ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
TRƢỜNG ĐẠI HỌC KHOA HỌC XÃ HỘI VÀ NHÂN VĂN

NGUYỄN HẢI YẾN

HOẠT ĐỘNG ĐÀO TẠO GIÁM ĐỊNH VIÊN BẢO HIỂM Y TẾ THỰC TRẠNG VÀ GIẢI PHÁP (NGHIÊN CỨU TẠI
TRƢỜNG ĐÀO TẠO NGHIỆP VỤ BẢO HIỂM XÃ HỘI)

LUẬN VĂN THẠC SĨ XÃ HỘI HỌC

HÀ NỘI, 2015


ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
TRƢỜNG ĐẠI HỌC KHOA HỌC XÃ HỘI VÀ NHÂN VĂN

NGUYỄN HẢI YẾN

HOẠT ĐỘNG ĐÀO TẠO GIÁM ĐỊNH VIÊN BẢO HIỂM
Y TẾ - THỰC TRẠNG VÀ GIẢI PHÁP (NGHIÊN CỨU TẠI
TRƢỜNG ĐÀO TẠO NGHIỆP VỤ BẢO HIỂM XÃ HỘI)

Chuyên ngành: Xã hội học
Mã số 60 31 03 01

LUẬN VĂN THẠC SĨ

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học:
PGS.TS NGUYỄN THỊ KIM HOA

HÀ NỘI, 2015

Nguyễn Hải Yến


MỤC LỤC

MỞ ĐẦU .......................................................................................................... 6
1. Lý do chọn đề tài ....................................................................................... 6
2. Tổng quan nghiên cứu ............................................................................. 8
3. Ý nghĩa lý luận và thực tiễn ................................................................... 12
3.1. Ý nghĩa lý luận .................................................................................. 12
3.2. Ý nghĩa thực tiễn............................................................................... 13
4. Mục đích, nhiệm vụ nghiên cứu............................................................ 13
4.1. Mục đích nghiên cứu ........................................................................ 13
4.2. Nhiệm vụ nghiên cứu ........................................................................ 13
5. Đối tượng, khách thể, phạm vi nghiên cứu .......................................... 13
5.1. Đối tượng nghiên cứu ....................................................................... 13
5.2. Khách thể nghiên cứu ....................................................................... 13
5.3. Phạm vi nghiên cứu .......................................................................... 13
6. Câu hỏi nghiên cứu ................................................................................ 14
7. Giả thuyết nghiên cứu............................................................................ 14
8. Phương pháp nghiên cứu ...................................................................... 14
8.1. Phương pháp phân tích tài liệu ........................................................ 14
8.2. Phương pháp trưng cầu ý kiến ......................................................... 14
8.3. Phương pháp phỏng vấn sâu ............................................................ 15
9. Khung phân tích ..................................................................................... 15
CHƢƠNG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN CỦA ĐỀ TÀI ........... 16
1.1. Khái niệm công cụ của đề tài.............................................................. 16
1.1.1. Khái niệm đào tạo ......................................................................... 16
1.1.2. Khái niệm bảo hiểm y tế ................................................................ 18
1.1.3. Khái niệm giám định viên bảo hiểm y tế ....................................... 19

tượng đào tạo .............................................................................................. 99
3.1.1. Xây dựng kế hoạch đào tạo ........................................................... 99
3.1.2. Xác định mục tiêu, đối tượng đào tạo ......................................... 100
3.2. Hoàn thiện chương trình đào tạo ..................................................... 102
3.2.1. Đổi mới nội dung đào tạo............................................................ 102
3.2.2. Chuẩn hoá giáo trình, tài liệu giảng dạy .................................... 104
3.2.3. Đổi mới phương pháp đào tạo .................................................... 105

