1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Suy tĩnh mạch mạn tính (Chronic venous insufficiency) bao gồm tất cả
các thay đổi do hậu quả của giãn tĩnh mạch (TM), hở các van TM và và tăng
áp lực TM [1]. Nếu không được điều trị thì bệnh sẽ ngày càng nặng lên và
gây ảnh hưởng nhiều đến chất lượng cuộc sống của người bệnh [2]. Cùng với
sự phát triển của nền văn minh hiện đại, tỉ lệ mắc bệnh suy TM chi dưới mạn
tính càng gia tăng [3]. Ở các nước phương Tây, tỷ lệ mắc bệnh khá cao với
tần suất khoảng 25 – 33% phụ nữ trưởng thành và 10 – 20% nam giới trưởng
thành [4],[5],[6]. Tỷ lệ mới mắc của suy TM trong một năm theo nghiên cứu
Framingham là 2,6% ở nữ và 1,9% ở nam [4]. Ở Việt Nam, kết quả điều tra
của Cao Văn Thịnh và Cao Văn Tần trên 473 người trên 50 tuổi tại thành phố
Hồ Chí Minh cho thấy tỷ lệ suy TM mạn tính chiếm tới 43,97% [7]. Trong
nghiên cứu của Phạm Thắng và Nguyễn Xuân Mến dựa trên 545 người trên
50 tuổi ở Hà Nội, Hải Dương và Trung tâm dưỡng lão Hà Tây kết quả cho
thấy tỉ lệ suy TM chi dưới mạn tính chiếm 14,13% .
Bệnh suy TM chi dưới mạn tính liên quan đến nhiều yếu tố nguy cơ:
giới tính, tuổi, tiền sử gia đình, có thai, nghề nghiệp đòi hỏi đứng lâu, béo phì,
hút thuốc lá… Bệnh thường gặp hơn ở người cao tuổi đặc biệt là phụ nữ. Biểu
hiện lâm sàng rất phong phú, có thể không gây ra triệu chứng gì, chỉ ảnh
hưởng về mặt thẩm mỹ hoặc có thể có các biểu hiện nặng chân, chuột rút về
đêm, đau chân, phù ở chân, nhiễm sắc tố da, xơ hóa da chân, eczema… và
nặng hơn là loét da, tắc mạch điều trị rất khó khăn và chi phí điều trị cao [9].
Chẩn đoán bệnh chủ yếu dựa vào khám lâm sàng và đặc biệt bằng siêu âm
doppler tìm dòng trào ngược (DTN) tĩnh mạch để khẳng định chẩn đoán.


2

Hiện nay trên thế giới đã áp dụng nhiều biện pháp điều trị khác nhau đối



3

Chương 1
TỔNG QUAN

1.1. Đại cương về bệnh lý suy tĩnh mạch chi dưới mạn tính
1.1.1. Giải phẫu hệ TM chi dưới [10]
Tĩnh mạch có thành mỏng, nhẵn, mềm mại, dễ uốn, đường kính tăng
dần từ ngoại vi đến trung tâm. Trên hình ảnh cắt ngang TM gồm có 3 lớp:
- Lớp nội mạc: mỏng, giới hạn bởi một lớp tế bào nội mô dẹt, dựa trên
một lá chun mỏng, có nhiều chỗ đứt đoạn.
- Lớp trung mạc: dày, gồm 3 lớp cơ – xơ - chun được phân biệt một
cách rõ rệt. Lớp trong cùng ít phát triển, bao gồm các bó dọc các tế bào cơ
trơn. Lớp giữa rộng, được cấu tạo gồm các bó tế bào cơ trơn tách biệt nhau
bởi các sợi collagen nhỏ và các sợi chun dọc. Lớp ngoài tiếp giáp với vỏ, có
nhiều tế bào cơ trơn dọc và tổ chức xơ.
- Lớp vỏ: gồm các tế bào xơ.
Hệ thống TM bao gồm: Hệ TM nông, hệ TM sâu, hệ TM xuyên và hệ
thống van TM. Dòng máu TM trở về của chi dưới qua 2 hệ thống: Hệ TM nông
dẫn lưu 1/10 lượng máu TM trở về của chi dưới và đóng vai trò rất quan trọng
trong điều hòa thân nhiệt. Hệ TM sâu dẫn 9/10 lượng máu còn lại trở về tim.
Hai hệ thống này được nối với nhau bằng một hệ TM xuyên.
1.1.1.1. Mạng lưới TM nông
Các TM nông chi dưới là các TM nằm ngay dưới da, không có động
mạch đi kèm, bắt đầu từ các nhánh TM ở ngón chân, bàn chân rồi lên trên là
các TM hiển lớn, TM hiển bé và các nhánh của nó. Các TM này nằm trong
lớp mỡ giữa da và các cân. Vị trí của chúng trên các cân làm chúng dễ bị ảnh


