PHẦN MỞ ĐẦU
1. Lý do chọn đề tài
Đất nước ngày càng phát triển, đi cùng với sự phát triển đó là chất lượng cuộc
sống người dân dần được cải thiện về mọi mặt. Đặc biệt, trong lĩnh vực chăm sóc
sức khỏe, việc nghiên cứu và áp dụng khoa học – công nghệ tiên tiến vào khám,
chữa bệnh đã mang lại những kết quả chữa trị thật sự hiệu quả. Tuy nhiên, đi cùng
với nền y học hiện đại là chi phí khám, chữa bệnh ngày càng cao. Chính vì vậy, việc
thực hiện chính sách bảo hiểm y tế cho người dân trở thành chính sách xã hội quan
trọng, mang ý nghĩa nhân đạo, nhân văn sâu sắc với tinh thần tương thần tương ái
“Mình vì mọi người, mọi người vì mình”. Bảo hiểm y tế là phương thức phù hợp
với nền kinh tế thị trường, là biện pháp chi trả tiến bộ, văn minh, đảm bảo tính công
bằng, hiệu quả và đáp ứng nhu cầu chăm sóc sức khỏe cho đại đa số người dân, nhất
là người nghèo, tránh được nguy cơ đói nghèo do việc chi trả viện phí khám, chữa
bệnh. Thực hiện bảo hiểm y tế toàn dân sẽ tạo điều kiện thuận lợi thúc đẩy xã hội
hóa công tác chăm sóc sức khỏe trong cộng đồng.
Tại Phú Yên, bảo hiểm y tế là một chính sách rất quan trọng trong hệ thống
chính sách an sinh xã hội của tỉnh. Bảo hiểm y tế không những giải quyết những
vấn đề phát sinh trong việc thanh toán chi phí khám, chữa bệnh mà còn góp phần
đảm bảo sự công bằng trong khám, chữa bệnh của người dân. Cùng với sự quan
tâm, lãnh đạo của ngành y tế tỉnh trong việc chú trọng đầu tư về trang thiết bị hiện
đại, áp dụng khoa học kỹ thuật tiên tiến, đội ngũ y bác sĩ có trình độ vào quá trình
khám, chữa bệnh của người dân việc triển khai thực hiện chính sách BHYT đạt
được nhiều kết quả đáng ghi nhận. Nhưng vấn đề thu hút người dân tham gia chính
sách BHYT còn gặp nhiều hạn chế ở tỉnh, ngay sau khi Luật BHYT được Quốc hội
thông qua và có hiệu lực từ ngày 01/07/2009 và Luật sửa đổi, bổ sung một số điều
của Luật BHYT thông qua ngày 01/01/2015 qua 5 năm thực hiện Luật BHYT và 6
tháng thực hiện Luật BHYT sửa đổi, bổ sung, công tác phát triển mở rộng diện bao
phủ BHYT ở tỉnh còn thấp so với tỉ lệ chung của cả nước. Trong năm 2014, toàn
tỉnh có tỷ lệ tham gia BHYT chiếm 64%, tỷ lệ này vẫn thấp so với tỷ lệ tham gia
BHYT ở các tỉnh khác. Đặc biệt, tỷ lệ người dân tham gia BHYT hộ gia đình còn
rất thấp, chiếm 14%; đối với những người thuộc hộ cận nghèo thì có tổng số đối

địa bàn nghiên cứu.
2.2. Nhiệm vụ nghiên cứu
- Nghiên cứu và tổng hợp cơ sở lý luận chung về bảo hiểm y tế
- Tìm hiểu thực trạng tham gia chính sách bảo hiểm y tế tại xã Hòa Thịnh,
huyện Tây Hòa, tỉnh Phú Yên.

