BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

PHẠM VĂN BẮC

THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THẺ BẢO HIỂM Y TẾ
NGƯỜI NGHÈO VÀ CHI CỦA BẢO HIỂM Y TẾ CHO
NGƯỜI NGHÈO NĂM 2007 TẠI TP HỒ CHÍ MINH

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP. HỒ CHÍ MINH - NĂM 2012


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

PHẠM VĂN BẮC

THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THẺ BẢO HIỂM Y TẾ
NGƯỜI NGHÈO VÀ CHI CỦA BẢO HIỂM Y TẾ CHO
NGƯỜI NGHÈO NĂM 2007 TẠI TP HỒ CHÍ MINH

CHUYÊN NGÀNH: DỊCH TỄ HỌC
MÃ SỐ: 62.72.70.01

1.3. Tổ chức BHYT chăm lo sức khoẻ cho người nghèo ở một số nước ...................... 9
1.3.1. Ở Đức........................................................................................................ 9
1.3.2. Ở Pháp..................................................................................................... 11
1.3.3. Ở Canada ................................................................................................ 11
1.3.4. Ở Mỹ....................................................................................................... 12
1.3.5. Ở Nhật Bản.............................................................................................. 13
1.3.6. Ở Hàn Quốc ............................................................................................ 14
1.3.7. Ở Thái Lan ............................................................................................. 15
1.3.8. Ở Singapore............................................................................................. 16
1.3.9. Ở Trung Quốc.......................................................................................... 17
1.3.10. Ở Philippine ............................................................................................ 19
1.3.11. Ở Việt Nam ............................................................................................ 20
1.4. Các văn bản về chăm sóc sức khoẻ cho người nghèo ở Việt Nam ...................... 22
1.4.1. Các bộ luật liên quan ................................................................................. 22
1.4.2. Các văn bản của Đảng về chăm sóc sức khoẻ cho người nghèo .................. 23
1.4.3. Các văn bản của TP.Hồ Chí Minh về CSSK người nghèo .......................... 24
1.5. Các công trình nghiên cứu có liên quan đến đề tài ............................................. 24
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............................... 31
2.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................................ 31
2.2. Phương pháp nghiên cứu .................................................................................... 31
2.2.1. Áp dụng cho mục tiêu 1,2,3 ............................................................................ 31
2.2.2. Áp dụng cho mục tiêu 4................................................................................... 33
2.2.2.1. Giai đoạn 1: NC định tính ....................................................................... 33
2.2.2.2. Giai đoạn 2: NC cắt ngang ..................................................................... 35
2.2.3. Áp dụng cho mục tiêu 5................................................................................... 39
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................................... 40
3.1. Tỉ lệ đặc điểm dân số học của người nghèo được cấp BHYT .............................. 40
3.2. Tỉ lệ người nghèo có thẻ BHYT đã sử dụng khi bị bệnh ..................................... 42
3.3. Tỉ lệ các nhóm bệnh người nghèo đã sử dụng BHYT.......................................... 45
3.4.Những yếu tố liên quan đến khả năng không sử dụng BHYT người nghèo. ......... 47


Bảo hiểm y tế

CSSK:

Chăm sóc sức khỏe

HĐBT:

Hội đồng Bộ trưởng

NC cắt ngang: Nghiên cứu cắt ngang
KCB:

Khám chữa bệnh

QKCBCNN: Quỹ khám chữa bệnh cho người nghèo
TYT:

Trạm y tế

TTYT:

Trung tâm y tế

TTB:

Trang thiết bị




42

Bảng 3.8 Số người nghèo sử dụng thẻ BHYT phân bố theo học vấn

43

Số người nghèo sử dụng thẻ BHYT phân bố theo tuổi

43

Bảng 3.10 Số người nghèo sử dụng BHYT phân bố theo tình trạng sức khỏe

44

Bảng 3.11 Số người nghèo sử dụng BHYT phân bố theo tình trạng lao động

44

Bảng 3.12 Số người đã sử dụng BHYT để điều trị bệnh (nội và ngọai trú)