2


3.3. Phát triển đội ngũ giảng viên ........................................................... 107
3.4. Hoàn thiện công tác tổ chức đào tạo................................................ 111
3.4.1. Tăng cường cơ sở vật chất, trang thiết bị phục vụ cho việc dạy và
học ......................................................................................................... 111
3.4.2. Hoàn thiện quy trình tổ chức thực hiện hoạt động đào tạo ........ 114
3.5. Các giải pháp khác ............................................................................ 116
3.5.1. Mở rộng và tăng cường hợp tác quốc tế trong lĩnh vực đào tạo 116
3.5.2. Giải pháp về tài chính ................................................................. 116
KẾT LUẬN .................................................................................................. 118
TÀI LIỆU THAM KHẢO .......................................................................... 120
PHỤ LỤC ..................................................................................................... 123

3


DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
BHXH

Bảo hiểm xã hội



DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1

Các chuyên ngành đào tạo của giám định viên BHYT

35

Bảng 2.2

Tổng hợp hoạt động đào tạo giám định viên BHYT giai đoạn 20042015
Tổng hợp hoạt động đào tạo giám định viên BHYT theo nhóm đối
tượng giai đoạn 2004 - 2015

46

Bảng 2.4

Các khóa đào tạo, bồi dưỡng khác cho giám định viên BHYT

49

Bảng 2.5

Chương trình khung đào tạo cơ bản giám định viên y tế năm 2004

59

Bảng 2.6


30

Biểu 2.1

Cơ cấu độ tuổi của giám định viên bảo hiểm y tế

31

Biểu 2.2

Cơ cấu giới tính của giám định viên BHYT tại ngành BHXH

33

Biểu 2.3

Trình độ đào tạo của giám định viên BHYT

38

Biểu 2.4

Mức độ đáp ứng công việc sau khi hoàn thành khóa học

66

Biểu 2.5

Mức độ sử dụng tài liệu đào tạo để tra cứu phục vụ công việc

công tác xác định Quỹ BHYT chi đúng quy định càng có ý nghĩa to lớn trong việc
bảo đảm quyền lợi về KCB cho người có thẻ BHYT và góp phần bảo toàn quỹ
BHYT. Thực tế hiện nay các quy định về giá thuốc, giá các dịch vụ kỹ thuật lại
không giống nhau giữa các cơ sở KCB, thủ tục hưởng BHYT được quy định bởi
nhiều văn bản, các bệnh viện đang hoạt động với nhiều nguồn cung ứng tài chính

6


khác nhau do vậy công tác giám định BHYT đang gặp nhiều những khó khăn
riêng.
Trước yêu cầu đổi mới đội ngũ cán bộ viên chức trong xu thế hội nhập kinh
tế quốc tế của đất nước, năng lực và trình độ chuyên môn của cán bộ, viên chức
ngành BHXH vẫn còn có một khoảng cách lớn. Đặc biệt là cán bộ, viên chức làm
nghiệp vụ giám định BHYT. Phần lớn CBVC làm nghiệp vụ này được lấy từ nhiều
ngành với các hệ đào tạo và loại hình đào tạo khác nhau. Số CBVC làm nghiệp vụ
giám định BHYT trong ngành chưa được đào tạo về Y, Dược khá nhiều. Chính vì
vậy, sự am hiểu về chuyên môn, nghiệp vụ giám định BHYT còn hạn chế, gặp
nhiều khó khăn trong hoạt động nghiệp vụ, ảnh hưởng đến các hoạt động chung
của Ngành. Theo quy định của Luật BHYT, giám định viên phải thực hiện nhiều
nhiệm vụ: Kiểm tra thủ tục khám, chữa bệnh BHYT; kiểm tra, đánh giá việc chỉ
định điều trị, sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế cho người
bệnh; kiểm tra, xác định chi phí khám, chữa bệnh BHYT… Bởi vậy việc đào tạo,
bồi dưỡng CBVC nâng cao chất lượng hiệu quả công tác, đáp ứng nhu cầu thực tế
của Ngành đang là việc làm hữu ích.
Xuất phát từ nhu cầu cấp bách về cải thiện chất lượng đội ngũ giám định viên
BHYT đòi hỏi phải có nghiên cứu, điều tra, khảo sát nhằm giải quyết vấn đề một
cách có căn cứ khoa học. Vì lẽ đó, tác giả lựa chọn đề tài “Hoạt động đào tạo giám
định viên Bảo hiểm y tế - Thực trạng và giải pháp” (Nghiên cứu tại Trường đào
tạo nghiệp vụ Bảo hiểm xã hội) góp phần làm rõ thực trạng hoạt động đào tạo đội

