TăV Nă
B nh đ ng m ch chi d

i m n tính (b nh

c a đ ng m ch ch và đ ng m ch chi d

MCDMT) là tình tr ng b nh lý

i trong đó lòng m ch b h p gây gi m t

i

máu c và các b ph n liên quan (da, th n kinh). Thi u máu c s gây ra đau, lúc
đ u đau khi g ng s c, v sau đau c khi ngh ng i, kèm theo là các bi u hi n thi u
máu c c b nh lo n d

ng, loét, ho i t .

B nh MCDMT là b nh lý th

ng g p. Ph thu c vào tu i, các y u t nguy

c , tình tr ng b nh lý khác do x v a ph i h p…mà t n su t b nh

MCDMT dao

đ ng gi a các nghiên c u là khác nhau. T i Châu Âu và B c M
kho ng 27.000.000 ng

i m c b nh


kh e và ch t l

đ tu i 55 – 60 [5]. Tình hình này không ch nh h

ng cu c s ng ng

ng t i s c

i b nh mà còn là m t gánh n ng đ i v i n n y t

c ng nh đ i s ng kinh t – xã h i c a m i qu c gia.
T i Vi t Nam trong nh ng n m g n đây t l m c b nh tim m ch nói chung
và b nh MCDMT nói riêng ngày càng cao. M c dù ch a có nghiên c u chính th c
nào v t l hi n m c, t l m i m c, song h u h t các b nh vi n n i khoa trong c
n
ng

c đ u có BN b b nh

MCDMT t i khám và đi u tr . Vì là b nh m n tính nên

i b nh ph i chung s ng v i b nh t t su t đ i, do đó nh h

v t ch t và tinh th n c a ng

ng l n t i đ i s ng

i b nh.




làm m t kh n ng đi u ch nh cu c s ng, làm gi m tu i th và nh h
t i s ph c h i b nh.

nh ng BN b b nh

ng không t t

MCDMT k t h p v i b nh tr m c m

s gia t ng nguy c t vong do t t [14].
Tr m c m th

ng liên quan t i b nh m n tính, s liên k t gi a tr m c m và các

b nh m ch máu nói chung đã đ

c nghiên c u r ng rãi nh b nh đ ng m ch vành, đ t

qu … Tuy nhiên s liên k t gi a b nh

MCDMT và tr m c m ch a nh n đ

cs

quan tâm nhi u. Do đó, chúng ta ch a có nh ng tác đ ng đáng k trong đi u tr và
nâng cao ch t l

ng cu c s ng cho ng


Mai t tháng 4 đ n tháng 10 n m 2015.
2. Tìm hi u m t s y u t liên quan đ n r i lo n tâm lý
đ ng m ch chi d

b nh nhân b b nh

i m n tính nói trên.

2

Thang Long University Library


Ch

ngă1

T NGăQUAN
1.1. Gi iăph uăh ăđ ngăm chăchiăd

i

ng m ch ch u chung, ch u ngoài, ch u trong.

1.1.1.

ng m ch ch u chung b t đ u t ch chia đôi c a đ ng m ch ch b ng, g m
đ ng m ch ch u chung trái và đ ng m ch ch u chung ph i.



đùi

b i nhánh: đ ng m ch m đùi ngoài, đ ng m ch m đùi trong và các đ ng m ch
xiên, phân nhánh t o vòng n i

vùng kh p háng và kh p g i.

ng m ch đùi nông

1.1.4.

Ch y th ng xu ng

m t tr

c trong đùi, n m trong ng đùi cùng v i th n

kinh và t nh m ch đùi. Khi t i đ n l gân khép thì đ i tên thành đ ng m ch khoeo.
ng m ch khoeo

1.1.5.

