1

Đặt vấn đề
Mất răng là sù tổn hại lớn tới cuộc sống sinh hoạt của con người. Vì mỗi
răng là một phần cấu thành của bộ răng, mà bộ răng là một phần của hệ thống
nhai. Hệ thống nhai không chỉ đảm nhận chức năng ăn nhai mà còn tham gia
thực hiện các chức năng khác như nói, nuốt và ảnh hưởng đến yếu tố thẩm
mỹ, giao tiếp xã giao... Vì vậy, mất một hoặc nhiều răng không những chỉ có
nghĩa là mất các chức năng của răng này mà còn ảnh hưởng tới chức năng của
các răng còn lại của bộ răng và toàn bộ hệ thống nhai [34], [67].
Với những hậu quả của mất răng gây ra, trách nhiệm của bác sỹ răng
hàm mặt phải phục hình răng mất càng sớm càng tốt để trả lại chức năng,
ngăn chặn sự xô lệch của các răng còn lại và đây cũng là một trong số các
biện pháp phòng chống mất răng. Theo các điều tra dịch tễ học, sức khỏe răng
miệng ở Việt Nam cho thấy, tỷ lệ mất răng trong cộng đồng là rất cao, nhu
cầu phục hình là rất lớn. Theo Võ Thế Quang (1990), tỷ lệ mất răng ở lứa tuổi
35-44 là 47,33%, nhu cầu phục hình bằng cầu cổ điển là 26,33% [13]. Theo
điều tra sức khỏe răng miệng ở miền Nam Việt Nam năm 1992 của Vũ Kiều
Diễm, tỷ lệ mất răng ở lứa tuổi 35-44 là 68,66% [3]. Theo kết quả của
Nguyễn Đức Thắng (1991), ở miền Bắc, tỷ lệ mất răng lứa tuổi 35-44 là
36,67%, nhu cầu làm răng giả là 63,33%, chỉ có 2% đã được làm răng giả
[14]. Kết quả điều tra của Nguyễn Văn Bài (1994), ở miền Bắc Việt Nam tỷ lệ
mất răng lứa tuổi 35-44 là 27,27%, trên 65 tuổi là 95,21%, tỷ lệ mất răng nói
chung là 42,1% và nhu cầu phục hình bằng cầu cổ điển là 59,79% [1]. Qua
các kết quả trên cho thấy, tỷ lệ mất răng ở cộng đồng là rất lớn, trong khi đó,
tỷ lệ đã được phục hình còn rất thấp.
Hiện nay có nhiều phương pháp phục hình để lựa chọn, trong đó phương
pháp phục hình thường quy có thể lựa chọn là phục hình tháo lắp với ưu điểm
giá thành rẻ, đơn giản và dễ làm nhưng khả năng phục hồi chức năng ăn nhai
kém, không thuận tiện trong sinh hoạt [36], [37]. Phục hình bằng phương




3


4

Chương 1
Tổng quan
1.1. tình trạng mất răng và nhu cầu phục hình mất răng bằng cầu cổ điển

