ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch
Lớp Y2011B – Nhóm 5
Nguyễn Lê Phương Hồng

KHOA NỘI A

BỆNH ÁN
I.

II.
III.

Hành Chính :
BN Nguyễn Thị Phục
Nữ
30 tuổi (1984)
Nghề nghiệp : nội trợ
Địa chỉ : Phạm Thế Hiển, phường 7, quận 8
Ngày nhập viện : 11h ngày 30/09/2014
Ngày làm Bệnh án : 4/10/2014
Lí do nhập viện: nổi mụn nước
Bệnh sử : Bệnh ngày thứ 3
N1 : BN sốt nhẹ (không rõ nhiệt độ), không kèm lạnh run, không vã mồ hôi,
không dùng thuốc hạ sốt.BN cảm giác ngứa rất nhiều ở vùng da đầu ( mặc dù BN vừa gội
đầu xong), đau khi nuốt. Lòng bàn tay (P) của BN xuất hiện 1 mụn nước nhỏ hỉnh
tròn,màu đỏ, trên viền da màu hồng,kích thước khoảng 1mm, chứa dịch trong, không đau,
không ngứa. Người mệt mỏi, ăn uống kém.
N2 : BN sốt cao liên tục, ( nhiệt độ đo tại nhà 39,80C),kèm lạnh run,vã mồ hôi,
BN có uống thuốc Paracetamol 3 lần/ngày, thì sốt giảm, 6 tiếng sau sốt lại. Mụn nước
nhỏ ở lòng bàn tay (P) tăng kích thước # 2mm, hóa dich đục, chưa vỡ.Bệnh nhân thấy
trên người xuất hiện thêm các mụn nước nhỏ,màu đỏ (tính chất tương tự mụn nước xuất

N4: có vài bóng nước ở gò má bị vỡ, xuất hiện thêm mụn nước # 1- 2mm, chứa
dịch trong, ngứa ở bộ phận sinh dục
N5-N6 :Tiểu gắt, không buốt, nước tiểu vàng trong, không đục, không lẫn máu
BN còn ho khan, không liên tục, không khó thở, đau họng khi nuốt.
Bệnh nhân bị sốt liên tục dao động từ 38 – 38.5 độ.
Tim đều, phổi trong, bụng mềm
Lược qua các cơ quan :
Đầu: ngứa, đau nhưc vùng đầu – mặt
Mắt: không nhìn mờ, không nhìn đôi
Tai: không ù tai, không đau, không giảm thính lực, không chảy dịch
Họng: nuốt đau, không khàn tiếng , không khạc đàm
Mũi: không nghẹt mũi, không chảy mũi
Hô hấp: ho khan, không khó thở
Tim mạch: không đau ngực, không tê đầu chi
Niệu: tiểu bình thường, không gắt buốt, ngứa bộ phận sinh dục.
Tiêu hóa: không đau bụng, không tiêu chảy
Cơ xương khớp: không đau khớp, không mỏi cơ.

IV.

Dịch tễ học :
Dịch đang lưu hành ở địa phương : sốt xuất huyết
2 tuần trước, con trai 8 tuổi bị thủy đậu, đã điều trị, BN là người trưc tiếp tiếp xúc và chăm
sóc cho con.
Chưa chích ngừa thủy đậu.
Chưa từng bị thủy đậu trước đây

V.

Tiền căn :

Kết mạc mắt không vàng.
Niêm mạc mắt hồng
Da nổi các mụn nước kích thước khác nhau, trên nền hồng ban, vài mụn
nước lõm ở giữa, hơi đục, mật độ trung bình, kích thước khoảng từ 0.5 – 1 cm, một
số mụn nước đã đóng mày; tập trung nhiều ở đầu mặt cổ, ngực, bụng và 2 chi trên,
cơ quan sinh dục, có vài mụn nước ở lòng bàn tay,không có ở lòng bàn chân.
Không phù.
Tuyến giáp không to
Hạch ngoại vi không sờ chạm
2) Hệ hô hấp :
Đường hô hấp trên
Mũi : cánh mũi không phập phồng, không chất tiết
Khí quản: không lệch.
Phổi
Ngực cân đối . Không co kéo cơ hô hấp phụ. Không tuần hoàn bàng hệ.
Rung thanh đều 2 phế trường.
Gõ trong toàn phổi
Rì rào phế nang êm dịu. Không rale.