Ch y ti p theo đ ng m ch đùi nông k t vòng gân c khép đi xu ng t i b
d

i c khoeo thì chia làm hai ngành t n là đ ng m ch chày tr

c và đ ng m ch



c. Ti p t c đi xu ng theo

ng mác t i gi a hai m t cá r i chui

qua m c gi a các gân du i, đ i tên thành đ ng m ch mu chân.
1.1.7.

ng m ch chày sau
Là nhánh t n chính c a đ ng m ch khoeo t b d

i c khoeo.

ng m ch

chia r t nhi u ngành bên cung c p cho ph n l n các c vùng c ng chân sau. Khi
ch y xu ng rãnh c g p dài ngón cái

m t trong x

ng gót, chia làm hai ngành t n

là đ ng m ch gan chân trong và đ ng m ch gan chân ngoài.
1.1.8. Các đ ng m ch mu chân, đ ng m ch gan chân trong và đ ng m ch gan
chân ngoài.
Là các ngành t n c a đ ng m ch chày tr

c và đ ng m ch chày sau, các

đ ng m ch này ti p n i v i nhau t o thành các cung gan chân nông và sâu, cung c p


hi n khi g ng s c, v sau, đau c khi ngh ng i, kèm theo là các bi u hi n thi u máu
c c b nh lo n d

ng, loét, ho i t [2], [5], [8], [10], [12], [17].

B nh đ ng m ch chi d

i m n tính là b nh lý th

ng g p. Ph thu c vào

tu i, các y u t nguy c , tình tr ng b nh lý khác do x v a ph i h p...mà t n su t
b nh đ ng m ch chi d
phát hi n b nh đ
d

i dao đ ng gi a các nghiên c u khác nhau. Các d u hi u

c s d ng sàng l c trong c ng đ ng bao g m đau cách h i chi

i, và ch s áp l c tâm thu c chân – cánh tay (ch s ABI) gi m.

1.2.2. Các y u t nguy c c a x v a đ ng m ch.
X v a đ ng m ch là nguyên nhân th
d

ng g p nh t c a b nh đ ng m ch chi

i m n tính (chi m 90%) [5].


ng n i m c m ch máu, làm t ng đông máu và t ng ti n tri n c a m ng x

v a. Trong nghiên c u Cardiovascul Health Stady- nghiên c u nguy c t
c a s phát tri n PAD cao h n ng

i không hút thu c lá là 7,5 l n

đang hút thu c lá [16]

5

ng đ i

nh ng ng

i


ái tháo đ

ng: (ph thu c/không ph thu c insulin) làm t ng nguy c b

b nh đ ng m ch chi d

i t 2 – 4 l n; 12 – 20% b nh nhân b b nh đ ng m ch chi

d

i có đái tháo đ

i u này cho th y s c n thi t ph i

b nh nhân THA có B MCDMT.

T ng lipid máu: t ng lipid máu d n làm t n th
thành đ ng m ch d n t i hình thành t n th
Framingham [12], nh ng ng

ng các t bào n i mô c a

ng x

v a. Trong nghiên c u

i có n ng đ cholesterol > 270 mg/dL có t l phát

tri n đau cách h i g p đôi bình th

ng.

1.2.3. Lâm sàng c a b nh MCDMT
Bi u hi n lâm sàng c a b nh ph thu c vào m c đ h p t c c a lòng m ch
và m c đ tu n hoàn bàng h . Trên lâm sàng hay dùng cách phân lo i c a Leriche
và Fontaine đ phân l ai tri u ch ng lâm sàng BN b nh MCDMT . [8], [20].
D a vào tri u ch ng lâm sàng, b nh đ ng m ch chi d

i m n tính đ

c chia


au xu t hi n khi n m, bu c b nh nhân ph i ng i thõng chân.
Có r i lo n dinh d

ng trên da, và/ho c ho i t đ u chi.

6

Thang Long University Library


* au cách h i chi d

i

- Là c m giác đau rút c , xu t hi n khi g ng s c, sau khi đi đ
đ

ng nh t đ nh, gi m và h t đau khi d ng l i, và tái xu t hi n tr l i v i cùng m t

m c g ng s c,

cùng m t kho ng cách đi.