2


- Tìm hiểu các yếu tố tác động đến việc tham gia chính sách BHYT của người
dân xã Hòa Thịnh, huyện Tây Hòa, tỉnh Phú Yên.
- Đề xuất một số giải pháp góp phần đảm bảo việc tham gia chính sách bảo
hiểm y tế của người dân trên địa bàn xã Hòa Thịnh, huyện Tây Hòa, tỉnh Phú Yên.
3. Đối tượng và khách thể nghiên cứu
3.1. Đối tượng nghiên cứu
Việc tham gia chính sách bảo hiểm y tế của người dân xã Hòa Thịnh, huyện Tây
Hòa, tỉnh Phú Yên
3.2. Khách thể nghiên cứu
Người dân (trong độ tuổi từ 18 tuổi trở lên) tham gia bảo hiểm y tế trên địa bàn
xã Hòa Thịnh cụ thể là ở hai thôn: thôn Mỹ Hòa, thôn Mỹ Xuân và cán bộ triển khai
bảo hiểm y tế.
4. Phạm vi nghiên cứu
- Địa bàn nghiên cứu: Đề tài nghiên cứu về việc tham gia chính sách bảo hiểm
y tế của người dân được thực hiện trên địa bàn xã Hòa Thịnh, huyện Tây Hòa, tỉnh
Phú Yên.
- Thời gian nghiên cứu: Thời gian nghiên cứu được tiến hành từ tháng 01/
2016 đến tháng 05/ 2016.
- Nội dung nghiên cứu: Đề tài tập trung nghiên cứu một số khía cạnh như sau:
khảo sát thực trạng việc tham gia chính sách bảo hiểm y tế của người dân tại địa bàn
xã Hòa Thịnh, từ đó đi sâu vào tìm hiểu nguyên nhân, hậu quả của vấn đề và đề

Sử dụng phương pháp này nhằm tìm hiểu, phân tích, nghiên cứu các số liệu
thống kê từ các nguồn khác nhau, các thông tin từ báo chí các trang mạng. Đặc biệt,
là báo cáo của văn phòng uỷ ban xã…nhằm phục vụ đề tài nghiên cứu.
6.2.3. Phương pháp phỏng vấn
Phương pháp này được tiến hành với người dân ở địa phương, đồng thời kèm
theo đó là phương pháp phỏng vấn sâu đối với cán bộ tại cơ quan uỷ ban xã.Việc sử
dụng phương pháp phỏng vấn giúp cho quá trình điều tra, thu thập thông tin được
đầy đủ và toàn diện hơn, phát hiện ra những vấn đề tìm ẩn mà các phương pháp
khác chưa khái quát hết.
6.2.4. Phương pháp quan sát
Tác giả sử dụng phương pháp quan sát để hỗ trợ, lồng ghép các phương pháp
trưng cầu ý kiến, phương pháp phỏng vấn trong quá trình điều tra. Quan sát cách
làm việc của cán bộ xã khi thực hiện chính sách bảo hiểm y tế tại địa phương, quan
sát những biểu hiện, thái độ của người dân khi tiến hành khảo sát trên địa bàn xã
Hòa Thịnh, huyện Tây Hòa, tỉnh Phú Yên.
6.3. Phương pháp xử lý thông tin
Thực hiện theo phương pháp này, kết quả thu được từ những câu trả lời đã
phát từ phiếu trưng cầu ý kiến thu thập từ người dân và chính quyền tại địa phương,
tác giả thực hiện công việc thống kê các phương án trong từng câu hỏi, sử dụng
phần mềm SPSS để xử lý số liệu, tính tỷ lệ phần trăm và xem xét các mối tương
quan giữa các câu hỏi với nhau, nhằm phục vụ đề tài nghiên cứu.
7. Ý nghĩa của đề tài nghiên cứu
7.1. Ý nghĩa ý luận
Những thông tin thu thập được từ thực tế thực trạng tham gia bảo hiểm y tế tại
xã Hòa Thịnh, huyện Tây Hòa, tỉnh Phú Yên sẽ góp phần bổ sung, đóng góp thêm

4


vào hệ thống cơ sở dữ liệu cho việc phân tích và nghiên cứu lý luận về bảo hiểm y

thù phát triển của nền kinh tế nông nghiệp, sự phát triển kinh tế - xã hội của đất
nước chưa ổn định, do đó việc hỗ trợ người dân tham gia BHYT còn gặp nhiều khó
khăn, bất cập. Vì vậy, để giúp người dân cải thiện chất lượng cuộc sống nhất là
trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, có cơ hội tiếp cận với chính sách BHYT luôn là
vấn đề được các nhà nghiên cứu đặc biệt quan tâm. Đã có nhiều công trình nghiên
5