1.1.1. Ở Việt Nam
Theo kết quả điều tra sức khỏe răng miệng năm 1990 của Võ Thế Quang
và cộng sự, tỷ lệ mất răng ở lứa tuổi 35-44 là 47,33%; nhu cầu làm răng cổ
điển là 26,33%; nhu cầu làm răng giả tháo lắp từng phần hàm trên là 10%,
từng phần hàm dưới là 3,67%, toàn bộ hàm trên là 3,33% và toàn bộ hàm
dưới là 2,67% [13].
Kết quả điều tra sức khỏe răng miệng ở miền Nam Việt Nam năm 1991
của Vũ Kiều Diễm và cộng sự, tỷ lệ mất răng ở lứa tuổi 35-44 là 68,66% và
trung bình số răng mất của một người là 3,49. Còng theo kết quả điều tra trên,
có một vấn đề đáng quan tâm là lứa tuổi 12 có tỷ lệ mất răng vĩnh viễn chiếm
6,66% [3].
Kết quả điều tra cơ bản sức khỏe răng miệng các tỉnh phía Bắc năm 1991
của Nguyễn Đức Thắng, tỷ lệ mất răng ở lứa tuổi 35-44 là 36,67%; nhu cầu
làm răng giả là 63,33%, trong đó chỉ có 2% được làm răng giả. Ở nhóm tuổi
12, tỷ lệ mất răng là 1,67%; nhu cầu làm răng giả là 1,67%. Ở nhóm tuổi 15,
tỷ lệ mất răng là 0,34%; nhu cầu làm răng giả là 0,33% [14].
Kết quả điều tra của Nguyễn Văn Bài (1994) ở miền Bắc Việt Nam, tỷ
lệ mất răng ở lứa tuổi 35-44 là 27,27% đặc biệt ở nhóm tuổi trên 65 có tỷ lệ
mất răng là 95,21%; nhu cầu phục hình là 90,43%. Tỷ lệ mất răng nói chung

25-74, tỷ lệ mất răng là 19% vào năm 1975 và chỉ còn 3% ở năm 1997. Tác
giả cũng dự đoán tới năm 2015 sẽ có 95% người ở lứa tuổi 65-74 và 90%
người ở lứa tuổi 75-84 còn đủ răng [69].


6

1.1.3. Hậu quả của mất răng [130]
1.1.3.1. Mất thăng bằng về cung răng
- Khi mất răng, các răng còn lại kế cận với khoảng mất răng thường bị
lệch về phía mất răng. Mất từ 2 răng liên tiếp trở lên thì các răng đối diện sẽ
bị trồi lên hoặc thòng xuống. Nếu mất răng lâu, các răng này có thể chạm tới
sống hàm vùng mất răng đối diện.
- Sù di lệch các răng dẫn đến thay đổi khớp cắn và các đường cong bù
trừ (Spee, Willson) gây nên sang chấn khớp cắn.
- Các răng còn lại phải hoạt động nhiều trong khi ăn nhai nên thường bị mòn.
1.1.3.2. Biến đổi ở sống hàm vùng mất răng
Xương hàm ở vùng mất răng bị tiêu, nếu mất răng lâu ngày mà không
làm hàm giả, sống hàm sẽ bị tiêu nhiều.
1.1.3.3. Biến đổi ở mặt
- Mất nhóm răng hàm hai bên: má xệ xuống, hóp lại, rãnh mũi má rõ nét.
- Mất nhóm răng hàm một bên: có thể làm mặt mất cân xứng.
- Mất nhóm răng cửa: môi không có khung đỡ sẽ bị sệ xuống, bĩu ra,
khóe môi cụp xuống.
1.1.3.4. Ảnh hưởng tới chức năng
- Tiêu hoá: ăn nhai giảm, tiêu hóa có thể bị rối loạn đặc biệt là khi mất
toàn bộ răng.
- Giao tiếp ngôn ngữ: phát âm bị ảnh hưởng, nói không rõ tiếng.
- Ảnh hưởng thẩm mỹ, tới khớp thái dương hàm.


- Loại III: Mất răng phía sau một bên còn răng giới hạn xa.
- Loại IV: Mất răng phía trước (răng cửa) đi qua đường giữa.
Ưu điểm của cách phân loại mất răng của Kennedy:
- Dễ nhận biết loại mất răng.
- Gợi ý được kiểu thiết kế hàm giả cho từng loại mất răng.
1.1.4.2. Phân loại mất răng từng phần của Applegate [1]
Trong phục hình cố định răng bằng cầu cổ điển thì phân loại mất răng
từng phần của Applegate được sử dụng nhiều nhất vì cách phân loại này định
hướng được kiểu thiết kế hàm giả.
Cách phân loại mất răng của Kennedy (1960) được Applegate bổ sung
một số nguyên tắc sau:
- Phân loại mất răng chỉ được tiến hành sau khi đã nhổ các răng có chỉ
định nhổ răng.
- Nếu mất răng số 8 và không cần làm răng giả thì không tính đến trong
phân loại.
- Nếu còn răng số 8 mà được dùng như răng trụ thì răng 8 này được tính
trong phân loại.
- Nếu răng số 7 mất mà không cần làm răng giả (ví dụ răng số 7 đối diện
cũng mất mà không làm răng giả) thì không được tính trong phân loại.
- Vùng mất răng phía sau luôn được chọn để quy định loại mất răng.
- Những khoảng mất răng khác được gọi là biến thể và được đánh số.
- Độ rộng của khoảng mất răng biến thể không được tính đến trong phân


