4/19/2014

NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG KHÁNG SINH

TS. Đặng Nguyễn Đoan Trang
ThS. Đoàn Văn Khánh
Đối tượng: Dược 4, hệ chính quy
Thời lượng: 4 tiết

Nội dung
A. Tình hình đề kháng kháng sinh
B. Nguyên tắc sử dụng hợp lý KS trong điều trị
1)
2)

Chỉ định KS phù hợp với tác nhân gây bệnh
Lựa chọn KS điều trị thích hợp
a)
b)

3)
4)
5)
6)

KS điều trị theo kinh nghiệm lúc đầu
KS điều trị sau khi có kết quả vi sinh

Đường sử dụng KS hợp lý
Liều lượng và khoảng cách dùng phải đủ và hiệu quả
Thời gian điều trị với KS thích hợp

Stewart, Mỹ
• Báo cáo thiên tai-dịch bệnh thế giới năm 2000 của WHO: Bệnh
nhiễm trùng là kẻ giết người lớn nhất (13 triệu người chết trong
năm 1999)

A. Tình hình đề kháng kháng sinh
• Sự tái xuất hiện (hồi sinh) của một số bệnh nhiễm trùng:
lao, sốt rét, sốt xuất huyết, tả...
• Các vấn đề mới nảy sinh trong bệnh nhiễm trùng:
– Nhiễm trùng liên quan đến chăm sóc y tế
• Các kĩ thuật xâm lấn, suy giảm miễn dịch, quá tải bệnh nhân, thiếu
nhân lực y tế...

– Vi khuẩn đa đề kháng thuốc:
• MRSA: Methicillin-resistant Staphylococcus aureus
• VRE: Vancomycin-resistant Enterococci
• ESBLs: Extended-spectrum Beta-lactamases
• MDR-TB: Multi-drugs resistant Tuberculosis

3


4/19/2014

A. Tình hình đề kháng kháng sinh

Là sự kháng lại kháng sinh, VK đề kháng có khả năng chịu đựng 1
nồng độ KS cao hơn so với VK bình thường mà không bị tiêu diệt

A. Tình hình đề kháng kháng sinh

Tỷ lệ tiết ESBLs của các trực khuẩn gram (-) đường ruột:
K. pneumoniae

E. coli

BV Chợ Rẫy năm 2005

61.7%

51.6%

BV Bạch Mai năm 2005

20.1%

18.5%

BV Bạch Mai năm 2006

28.7%

21.5%

BV Bạch Mai năm 2007

32.5%

41.2%

BV Bạch Mai năm 2008

VK đề kháng mới

Cách thức đề kháng của vi khuẩn
• Tạo enzym bất hoạt/ phá hủy
kháng sinh
• Biến đổi điểm tác động của kháng
sinh
• Giảm tính thấm của kháng sinh vào
trong vi khuẩn
• Thay đổi con đường chuyển hóa
• Tạo ra bơm ngược (P-gp)
Levy SB. Scientific American. 1998: 46-53

6


4/19/2014

Yếu tố góp phần gây đề kháng
• Yếu tố thuộc về vi khuẩn:
– Khả năng nhân đôi rất nhanh
– Xác suất đột biến gen trong quá trình sao mã

• Yếu tố thuộc về người sử dụng:
– Vệ sinh bệnh viện (quá tải BN, điều kiện VS, sát trùng…)
– Sử dụng KS không hợp lý:
• Không đúng KS, dùng KS khi không cần thiết
• Không đủ nồng độ KS (liều, khoảng cách, dược động học của KS…)
• Không đủ thời gian
• Dùng KS thường xuyên (bệnh viện, cộng đồng, gia súc)

Rifapentine

1998

Không

Quinupristin/dalfopristin

1999

Không

Moxifloxacin

1999

Không

Gatifloxacin

1999

Không

Linezolid

2000

Oxazolidinone


Tigecycline

2005

Không

Doripenem

2007

Không

9


4/19/2014

Sự phát triển kháng sinh mới
Tên hoạt chất

Nhóm

Đường
dùng

Ceftobiprole

Cephalosporin

IV

Phase III: HAP, HCAP, VAP

0.8- 1.6 mg/kg BID

IV

cSSSI
Phase III: HAP

10mg/kg hàng ngày

Oritavancin

Glycopeptide

IV

cSSSI
Phase II: NT máu từ
catheter

400-800mg hàng
ngày
1200mg x1

Cethromycin

2nd generation
ketolide



Bước 2
Bước 3
Bước 4
Bước 5

Tiến trình điều trị một bệnh nhiễm trùng
Bước 1

Xác minh yêu cầu điều trị KS và cố gắng xác định tác
nhân gây bệnh

Bước 2

Lựa chọn phác đồ KS điều trị theo kinh nghiệm lúc đầu

Bước 3

Theo dõi điều trị KS ban đầu: hiệu quả và độc tính

Bước 4
Bước 5

11


4/19/2014

Tiến trình điều trị một bệnh nhiễm trùng
Bước 1

6) Phối hợp với các phương pháp điều trị hỗ trợ

12


4/19/2014

1. Chỉ định dùng KS phải phù hợp với tác nhân
gây bệnh
•

Chỉ dùng KS khi có nhiễm khuẩn:
–

Cần xác minh sự nhiễm khuẩn  chứng minh yêu cầu và
lý do sử dụng KS

•

Dùng KS dự phòng nhiễm khuẩn: cần phù hợp

•

Sử dụng sai/ không hợp lý/ lạm dụng KS:
–

Làm tăng nhanh sự đề kháng của VK

–


Lưu ý: mẫu lâm sàng (máu, BAL, đàm, dịch rỉ vết thương,
nước tiểu…) cần lấy trước khi khởi đầu KS điều trị