cứu, điều tra, khảo sát các vấn đề liên quan đến chính sách BHYT qua từng giai
đoạn khác nhau, với mục đích phát hiện ra những hạn chế và nguyên nhân còn tồn
tại trong quá trình thực hiện chính sách BHYT từ đó có những đề xuất giải pháp
phù hợp góp phần làm cho quá trình thực hiện chính sách BHYT của cả nước đạt
hiệu quả cao hơn, tăng độ bao phủ BHYT trong cộng đồng.
Trong những năm qua đã có rất nhiều đề tài nghiên cứu khoa học liên quan
đến chính sách BHYT, cụ thể:
Đề tài luận văn thạc sĩ “Thực trạng tham gia bảo hiểm y tế của sinh viên một
số trường đại học, cao đẳng tại tỉnh Thái Nguyên (2006-2008)” của tác giả Mai Thị
Thu Nga. Nghiên cứu này chỉ ra thực trạng tham gia BHYT của sinh viên một số
trường đại học, cao đẳng trên địa bàn tỉnh Thái Nguyên, điều tra sự hiểu biết, thái
độ cũng như là nguyện vọng của sinh viên khi tham gia BHYT. Tuy nhiên nghiên
cứu này chưa quan tâm nhiều đến việc đưa ra các biện pháp giải quyết những vấn
đề còn hạn chế về BHYT từ phản hồi của sinh viên.
Hay đề tài “Thực trạng và nhu cầu tham gia bảo hiểm y tế của người dân
nông thôn hiện nay” của tác giả Nghiêm Xuân Nam. Nghiên cứu này chỉ ra thực
trạng tham gia BHYT của người dân, đồng thời tìm hiểu nhận thức, mức độ tham
gia và sử dụng BHYT của người dân, tìm hiểu các yếu tố ảnh hưởng đến mức độ
tham gia chính sách BHYT, chất lượng dịch vụ khám, chữa bệnh và thái độ làm
việc của nhân viên y tế. Từ đó, xác định nhu cầu hiện tại của người dân và đưa ra
biện pháp phù hợp để giải quyết vấn đề. Tuy nhiên nghiên cứu này có địa bàn
nghiên cứu rộng, chưa đi sâu vào phân tích ở một địa phương cụ thể.

tăng lên, tuy nhiên vẫn tồn tại một số khó khăn, hạn chế nhất định làm cho mức độ
bao phủ BHYT trong dân vẫn chưa cao. Từ thực trạng đó, đề tài đã đưa ra một số đề
xuất giải pháp nhằm góp phần thúc đẩy việc tham gia BHYT ở người dân, phấn đấu
đạt chỉ tiêu thực hiện BHYT theo lộ trình chính phủ đề ra.
Ngoài ra, phải kể đến công trình nghiên cứu của Tùng Anh với đề tài “Bảo
hiểm y tế toàn dân – thực trạng và kiến nghị” được đăng trên Tạp chí BHXH, kỳ 2,
tháng 1/2014. Theo bài viết này, tác giả đưa ra những thuận lợi và khó khăn trong
quá trình triển khai thực hiện BHYT toàn dân và đưa ra những giải pháp, kiến nghị
sửa đổi, bổ sung Luật BHYT.
Như vậy, nhìn chung các đề tài nghiên cứu trên đều đề cập đến nhiều khía
cạnh khác nhau của BHYT. Tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào tập trung vào điều
tra khảo sát việc tham gia BHYT ở một địa phương cụ thể theo hướng có sự quan
tâm của hoạt động công tác xã hội. Vì vậy, đề tài nghiên cứu “Việc tham gia chính

7


sách bảo hiểm y tế của người dân xã Hòa Thịnh, huyện Tây Hòa, tỉnh Phú Yên”
là thực sự cần thiết và có ý nghĩa về mặt lý luận và thực tiễn.
1.2. Một số khái niệm cơ bản
1.2.1. Chính sách
Thuật ngữ “chính sách” trên thực tế được sử dụng với nhiều định nghĩa khác
nhau.
Từ góc độ chính sách công có thể định nghĩa: chính sách là chương trình hành
động do các nhà lãnh đạo hay các nhà quản lý đưa ra để giải quyết một vấn đề nào
đó thuộc phạm vi thẩm quyền của mình. (TS. Lê Chi Mai)
Hay chính sách là hoạt động chính trị, liên quan đến những mục tiêu cơ bản,
một chuỗi các hành động, một tập hợp các quy tắc và điều chỉnh. Có thể phân tích
chính sách theo nghĩa các giá trị, mục tiêu (targets), nguồn lực, phong cách và chiến
lược. (PGS.TS. Bùi Thế Cường – bài giảng chính sách xã hội).