- V trí đau giúp g i ý v trí đ ng m ch b t n th

ng:

 au

vùng mông ho c đùi: t n th

giai đo n

n ng h n (giai đo n thi u máu tr m tr ng).
*

au chi d

i khi n m :

gi m d n đ n gi m t
th

au th

ng xu t hi n v đêm, vì khi đó cung l

i máu chi d

i, nh t là

ng tim

đ ng m ch đo n xa. B nh nhân

ng có c m giác đau rát, nh ng c ng có th tê bì, l nh chi, đ đi n u đ thõng

chân ho c đ ng d y.

nh ng b nh nhân ít v n đ ng, đây có th là d u hi u phát



Hình 1.2: Thi u máu chi d

iv i

ho i t đ u chi do t c đ ng m ch.

* Khám lâm sàng:

c đi m v b t m ch chi d

i

- Trong b nh c nh b nh lý MCDMT khám xét m ch trên lâm sàng c ng có
vai trò nh t đ nh trong ch n đoán và tiên l

ng t n th

ng m ch [2], [8],[15].

- V trí đ ng m ch c n th m khám bao g m: đ ng m ch đùi chung, đ ng
m ch khoeo, đ ng m ch chày tr

c, đ ng m ch chày sau.B t đ ng m ch chi d

i,

so sánh c hai bên.
- V s đ m ch chi d




c th là: 61/10000 nam và 54/10000 n . Ng
lá,

i ta c ng nh n th y r ng hút thu c

T , t ng m máu, THA đ u làm t ng nguy c c a đau cách h i. Trong m t

nghiên c u khác, Criqui và c ng s [18] đánh giá t l B MCDMT
n

Nam Califorlia nh n th y t l B MCDMT là 2,5%

8,3%

b nh nhân l a tu i 60-69 và 18,8%

b nh nhân 70 tu i. Trong nghiên c u

PARTNER [12] trên 6979 b nh nhân đ n khám ban đ u

M (v i đ tu i > 70

ho c t 50 – 69 tu i kèm theo ti n s hút thu c lá ho c đái tháo đ
nh n th y t l b b nh

613 nam và

i b nh, có khi ch làm thay đ i nh v xúc

đ ng, song c ng có khi làm bi n đ i m nh m , sâu s c toàn b nhân cách ng

i

b nh. B nh càng n ng, càng kéo dài thì s bi n đ i tâm lý càng tr m tr ng. B nh t t
có th làm ng

i b nh thay đ i t đi m t nh, t ch , khiêm t n, l c quan thành

ng

i nóng n y, cáu k nh, khó tính, bi quan; t ng

ng

i khác thành ng

i ích k ; t ng

i chu đáo thích quan tâm đ n

i có b n l nh đ c l p thành ng

i b đ ng,

mê tín, tin vào nh ng l i bói toán s m nh… tuy nhiên c ng có khi b nh t t làm
thay đ i tâm lý ng
làm cho ng


ng.


 Tr ng thái lo n th n kinh ch c n ng: trong tr ng thái này có s gián đo n và
r i lo n các quá trình ho t đ ng th n kinh cao c p, đ
ch ng suy nh

c bi u hi n thành các h i

c, nghi b nh, ám nh, lo âu, r i lo n phân ly... ng

i b nh trong

tr ng thái này ch a b r i lo n ý th c, h v n còn thái đ phê phán đ i v i b nh t t
và s c kh e c a mình.
 Tr ng thái lo n th n (k c nh ng ng

i m c b nh th c th ): nh ng ng

i

b nh này không còn kh n ng ph n ánh th gi i xung quanh, hành vi b r i lo n và
m t kh n ng phê phán đ i v i b nh t t. Bi u hi n đ c tr ng c a tr ng thái này là
các h i ch ng hoang t

ng và r i lo n ý th c.

Trong th c t , chúng ta khó xác đ nh ranh gi i gi a các tr ng thái tâm lý c a
ng

thách, mà con ng

i ph i tìm cách v

i tr

c khó kh n, th

t qua [18].

