân đột quỵ chiếm từ 70%
đến 80% tổng số bệnh nhân nhập viện và chiếm khoảng 90% số bệnh nhân
cấp cứu tại khoa.
1.3.3. Cơ sở sinh lý bệnh
Thiếu máu não cục bộ là do nghẽn mạch tạm thời hoặc lâu dài do huyết
khối hoặc thuyên tắc một mạch máu, hậu quả là giảm cung cấp máu gây nhồi


6

máu não. Vùng nhồi máu có thể được chia làm hai: vùng trung tâm có lưu
lượng máu rất thấp (10 – 15ml/ 100g não/ phút), các tế bào sẽ chết gọi là vùng
hoại tử không có khả năng điều trị. Vùng chu vi có lưu lượng máu não
23ml/100g não/phút, tế bào không chết nhưng không hoạt động gọi là vùng
tranh tối tranh sáng hay còn gọi là vùng nửa tối. Nếu được tưới bù do tuần
hoàn bàng hệ hoặc nhờ thuốc giúp hấp thụ oxy, vùng này được hồi phục, vì
vậy gọi là vùng điều trị. Thời gian tồn tại vùng nửa tối gọi là “cửa sổ điều trị”
thường là 3 – 72 giờ, quá thời gian đó các tế bào chuyển sang hoại tử. Vì vậy

sinh từ acid arachidonic, các gốc tự do còn được sinh ra từ hệ thống enzyme
hoạt hoá với Ca++ chuyển từ xanthin dehydrogenase sang xanthinoxidase, kích
hoạt men nitric oxide synthase và giải phóng gốc tự do nitric oxide (NO). Sự
tăng sản xuất gốc tự do hydroxyl (HO) phá hủy cấu trúc protein, acid nucleic,
làm suy giảm các enzyme phụ thuộc phospholipid, làm thay đổi vận chuyển
nước qua màng, ly giải tế bào dẫn đến chết tế bào. Ở vùng thiếu máu, hệ miễn
dịch bị kích thích sản xuất ra cytokin và PAF (Platelet Activating Factors –
yếu tố hoạt hoá tiểu cầu) cũng được phóng thích từ tiểu cầu, hồng cầu, bạch
cầu và tế bào nội mô.
Ở chất trắng, tổn thương do thiếu máu não không thông qua các acid
amine. Sau khi ATP giảm, khử cực màng bị rối loạn, Na +, Cl-, Ca++ và nước ồ
ạt đi vào trong tế bào và trong myelin gây phá hủy neuron.
1.3.4. Phân loại nhồi máu não cấp
Phân loại theo thời gian diễn tiến được ứng dụng trong lâm sàng, phân
loại này dựa vào thời gian tiến triển của thiếu máu não cục bộ cấp và tùy
thuộc vào mức độ hồi phục của bệnh [4], [27], [30], [43]:
- Thiếu máu não cục bộ thoáng qua
- Thiếu sót thần kinh do thiếu máu não có hồi phục.
- Đột quỵ thiếu máu não tiến triển
- Nhồi máu não hay thiếu máu não cấp hoàn toàn


8

Phân loại trên có ưu điểm và thông dụng khi tiếp cận bệnh nhân đột quỵ.
Sau nhiều nghiên cứu cả hồi cứu và tiến cứu, nhiều tác giả nhận ra những hạn
chế của nó khi đánh giá về tiên lượng phục hồi và tiên lượng tử vong cũng
như khả năng can thiệp nội mạch. Một vài phân loại theo hướng giải phẫu học
và theo cơ chế bệnh sinh được đưa ra sau thời gian ứng dụng trong các nghiên
cứu về tiên lượng có giá trị hơn các phân loại trước, trong đó có hai phân loại