45

Bảng 3.13 Bình quân số lượt sử dụng thẻ BHYT/thẻ/ trong năm 2007

45

Bảng 3.14 Phân loại theo tuyến điều trị

46


57

Bảng 3.9

Bảng 3.23 Mối liên quan giữa yếu tố thời gian chờ đợi với không sử dụng BHYT 58
Bảng 3.24 Mối liên quan giữa yếu tố ảnh hưởng công việc
với không sử dụng BHYT

58

Bảng 3.25 Mối liên quan giữa yếu tố tình trạng việc làm
với không sử dụng BHYT

58

Bảng 3.26 Mối liên quan giữa thái độ không niềm nở
với không sử dụng BHYT

59

Bảng 3.27 Mối liên quan giữa yếu tố không đầy đủ thuốc
với không sử dụng BHYT

59


Bảng 3.28 Mối liên quan giữa yếu tố thuốc không tốt với không sử dụng BHYT

59

Bảng 3.35 Chi của BHYT cho người nghèo điều trị nội trú năm 2007
tại các bệnh viện tuyến quận huyện

65

Bảng 3.36 Chi của BHYT cho người nghèo điều trị nội trú năm 2007
tại các bệnh viện tuyến thành phố

66

Bảng 3.37 Chi của BHYT cho người nghèo điều trị nội trú năm 2007
tại các bệnh viện tuyến trung ương

68

Bảng 3.38 Tóm tắt số tiền BHYT đã chi cho người nghèo điều trị ngọai trú

68

Bảng 3.39 Tóm tắt số tiền BHYT đã chi cho người nghèo điều trị nội trú

69


ĐẶT VẤN ĐỀ
Chương trình xóa đói giảm nghèo thành phố Hồ Chí Minh (TP.Hồ
Chí Minh) kết thúc giai đoạn 1 (1992-2003) đã đạt những thành tựu to lớn
trên nhiều mặt[8]. Từ đầu năm 2004, thành phố đã khởi động thực hiện
chương trình xóa đói giảm nghèo giai đoạn 2 (2004-2010), nâng mức chuẩn
nghèo theo tiêu chí thu nhập bình quân đầu người trong hộ dưới 6 triệu đồng

và trạm y tế (TYT) phường - xã cấp phát thuốc và thực hiện các xét nghiệm
cơ bản miễn phí cho dân nghèo; đồng thời, tại các bệnh viện chuyên khoa
của thành phố đều dành 20% số giường để khám chữa bệnh và thực hiện
miễn, giảm viện phí cho bệnh nhân nghèo. Riêng năm 2007, thành phố đã
mua 244.565 thẻ bảo hiểm y tế

cho người nghèo với tổng số tiền là

19.565.200.000 đồng.[8]
Đây là những chủ trương và việc làm hết sức phù hợp với quan điểm
của đảng ta về chăm sóc sức khoẻ là xây dựng hệ thống y tế theo hướng
công bằng, hiệu quả và phát triển, nhằm tạo cơ hội thuận lợi cho mọi ngươì
dân được bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khoẻ với chất lượng ngày càng
cao…[33],[42],[60]. Tuy nhiên, qua nhiều năm thực hiện, hiệu quả của việc
sử dụng thẻ bảo hiểm y tế cho người nghèo chưa được đánh giá bằng những
đề tài khoa học thực sự. Nghiên cứu này được thực hiện nhằm trả lời câu
hỏi: Ở người nghèo tại TP Hồ Chí Minh được cấp thẻ bảo hiểm y tế năm
2007 có những đặc điểm dân số học gì, tỉ lệ sử dụng là bao nhiêu, những
loại bệnh tật nào người nghèo hay mắc, những yếu tố nào ảnh hưởng đến
việc không sử dụng thẻ và số tiền chi trung bình của BHYT cho một lượt
người nghèo đi khám chữa bệnh năm 2007 là bao nhiêu?

