MỤC LỤC
STT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29

Nhiễm trùng cơ hội trên bệnh nhân HIV/AIDS.............................................126
Sốt rét...............................................................................................................154
Viêm màng não do Cryptococcus neoformans...............................................161
Nhiễm Entamoeba histolytica ........................................................................163
Bệnh sán lá lớn ở gan Fasciolla spp...............................................................165
Nhiễm sán dãi heo, nhiễm sán dãi bò.............................................................167
Nhiễm giun lươn Strongyloides stercoralis....................................................168
Nhiễm giun đũa chó mèo Toxocara spp. .......................................................170
Bệnh nang ấu trùng sán dãi heo (Cysticercosis).............................................172
Nhiễm ấu trùng giun Ganthostoma spp. ........................................................173
Bệnh ấu trùng di chuyển ở da.........................................................................174
Viêm màng não tăng bạch cầu ái toan............................................................175
Viêm não – màng não do Naegleria fowleri...................................................177
Phần phụ lục....................................................................................................179

1


NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT
ABC
ADV
ARV
ATV/r
AZT
BC
BOC
BS
BN
CMV
CTM

RBV
SXH
TB
TC
TCM
TDD
TDF
TDMP
TM
TTM
TVR
VGSV

2

Interferon
HC viêm do phục hồi miễn dịch
Ký sinh trùng sốt rét
Lamivudin
Lopinavir/ritonavir
Ribavirin
Sốt xuất huyết
Tiêm bắp
Tiểu cầu
Tay chân miệng
Tiêm dưới da
Tenofovir disoproxil fumarat
Tràn dịch màng phổi
Tiêm mạch
Truyền tĩnh mạch

I.2. Chẩn đoán xác định
Cấy phân: phát hiện Vibrio cholerae nhóm huyết thanh O1 hoặc O139.
Phải lấy phân trước khi điều trị và kết quả cấy phân có thể có sau 24 giờ.
3


II. ĐIỀU TRỊ
Nguyên tắc điều trị: Cần điều trị khẩn cấp và báo dịch khi lâm sàng nghi ngờ bệnh
tả.
Cách ly bệnh nhân.
Bồi hoàn nước và điện giải nhanh chóng và đầy đủ.
Sử dụng kháng sinh để diệt vi khuẩn.
II.1. Bồi hoàn nước và điện giải
II.1.1. Đánh giá tình trạng mất nước (theo Quyết định số: 4178/QĐ-BYT)
Mất nước độ 1
Nhẹ

Khát nước

Ít

Mất nước độ 2
Trung bình
Vừa

Tình trạng da

Bình thường

Khô


Tay chân lạnh

Lạnh toàn thân

Các dấu hiệu

Mất nước độ 3
Nặng
Nhiều

Lượng nước mất 5-6% trọng lượng 7-9% trọng lượng
Từ 10% trọng lượng cơ
cơ thể
cơ thể
thể trở lên
Theo dõi số lượng nước mất trong thời gian điều trị bằng cách cho bệnh nhân nằm
giường lỗ, có bô chứa phân, nước tiểu, chất ói.
II.1.2. Các dung dịch bồi hoàn
Dung dịch uống: oresol (ORS):
+ Chỉ định sử dụng trong mọi trường hợp, cần cho uống sớm, ngay khi bệnh
nhân bắt đầu tiêu chảy.
+ Dung dịch ORS: 1 lít nước pha với gói 3,5g NaCl, 2,5g Natri bicarbonat hay
2,9g Natri citrat, 1,5g KCl.
Dung dịch truyền tĩnh mạch: Lactate Ringer’s. Bồi hoàn dịch bằng đường truyền
tĩnh mạch cần thiết trong những trường hợp mất nước nặng hoặc chưa mất nước nặng
nhưng đe dọa sẽ mất nước nặng (đang tiêu chảy ồ ạt, ói nhiều).
II.1.3. Cách xử trí bù nước - điện giải
4


+ Theo dõi thường xuyên:
◊ Sau khi truyền 30 ml/kg đầu tiên: mạch cổ tay phải mạnh, rõ. Nếu không,
tiếp tục bù dịch nhanh như trên.
◊ Đánh giá lại tình trạng bệnh nhân sau mỗi giờ.
◊ Trẻ em cần đề phòng hạ đường huyết.
II.1.4. Theo dõi
Đánh giá tình trạng bệnh nhân ít nhất mỗi giờ trong thời gian sốc.
5