9

loại mà chỉ tính số khoảng mất răng có thêm.
- Mất răng loại IV không có biến thể.
Phân loại mất răng từng phần của Applegate như sau:
- Loại I: Mất răng sau hai bên.

xác định với 3 điểm chạm của hai hàm).
- Loại I: Mất răng từng phần, hai hàm còn 3 điểm chạm.
- Loại II: Mất răng từng phần, hai hàm còn 1-2 điểm chạm.
- Loại III: Mất răng từng phần, hai hàm không có răng nào đối diện
nhau.
- Loại IV: Mất răng toàn bộ.
Sự phân loại mất răng của Kourliandsky có ý nghĩa gợi ý trong đo cắn
khi làm hàm giả.
1.2. khả năng chịu lực của răng trụ

1.2.1. Sơ lược giải phẫu răng

Lîi r¨ng

Hình 1.3. Cấu tạo của răng [6]
Răng có cấu tạo phù hợp, đáp ứng đầy đủ các chức năng cắt, xé và


11

nghiền thức ăn, góp phần vào công việc tiêu hóa cơ học ở miệng.
- Cấu tạo của răng [92]:
Răng được cấu tạo bởi một lớp mô cứng canxi hóa là ngà răng. Ngà răng
được bao phủ bởi men răng ở thân răng và chất cement ở chân răng. Bên
trong lớp ngà là một hốc chứa mô liên kết đặc biệt và các mạch máu, thần
kinh, gọi là tủy răng. Phần hốc nằm trong thân răng gọi là buồng tủy, còn
phần ở trong chân răng gọi là ống tủy. Chân răng được giữ trong huyệt răng
bởi các dây chằng quanh răng, tạo nên khớp chân răng - huyệt răng.
- Các thành phần của răng [92]:
Mỗi răng gồm 3 phần: thân, cổ và chân.

- Màu của men trong, hơi có ánh xanh xám - vàng nhạt. Màu răng được
quyết định bởi chiều dày lớp men, màu vàng nhạt của ngà và mức độ trong,
tính đồng nhất của men răng.
- Men răng có một tính thấm giới hạn. Chất màu có thể ngấm vào cả từ
môi trường bên ngoài lẫn từ phía tủy răng qua đường tiếp giáp men ngà.
Nghiên cứu về tính thấm của men răng cho thấy sau khi răng mọc, men răng
rõ ràng trở nên Ýt thấm hơn, Ýt xốp hơn và tăng lên về độ chắc đặc.


13

Nước và cồn có thể chảy xuyên qua men tương đối dễ dàng (với lưu
lượng của nước là 4mm3/cm2/24 giê) [22].
1.2.2.2. Những thay đổi men răng theo tuổi
Sau khi mọc, cả răng sữa và răng vĩnh viễn chịu một loạt những thay đổi
ảnh hưởng đến mô cứng, tủy và những thay đổi này trở nên rõ ràng hơn về
mặt lâm sàng theo quá trình tích tuổi.
Theo tuổi, men răng mất nước và hàm lượng chất hữu cơ giảm. Vỏ của
trụ men mỏng dần hoặc biến mất. Men răng theo tuổi ngày càng giảm tính
thấm, càng dễ bị xói mòn bằng axít phosphoric hoặc axít citric, nhưng càng
Ýt hòa tan trong axít và đồng thời càng giòn và dễ bị tổn thương hơn [52].
Hình dạng và về mặt của men đỉnh múi bị thay đổi do cơ học. Lực nhai,
đặc biệt là các thói quen cận chức năng, làm mòn răng đưa đến giảm kích
thích và độ dày của men vùng bờ cắn và đỉnh mói, vùng tiếp xúc cũng dần
dần bị biến đổi theo tuổi [71].
1.2.3. Ngà răng
1.2.3.1. Đặc điểm chức năng của ngà răng [38]
Độ cứng: Ngà răng "mềm" hơn hẳn so với men răng, nhưng cứng hơn
xương và xê măng.
Độ cứng của ngà răng ở thân răng, cổ răng và chân răng tương tự nhau.