2


MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Xác định tỉ lệ đặc điểm dân số học của người nghèo được cấp thẻ bảo
hiểm y tế nghèo: giới, tuổi, nghề nghiệp, trình độ học vấn, tình trạng
lao động.
2. Xác định tỉ lệ người nghèo có thẻ bảo hiểm y tế đã sử dụng khi bị

Vùng nông thôn miền núi: 80.000 đồng/tháng/người (0,96triệu/năm/người)
Giai đoạn 2006-2010: Quyết định số 170/2005/QĐ-TTg ngày 8/7/2005 về
chuẩn nghèo áp dụng cho giai đoạn 2006-2010 như sau: [62]
Khu vực nông thôn, những hộ có thu nhập bình quân đầu người một tháng
từ 200.000 đồng trở xuống (2.400.000 đ/người/năm) trở xuống là hộ nghèo.
Khu vực thành thị, những hộ có thu nhập bình quân đầu người một tháng từ
260.000 đồng trở xuống (3.120.000 đ/người/năm) trở xuống là hộ nghèo.
1.1.2. Chuẩn nghèo và hộ nghèo TP.Hồ Chí Minh
Xây dựng chuẩn nghèo dựa trên 2 tiêu chí [7]: Tiêu chí mức thu nhập bình
quân đầu người dựa vào trình độ phát triển kinh tế và mức sống trung bình
4


của người dân được chấp nhận trong từng thời điểm để tính chuẩn nghèo
(thông thường đó là những người có mức thu nhập dưới 1/3 mức thu nhập
trung bình của xã hội) và khả năng tiếp cận, hưởng thụ các dịch vụ xã hội,
cụ thể như sau:
Trong giai đoạn 1 (1992-2003) thành phố đã 5 lần điều chỉnh chuẩn nghèo:
Vào đầu tháng 2 năm 1992, chương trình xóa đói giảm nghèo mới triển khai
thí điểm ở các huyện ngoại thành và các phường có nông nghiệp của 4 quận:
quận 8, Bình Thạnh, Gò Vấp, và Tân Bình, đã xác định ngay diện hộ nghèo
đói là những hộ thiếu đói (thường bị đứt bữa ăn nhiều tháng) có trong danh
sách trợ cấp xã hội hàng năm ở nông thôn ngoại thành. Số hộ này thực sự có
mức thu nhập bình quân đầu người dưới 500.000 đ/năm (40.000đ/tháng,
tương đương 13 kg gạo)
Vào tháng 10/1992, chương trình được sơ kết và mở rộng ra toàn thành phố,
chuẩn nghèo được điều chỉnh và có phân loại riêng ra chuẩn nghèo ở các
huyện nông thôn ngoại thành và ở các quận nội thành do điều kiện và mức
sống của 2 khu vực này có chênh lệch nhau, cụ thể là mức thu nhập bình
quân hàng năm của hộ nghèo đói ở ngoại thành là 700.000đ/người và ở nội

loại công bằng xã hội. Công bằng trong CSSK có những điểm không giống
như công bằng trong các dịch vụ xã hội khác (giáo dục, du lịch, thể dục thể
thao...). Tính phổ biến của nhu cầu CSSK cao hơn nhiều so với công bằng
trong các dịch vụ xã hội khác. Bởi vì tất cả mọi người đều có nhu cầu
CSSK, trong khi đối với các dịch vụ khác chỉ có một số người có nhu cầu.
So với các loại hình dịch vụ văn hoá xã hội khác, nhu cầu về CSSK có tính
phổ biến rộng nhất trong xã hội [42].
Xét về tính đối xử theo nhu cầu, để có công bằng trong CSSK cần thực hiện
sự chia sẻ từ người khoẻ cho người ốm, từ người đang ở độ tuổi lao động
(tức là người tạo của cải vật chất nhiều hơn) cho trẻ em và người già (tức là
người tạo ra của cải vật chất ít hơn), từ người giàu cho người nghèo nhằm
tạo ra cách đối xử theo nhu cầu (chứ không phải là đối xử ngang nhau) về
sức khoẻ. Đó là những công việc xã hội mang đầy tính phức tạp, không chỉ
giải quyết bằng luật pháp mà còn cần các giải pháp thuộc phạm trù đạo đức,
6