nhiều nhánh TM: TM thẹn ngoài nông, nhánh mũ chậu nông, TM thượng vị
nông.
 TM hiển bé (TM hiển ngoài):
Có vị trí ở phía lưng của bắp cẳng chân, đường kính 2-4mm, TM được
thành lập bởi 1 số TM nhỏ ở dưới và sau mắt cá ngoài. TM chạy dọc cạnh
ngoài gân Achile nhanh chóng nhập với trục giữa của cẳng chân, TM lần theo
giữa 2 đầu bám của cơ sinh đôi, ở 1/3 giữa nó xuyên qua cân và đổ vào TM
khoeo ở trám khoeo.
Các nhánh bên:
• Nhánh thông liên hiển ở cẳng chân gồm 3 - 4 nhánh mỗi bên.
• Nhánh thông liên hiển ở đùi (TM Giacomini) đôi khi là tận cùng của
TM hiển.
• Thân khoeo-đùi: tiếp nối với TM đùi sâu ở giữa đùi.


6

Hình 1.2. Sơ đồ hệ tĩnh mạch chi dưới [13]
1.1.1.2. Mạng lưới TM sâu
Các TM sâu chi dưới đi theo các động mạch cùng tên, dẫn máu TM về
TM chậu ngoài . Các TM lớn như TM kheo, TM đùi chỉ có một, còn các TM
chầy trước, TM chầy sau, TM mác có hai, đi kèm động mạch.
- Ở bàn chân: hai TM mu chân đi theo động mạch mu chân lên tiếp tục
với hai TM chày trước. Các TM gan chân trong và gan chân ngoài theo các
động mạch cùng tên đổ vào hai TM chày sau ở phía trong cổ chân.
- Ở cẳng chân: hai TM chày trước đi theo động mạch chày trước. Hai
TM chày sau đi theo động mạch chày sau.
- Ở khoeo: các tĩnh mạch chày trước, TM chày sau và TM mác chập vào
nhau thành TM khoeo, TM khoeo qua khuyết gân cơ khép đổi tên thành TM đùi.
- Ở đùi: TM đùi tiếp tục đi lên và tới phía trên của đùi thì nhận thêm TM


Bảng 1.1. Bảng phân bố van trong các TM chi dưới [14].
TM
Số lượng
Trung bình

Chày
trước
8-12
10

Chày
sau
8-15
12

Mác

Khoeo

Đùi

6-11
8

0-4
2

2-6
4


lực TM. Ngược lại ra mồ hôi, nước nóng, xông hơi, uống rượu, nằm thẳng
làm giảm trương lực TM.
1.1.2.2. Độ đàn hồi thành tĩnh mạch
Thành TM mỏng, có rất ít cơ trơn, nhưng sức căng của nó lại gấp 8 lần
so với động mạch. Khả năng giãn này còn ảnh hưởng bởi nội tiết tố như
progesterone và tăng lên theo tuổi [15].
1.1.2.3. Hệ thống van tĩnh mạch
- Là những nếp gấp lên của lớp tế bào nội mô TM, số lượng van thay đổi
tùy theo từng cá nhân nhưng chiều của van thì không thay đổi, nó mở ra về
phía trên cho máu TM đổ về tim và chỉ đóng lại khi máu dồn xuống dưới đột
ngột. Van TM có thể giữ được kín với áp lực > 200 mmHg.
- Chỉ có ít van trong TM đùi chung, có rất ít van hoặc hầu như không có
trong TM chậu và không có van trong TM chủ dưới.
- Trong hội chứng sau huyết khối TM sâu chi dưới, thường hệ thống van
TM bị phá hủy do tắc TM lâu ngày nên đa số những người này có triệu chứng
suy TM sâu [11], [15].
1.1.2.4. Sức co bóp của tim
Phụ thuộc vào độ chênh áp lực TM, độ chênh áp này thay đổi theo tư thế,
theo hoạt động cơ, hô hấp và sức hút của tim phải [15].
1.1.2.5. Tác động của hô hấp
Máu TM trở về tim theo nhịp hô hấp. Khi hít vào, áp lực âm tính trong
lồng ngực làm máu trở về tim nhiều hơn, áp lực gia tăng trong ổ bụng gây xẹp
TM chủ dưới và đẩy máu về tim, máu không bị đẩy ngược xuống dưới được ở
thì thở ra do cơ hoành nâng cao. Nhịp trở về của dòng chảy TM bị ngắt quãng