Lo âu có hai ph n chính: Các bi u hi n báo tr

c c a c m giác c th và tr i

nghi m c m giác khi p s .
Lo âu c ng nh h

ng lên t duy, tri giác và h c t p. có s liên quan gi a lo

âu và ho t đ ng. Lúc ban đ u khi lo âu v a m i đ
đ

c khu y đ ng lên thì ho t đ ng

c c i thi n t t lên: đó là th i k ho t bát và khi m c đ lo âu tr lên quá m c thì

chuy n sang th i k suy y u , làm gi m kh n ng c a các đ ng tác v n đ ng khéo
léo và các nhi m v trí tu ph c t p [11].
10


C n chú ý là lo âu c ng có th là m t bi u hi n hay c a nhi u r i lo n tâm
th n và c th khác. Lo âu có th là m t thành ph n c a các b nh này, có th do
đi u tr ho c xu t phát t nh n đ nh tiêu c c c a ng

i b nh v tiên l

ng b nh c a

mình [13].
R i lo n lo âu: là r i lo n đ c tr ng b i các c n lo âu kéo dài, bao g m:
- R i lo n lo âu v i đám đông: B nh nhân s b t k tình hu ng nào mà có
th b xem xét tr

c đám đông.

- R i lo n c ng th ng sau sang ch n: B nh nhân th

ng có các gi c m l p

đi l p l i v các s ki n gây sang ch n, kéo dài ít nh t m t tháng.
- R i lo n ho ng s : B nh nhân có các c n ho ng lo n đ t ng t, l p đi l p l i
(s b t n công, nh i máu c tim…) kéo dài m t vài tháng.
- Ch ng s kho ng tr ng: B nh nhân th

ng s và tránh lé các n i và các

tình hu ng khó t u thoát khi b t n công.
- R i lo n lo âu toàn th : Lo âu quá m c, xu t hi n h u nh hàng ngày trong
vòng 6 tháng.
- R i lo n ám nh – c


i u này

c ghi nh n trong vi c ch n đoán lo âu v i hàng lo t cách phân lo i ch n đoán lo

âu DMS III – R, bao g m: khó th , c m giác ng t ng t, chóng m t, c m giác không
v ng ho c ng t, h i h p,, run ho c l c l , vã m hôi, ng t th , bu n nôn ho c khó
th

b ng [3], [9], [13].

1.3.2.2. Tr m c m
*

c đi m c a tr m c m.
Tr m c m là m t b nh thu c não b trong đó có s m t cân b ng c a ch t d n

truy n th n kinh gây nh h

ng t i s c kh e ng

i b nh. Theo ICD – 10 [12] m t

giai đo n tr m c m đi n hình g m các tri u ch ng chính nh khí s c tr m, m t
h ng thú, gi m n ng l

ng d n t i m t m i và gi m s ho t đ ng. Các tri u ch ng

ph bi n khác nh là c m giác t i l i, tuy t v ng, thay đ i kh u v , r i lo n gi c
ng , khó t p trung và h u h t có ý ngh ho c hành vi t sát [14].

Tr m c m gây nh h
nhi u tr

ng l n đ n sinh ho t cá nhân, gia đình và xã h i,

ng h p d n đ n hành vi nguy hi m cho b n thân nh t sát. Theo m t s

nghiên c u

M hành vi t sát x y ra 60 – 70% tr

ng h p m c b nh tr m c m

đ tu i trên 75 [14].

12

Thang Long University Library


* Bi u hi n lâm sàng
Tr m c m là m t giai đo n r i lo n s c khí có 3 đ c đi m bi u hi n quá trình c
ch toàn b ho t đ ng tâm th n: c m xúc, t duy và v n đ ng [12], [13], [14].
 C m xúc bu n r u: ng

i b nh bu n r u,

r , nhìn s v t xung quanh

m t cách bi quan.

(3) S t cân rõ r t không ph i trong th i gian n kiêng ho c t ng cân ho c
thay đ i kh u v
(4) M t ng ho c ng nhi u
(5) Kích đ ng ho c ch m ch p tâm th n v n đ ng
(6) M t m i ho c m t n ng l
(7)

ng

C m th y không x ng đáng ho c t i l i quá m c ho c không thích h p

(8) Gi m kh n ng suy ngh , t p trung chú ý ho c kh n ng quy t đ nh
(9) Nh ng suy ngh v cái ch t ho c ý t

ng t sát.