KHOA NỘI A

3) Hệ tuần hoàn :
Tim: Không ổ đập bất thường. Mỏm tim liên sườn 5 trung đòn trái . T1 T2 rõ , không
tách đôi . Không âm thổi .
Mạch:
Chi trên: mạch quay, mạch cánh tay còn bắt được
Chi dưới: mạch bẹn, khoeo, chày sau, mu chân 2 chân còn bắt được.
4) Hệ tiêu hóa:
Khoang miệng: không chảy máu chân rang

Mụn nước dạng thủy đậu, toàn thân
Tiếp xúc với con trai bị thủy đậu, cách đây 2 tuần
Không co giật
Ho khan không liên tục, tiểu gắt, nước tiểu vàng trong, không lẫn máu.
Chưa chích ngừa thủy đậu


KHOA NỘI A

 Chưa từng bị thủy đậu trước đây
 Chưa ghi nhận dị ứng thuốc, thức ăn
 Không dùng thuốc gì trong 1 – 2 tuần gần đây
VIII.

Chẩn đoán sơ bộ :
Thủy đậu thể điển hình ,giai đoạn toàn phát ngày thứ 9, theo dõi biến chứng bội nhiễm sang
thương da.

IX.

Chẩn đoán phân biệt :
1. Dị ứng thuốc
2. Zona
3. Nhiễm Herpes Simplex Virus trên cơ địa eczema
4. Viêm da chốc lở

X.

Biện luận lạm sàng :
BN nữ, 30 tuổi, nhập viện vì nổi mụn nước, nghĩ đến các bệnh lý sau : thủy đậu; dị


KHOA NỘI A

xuất hiện sang thương, BN sẽ có các dấu hiệu tiền triệu như ngứa mắt, ngứa mũi, đau
nhức, rát , ở nơi sẽ nổi các sang thương da. BN có bệnh cảnh lâm sàng không phù hợp
với Dị ứng thuốc nên ít nghĩ tới.
Ít nghĩ tới Zona vì tiền căn BN chưa tiêm ngừa thủy đậu cũng chưa bị thủy đậu
lần nào. Bệnh cảnh lâm sàng do Zona gây ra thường nhẹ chứ không rầm rộ như BN
này, các mụn nước thường ít và phân bố dọc theo dây thần kinh.
-

Sơ nhiễm Herpex Simplex Virus (HSV) trên cơ địa Eczema: bệnh nhân cũng
có sang thương mụn nước xuất hiện ở vùng họng, miệng, sốt. Tuy nhiên, sang thương
của Herpes thường khu trú mà không dày đặc khắp cơ thể như bệnh nhân, , kích thước
nhỏ hơn và mọc thành chùm trên một diện tích da đỏ, đau rát . Ngoài ra,các bóng nước
của HSV 1 thường xuất hiện trên cơ địa tổn thương da sẵn có như chàm, hoặc trên BN
bị stress, mệt mỏi lâu ngày,tạo điều kiện thuận lợi để HSV bùng phát gây bệnh, có xu
hướng tái đi tái lại nhiều lần trên cùng 1 vị trí, thường tập trung ở các nếp gấp da (khác
với BN) ít nghĩ tới chẩn đoán này.
Viêm da chốc lở :cũng nghĩ tới chẩn đoán này vì BN có các sang thương dạng
mụn nước nổi trên nền hồng ban, nhanh chóng hóa mủ rồi đóng mày, đau nhức. Tuy
nhiên ,Viêm da chốc lở thường xảy ra ở trẻ em do tình trạng thiếu vệ sinh, sốt cao,các
mụn nước thường có xu hướng gom lại rồi tiến triển ly tâm tạo thành hình đa cung đặc
trưng chứ không rải rác như Thủy đậu.