đảm nhiệm. Hơn bao giờ hết, việc học tập suốt đời, vừa làm việc vừa liên tục học
tập không những là đòi hỏi mà còn là nhu cầu để người lao động phát triển và
không bị đào thải. Do vậy, mô hình đào tạo truyền thống mang tính khép kín trở nên
không còn thích hợp và cần được thay thế bởi mô hình đào tạo mới. Mô hình đào
tạo mới này tạo điều kiện cho mọi người có thể học tập, tích lũy kiến thức liên tục
và suốt đời, có thể học tập mọi nơi, mọi lúc, tại trường lớp chính quy, tại công sở, xí
nghiệp cũng như tại gia đình.
“Đào tạo nhân lực đáp ứng yêu cầu công nghiệp hóa, hiện đại hóa trong điều
kiện kinh tế thị trường, toàn cầu hóa và hội nhập quốc tế” (NXB Đại học Quốc gia
Hà Nội, Nguyễn Minh Đường, Phan Văn Kha, đề tại KX – 05 - 10), hai tác giả đã
đề cập đến việc đào tạo, phát triển nguồn nhân lực, mối quan hệ giữa nguồn nhân

8


lực với quá trình công nghiệp hóa – hiện đại hóa đất nước. Đề tài cũng làm rõ thực
trạng lao động và chính sách sử dụng lao động ở nước ta hiện nay còn nhiều bất cập
và mất cân đối. Tác giả quan tâm đến chất lượng của lao động và cho rằng đây là
vấn đề rất đáng lo ngại vì nó liên quan đến khả năng cạnh tranh trong tiến trình hội
nhập quốc tế và khu vực. Đề tài cũng bàn về nguồn nhân lực được đào tạo gây lãng
phí về thời gian, tiền của và chất xám, chính sách sử dụng lao động còn nhiều quan
liệu từ đó đưa ra kết luận cho rằng cần có những chính sách phù hợp, bao gồm
chính sách đào tạo để sử dụng nguồn lao động một cách hiệu quả nhất, tạo điều kiện
cho người lao động phát huy hết khả năng của bản thân.
Trong bài viết với hướng “Hướng phát triển nguồn nhân lực ở nước ta hiện
nay cho công nghiệp hóa, hiện đại hóa” [32], tác giả Trần Bạch Đằng đã đưa ra
được cái nhìn khái quát và khá đầy đủ về vấn đề công nghiệp hóa, hiện đại hóa, trên
cơ sở đó để xây dựng và phát triển nguồn nhân lực phù hợp, tránh phân tán, lãng phí
và kém hiệu quả. Dưới tác động mạnh mẽ của khoa học kỹ thuật và công nghệ hiện
đại, kinh tế thế giới đang chứng kiến sự chuyển mình qua nền kinh tế tri thức. Trần