tựu của những sự nghiên cứu nghiêm túc của khoa học xã hội, trả lời những câu hỏi
của cuộc sống, ở dạng hoạt động thực tiễn của đặc thù này. Chính sách xã hội cần
được xem xét như một lĩnh vực khoa học đặc thù, bám chắc vào sự vận động của
thực tiễn, khoa học nghiên cứu về chính sách xã hội cần phải mạnh dạn trả lời
những câu hỏi đặt ra từ thực trạng kinh tế xã hội nước ta hiện nay. (GS. Phạm Như
Cương).
Chính sách xã hội được xem như một sự tác động của Nhà nước vào việc
phân phối và ổn định các hoàn cảnh sống cho con người thuộc các nhóm xã hội
khác nhau trong lĩnh vực thu nhập, việc làm, sức khỏe, nhà ở và giáo dục, trên cơ sở
mở rộng bình đẳng và công bằng xã hội trong một phối cảnh lịch sử và cấu trúc xã
hội nhất định. (Bùi Thế Cường, 2002, Chính sách xã hội và Công tác xã hội ở Việt
Nam thập niên 90, NXB: KHXH).
Từ định nghĩa về chính sách xã hội nêu trên có thể thấy rằng khái niệm
chính sách xã hội bao gồm những yếu tố cơ bản hợp thành sau đây:
Thứ nhất, chủ thể đặt ra chính sách xã hội: tổ chức chính trị lãnh đạo. Ở
nước ta là Đảng Cộng sản, Nhà nước và các tổ chức hoạt động xã hội.
Thứ hai, nội dung các chính sách xã hội dựa trên những quan điểm, tư tưởng
chỉ đạo và thể chế nào?
Thứ ba, các đối tượng của các chính sách xã hội (chung, riêng, đặc biệt).
Thứ tư, những mục tiêu nhằm đạt tới.
Hay nói cách khác là cần trả lời bốn câu hỏi sau:
Ai đặt ra chính sách xã hội?
9


Đặt chính sách xã hội cho ai?
Nội dung của các chính sách xã hội là gì?
Chính sách xã hội nhằm mục đích gì?
(Bùi Đình Thanh, 2004, Xã hội học và Chính sách xã hội, NXB: KHXH).
Như vậy, có thể coi chính sách xã hội là sự tổng hợp các phương thức, các

nguồn thu nhập do ốm đau, thai sản, tai nạn, bệnh nghề nghiệp, già cả, không còn
sức lao động hay vì các nguyên nhân khách quan khác rơi vào hoàn cảnh nghèo
khổ, bần cùng hóa và cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe cho cộng đồng thông qua
các hệ thống chính sách về bảo hiểm y tế, bảo hiểm xã hội, trợ giúp đặc biệt và trợ
giúp xã hội.
1.2.4. Bảo hiểm
Bảo hiểm là hoạt động là thể hiện người bảo hiểm cam kết bồi thường cho
người tham gia bảo hiểm với điều kiện người tham gia nộp một khoản chi phí cho
chính anh ta hoặc người thứ ba; điều này có ý nghĩa là người tham gia bảo hiểm
chuyển gia một phần hoặc toàn bộ rủi ro cho người bảo hiểm bằng cách nộp khoản
phí để hình thành quỹ dự trữ trợ cấp hoặc bồi thường thiệt hại thuộc phạm vi bảo
hiểm cho người tham gia bảo hiểm. Phạm vi bảo hiểm là những rủi ro mà người
tham gia đăng ký với người bảo hiểm.
1.2.4. Bảo hiểm y tế
1.2.5.1. Khái niệm
Có rất nhiều khái niệm khác nhau về bảo hiểm y tế, cụ thể như sau:
Bảo hiểm y tế (BHYT) là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực
chăm sóc sức khỏe và là một trong 9 nội dung của bảo hiểm xã hội (BHXH) được
quy định tại Công ước 102 ngày 28/06/1952 của Tổ chức Lao động Quốc tế (ILO)
về các tiêu chuẩn tối thiểu cho các loại trở cấp BHXH.
Bảo hiểm y tế là loại bảo hiểm do Nhà nước tổ chức, quản lý nhằm huy động
sự đóng góp của cá nhân, tập thể và cộng đồng xã hội để chăm lo sức khỏe, khám
bệnh và chữa bệnh cho nhân dân. (“Từ điển Bách khoa Việt Nam I xuất bản năm
1995” – Nhà xuất bản từ điển Bách khoa – trang 151).
Tuy nhiên, khái niệm bảo hiểm y tế thường được sử dụng phổ biến hiện nay đó
là: Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối
tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi
nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện (Theo khoản 1, điều 2 Luật Bảo hiểm Y tế số
46/2014/QH13 ngày 13/06/2014 do Quốc hội ban hành).
1.2.5.2. Đặc điểm của bảo hiểm y tế