1.3.3. Các thang đánh giá tr m c m và lo âu
Có nhi u thang đánh giá tr m c m đang đ

c s d ng nh thang phát hi n

tr m c m Beck, thang đánh giá tr m c m c a Hamilton, thang đánh giá tr m c m
c a Raskin, thang đánh giá tr m c m Montgomery Asberge (MADRS). Trong s
này có hai thang thông d ng th

ng đ

c s d ng

Hamilton

14

Thang Long University Library


Ch
IT

2.1.

ng2

NGVPH

NGPHPNGHINC U

it

ngnghiờnc u.

it

ng nghiờn c u c a chỳng tụi l nh ng b nh nhõn

b nh ng m ch chi d

c ch n oỏn l

i vo i u tr n i trỳ t i Vi n Tim m ch B nh vi n B ch



ngphỏpnghiờnc u

2.2.1. Lo i hỡnh nghiờn c u: Nghiờn c u mụ t
2.2.2. Cỏc b

c ti n hnh nghiờn c u:

* Ti n hnh nghiờn c u.
Lm b nh ỏn nghiờn c u theo m u.
Ti n hnh ph ng v n b nh nhõn theo thang i m ỏnh giỏ lo õu c a Zung v
thang i m ỏnh giỏ tr m c m rỳt g n c a Beck.
T p h p s li u x lý th ng kờ.
* Thang i m ỏnh giỏ tr m c m rỳt g n c a Beck
Thang tự đánh giá trầm cảm của Beck rỳt g n bao gồm 13
câu hỏi đánh số thứ tự từ A đến M, mỗi câu có từ 1 đến 4
mục nhỏ. Mỗi mục đi sâu vào khảo sát từng đặc điểm triệu
chứng trầm cảm ở các mức điểm 0, 1, 2, 3. Cỏc i t

ng nghiờn

c u s c h t t t c cỏc m c ny v vũng vo cỏc m c th hi n ỳng tr ng thỏi

15


c m xúc c a mình. N u đ i t

ng cùng đánh d u cho nhi u m c nh trong cùng


2.3.

aăđi mănghiênăc uăt i
Vi n Tim m ch qu c gia – B nh vi n B ch mai.

2.3.1. X lý s li u.
Các s li u sau khi đ

c thu th p s đ

c x lý b ng ph n m m th ng kê

SPSS 16.0.
* Các s li u đ

c th hi n d

i 2 d ng:

 Bi n s : trung bình  đ l ch chu n.
 Bi n logic: ph n tr m (%).
S d ng phép so sánh và các test ki m đ nh phù h p đ ki m đ nh s khác bi t gi a
các y u t nguy c p < 0,05.

16

Thang Long University Library


Ch


ng nghiên c u.

Phân lo i

Giá tr (T l %)

T ng s BN (n)

50

Tu i trung bình (n m)

66

T l Nam/n

Ngh nghi p

Trình đ v n hóa

Tình tr ng hôn nhân

2,1 / 1
Lao đ ng chân tay

20 (40%)

Lao đ ng trí óc



và th p nh t là 42 tu i.


a s b nh nhân trong nghiên c u là nam gi i, chi m 68 %. T l nam/n

x p x 2,1/1.
 V y u t ngh nghi p, b nh nhân trong nghiên c u lao đ ng chân tay và lao
đ ng trí óc chi m t l t

ng đ

ng nhau: lao đ ng khác chi m 18%.

 T VH th p chi m 42%; T VH cao chi m 58%.
 V tình tr ng hôn nhân: t t c BN đã k t hôn, không có tr ng h p BN ly hôn.

17


N
Nam

32%

68%

Bi u đ 3.1:
3.1.2.