Lâm sàng: sinh hiệu, vẻ bề ngoài, tri giác, khát, dấu hiệu da ấm, đàn hồi da, số
lượng nước xuất nhập (tiêu tiểu, chất ói).
Cận lâm sàng: BUN, creatinin máu, ion đồ máu, dự trữ kiềm, cấy phân.
II.2. Kháng sinh
Dùng ưu tiên một trong các thuốc:
+ Nhóm fluoroquinolon (Ciprofloxacin 1g/ngày, Norfloxacin 800mg/ngày,
Ofloxacin 400mg/ngày) uống chia hai lần/ngày, trong 3 ngày.
+ Doxycyclin 300 mg uống 1 liều duy nhất.
+ Azithromycin 10 mg/kg/ngày uống trong 3 ngày.
+ Tetracyclin 50mg/kg/ngày uống chia 4 lần, trong 3 ngày (dùng trong trường
hợp vi khuẩn còn nhạy cảm).
+ Cloramphenicol 30 mg/kg/ngày uống chia 3 lần, dùng trong 3 ngày(dùng trong
trường hợp vi khuẩn còn nhạy cảm).
Đối với trẻ em < 12 tuổi, phụ nữ có thai và cho con bú: Dùng azithromycin hoặc
Erythromycin 1g/ngày uống chia 4 lần/ngày (trẻ em 40 mg/kg/ngày), dùng trong
3 ngày. Không dùng các loại thuốc chống co thắt, làm giảm nhu động ruột như
loperamid, diphenoxylate …
III. TIÊU CHUẨN RA VIỆN
Hết tiêu chảy, hết dấu mất nước.
Tình trạng lâm sàng ổn định. Không biến chứng.

trong vòng 5 phút sau khi lấy / hoặc chứa trong dung dịch cố định).
+ Lỵ trực trùng: cấy phân trước khi cho kháng sinh (khi có điều kiện).
I.3. Đánh giá mức độ mất nước (xem Bảng 1)
Đánh giá mất độ mất nước chính là đánh giá tình trạng giảm khối lượng tuần
hoàn. Những triệu chứng cơ năng cho biết có mất nước nhưng không giúp phân biệt
được mất nước nhiều hay ít. Cách chính xác tính lượng nước mất là dựa vào số kg thể
trọng giảm đi so với trước khi bệnh (trong vòng 2 tuần). Thực tế hiếm khi nào áp dụng
được.
7


Bảng 1. Đánh giá mức độ mất nước*
(dựa theo Armon 2001, King 2003, WHO 2005 và Bộ Y Tế 2009)
Mất nước nhẹ

Mất nước trung bình

Mất nước nặng

Chỉ khát nước,
không có dấu hiệu
thực thể của tình
trạng mất nước.

• Niêm mạc miệng khô.
• Mắt trũng (ít hoặc không
nước mắt khi khóc).
• Thời gian làm đầy mao
mạch và dấu véo da
Cách tính lượng ORS duy trì:
8


+ 10 kg thể trọng đầu tiên: 100 ml/kg/ 24 giờ.
+ 10 kg thể trọng tiếp theo: thêm 50 ml/kg/ngày.
+ Hơn 20 kg thể trọng: thêm 20 ml/kg/ngày.
Ví dụ: trẻ 22kg cần lượng dịch duy trì là: (10 x 100) + (10 x 50) + (2 x 20) = 1540
ml/24giờ.
Lượng nước tiếp tục mất (on - going loss): thêm 10 ml/kg cho mỗi lần trẻ đi cầu
lỏng hoặc ói.
Chú ý: Bộ Y tế khuyến cáo dùng dung dịch ORS có áp suất thẩm thấu thấp 245
mmol/L thay vì 311 mmol/L như dung dịch ORS cổ điển. Dung dịch có áp suất thẩm
thấu thấp (low osmolarity ORS) chứa Glucose 13,5 g/L, Natri clorid 2,6 g/L, kali
clorid 1,5 g/L, trisodium dihydrate citrate 2,9 g/L (WHO– 2005), trên thị trường là gói
Hydrite hoặc Oresol New. Mỗi gói pha 200 ml nước chín nguội.
II.2. Kháng sinh
II.2.1. Chỉ định
− Tiêu toàn nước: không dùng kháng sinh, ngoại trừ trường hợp nghi dịch tả.
− Trẻ nhỏ tiêu chảy + co giật (mà không có tiền sử sốt làm kinh) thường do Shigella
gây ra: dùng kháng sinh.
− Tiêu đàm máu đại thể:
+ Có sốt dùng kháng sinh.
+ Không sốt: người lớn trị như lỵ amip (chú ý cơ địa có bệnh nền mạn tính
hoặc > 60 tuổi cân nhắc sử dụng kháng sinh); trẻ em điều trị như lỵ trực
trùng; soi phân có thể tư dưỡng E. histolytica: điều trị như lỵ amip.
− Tiêu đàm máu vi thể: có hồng cầu và nhiều bạch cầu trong phân: dùng kháng
sinh.
II.2.2. Kháng sinh
Kháng sinh được dùng tùy thuộc tính nhạy cảm của vi trùng gây bệnh (chủ yếu là