+ Mất cảm giác nửa người đơn thuần (5%) với tất cả các loại cảm giác, ngoại
trừ cảm giác sâu; thường do tổn thương đồi thị, có thể ở thân não.
+ Mất cảm giác, liệt nửa người (35%); vị trí tổn thương giống liệt nửa người
vận động đơn thuần nhưng thường gặp ở nhồi máu dưới vỏ não lớn.
+ Liệt nửa người, thất điều (10%): yếu cơ, thất điều tiểu não nửa người kèm
nói lắp, bàn tay vụng về; tổn thương thường ở cầu não, bao trong hay cuống
tiểu não.
Trong hội chứng ổ khuyết không có bán manh hay rối loạn chức năng
cao cấp của não; suy giảm ý thức và hội chứng thân não. Bệnh được cho là do
tắc các động mạch xuyên vì thoái hóa mạch máu nhỏ.
 Nhồi máu não tuần hoàn sau: bệnh nhân có bất kỳ các triệu chứng và dấu
hiệu của rối loạn chức năng thân não, tiểu não, đồi thị hay vùng chẩm: song
thị, chóng mặt, thất điều, mất cảm giác nửa mặt hay hai bên, hội chứng
Horner, yếu chi tuỳ theo vị trí tổn thương. Hai dạng nhồi máu ít gặp nhưng
quan trọng vì có thể phẫu thuật cứu sống bệnh nhân là nhồi máu tiểu não và
đồi thị.
+ Nhồi máu tiểu não: nhẹ thì bệnh nhân có chóng mặt, nôn, mất thăng bằng,
rung giật nhãn cầu đánh ngang; nặng thì bị nhức đầu vùng chẩm, nôn ói, lơ
mơ nên khó nhận ra thất điều nhưng luôn có dấu hiệu kinh điển của thân não.
Một số trường hợp có não úng thủy cấp, bệnh nhân hôn mê, có dấu hiệu màng
não, rất dễ nhầm với xuất huyết màng não, đặc biệt nếu không có yếu cơ rõ
ràng hay mất cảm giác chi. Chẩn đoán chủ yếu dựa trên cộng hưởng từ.


10

+ Nhồi máu đồi thị: biểu hiện lâm sàng rộng và có thể nhanh chóng tử vong
nếu không được nhận ra và xử trí thích hợp. Tổn thương lớn thường gây chèn
ép não giữa có liệt chức năng nhìn, đồng tử nhỏ, lơ mơ, ngủ nhiều, vô cảm.
Nhồi máu đồi thị cận đường giữa hai bên do bít tắc nhánh nhỏ đơn độc của

migraine.
 Không phân loại: không có bất cứ bệnh căn nào kể trên có thể xác định là
nguyên nhân của nhồi máu.
1.3.5. Các yếu tố nguy cơ của đột quỵ [7], [9], [20], [63], [83], [95], [97],
[99], [102], [111]
Để thuận tiện cho chiến lược phòng ngừa, các yếu tố nguy cơ được xếp
theo nhóm có và không thể điều chỉnh. Nhưng trên thực hành lâm sàng khi
xem xét các yếu tố nguy cơ khó xác định tính độc lập của từng yếu tố một mà
chúng thường có mối liên hệ nhân quả hay tương hỗ giữa các yếu tố nguy cơ
và sự phân chia này cũng có tính tương đối.
1.3.5.1. Các yếu tố nguy cơ không thể điều chỉnh
Bảng 1.1. Các yếu tố nguy cơ không thể điều chỉnh
Yếu tố dịch tễ
Tuổi

So sánh
Người già mắc nhiều hơn người trẻ, người lớn mắc nhiều
hơn trẻ em

Giới

Nam nhiều hơn nữ

Sắc tộc

Người da đen mắc nhiều hơn người châu Á, người gốc Tây
Ban Nha mắc nhiều hơn người da trắng.

Vùng địa lý


máu não tại Mỹ cũng xác nhận tỷ lệ nam giới mắc bệnh cao hơn ở nữ.
 Chủng tộc [7], [20], [52], [63], [95], [97]
So sánh tần suất mắc bệnh giữa các chủng tộc thường phụ thuộc vào
nhiều yếu tố như kinh tế xã hội, lối sống, dinh dưỡng cũng như sự biến đổi
các yếu tố nguy cơ bất thường. Người da đen, người Mỹ gốc Tây Ban Nha có
tỷ lệ bệnh mới mắc hằng năm và tỷ lệ chết cao hơn so với người da trắng.
Châu Á có tỷ lệ bệnh tim mạch thấp hơn và đột quỵ nhiều hơn, đặc biệt là