10

khi có hiện tượng tăng đột ngột áp lực trong ổ bụng (ho, khóc, rặn, gắng sức

30% ở nữ và 15% ở nam giới tuổi trưởng thành [25]. Cũng trong năm này,
Kurz Xavier nghiên cứu trên 1 cộng đồng người Bỉ, Pháp, Ý và Quebec nhận
thấy tỷ lệ mắc bệnh là 25-35% ở nữ và 10-20% ở nam [21].
Tới năm 2004, các nghiên cứu cắt ngang ở Pháp cũng cho thấy tỷ lệ mới
mắc suy TM chi dưới trong 1 năm là 1,04 với nữ và 1,05 với nam [26].
Nghiên cứu của A Clark và cs năm 2009 đã ghi nhận tỷ lệ mắc suy TM trên
cộng đồng người Mỹ độ tuổi > 69 lên tới 71% [27].
Các nghiên cứu hầu hết cho thấy trong tổng số bệnh nhân bị suy TM chi
dưới mạn tính thì suy tĩnh mạch hiển lớn chiếm đa số. Gillet, J.-L, et cs trong
một nghiên cứu trên 1025 bệnh nhân suy TM chi dưới mạn tính thấy tỷ lệ suy
tĩnh mạch hiển lớn là 79,8% và 20,2% là suy TM hiển bé [28].
1.1.4. Cơ chế bệnh sinh suy tĩnh mạch hiển lớn mạn tính
Cơ chế bệnh sinh của suy TM hiển lớn mạn tính mang đầy đủ các đặc
điểm của suy TM chi dưới mạn tính:


12

Trong điều kiện bình thường, dòng máu được đưa 1 chiều từ hệ TM
nông vào hệ TM sâu trực tiếp hoặc qua các TM xuyên để hướng về tim nhờ
hoạt động của các van trong các TM này. Khi có tổn thương của bất kỳ van
nào cũng có thể gây cản trở dòng máu 1 chiều hướng về tim, từ đó làm tăng
áp lực trong các TM.

Tĩnh mạch bình thường

Tĩnh mạch bị suy

Hình 1.6. Tổn thương suy van TM trong suy TM chi dưới mạn tính
Một khi có tăng áp lực bên trong các TM thì chức năng của TM càng

tượng xơ hóa mỡ.
• Giãn các mao mạch làm giảm tốc độ dòng chảy là cơ sở để hình thành
các vi huyết khối. Hình ảnh trên lâm sàng chính là các mảng teo da màu trắng
và sau cùng là loét chân.
1.1.5. Nguyên nhân gây suy tĩnh mạch hiển lớn mạn tính
1.1.5.1. Nguyên nhân tiên phát
- Phồng giãn tĩnh mạch vô căn.
1.1.5.2. Nguyên nhân thứ phát
- Sau huyết khối tĩnh mạch.
- Loạn sản tĩnh mạch.
- Thiểu sản van tĩnh mạch một phần hoặc hoàn toàn.
- Phình tĩnh mạch.
- Các khối u tĩnh mạch.
- Bệnh collagen.
- Chèn ép tĩnh mạch.
- Rò động-tĩnh mạch.
1.1.6. Biểu hiện lâm sàng của suy TM hiển lớn mạn tính
Mang đầy đủ các đặc điểm của suy TM chi dưới mạn tính:
1.1.6.1.Các yếu tố nguy cơ của suy TM chi dưới mạn tính:
- Tuổi: càng cao càng dễ mắc bệnh [15]
- Giới: nữ bị nhiều hơn nam: do ảnh hưởng của nội tiết tố nữ
(Progesterone), thai nghén tác động lên thành tĩnh mạch, khối lượng cơ thấp,
dung quốc quá cao [18],[29],[30]


15

- Tư thế, lối sống: làm trong các nghề phải đứng lâu, ngồi lâu như: bán
hàng, thợ may, chế biến thuỷ sản, giáo viên, cảnh sát, nhân viên văn
phòng...hoặc ở những người ít hoạt động, làm việc tĩnh tại [18], [29], [30].