nằm dưới rìa cắn và đỉnh múi. Phần này có các sừng tủy. Lớp ngà bên trên
buồng tủy, sát mặt nhai, tạo nên trần buồng tủy. Ở các răng nhiều chân, phần
ngà giữa các chân răng hình thành sàn buồng tủy.
Tủy răng liên hệ với dây chằng nha chu và vùng chóp chân răng thông
qua một hoặc nhiều lỗ chóp chân răng, cũng như thông qua các ống tủy phụ
khác thường gặp, chạy từ buồng tủy đến vùng chẽ và các ống tủy bên của các
ống tủy chân.
* Đặc điểm chức năng của tủy [95]
Về mặt hoá học, mô tủy chứa 75% nước, 25% là chất hữu cơ.


15

Áp lực bình thường trong tủy là từ 8 đến 15mmHg (Beveridege, E.E.,
1965; Selzer, S., 1984), được điều hòa bằng cơ chế vận mạch. Khi tủy viêm,
áp lực có thể tăng tới 35mmHg hoặc hơn nữa, làm cho tủy răng, một cấu trúc
gần như bị nhốt hoàn toàn trong một buồng cứng, có thể nhanh chóng bị huỷ
hoại và không có khả năng hồi phục.
Mô tủy có nhiều chức năng:
- Tủy đảm nhiệm chức năng nuôi dưỡng các nguyên bào ngà, qua đó góp
phần gián tiếp tạo ngà nguyên phát và thứ phát.
- Tủy chứa lưới thần kinh chi phối cho ngà răng và ghi nhận cảm giác
đau. Tất cả các kích thích về áp lực, chấn thương, nóng, lạnh, hóa chất… đều
được ghi nhận là cảm giác "đau".
- Tủy răng cũng chứa một hệ thống tế bào phòng vệ dự bị, các tế bào này
sẽ được hoạt hóa bởi quá trình viêm, bệnh lý miễn dịch, hay hoại tử tế bào.
Hệ thống này cũng hỗ trợ cho quá trình tạo ngà trong ống và ngà thứ phát
thông qua hoạt động của các nguyên bào ngà, đồng thời nó cũng có thể thay
thế các nguyên bào ngà, nhờ đó ngà thứ phát (ngà thứ ba) có thể được tạo ra
ngay cả khi lớp nguyên bào ngà đã bị hủy hoại.



17

Hình 1.5. Tổ chức quanh răng [88]
1.2.5.1. Xê măng
Do khác biệt vị trí trên các thành phần khác nhau của chân răng, xê
măng sợi ngoại sinh không tế bào (ở vùng cổ) và xê măng sợi hỗn hợp có tế
bào (ở vùng chóp gốc và vùng chẽ) có cấu trúc khác nhau.