× 3 – 5 ngày
25 mg/kg/ngày chia 2 lần/ngày
× 3 – 5 ngày
15mg/kg/ngày chia 2 lần/ngày
× 3 – 5 ngày
20 mg/kg/ngày 1 liều
× 3 – 5 ngày
35 mg/kg/ngày chia 3 lần
× 5 – 10 ngày
(nửa liều nếu điều trị Giardia)

II.3. Các thuốc phụ trợ trị tiêu chảy
− Kẽm (Zinc) nguyên tố 20mg/ngày cho trẻ 6 tháng tuổi trở lên, 10mg/ngày cho trẻ
dưới 6 tháng, uống trong và sau khi điều trị tiêu chảy (tổng cộng 14 ngày) để
giảm mức độ nặng, rút ngắn thời gian tiêu chảy và ngừa tiêu chảy trong ba tháng
sau đó.
− Các men vi sinh Probiotic (Lactobacillus hoặc Saccharomyces) có thể dùng trong
trường hợp tiêu chảy không đàm máu hoặc tiêu chảy liên quan đến kháng sinh để
rút ngắn thời gian tiêu chảy.
− Thuốc kháng tiết Racecadotril có thể dùng trong những trường hợp tiêu chảy do
cơ chế xuất tiết.
− Các thuốc giảm nhu động ruột (loperamide) và thuốc chống ói (domperidone,
ondansetron) chưa đủ bằng chứng có hiệu quả để dùng cho trẻ em.
II.4. Dinh dưỡng
− Trẻ bú mẹ: tiếp tục bú mẹ.
− Trẻ bú bình: tiếp tục bú bình sau khi bù dịch được 4-6 giờ.
− Trẻ ăn dặm: tiếp tục ăn dặm, bớt thức ăn nhiều mỡ và đường.
− Trường hợp trẻ bú bình tiêu phân toàn nước vẫn còn tiêu lỏng sau 5 ngày điều trị:
có thể khuyến cáo đổi sang dùng sữa không lactose.


II. ĐIỀU TRỊ
II.1. Kháng sinh
Chọn lựa kháng sinh điều trị bệnh thương hàn cần dựa trên những thông tin cập
nhật về mức độ nhạy cảm của vi trùng gây bệnh. Hiện nay, do phần lớn các dòng
Salmonella Typhi phân lập được là chủng đa kháng thuốc (kháng chloramphenicol,
ampicillin, cotrimoxazole) và có thể kháng cả axít nalidixic (quinolone thế hệ I)
nên một trong các loại kháng sinh sau đây có thể được chọn lựa sử dụng đầu tiên.
Các ngày tiếp theo, bác sĩ điều trị sẽ căn cứ vào sự đáp ứng của bệnh nhân với
12


thuốc đã dùng, kết hợp với kết quả phân lập vi trùng và kháng sinh đồ (nếu có) để
quyết định thời gian điều trị cần thiết và thay đổi kháng sinh cho phù hợp (nếu cần).
− Nhóm Fluoroquinolone:
+ Fluoroquinolone thế hệ III, IV:
Levofloxacin: người lớn dùng liều dùng: 500 – 750 mg mỗi ngày (8 mg/kg
mỗi 12 giờ cho trẻ em ≥ 6 tháng tuổi nhưng không lớn hơn 250mg/liều).
Moxifloxacin: người lớn dùng liều 400 mg uống mỗi ngày.
+