- Giai đoạn 1: không triệu chứng.
- Giai đoạn 2: có các triệu chứng như phù, nặng chân, nhanh mỏi, cảm
giác nóng rát, ngứa, chuột rút và đau là những triệu chứng thường gặp nhất.
- Giai đoạn 3: thay đổi màu sắc da mức độ I. Ở giai đoạn này, xuất hiện
các sắc tố, chàm, sẹo và viêm mô tế bào là những triệu chứng thường gặp nhất.
Các tổn thương này luôn luôn xuất hiện ở mặt trong và 1/3 dưới cẳng chân.
- Giai đoạn 4: thay đổi màu sắc da mức độ II, các xơ hóa da dạng mỡ
và các vết loét.
 Triệu chứng cơ năng:
Bệnh nhân suy TM chi dưới mạn tính thường đến khám vì lý do thẩm mỹ,
do các TM giãn ngoằn nghoèo dưới da hoặc có những triệu chứng sau [2], [18]:
- Tức, nặng chi dưới: ở cẳng chân, thường xuất hiện vào cuối ngày làm
việc, trước kỳ kinh nguyệt, khi thời tiết nóng bức hoặc sau khi phải đứng bất
động kéo dài, giảm khi gác cao chân.
- Đau chi dưới: cảm giác đau dọc theo đường đi của TM, hay gặp nhất
đối với TM hiển lớn. Đôi khi đau cách hồi TM: là cảm giác đau, tức nặng cơ
khi đi, thường gặp trong bệnh lý TM hậu huyết khối.
- Cảm giác khó chịu, bứt rứt: ở chi dưới khi bất động lâu, buộc họ phải
đứng dậy hoặc di chuyển. Nguyên nhân do sự kém dung nạp của tình trạng ứ
trệ tuần hoàn TM, được cải thiện nhờ hoạt động bơm của cơ khi vận động.
Đây là một trong những dấu hiệu của “hội chứng đôi chân không nghỉ”.


17

- Chuột rút về đêm.
- Phù chi dưới: phổ biến nhất, do tình trạng tăng áp lực TM thường
xuyên và kéo dài làm cản trở tuần hoàn TM và tuần hoàn mao mạch. Ứ trệ
tuần hoàn mao mạch dẫn đến hiện tượng nhốt và xâm nhập bạch cầu vào vùng
bệnh lý trong da làm giải phóng ra các men ly giải protein và gốc tự do dẫn

chân để cho máu từ TM hiển lớn dồn hết vào TM sâu. Sau đó, đặt garo (chỉ ép
TM) ở sát nếp bẹn hoặc dùng ngón tay chẹn chỗ đổ của TM hiển lớn vào TM
đùi. Tiếp đó, cho BN đứng dậy, bỏ garo ra và quan sát: Nếu van ở vùng TM
hiển lớn đổ vào TM sâu bị mất cơ năng thì sẽ thấy TM hiển lớn giãn to trở lại
từ trên xuống trong vòng 30 giây (nghiệm pháp dương tính). Nghiệm pháp âm
tính khi thấy TM giãn trở lại từ dưới lên với thời gian trên 30 giây.
1.1.7. Cận lâm sàng suy tĩnh mạch chi dưới mạn tính
1.1.7.1. Siêu âm Doppler chẩn đoán suy tĩnh mạch
Siêu âm Doppler là phương pháp chẩn đoán an toàn, thuận tiện có thể
lặp lại, không xâm lấn và hiệu quả trong việc khảo sát bệnh lý TM, có độ
nhạy 80% và độ đặc hiệu 100%.
- Siêu âm Doppler cho phép đánh giá cả hình thái và chức năng hệ TM.
- Xác định có dòng trào ngược tại vị trí van TM bị tổn thương.
- Giúp phát hiện huyết khối TM.
 Hình ảnh tĩnh mạch bình thường: [33], [34].
- Thành TM mềm mại, dày khoảng 1mm, âm dày, đè ép xẹp hoàn toàn.
- Dòng chảy tự nhiên: rất yếu, thay đổi theo hô hấp.


19

- Lòng TM âm trống, đôi khi thấy hồi âm tự nhiên của dòng máu
chuyển động, nhất là ở các quai của TM hiển lớn và TM hiển bé. Van TM
thấy dưới dạng những dải âm mỏng nằm dọc theo thành TM, lá van có bề dày
< 1mm, chuyển động với nhịp thở hoặc với các nghiệm pháp động.

.
Hình 1.8. Hình ảnh TM bình thương trên siêu âm Doppler
- Các TM nông bình thường không dãn, có đường đi thẳng, ít
ngoằn nghoèo.

có thể phát hiện những nguyên nhân ngoài mạch máu khi mà lâm sàng nghĩ
đến suy TM hoặc huyết khối tĩnh mạch (HKTM) [2], [18].