18

* Đặc điểm chức năng của xê măng [93]
+ Chức năng của xê măng sợi ngoại sinh không tế bào: là neo giữ các
răng. Các bó sợi collagen của dây chằng nha chu nhúng một đầu vào xê măng
và đầu kia vào xương ổ răng rồi được cố định bằng cách khoáng hóa. Tuy
nhiên sự neo giữ này không phải là một hệ thống tĩnh. Quá trình động này cho
thấy sự bám dính của các sợi của dây chằng nha chu không phải là một sự
kiện phôi học nhất thời, mà còn tái diễn liên tục trên các răng, mà các răng
này chịu tải chức năng, dịch chuyển hoặc bệnh lý.
+ Chức năng của xê măng sợi hỗn hợp có tế bào:
Ở vùng chóp chân răng, xê măng sợi hỗn hợp có tế bào có thể tăng độ
dày một cách nhanh chóng, thành phần tế bào của chúng là sự đáp ứng của chân
răng để bù cho những thay đổi trong xương ổ, bù cho độ dài của chân răng và
những hoạt động sửa chữa.
Bám dính mới vào lớp xê măng sợi hỗn hợp đã dày lên diễn ra chủ yếu
qua sự bồi đắp thêm những lớp xê măng sợi ngoại sinh không tế bào mới. Do
đó, xê măng góp phần trong việc tái sinh của những mô nha chu khác chủ yếu
thông qua sự bồi đắp thêm của xê măng mới.

cứng là xê măng và xương ổ.
Thể tích của khe khớp khoảng 30-100mm3 ở răng một chân, 65-150mm3
ở răng nhiều chân, xấp xỉ thể tích toàn bộ của xê măng chân răng.
Vùng bề mặt chân răng tiếp giáp với khe khớp và có các bó sợi bám vào
có diện tích khoảng 150-275mm2 ở răng trước, 180-230mm2 ở răng cối nhỏ,
400-450mm2 ở răng cối lớn. Trung bình có 28.000 bó sợi collagen đi vào mỗi
mm3 xê măng trên một răng chức năng.
Diện tích vùng xương ổ chính danh đối diện với khe khớp và cho các bó
sợi bám vào nhỏ hơn vùng bề mặt chân răng tương ứng do có nhiều lỗ nhỏ. Ở


20

răng một chân là 140-225mm2, răng cối nhỏ 170-200mm2, răng nhiều chân
300-400mm2. Các lỗ nhỏ chiếm khoảng 5-10% bề mặt này.
Đáp ứng với lực chức năng tác động trên răng, khe khớp sẽ rộng ra và
các bó sợi collagen dày lên. Ở răng mất chức năng, khe khớp trở nên nhỏ hơn,
các bó sợi mỏng hơn và thiểu dưỡng.
* Sự tái cấu trúc dây chằng nha chu
Hệ thống sợi của dây chằng nha chu không phải là một hệ thống tĩnh.
Sau khi đã phát triển và răng đã mọc hoàn tất, nó liên tục được tái cấu trúc.
Cả khi răng đang mọc và sau khi mọc, luôn luôn có sự tân tạo các nguyên bào
sợi của dây chằng nha chu bằng cách liên tục phân bào.
Kích thích nhẹ, không chấn thương dẫn đến sự gia tăng tốc độ phân chia
tế bào, đặc biệt ở vùng quanh mạch, và tăng số lượng nguyên bào sợi và tiền
nguyên bào xương.
Sự tái tạo cấu trúc liên tục của hệ thống sợi của dây chằng nha chu là
một quá trình sinh lý, chịu ảnh hưởng của chức năng, chuyển hóa và tuổi tác:
lực nhai đặt lên răng có vai trò là một yếu tố kích thích cho quá trình sinh lý
này. Mất một phần hoặc toàn bộ chức năng do nhổ răng đối diện làm tăng

thần kinh riêng rẽ, tạo thành một mạng lưới các sợi thần kinh có myelin rất
tinh vi. Những sợi cảm giác hướng tâm có đường kính 0,5-1,0µm, các sợi có
myelin dày từ 1-14µm. Các nhánh sợi không myelin đi ra từ những sợi này.
Dây chằng nha chu có thể thu nhận hai loại cảm giác: đau và áp lực.
- Các đầu tận cùng tự do của các sợi cảm giác tập trung rất nhiều ở dây
chằng nha chu gần xê măng, chịu trách nhiệm về cảm giác đau.
- Đầu dây thần kinh tận cùng dạng Ruffini là những thụ thể cơ học để
tiếp nhận kích thích về cảm thụ bản thể (áp lực). Cảm nhận về áp lực đặc biệt
tinh tế, ghi nhận được những tiếp xúc răng nhẹ nhất và những phần tử nhỏ