tinh thần. Công bằng trong CSSK đôi khi không thể áp dụng khái niệm công
bằng giữa cống hiến và hưởng thụ như trong các loại hình dịch vụ khác.
Những người bị bệnh bẩm sinh, khả năng lao động kém không thể cống hiến
cho xã hội như những người bình thường, nhưng xã hội vẫn phải dành một
khoản kinh phí lớn để CSSK cho họ. Những người mắc bệnh xã hội, bệnh
mạn tính không có nhiều cống hiến cho xã hội, nhưng xã hội vẫn phải dành
một nguồn tài chính đáng kể để chăm sóc cho họ.
Tuỳ thuộc vào trình độ kinh tế, người ta chọn tiêu chí cho công bằng trong
CSSK một cách khác nhau. Có hai loại tiêu chí: Tiêu chí ‘tiếp cận” và tiêu
chí ‘sàn”[42].
Tiêu chí "tiếp cận" lấy khả năng đáp ứng nhu cầu tiếp cận của dân với hệ
thống y tế là tiêu chí đánh giá công bằng trong CSSK. Theo tiêu chí này,
một hệ thống y tế mà người dân càng dễ tiếp cận bao nhiêu (không phân biệt

họ trong những trường hợp ốm đau, tai nạn, tuổi già...v.v.. [58].
Năm 1883, nước Đức dưới thời Thủ tướng Bismark đã ban hành đạo luật
BHYT. Đạo luật này phát triển dần theo đà phát triển của xã hội.
Theo quy định của luật pháp, hai loại hình BHYT công và BHYT tư nhân
đang tồn tại và phát triển. BHYT công, là hình thức bảo hiểm mang tính
chất nghĩa vụ bắt buộc, hoạt động theo nguyên tắc tương trợ cộng đồng:
người giàu hỗ trợ tài chính cho người nghèo, người không có con hoặc ít
con hỗ trợ tài chính cho người có con, nhiều con. BHYT tư nhân, là bảo
hiểm thương mại, bảo hiểm căn cứ vào rủi ro của cá nhân. Nếu tính cả
BHYT công và BHYT tư nhân gần 100% người dân Đức đã được
BHYT[48].
Đối tượng chủ yếu của BHYT công là người làm công ăn lương và thân
nhân của họ. Trước hết là những người làm công ăn lương với ngưỡng thu
nhập nhất định (năm 2005 có ngưỡng quy định là 3.900 Euro/tháng). Người
có thu nhập trên 3.900 Euro/tháng được tự lựa chọn tham gia hoặc không
tham gia. Thân nhân của người làm công ăn lương gồm con, vợ hoặc chồng,
bạn đời không có nguồn thu nhập, được tham gia BHYT kèm theo với
người lao động (được miễn đóng phí BHYT). Người về hưu là đối tượng
thực hiện BHYT công theo luật định. Những đối tượng khác tham gia
BHYT tự nguyện. Người tham gia BHYT tự nguyện có mức đóng tối thiểu
bằng ngưỡng quy định là 3.900 Euro/ tháng nhân với tỷ lệ mức thu do quỹ
BHYT quy định. Những người có thu nhập vượt ngưỡng quy định không có
nghĩa vụ bắt buộc tham gia BHYT công, được nhà nước đài thọ 50% chi phí
khám chữa bệnh, được lựa chọn tham gia loại hình bảo hiểm bổ sung của
BHYT tư nhân để được khám chữa bệnh theo nhu cầu và khả năng tài chính
10