21

1.1.8. Phân độ suy TM chi dưới mạn tính
1.1.8.1. Đánh giá theo phân độ CEAP [37]
- C: Clinical (lâm sàng).
- E: Etiology (nguyên nhân bệnh sinh).
- A: Anatomical (giải phẫu học).
- P: Pathophysiology (sinh lý bệnh học).
 . C (clinical classification – phân độ theo lâm sàng)
Chia làm các mức độ từ C0 đến C6:
• C0: không sờ thấy hoặc không nhìn thấy các dấu hiệu của bệnh lý TM.
• C1: giãn mao mạch hoặc các giãn TM dạng lưới.
• C2: các giãn TM trên bắp chân hoặc trên đùi.
• C3: phù.
• C4: thay đổi màu sắc da do bệnh lý TM.
a: xạm da hoặc chàm.
b: xơ hóa da dạng mỡ hoặc các mảng teo da màu trắng.
• C5: thay đổi màu sắc da với các vết loét đã lành.
• C6: thay đổi màu sắc da với các vết loét hoạt động.

C1

C2

C3


12: TM đùi sâu.
13: TM đùi.


23

14: TM khoeo.
15: TM chày trước, TM chày sau, TM mác.
16: TM cơ sinh đôi, TM cơ dép, các TM khác.
• Ap: các TM xuyên.
17: vùng đùi.
18: vùng cẳng chân.
 . P (pathophysiological classification – phân độ theo sinh bệnh học)
• Pr: trào ngược
• Po: ứ máu
• Pro: cả hai
1.1.8.2.Đánh giá theo thang điểm độ nặng bệnh tĩnh mạch trên lâm sàng:
VCSS (Venous Clinical Serverity Score) [38]

Đau

Giãn
TM(1)
Phù do
TM

Không có =
Yếu = 1
0
Không

Viêm ít, giới hạn
Viêm
ở vùng bờ x/
quanh ổ loét
Không
Khu trú, chung
Cứng
quanh mắt cá
chân < 5cm
Số ổ loét 0
1
h/đ(3)
Thời Không loét < 3 tháng
gian loét
Kích cỡ Không loét < 2cm
ổ loét (4)
Điều trị không cần Cần băng ép
băng ép băng ép
nhưng
không
Sắc tố
da(2)

Vừa = 2

Nặng = 3
Hàng ngày, giới hạn hoạt
động rõ hoặc cần uống
giảm đau đều đặn
Lan rộng, ảnh hưởng đến


24

(5)

thường xuyên
hàng ngày
Tổng (từ 0 – 30)

1.1.9. Tiến triển và biến chứng
1.1.9.1. Tiến triển
Nếu không được điều trị kịp thời, bệnh sẽ tiến triển nặng dần. Theo
diễn tiến lâm sàng, bệnh được chia thành 2 giai đoạn:
- Thời kỳ còn bù: Bệnh nhân có cảm giác tức, nặng và mỏi ở chi dưới
khi đứng lâu, có thể xuất hiện phù nề nhẹ ở cẳng – bàn chân vào cuối ngày
làm việc, nghỉ ngơi thì hết phù nề. Các tĩnh mạch nông ở chân giãn chưa
nhiều, lúc giãn lúc không. Khi gần mất bù, các triệu chứng của thời kỳ còn bù
phát triển nặng lên. Khi đi lại, xuất hiện cảm giác đau tức nhiều ở cẳng chân.
Triệu chứng phù thường xuyên hơn, thường vẫn còn ngay cả khi bệnh nhân
nghỉ ngơi. Các quai tĩnh mạch nông giãn to thường xuyên.
- Thời kì mất bù: thường xuyên có cảm giác tê chân, ngứa da vùng tổn
thương, đau nhiều ở chân khi đi bộ. Triệu chứng phù nề không mất đi khi nghỉ
ngơi. Các tổn thương da do loạn dưỡng xuất như: viêm da, xơ cứng da, loét…
1.1.9.2. Biến chứng
- Biến chứng của tĩnh mạch giãn
+ Quá tải hệ thống TM sâu và gây suy TM sâu
+ Viêm tắc TM nông: huyết khối hình thành ở TM bị giãn do tình trạng
ứ trệ. Huyết khối có thể trôi vào hệ sâu và xa hơn nữa có thể gây biến chứng
thuyên tắc phổi đe doạ tính mạng người bệnh.
+ Xuất huyết do vỡ TM giãn thường là do chấn thương, có thể chấn

Những bất thường về mao mạch do ứ máu TM có thể kèm theo những tổn