Các Fluoroquinolone khác (trường hợp vi trùng nhạy cảm):
Ofloxacin: người lớn dùng liều 400mg uống × 2 lần mỗi ngày (12 – 15
mg/kg/ngày, chia làm 2 lần).
Ciprofloxacine: người lớn dùng liều 500 – 750 mg uống × 2 lần mỗi ngày (10
mg/kg mỗi 12 giờ).
Thời gian điều trị: 7 – 10 ngày cho thể bệnh nhẹ hoặc trung bình, 10 – 14 ngày
cho thể bệnh nặng.
Bệnh thương hàn gây ra do Salmonella Typhi kháng axít nalidixic nên dùng

Fluoroquinolone liều cao. Các trường hợp bệnh có biến chứng, nên sử dụng

sinh trong trường hợp xuất huyết nặng nên dùng đường tĩnh mạch. Chú ý phát
hiện biến chứng thủng ruột có thể xảy ra phối hợp.
− Thủng ruột: bệnh cảnh viêm phúc mạc, đề phòng diễn biến vào sốc nhiễm trùng.
Xử trí hồi sức tích cực, kháng sinh phổ rộng phối hợp đường tĩnh mạch (phác đồ
điều trị nhiễm trùng huyết do vi trùng gram âm, yếm khí đường ruột). Cần hội
chẩn ngoại khoa.
III. TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Enteric (Typhoid) fever – Harrison's PRINCIPLES

OF INTERNAL

MEDICINE, Eighteenth Edition (2012), McGraw-Hill Companies, Inc.
2. Background document: The diagnosis, treatment and prevention of typhoid fever
- Communicable Disease Surveillance and Response Vaccines and Biologicals.
WHO 2003. />3. Quinolone and Cephalosporin Resistance in Enteric Fever (2010), Malini
Rajinder Capoor and Deepthi Nair, J Glob Infect Dis. 2010 Sep-Dec; 2(3): 258–
262.

14


4. Fluoroquinolones for treating typhoid and paratyphoid fever (enteric fever) (5
OCT 2011) - Effa EE, Lassi ZS, Critchley JA, Garner P, Sinclair D, Olliaro PL,
Bhutta ZA. Cochrane Infectious Diseases Group.
5. />%20safety/CD004530.pdf
6. />
15


NHIỄM TRÙNG HUYẾT


− Protein C phản ứng (CRP) tăng.
− Procalcitonin tăng.
− Đường huyết tăng (>140 mg/dL hoặc 7,7 mmol/L) trong trường hợp không có
bệnh tiểu đường.
− Lactate máu tăng.
− Khí máu động mạch: toan chuyển hóa, giảm oxy máu động mạch (phân áp oxy
động mạch [PaO2] / phân suất oxy hít vào [FiO2] 2 mg/dL (176,8 μmol/L).
− Bilirubin > 2 mg/dL (34,2 μmol/L).
− Chức năng đông máu toàn bộ: bất thường đông máu (INR> 1,5 hoặc thời gian
thromboplastin từng phần hoạt hóa [aPTT] > 60 giây).
− Xét nghiệm tầm soát ổ nhiễm trùng nguyên phát và nguyên nhân như:
+ Soi, cấy, PCR, … các bệnh phẩm như máu, đàm, mủ, nước tiểu…
+ Lưu ý về cấy máu: Bệnh nhân có catheter mạch máu nên lấy 2 mẫu máu,
1 mẫu lấy qua catheter và 1 mẫu lấy từ vị trí khác. Trường hợp cần thiết,
nên cấy 2 mẫu máu từ 2 vị trí khác nhau.
+ Xét nghiệm dịch não tủy, dịch màng bụng, dịch màng phổi, dịch khớp
khi cần.
+ X quang phổi hoặc các cơ quan khác.
+ SA bụng, SA tim, CT/MRI, …
1.4. Chẩn đoán xác định:
Lâm sàng và phát hiện được tác nhân gây bệnh trong các bệnh phẩm.
II. ĐIỀU TRỊ
2.1. Hổ trợ hô hấp, tuần hoàn (xem bài sốc nhiễm trùng).
2.2. Chú ý tiến hành hồi sức ngay khi bệnh nhân có huyết áp thấp hay
lactate/máu > 4 mmol/L.
2.3. Kháng sinh
2.3.1.Nguyên tắc
− Sử dụng kháng sinh đường tĩnh mạch, sớm ngay khi có chẩn đoán.