của mình [50],[48].
1.3.2. Ở Pháp

Dương, Đại Tây Dương và trong phạm vi 200 km dọc biên giới với Mỹ.
Canada là quốc gia liên bang với 10 tỉnh và 3 vùng lãnh thổ. Mỗi tỉnh có
nghị viện, chính phủ và toà án riêng. Về pháp luật, có luật liên bang và luật
tỉnh (ở Canada không gọi là bang mà gọi là tỉnh). Về mặt an sinh xã hội,
Canada thực hiện đầy đủ các chế độ về BHXH, bảo trợ xã hội và phúc lợi xã
hội mà Tổ chức Lao động quốc tế khuyến nghị. Các chế độ BHXH thực
hiện theo nguyên tắc có đóng có hưởng, các chế độ bảo trợ xã hội và phúc
lợi xã hội cũng rất cao [65],[77]. Do đặc thù là chi phí khám chữa bệnh hoàn
toàn do ngân sách nhà nước cấp hàng năm nên không có quỹ BHYT, do đó
cũng không có bộ phận làm nhiệm vụ quản lý quỹ.
Về điều kiện tham gia Chương trình chăm sóc sức khoẻ cộng đồng, tất cả
người dân có quốc tịch Canada đều là đối tượng được BHYT. Các tỉnh ở
Canada đều có luật BHYT khác nhau, nhưng đối tượng đi khám chữa bệnh
ở tỉnh khác trong những trường hợp theo pháp luật quy định thì cũng được
thanh toán, thậm chí khám chữa bệnh ở nước ngoài nếu đủ điều kiện cũng
được thanh toán. Người dân Canada được hưởng nhiều chế độ BHYT mà ít
nơi có, như chữa bệnh tâm thần, chữa răng, vật lý trị liệu… Mọi người dân
được hưởng miễn phí các dịch vụ khám chữa bệnh và các chi phí về thuốc.
Nhìn toàn cảnh bức tranh về BHYT của Canada, ta thấy rằng chế độ BHYT
ở Canada là rất hoàn hảo. Như vậy là Canada đã đạt đến đỉnh cao của
BHYT, đó cũng là cái đích mà nhiều nước khác mơ ước tới [50],[65].
1.3.4. Ở Mỹ
Bảo hiểm tai nạn lần đầu tiên được cung cấp tại Hoa Kỳ do Công ty Bảo
hiểm Y tế Franklin của tiểu bang Massachusetts thành lập năm 1850, bảo
hiểm thương tật phát sinh từ tai nạn đường sắt và tàu hơi nước. Đến khoảng
năm 1950 và 1960 các chương trình BHYT của Chính phủ mới bắt đầu mở
rộng. Năm 1965, Tổng thống Lyndon Johnson ký ban hành chương trình
Medicare và Medicaid[94]. Theo trang web Centers for Medicare and
Medicaid Services [78], Medicare là một chương trình BHYT, tài trợ hoàn
12

bao gồm những người làm công ăn lương, lao động tự do, nông dân và
13


người không có nghề nghiệp. Luật BHYT Nhật Bản xác định riêng hai loại
quỹ cho các đối tượng để có sự hỗ trợ cho những đối tượng có thu nhập
thấp. Quỹ BHYT cộng đồng, áp dụng cho lao động tự do, nông dân và
người không có nghề nghiệp. Nhà nước bảo trợ nhiều hơn cho loại quỹ này,
vì đối tượng của quỹ thường có thu nhập thấp và không ổn định. Quỹ BHYT
của người làm công ăn lương, đây là đối tượng có thu nhập thường xuyên và
ổn định [46].
Đối với BHYT cộng đồng, Chính phủ tài trợ 50% chi phí dịch vụ y tế cho
quỹ BHYT của chính quyền địa phương, 47% quỹ BHYT của hiệp hội. Số
tiền giảm phí đóng góp cho một số đối tượng của quỹ BHYT cộng đồng
được hỗ trợ 50% từ ngân sách nhà nước, 25% từ ngân sách địa phương và
25% từ ngân sách của thành phố.
Người tham gia BHYT và người phụ thuộc được hưởng tại các dịch vụ y tế
bao gồm: khám bệnh, cung cấp thuốc và vật tư y tế, điều trị trong các trường
hợp cấp cứu, phẫu thuật và các điều trị y khoa khác, chăm sóc y tế tại nhà,
nằm viện và điều dưỡng. Người tham gia BHYT được tự do lựa chọn nơi
khám chữa bệnh và phải thực hiện cùng chi trả chi phí cho các dịch vụ y tế
nhận được. Mức cùng chi trả hiện nay là 30% và có áp dụng mức thấp hơn
cho một số đối tượng như: 20% đối với trẻ em dưới 3 tuổi, với hộ gia đình
có mức thu nhập nhất định theo quy định, 10% đối với người già từ 70 tuổi
trở lên [46],[88].
1.3.6. ÔÛ Hàn Quốc