Bi u đ 3.2:

Gđ IIb

Gđ III

Gđ IV

c đi m tri u ch ng lâm sàng theo phân lo i Fontaine

18

Thang Long University Library


c đi m v chi xu t hi n tri u ch ng.

3.1.2.2.

B ng 3.2: V trí xu t hi n tri u ch ng
V tríăđau

n

%

Chân trái

27

c đi m ph

ngăth căđi u tr

ng th c đi u tr

n

%

N i khoa

29

58

PT b c c u/ l y HK

4

8

C t c t chi

5

10

Can thi p m ch máu


N i khoa

Bi u đ 3.3:

Can thi p
m ch máu

c đi m v ph

C t c t chi

PT b c c u/
l y HK

ng th c đi u tr trong nhóm BN nghiên c u

19


c đi m v các y u t nguy c tim m ch

3.1.4.

B ng 3.4:

c đi m v các y u t nguy c tim m ch

Y u t nguyăc

n (%)

T chi m 20%.

60

52

50
40

32

30

% 30

20

20
10
0
Hút thu c lá,
thu c lào

Bi u đ 3.4:

U ng r

u

THA

%

BN

%

21

42

21

42

39

78

18

36

11

22

11

22


100

Nh năxét:
 S BN có bi u hi n r i lo n tâm lý là 21 BN, chi m 42% t ng s BN.
 T l BN có bi u hi n tr m c m là 58%, trong đó BN bi u hi n tr m c m nh
là 36%; BN bi u hi n tr m c m v a là 22%; không có BN bi u hi n tr m c m n ng.
 T l BN có bi u hi n lo âu là 22%.
 Có 6 b nh nhân có c d u hi u tr m c m và lo âu, chi m 12% t ng s BN.
Bình th
B t th

42%

58%

Bi u đ 3.5: T l bi u hi n r i lo n tâm lý
21

BN b nh MCDMT

ng
ng


Tr m c m và lo âu
Lo âu
Tr m c m

15%



53,8

Không

26

62,9

6

46,2

37

100

13

100

Tr m c m
T ng s

B ng 3.7: T l BN b nh MCDMT bi u hi n lo âu theo gi i.
Nam

Bi u hi n

Lo âu


37

100

13

100

T ng s
Nh năxét:
 T l bi u hi n tr m c m

n (53,8%), cao h n t l bi u hi n tr m c m

nam (37,1%), s khác bi t có ý ngh a th ng kê v i p < 0,05.
 T l bi u hi n lo âu

n (38,4%),cao h n

nam (37,4%). Tuy nhiên s

khác bi t không có ý ngh a th ng kê (p > 0,05).
22

Thang Long University Library


53.8



Tr m c m
Có

Bi u hi n

Lo âu

Không

Có

Không

BN

%

BN

%

BN

%

BN

%


54,5

22

56,4

T ng

29

p

21

11

< 0,001

39
< 0,001

Nh năxét:
 T l bi u hi n tr m c m đ tu i ≥ 60 (41,4%) th p h n đ tu i < 60 (58,6%).
 T l bi u hi n lo âu đ tu i ≥ 60 (54,5%), cao h n đ tu i < 60 (45,5%).

23


58.6
54.5


MCDMT.
Tr m c m
Có

Bi u hi n

Lo âu

Không

Có

Không

BN

%

BN

%

BN

%

BN

%


36,4

25

64,1

T ng

29
p

21

11

> 0,05

39
< 0,05

Nh năxét:
 BN có T VH th p, có bi u hi n tr m c m là 48,3%, lo âu chi m 63,6%.
 BN có T VH cao có bi u hi n tr m c m là 51,7%, lo âu chi m 36,4%.

24

Thang Long University Library



3.3.2. Y u t ngh nghi p
B ng 3.10: Liên quan gi a ngh nghi p v i t l tr m c m và lo âu

BN b nh

MCDMT.
Tr m c m
Bi u hi n

Có

Lo âu

Không

Có

Không

BN

%

BN

%

BN

%


33,3

3

27,3

20

51,3

L khác

2

6,9

4

19,1

1

9,1

1

2,5

T ng