Da/mô mềm
- S.pyogenes
- S.aureus
- Đa vi trùng

Đường tiểu
- E.coli
-Klebsiella spp
-Enterobacter spp
-Proteus spp
-Enterococci

Kháng
Ceftriaxone +/- Cephalosporin
sinh
Azithromycin
III + Amikacin
chọn lựa
theo
kinh
nghiệm

Cephalosporin Oxacilline +/III/IV +
Amikacin
Amikacin
+ Metronidazole

Ciprofloxacin
Levofloxacin
Ceftriaxone


Da/mô mềm

Vancomycin
Cephalosporin
III/IV
Carbapenem
Đường tiểu

Ổ bụng

S.aureus
(MRSA?)
- Trực trùng
Gram (-) hiếu khí

-Trực trùng
Gram (-) hiếu
khí
-Enterococci

Trực trùng Gram
(-) hiếu khí, vi
trùng kỵ khí

Vancomycin +
Carbapenem

Carbapenem ±
Vancomycin

2.4. Biện pháp khác
− Loại bỏ ổ nhiễm trùng.
+ Tháo mủ, xẻ nhọt, can thiệp ngoại khoa nếu có chỉ định.
+ Loại bỏ hoặc thay mới các loại catheter và ống thông nghi ngờ nhiễm
trùng (catheter TM trung tâm và ngoại biên, catheter động mạch, ống
thông tiểu, ống nội khí quản, ống dẫn lưu màng phổi, màng bụng, ống
thông dạ dày…).
− Điều trị tích cực bệnh nền như tiểu đường, cao huyết áp…
− Nâng thể trạng.
− Chế độ dinh dưỡng tốt, đảm bảo năng lượng. Nên cho ăn sớm (qua ống thông dạ
dày hoặc bằng miệng) duy trì hoạt động hệ tiêu hóa và hạn chế loét dạ dày do
stress.
− Truyền máu hoặc hồng cầu lắng nếu cần.
19


− Theo dõi chức năng gan thận thường xuyên để chỉnh liều lượng kháng sinh phù
hợp.
− Săn sóc điều dưỡng.

PHỤ LỤC
1. Các thuật ngữ:
Thuật ngữ
Nhiễm trùng
(infection)

Định nghĩa
Là sự hiện diện của vi sinh vật ở những nơi mà
bình thường vô trùng hoặc sự hiện diện của vi sinh
vật gây ra đáp ứng viêm của cơ thể.

Sepsis nặng có hạ HA (HA max < 90 mmHg, hoặc
giảm hơn 40 mmHg so với HA bình thường trước
đó mà không có nguyên nhân nào khác). Tình trạng
này kéo dài ít nhất 1 giờ mặc dù đã truyền dịch đầy
đủ hoặc cần phải dùng thuốc vận mạch để duy trì
HA tâm thu ≥ 90 mmHg hoặc HA trung bình ≥ 70
mmHg.
Suy đa tạng
Rối loạn chức năng từ 2 cơ quan trở lên đòi hỏi
(MODS)
phải can thiệp để duy trì thăng bằng nội môi
(homeostasis).
2. Tiêu chuẩn chẩn đoán sepsis:

20


− Có ổ nhiễm trùng (nghi ngờ hoặc được chứng minh) và một số các dấu hiệu sau
đây.
− Dấu hiệu chung:
+ Nhịp tim> 90 lần/phút.
+ Nhiệt độ > 38,3°C hoặc < 36°C.
+ Thở nhanh, nhịp thở > 20 nhịp/phút.
+ Thay đổi ý thức.
+ Phù rõ hoặc cân bằng dịch dương (> 20 ml/kg/24 giờ).
+ Tăng đường huyết (đường huyết > 140 mg/dL hoặc 7,7 mmol/L) trong
trường hợp không có bệnh tiểu đường.
− Dấu hiệu viêm:
+ Tăng bạch cầu trong máu ngoại biên (> 12000/μL ) hoặc giảm bạch cầu
(< 4000/μL ).