Tháng 12/1963, Luật BHYT có hiệu lực và bắt đầu được thực thi tại Hàn
Quốc, đến tháng 12 năm 1976 Luật BHYT đã được sửa đổi gần như hoàn
toàn. Đầu tiên thí điểm BHYT cho những người lao động tự do ở khu vực

đến trẻ em dưới 12 tuổi và các lãnh đạo tôn giáo. Thái Lan bắt đầu triển khai
BHYT toàn dân từ năm 1996, đến năm 2001 chương trình BHYT toàn dân
được thực hiện thành công. Hệ thống BHYT Thái Lan được coi là một trong
những hệ thống BHYT phức tạp trong khu vực. Để quản lý BHYT có sự
tham gia của bốn Bộ. Bộ Tài chính thực hiện BHYT cho công chức, viên
chức và công nhân làm việc trong các doanh nghiệp nhà nước. Bộ Lao động
15


và Phúc lợi Xã hội thực hiện BHYT thông qua cơ quan bảo hiểm xã hội
(BHXH) cho công nhân làm việc trong các đơn vị ngoài quốc doanh. Bộ Y
tế thực hiện BHYT toàn dân và BHYT cho người nghèo. Bộ Thương mại
thực hiện bảo hiểm tai nạn giao thông [1],[74]. BHYT toàn dân được thực
hiện theo nguyên tắc mỗi người được cấp một thẻ BHYT. Người có thẻ mỗi
lần đi khám bệnh hoặc vào nằm viện thì nộp 30 baht (khoảng 0,7 USD)
trước khi khám hoặc trước khi vào nằm viện (ngoại trừ bệnh nhân có thẻ thu
nhập thấp được miễn), chi phí còn lại của lần điều trị đó được cơ quan
BHYT thanh toán toàn bộ (theo quy định của danh mục kỹ thuật và danh
mục thuốc). Thẻ BHYT có màu vàng nên được gọi là "Thẻ vàng 30 baht",
chương trình BHYT này cũng được gọi là "Chương trình 30 baht" hay
chương trình BHYT toàn dân[66],[86].
1.3.8. Ở Singapore
Hệ thống y tế của Singapore là sự kết hợp giữa sự trợ giá của chính phủ và
trách nhiệm của cá nhân. Nhà nước đảm bảo các dịch vụ y tế thiết yếu, cá
nhân đóng góp chi phí dịch vụ y tế cao. Để giúp cho người dân có thể chi trả
cho chi phí y tế cá nhân, chính phủ sử dụng hệ thống “3M” bao gồm 3 công
cụ Medisave, Medishield and Medifund, qua đó kết hợp trách nhiệm của cá
nhân và chính phủ để hỗ trợ cho nhu cầu CSSK của những người thu nhập
thấp[91]. Medisave, Singapore áp dụng chương trình tiết kiệm y tế bắt buộc
từ năm 1984, nhằm giúp cá nhân tiết kiệm tiền cho chi phí y tế. Tuy nhiên,

sách, chế độ về an sinh xã hội đã được ban hành. Năm 1951, chính sách, chế
độ bảo hiểm về hưu trí, tàn tật, tử tuất, ốm đau, chăm sóc y tế, tai nạn lao
động, bệnh nghề nghiệp, thai sản đã được đưa ra. Sau đó Trung Quốc đã ban
hành một loạt các chính sách, chế độ về an sinh xã hội bao gồm cả cứu tế xã
hội, chế độ đối xử và chăm sóc đặc biệt nhằm không ngừng đẩy mạnh và
điều chỉnh cho phù hợp với nhu cầu nâng cao của xã hội. Trung Quốc hiện
có 2 chương trình BHYT khác nhau: BHYT cho khu vực thành thị và
BHYT cho khu vực nông thôn. BHYT thành thị gồm 2 chương trình: BHYT
cho cán bộ, nhân viên nhà nước và BHYT cho người lao động, được tổ chức
thực hiện ở Trung quốc từ những năm 50. BHYT cho cán bộ, nhân viên nhà
17