công chức trong tình hình mới.
Nghiên cứu “Giải pháp nâng cao hiệu quả công tác đào tạo nguồn nhân lực
BHXH Việt Nam” của tác giả Bùi Văn Hồng – BHXH Việt Nam, năm 2005 đã làm
rõ những vấn đề lý luận chung về công tác đào tạo nguồn nhân lực của BHXH Việt
Nam; đánh giá thực trạng công tác đào tạo nguồn nhân lực tại BHXH Việt Nam và
đề xuất các giải pháp nâng cao hiệu quả công tác đào tạo nguồn nhân lực ngành
BHXH từ năm 2005 – 2010.
Cũng bàn về công tác đào tạo, bồi dưỡng cho đội ngũ cán bộ, tác giả Lương
Thị Thu Hiền, đã tiến hành nghiên cứu đề tài “Đào tạo công chức, viên chức ngành
Bảo hiểm xã hội của Trường Đào tạo nghiệp vụ Bảo hiểm xã hội” nhằm đánh giá
thực trạng đào tạo CCVC ngành BHXH nhằm chỉ ra các kết quả đạt được, tồn tại,
hạn chế và nguyên nhân, đồng thời đề xuất một số giải pháp cơ bản nhằm hoàn
thiện công tác đào tạo CCVC ngành BHXH tại Trường Đào tạo nghiệp vụ BHXH
đến năm 2020.
Tác giả Trần Thị Liên Hương đã tiến hành nghiên cứu“Thực trạng công tác
đào tạo, bồi dưỡng cho đội ngũ cán bộ quản lý cấp phòng, cấp huyện của BHXH
Việt Nam”. Tác giả đã hệ thống hóa cơ sở lý luận về công tác đào tạo, bồi dưỡng

10


cho cán bộ quản lý cấp phòng, cấp huyện của BHXH Việt Nam; khảo sát, đánh giá
về thực trạng công tác đào tạo bồi dưỡng cán bộ quản lý cấp phòng và cấp huyện
qua thực tế tại BHXH Việt Nam trong 5 năm và đề xuất một số biện pháp nhằm
hoàn thiện công tác đào tạo, bồi dưỡng cho đội ngũ này.
Một số công trình nghiên cứu khoa học khác tiêu biểu như: luận án tiến sĩ của
tác giả Nguyễn Thị Vân Hạnh “Hoạt động đào tạo nghề cho thanh niên trong điều
kiện công nghiệp hóa, hiên đại hóa đất nước”; luận văn thạc sỹ “Những giải pháp
nâng cao hiệu quả công tác đào tạo nghề cho thanh niên nhằm đáp ứng yêu cầu của
người sử dụng lao động ở tỉnh Vĩnh Phúc” của tác giả Nguyễn Trung Hưng. Các

Từ việc nhận thức một cách sâu sắc, đầy đủ những giá trị đích thực và ý nghĩa lớn
lao của nhân tố con người, việc đào tạo bồi dưỡng và sử dụng cán bộ, viên chức
trong đó có đội ngũ cán bộ, viên chức làm công tác giám định BHYT như thế nào
để đạt hiệu quả tối đa trong thực thi nhiệm vụ là việc làm rất cần nhận được sự quan
tâm của lãnh đạo ngành BHXH Việt Nam.
Giám định BHYT là khâu đầu tiên và trực tiếp của quá trình thực hiện chính
sách BHYT. Vì vậy việc đào tạo nâng cao chất lượng đội ngũ giám định viên càng
trở nên quan trọng, góp phần to lớn thực hiện mục tiêu công bằng trong chăm sóc
sức khỏe nhân dân và đảm bảo an sinh xã hội. Mặc dù đã có nhiều công trình
nghiên cứu về vấn đề đào tạo, bồi dưỡng nhằm nâng cao chất lượng nguồn nhân lực
nhưng hầu như chưa có công trình nào nghiên cứu về hoạt động đào tạo cho đội ngũ
cán bộ, viên chức làm công tác giám định BHYT. Chính vì vậy, tác giả lựa chọn đề
tài “Hoạt động đào tạo giám định viên Bảo hiểm y tế - Thực trạng và giải pháp”
làm luận văn thạc sỹ của mình để nêu ra những vấn đề của hoạt động đào tạo giám
định viên bảo hiểm y tế, để từ đó đưa ra những giải pháp nhằm khắc phục và hoàn
thiện hơn.
3. Ý nghĩa lý luận và thực tiễn
3.1. Ý nghĩa lý luận
Đề tài nghiên cứu nhằm vận dụng phạm trù, khái niệm, phương pháp nghiên
cứu và lý thuyết xã hội học vào mô tả, giải thích thực trạng hoạt động đào tạo đội
ngũ giám định viên BHYT ngành Bảo hiểm xã hội. Kết quả nghiên cứu của luận
văn góp phần làm giàu thêm tri thức xã hội học, phát triển các hệ thống lý luận và
phương pháp trong nghiên cứu xã hội học. Cụ thể là hoạt động đào tạo cho giám

12


định viên BHYT – những người trực tiếp thực hiện chính sách an sinh xã hội về
BHYT. Trên cơ sở đó, đề tài góp phần làm tài liệu tham khảo cho các nghiên cứu đi
sau.