22

nhất giữa các bề mặt tiếp xúc. Những cảm giác về áp lực này được chuyển qua
thần kinh sinh ba đến trung não và hành não, qua đường phản xạ đến thần
kinh vận động, khởi đầu cho phản ứng kích hoạt các cơ nhai và các cơ môi
má lưỡi.
Các sợi thần kinh tự chủ thường là giao cảm, phần lớn là sợi không có
myelin và tạo thành cấu trúc dạng giỏ xung quanh các mạch máu. Các sợi này
chịu trách nhiệm điều hòa các tế bào cơ của tất cả các mạch máu của dây
chằng nha chu, nghĩa là chúng điều hòa lượng máu cung cấp tại chỗ thông
qua cơ chế vận mạch.
* Chức năng của dây chằng nha chu [91]
- Neo giữ răng trong xương ổ
- Điều hòa vi dịch chuyển của răng
- Chuyển các thông tin kích thích thụ cảm cảm giác và thụ cảm vận động.
- Kéo răng trong quá trình mọc răng
- Sự chuyển các thông tin kích thích thụ cảm cảm giác và thụ cảm vận động.
Các kích thích của cảm thụ cảm giác, cảm thụ bản thể và hoạt động của
sợi thần kinh ở dây chằng nha chu được chuyển đến các cấu trúc của thần

chúng chưa có những đặc điểm hình thái sau cùng cho đến khi các răng mọc lên.
Lợi đảm nhận nhiều chức năng quan trọng:
- Góp phần vào việc bám dính và giữ ổn định vị trí cho các răng trong ổ răng.
- Liên kết các răng riêng lẻ trong một hàm thành cung răng liên tục.
- Duy trì sự liên tục của biểu mô phủ hốc miệng nhờ biểu mô liên kết
bao quanh cổ của từng răng và gắn dính với bề mặt răng.
- Tạo phòng tuyến ngoại vi chống sự xâm nhập của vi khuẩn.
1.2.5.5. Các thuyết dẫn truyền cảm giác của ngà


24

Người ta đã cố gắng giải thích sự nhạy cảm của ngà răng đối với tác động cơ
học, thay đổi nhiệt độ và các kích thích khác bằng 3 thuyết sau (hình 1.5).

A. Cho rằng ngà nhận biết kích thích một cách trực tiếp bởi các sợi thần kinh
B. Cho rằng các nguyên bào ngà đóng vai trò thụ thể
C. Cho rằng các thụ thể nằm trong tủy và được kích thích bởi sự dịch chuyển của chất
dịch trong ống ngà

Hình 1.6. Ba thuyết về cảm giác ngà [7]
1.2.6. Khả năng chịu lực của răng [5], [111]
Động lực học nghiên cứu quan hệ giữa sức mạnh của các cơ nhai và sức
chịu đựng của răng và nha chu.
* Sức co của các cơ nhai: các nhà nghiên cứu về sinh lý đã tìm cách đo
sức mạnh của cơ nhai và đi đến kết luận là 1cm 2 cắt ngang của cơ nhai có sức
kéo khoảng 5-7kg.
Theo Gysi, sức co của các cơ nhai là:
Cơ thái dương, cắt ngang 4,3cm2


Răng hàm lớn thứ nhất

45,7kg

* Sức chịu đựng của xương ổ răng: người ta thống nhất là sức chịu
đựng của xương ổ răng gấp đôi sức chịu đựng của răng. Theo Kurliandsky,
sức chịu đựng của răng và xương ổ răng (theo ký hiệu 1 = 20kg) là:
Bảng 1.1 [5]
Ký hiệu của răng

Sức chịu đựng của
xương ổ răng

Sức chịu đựng của răng

1,2 (24kg)

0,6

1,0 (20kg)

0,5

1

1

21
21


8

8
8

3 (60kg)

1,5

2 (40kg)

1