− Tổn thương phổi cấp tính với PaO2/FIO2 < 250 nếu không có viêm phổi.
− Tổn thương phổi cấp tính với PaO2/FIO2 < 200 nếu có viêm phổi kèm theo.
− Creatinine > 2 mg/dL (176,8 micromol/L).
− Bilirubin > 2 mg/dL (34,2 micromol/L).
− Tiểu cầu < 100.000/μL.
− Rối loạn đông máu (INR > 1,5).

22


SỐC NHIỄM TRÙNG
I. CHẨN ĐOÁN
− Biểu hiện của tình trạng nhiễm trùng huyết.
− Hạ HA (HA tâm thu < 90 mmHg, hoặc giảm hơn 40 mmHg so với HA bình
thường trước đó mà không có nguyên nhân nào khác gây hạ huyết áp) dù đã bù đủ
dịch trong vòng 1 giờ hoặc cần phải dùng thuốc vận mạch để duy trì HA tâm thu
≥ 90 mmHg hoặc HA trung bình ≥ 70 mmHg.
Lưu ý: đối với trẻ em một số trường hợp huyết áp còn trong giới hạn bình
thường nhưng có tình trạng giảm tưới máu mô dù đã bù đủ dịch thì vẫn được xem
là sốc nhiễm trùng. (lưu đồ chẩn đoán và xử trí ở trẻ em).
II. ĐIỀU TRỊ
2.1. Kháng sinh
Như trong bài “Nhiễm trùng huyết”.
2.2.Hồi sức hô hấp - tuần hoàn
2.2.1. Hổ trợ hô hấp
− Cần cung cấp oxy cho tất cả các bệnh nhân bị nhiễm trùng huyết, sốc nhiễm
trùng.
− Đặt nội khí quản và thở máy khi có chỉ định để giảm công thở. Một số ít bệnh
nhân có thể sử dụng thông khí không xâm lấn qua mặt nạ.
− Trường hợp bệnh nhân ARDS: thở máy theo chiến lược bảo vệ phổi:

− Mục tiêu để duy trì huyết áp trung bình ≥ 65 mmHg.
− Norepinephrine được lựa chọn đầu tiên.
− Dùng thêm epinephrine (adrenalin) chỉ khi huyết áp không cải thiện được với
norepinephrine.
− Vasopressin/terlipressin có thể phối hợp với norepinephrine để nâng huyết áp
trung bình hoặc để giảm liều norepinephrin.
− Dopamine sử dụng thay norepinephrine trong trường hợp bệnh nhân có nhịp
chậm. Không sử dụng Dopamin liều thấp nhằm mục tiêu bảo vệ thận.
− Có thể phối hợp dobutamine truyền tĩnh mạch (liều có thể tới 20μg/kg/phút) trong
những trường hợp: rối loạn chức năng cơ tim, còn dấu hiệu giảm tưới máu mô
mặc dù đã bù đủ dịch và đạt được mục tiêu huyết áp trung bình.
24


2.4. Các điều trị hỗ trợ
2.4.1. Sử dụng corticoid
Chỉ sử dụng hydrocortisone với liều 200 mg/ngày truyền tĩnh mạch liên tục
trên bệnh nhân đáp ứng kém với thuốc vận mạch liều cao.
2.4.2.Truyền máu và các chế phẩm máu
− Truyền hồng cầu lắng để giữ Hb = 70 g/L – 90 g/L ở người lớn.
− Sử dụng huyết tương tươi đông lạnh (FFP) để điều chỉnh rối loạn đông máu (thời
gian thrombin PT, INR hay aPTT kéo dài) khi có xuất huyết cấp hoặc cần can
thiệp xâm lấn.
− Truyền tiểu cầu nâng số lượng tiểu cầu ≥ 50.000/μL (50 x 109/L) khi có xuất
huyết nhiều hoặc cần tiến hành các thủ thuật xâm lấn. Nếu không có chảy máu
trêm sàng, chỉ truyền tiểu cầu khi số lượng < 10.000/μL (10 x 109/L).
2.4.3. Kiểm soát đường máu
Sử dụng insulin để kiếm soát đường huyết và giữ ở mức < 180 mg% (