- Thời gian: Từ tháng 9/2014 – 9/2015
- Nội dung nghiên cứu: Thực trạng hoạt động đào tạo đội ngũ cán bộ, viên
chức làm công tác giám định BHYT và đề xuất giải pháp nâng cao chất lượng đào
tạo đội ngũ cán bộ, viên chức làm công tác giám định BHYT
6. Câu hỏi nghiên cứu
Chất lượng giám định viên BHYT hiện nay ra sao? Sự cần thiết phải đào tạo
giám định viên BHYT?
Hoạt động đào tạo giám định viên BHYT có đáp ứng được nhu cầu công việc
không?
Định hướng nâng cao chất lượng đào tạo giám định viên BHYT ra sao?
7. Giả thuyết nghiên cứu
Cùng với sự phát triển của chính sách BHYT, năng lực và trình độ chuyên
môn của giám định viên BHYT được phát huy, tuy nhiên vẫn chưa đáp ứng tốt yêu
cầu của công việc.
Hoạt động đào tạo giám định viên đã được quan tâm và thường xuyên tổ chức,
bước đầu thu được những kết quả nhất định.
Nhằm nâng cao chất lượng đào tạo giám định viên BHYT cần có các phương
thức đổi mới hoạt động đào tạo.
8. Phƣơng pháp nghiên cứu
8.1. Phƣơng pháp phân tích tài liệu
Trong nghiên cứu này tác giả tiến hành phân tích một số tài liệu liên quan đến
vấn đề nghiên cứu như sách báo, tạp chí nghiên cứu chuyên sâu và một số công
trình nghiên cứu về nội dung liên quan đến đề tài nghiên cứu đã xuất bản và công
bố. Qua đó, bổ sung thêm cho những thiếu sót trong việc phân tích các số liệu định
lượng thu được từ điều tra thông qua phiếu trưng cầu ý kiến.
8.2. Phƣơng pháp trƣng cầu ý kiến
Phiếu trưng cầu ý kiến sẽ được sử dụng nhằm mục đích thu thập những thông
tin định lượng cho đề tài nghiên cứu. Mẫu nghiên cứu được lựa chọn theo phương
pháp thuận tiện với cá nhân đang công tác trong lĩnh vực giám định BHYT.

thống y
tế

Hoạt động đào tạo
giám định viên
BHYT

Nhu cầu
đào tạo

Hoạt động
đào tạo

15

Giải pháp
đào tạo


NỘI DUNG NGHIÊN CỨU
CHƢƠNG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN CỦA ĐỀ TÀI
1.1. Khái niệm công cụ của đề tài
1.1.1. Khái niệm đào tạo
Đào tạo được hiểu là một quá trình hoạt động có mục đích, có tổ chức nhằm
trang bị kiến thức cho người học một cách hệ thống để nâng cao năng lực, chuyên
môn đủ khả năng công tác độc lập theo yêu cầu nhiệm vụ chuyên môn được giao.
Hay nói một cách khác, đào tạo được xem như một quá trình làm cho người được
đào tạo trở thành người có kiến thức và năng lực theo tiêu chuẩn nhất định đề ra.
Theo Từ điển Bách khoa Việt Nam xuất bản năm 2000, Tập 1, tr.735: Đào
tạo là "quá trình tác động đến con người, làm cho người đó lĩnh hội và nắm vững