XI.

Tay chân miệng: BN có các mụn nước, ở tay – chân – miệng nhưng các sang
thương của BN chủ yếu tập trung ở đầu- mặt- ngực – lưng. Hơn nữa , sang thương
mụn nước do tay chân miệng thường phát triển hướng tâm,từ tay – chân lan đến ngực,

Mono

1,28 K/µl

% Mono

17,6%

RBC

5,57 T/L

Hgb

13,5 g/l

Hct

41.2 %

MCV

74 fL

MCH

24.3 pg

MCHC



Nitrit

negative

pH

6

Ery

negative

SG

1000


KHOA NỘI A

Leu

negative

Asc

negative

3. Sinh hóa :
AST

Thuốc chống virus: acyclovir, 800mg/lần x 5 lần/ngày
Kháng sinh dự phòng bội nhiễm sang thương da: Clindamycin 300mg/lần x 4 lần/ngày
Thuốc hạ sốt: Notalzin (Paracetamol) 325mg lần 2 viên x 3 lần/ngày
Thuốc giảm ngứa: kháng histamine H1: Chlopheniramin 4mg x 2 lần/ngày
Bôi thuốc kháng khuẩn tại chỗ: dung dịch Milian thoa lên sang thương (sáng – trưa –
chiều)
Dặn dò
• Khuyên bệnh nhân nên hạn chế (tốt nhất là không ) tiếp xúc với người trong gia
đình và những người xung quanh, không đến những nơi đông dân cư như chợ, cơ
quan,….để tránh lây lan, cho đến khi các nốt đậu đóng mày.
• Nên dùng riêng đồ cá nhân
• Dặn bệnh nhân không được gãi làm mụn nước bị vỡ, vì dễ gây bội nhiễm, tăng

-

nguy cơ lây lan
Phòng ngừa bội nhiễm: vệ sinh cá nhân
• cắt móng tay, mặc quần áo thoáng mát, sạch.


KHOA NỘI A

• Làm sạch da, tắm rửa hàng ngày bằng dung dịch sát trùng, tắm rửa nhẹ nhàng để
tránh mụn nước bị vỡ ra; nếu mụn nươc bị vỡ, nên bôi thuốc xanh Methylen sớm để

-

-

tránh nhiễm trùng, nhanh liền sẹo; thay quần áo hàng ngày


nhân thùy đậu.
Nếu đã tiếp xúc, người nhà bệnh nhân cần tiêm vaxcin tạo miễn dịch thụ động.
 Với người khỏe mạnh, miễn dịch bình thường, > 12 tháng: trong vòng
72 giờ sau khi tiếp xúc, tuy nhiên, càng sớm càng tốt
 Tạo miễn dịch thụ động : VZIG, càng sớm càng tốt cho các đối tượng
suy giam miễn dịch, phụ nữ mang thai, trẻ sơ sinh có mẹ bị thủy đậu, tiếp
•

xúc với thủy đậu hoặc nhưng chưa được chủng ngừa.
Người nhà BN có thể uống ACYCLOVIR để dự phòng, liều 800mg/lần * 5

•

lần/ngày trong vòng 14 ngày.
Dặn NGƯỜI NHÀ BỆNH NHÂN nếu thấy trong người mệt mỏi, chán
ăn, sốt , đau họng và xuất hiện những mụn nước màu nhỏ ở họng, mặt,
cổ, ngực,tay….thì nên đến ngay cơ sở y tế để được điều trị sớm, tránh

•

được các biến chứng
BN không nên cho con bú cho đến khi bệnh đã khỏi hoàn toàn hoặc ít
nhất, khi tất cả các mụn nước đã đóng mày