Thử nghiệm độ nhạy cảm của VK với KS
(thử nghiệm KS đồ)
Giá trị MIC:

•
•

S: “Nhạy cảm”

•

I: “Nhạy cảm vừa phải”

•

R: “Đề kháng”

•
MIC là nồng độ thấp nhất của KS ngăn sự tăng sinh của VK quan sát
được sau khi ủ trong môi trường nuôi cấy đặc hiệu trong 24 giờ.
Giá trị này đặc hiệu cho cả kháng sinh và vi khuẩn

14


4/19/2014


KSĐ

Thời điểm
chẩn
đoán/nghi
ngờ nhiễm
trùng

Đánh nhanh !
Đánh mạnh !
Đánh liên tục !

Các yếu tố cần cân nhắc/ xem xét khi lựa chọn KS điều trị
Vi khuẩn
• Những VK gây bệnh thường gặp
tại nơi điều trị
• VK có khả năng gây bệnh cao
nhất ở bệnh nhân
• Mức độ đề kháng tại nơi điều trị

Kháng sinh
•
•
•
•
•

Cấu trúc hóa học, cơ chế tác động
Dược động/ Dược lực của KS
Độc tính của KS

• Lựa chọn KS/phối hợp KS dựa trên:
– Vị trí nhiễm trùng
• Dự đoán những VK có khả năng gây bệnh (Phần tham khảo-tự học)
• Còn có thể giúp chọn liều và đường sử dụng KS (VD: nhiễm trùng nội
tâm mạc, màng não, xương khớp cần dùng KS đường tiêm, liều cao
và thời gian dài)

– Tình trạng bệnh và cơ địa bệnh nhân

Nhiễm trùng phổi-VPCĐ

17


4/19/2014

Viêm tai giữa

Viêm màng não

18


4/19/2014

Nhiễm trùng da-mô mềm

Nhiễm trùng ổ bụng

19

– Thận là cơ quan đào thải phần lớn các KS:
• Aminoglycosid, vancomycin, beta-lactam…

– Gan là cơ quan chuyển hóa chính để đào thải một số KS:
• Clindamycin, macrolid, metronidazol, chloramphenicol và rifampin

– Tích tụ các KS, tăng nguy cơ độc tính nếu không chỉnh liều:
• Độc thận: aminoglycosid, vancomycin, colistin, sulfamid, tetracyclin thế
hệ 1, một số cephalosporin
• Độc gan: thuốc kháng lao, nitrofurantoin, chloramphenicol, …
• Thường phải chỉnh liều KS thải qua thận khi Clcr < 30 mL/phút

Tình trạng/ cơ địa bệnh nhân

• Phụ nữ có thai:
– Nguy cơ dị tật thai nhi do KS:
• Penicillin, cephalosporin và erythromycin: an toàn
• Ticarcillin, metronidazol: quái thai ở động vật
• Tetracyclin: vàng răng, hư men răng, ảnh hưởng phát triển xương
• Quinolon, rifampin, trimethoprim: sinh quái thai chưa biết rõ

22


4/19/2014

Tình trạng/ cơ địa bệnh nhân
• Tuổi tác:
– VK gây bệnh thay đổi theo tuổi: VD: viêm màng não do VK:
• Trẻ sơ sinh: Listeria spp. Và Streptococcus spp. nhóm B

Phối hợp KS điều trị một cách hợp lý
• Chỉ phối hợp KS khi cần thiết: mục đích phối hợp:
– Hiệp đồng tác dụng trên VK đề kháng cao
– Phác đồ KS điều trị theo kinh nghiệm ở BN bệnh nặng khi
chưa xác định được VK gây bệnh và kết quả KS đồ
– Nới rộng phổ kháng khuẩn trong những nhiễm trùng gây ra
bởi nhiều VK
• VD: cepha 3 hoặc fluoroquininolon + metronidazol trong điều trị
nhiễm trùng ổ bụng*

– Ngăn ngừa sự xuất hiện của chủng VK kháng thuốc (điều trị
lao, phong…)

24


4/19/2014

Một số phối hợp KS cho tác dụng hiệp đồng
•

Ức chế các bước khác nhau/ quá trình chuyển hóa:
Sulfamethoxazol + trimethoprim
Sulfadoxim + pyrimethamin

–
–

•


– Penicillin + clortetracyclin < penicillin trong điều trị viêm màng não do phế
cầu (Lepper và Dowling, 1951)
– Ampicillin + cloramphenicol + streptomycin < ampicillin trong điều trị viêm
màng não (Mathies và cs, 1967)
– Trộn chung penicillin phổ rộng và aminoglycosid  bất hoạt
aminoglycosid* (McLaughlin và cs, 1971; Riff LJ và cs, 1972)

• Tăng chi phí điều trị
• Tăng tác dụng bất lợi (phản ứng dị ứng và độc tính của KS)*

25