chức có trách nhiệm xây dựng và công khai quy hoạch, kế hoạch đào tạo, bồi dưỡng
để tạo nguồn và nâng cao năng lực, trình độ chuyên môn, nghiệp vụ của công chức.
Cơ quan, tổ chức, đơn vị sử dụng công chức có trách nhiệm tạo điều kiện để công
chức tham gia đào tạo, bồi dưỡng nâng cao năng lực, trình độ chuyên môn, nghiệp
vụ”. Tương tự, Khoản 1, 2, Điều 34, Luật Viên chức cũng quy định “Đơn vị sự
nghiệp công lập có trách nhiệm xây dựng và tổ chức thực hiện kế hoạch đào tạo, bồi
dưỡng viên chức. Đơn vị sự nghiệp công lập có trách nhiệm tạo điều kiện để viên
chức được tham gia đào tạo, bồi dưỡng”.
Đào tạo cán bộ, công chức chỉ giới hạn trong phạm vi những người làm việc
trong các cơ quan thuộc hệ thống chính trị được xác định theo các đối tượng cụ thể
thuộc phạm vi điều chỉnh của Luật cán bộ, công chức, Luật Viên chức và các văn
bản pháp luật khác có liên quan.
Như vậy, có thể khái quát khái niệm đào tạo CCVC theo PGS.TS Phạm Hồng
Thái “thực chất là việc cung cấp các tri thức, huấn luyện một cách có kế hoạch, có
tổ chức theo nhiều hình thức nhằm xây dựng đội ngũ CCVC có năng lực, giỏi về
chuyên môn, có phẩm chất chính trị, phẩm chất đạo đức, ổn định và hiệu quả trong
hoạt động công vụ” [20, tr68] .
Theo quan niệm của tác giả, đào tạo CCVC là quá trình truyền thụ kiến thức,
kỹ năng về chuyên môn, nghiệp vụ dưới các hình thức khác nhau cho CCVC phù
hợp với yêu cầu giải quyết có chất lượng công việc được giao, do các cơ sở đào tạo,
bồi dưỡng CCVC thực hiện.

17


1.1.2. Khái niệm bảo hiểm y tế
Bảo hiểm y tế là một chính sách xã hội lớn, là loại hình bảo hiểm đặc biệt,
mang ý nghĩa nhân đạo cộng đồng sâu sắc, góp phần quan trọng thực hiện công
bằng xã hội trong chăm sóc và bảo vệ sức khỏe nhân dân. Đóng góp cũng như nhận
lợi ích từ BHYT vừa là sự san sẻ, vừa là đầu tư để khi gặp chuyện không may

Giám định bảo hiểm y tế là hoạt động chuyên môn do tổ chức bảo hiểm y tế
tiến hành nhằm đánh giá sự hợp lý của việc cung cấp dịch vụ y tế cho người tham
gia bảo hiểm y tế, làm cơ sở để thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm
y tế.
Giám định viên BHYT là người thực hiện công tác giám định BHYT. Trước
tiên, giám định viên BHYT là CBVC ngành BHXH, là những người được tuyển
dụng, bổ nhiệm vào một ngạch viên chức hoặc giao giữ nhiệm vụ thường xuyên
thực hiện công tác giám định BHYT trong hệ thống BHXH Việt Nam từ Trung
ương xuống địa phương.
Nghị định số 05/2014/NĐ-CP ngày 17/01/2014 của Chính phủ quy định chức
năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức BHXH Việt Nam tại Điều 1, vị trí
và chức năng của BHXH Việt Nam quy định: “Bảo hiểm xã hội Việt Nam là cơ
quan thuộc Chính phủ, có chức năng tổ chức thực hiện chế độ, chính sách bảo
hiểm xã hội bắt buộc, bảo hiểm xã hội tự nguyện, bảo hiểm y tế; tổ chức thu, chi
chế độ bảo hiểm thất nghiệp; quản lý và sử dụng các quỹ: Bảo hiểm xã hội bắt
buộc, bảo hiểm xã hội tự nguyện, bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm y tế theo quy
định của pháp luật.”
Giám định viên BHYT hưởng lương từ nguồn thu của quỹ BHXH. Giám định
viên BHYT là CBCCVC sự nghiệp thuộc hệ thống cán bộ, CCVC của nhà nước
Cộng hoà xã hội chủ nghĩa Việt Nam, chịu sự điều chỉnh của Luật Cán bộ, công
chức, Luâ ̣t Viên chức , Bô ̣ Luâ ̣t lao đô ̣ng .
1.1.3.2. Chức năng, nhiệm vụ của giám định viên bảo hiểm y tế
Chức danh Giám định viên BHYT xuất hiện cùng với sự ra đời của chính sách
BHYT và hoạt động KCB BHYT, vì vậy chức năng, nhiệm vụ của họ cũng hình
thành và phát triển cùng sự phát triển của bộ máy thực hiện chính sách BHYT. Có
thể nói công tác giám định BHYT là một trong những nhiệm vụ khó và phức tạp
nhưng rất quan trọng trong hệ thống BHXH Việt Nam. Người làm công tác giám
định tại các cơ sở KCB không những có trách nhiệm bảo vệ quyền lợi cho người có

19


- Tổ chức sinh hoạt chuyên môn, giao ban giám định
- Quản lý thanh toán trực tiếp chi phí KCB
- Xây dựng lịch quyết toán và tổ chức quyết toán
- Phát hiện và xử lý vướng mắc về KCB BHYT
- Kiểm tra hoạt động giám định, tổ chức giám định lại
- Tổng hợp số liệu cơ bản về tổ chức hoạt động bệnh viện

Tổng hợp

- Tổng hợp các loại giá để thống kê, thanh toán
- Tổng hợp chi phí KCB BHYT hàng quý, năm
- Lưu trữ, làm báo cáo thống kê các loại

20


- Với các phòng thuộc cơ quan BHXH tỉnh
- Với các quận, huyện
Phối hợp

- Với các cơ sở KCB
- Với lãnh đạo ngành y tế
- Với BHXH các địa phương khác

Tóm tắt nhiệm vụ của giám định viên tại cơ sở KCB BHYT:
Vị trí

Nội dung công việc chính
- Phối hợp với bệnh viện kiểm tra thủ tục BHYT

- Can thiệp việc đảm bảo quyền lợi bệnh nhân BHYT
- Tiếp nhận danh sách đề nghị thanh toán của bệnh viên, giám
định lập danh sách duyệt thanh toán, chuyển cơ quan BHXH
làm cơ sở thanh quyết toán

Khoa Dược
Phòng KHTH

- Đối chiếu giá thuốc, quản lý giá nhập của bệnh viện
- Xử lý lạm dụng thuốc
- Kiểm tra việc hoàn chỉnh thủ tục trên phiếu điều trị
- Giám định thanh toán trực tiếp

21


1.1.4. Hoạt động đào tạo giám định viên bảo hiểm y tế
Đào tạo giám định viên BHYT chính là hoạt động đào tạo cho cán bộ, công
chức, viên chức chỉ giới hạn trong phạm vi những người thực hiện công tác giám
định BHYT trong hệ thống BHXH Việt Nam từ Trung ương xuống địa phương,
được xác định theo các đối tượng cụ thể thuộc phạm vi điều chỉnh của Luật cán bộ,
công chức, Luật viên chức và các văn bản luật khác có liên quan.
Do nhu cầu công tác trong các đơn vị sự nghiệp và thực hiện chuẩn hóa các
chức danh cần đào tạo nên việc đào tạo cho cán bộ là thực sự cần thiết. Đào tạo
CCVC giữ vai trò trang bị những kiến thức chuyên ngành, chuyên sâu về kỹ thuật,
kỹ năng, kỹ xảo hành chính, hiểu được tiểu chuẩn chức danh nghề nghiệp, vị trí việc
làm, chế độ công vụ, trách nhiệm của CCVC. Qua việc đào tạo, CCVC cần chuyển
hóa những kiến thức đã được đào tạo về trình độ chuyên môn trước khi đảm nhận vị
trí việc làm kết hợp với kiến thức nghiệp vụ chuyên sâu được đào tạo khi tiếp nhận
công việc mới vào trong cương vị công tác của mình.