+ BHYT góp phần cùng với các loại hình bảo hiểm con người khác khắc
phục nhanh chóng những hậu quả xảy ra với con người. Vì vậy, BHYT luôn được
Chính phủ các nước quan tâm.
1.2.5.3. Nguyên tắc của bảo hiểm y tế
Bảo hiểm y tế được thực hiện dựa trên 05 nguyên tắc sau:
12


Thứ nhất, bảo đảm chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia bảo hiểm y tế.
Thứ hai, mức đóng BHYT được xác định theo tỷ lệ phần trăm của tiền lương,
tiền công, tiền lương hưu, tiền trợ cấp hoặc mức lương tối thiểu của khu vực hành
chính.
Thứ ba, mức hưởng BHYT theo mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng trong phạm vi
quyền lợi của người tham gia BHYT.
Thứ tư, chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT do quỹ BHYT và người tham gia
BHYT cùng chi trả.
Thứ năm, quỹ BHYT được quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch,
bảo đảm cân đối thu, chi và được Nhà nước bảo hộ.
1.2.5.4. Vai trò của bảo hiểm y tế
Bảo hiểm y tế là một chính sách xã hội mang ý nghĩa nhân đạo, có tính chia sẻ
cao, ngoài mục đích là chia sẻ rủi ro sức khỏe, BHYT còn góp phần thực hiện mục
tiêu công bằng trong chăm sóc sức khỏe nhân dân, đảm bảo an sinh xã hội. Vì vậy,
vai trò của BHYT thể hiện qua những mặt sau:
- BHYT là nguồn hỗ trợ tài chính giúp người tham gia khắc phục những khó
khăn về kinh tế khi bất ngờ ốm đau, bệnh tật. Tham gia BHYT sẽ giúp người bệnh
giải quyết một phần khó khăn kinh tế vì chi phí khám, chữa bệnh đã được cơ quan
BHYT thay mặt thanh toán với các cơ sở y tế.
- BHYT góp phần giảm gánh nặng cho ngân sách nhà nước. Nguồn thu chủ yếu
của ngân sách nhà nước là từ thuế nhưng có rất nhiều khoản chi cần đến nguồn
ngân sách này. Vì vậy chăm sóc y tế không chỉ dựa vào sự viện trợ của Nhà nước.

Bảo hiểm y tế tự nguyện là hình thức bảo hiểm do Nhà nước thực hiện không vì
mục đích lợi nhuận. Người dân tự nguyện tham gia để được chăm sóc sức khỏe khi
đau ốm, bệnh tật từ quỹ bảo hiểm y tế.
BHYT tự nguyện là loại hình BHYT thứ hai đang được thực hiện ở nước ta so
với BHYT bắt buộc, BHYT tự nguyện có số lượng tham gia đông đảo, đa dạng về
thành phần và nhận thức xã hội, có điều kiện kinh tế và nhu cầu chăm sóc sức khỏe
khác nhau. BHYT tự nguyện được triển khai theo địa giới hành chính ( áp dụng cho
hộ gia đình, tổ chức triển khai theo cấp xã, phường, thị trấn,…) và theo nhóm đối
tượng ( học sinh, sinh viên, hội viên các đoàn thể…).
BHYT tự nguyện gồm nhiều loại khác nhau: Bảo hiểm khám chữa bệnh (KCB)
nội trú, bảo hiểm KCB ngoại trú, bảo hiểm bổ sung cho loại hình BHYT bắt buộc;
BHYT cộng đồng, BHYT hộ gia đình và các loại hình BHYT khác.
1.2.5.6. Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế
Theo Điều 12, Luật BHYT Việt Nam có những bổ sung, sửa đổi có hiệu lực từ
ngày 01/01/2015 thì đối tượng tham gia BHYT được quy định cụ thể như sau:
14


- Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng, bao gồm: Người
lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao
động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên; người lao động là người quản lý doanh
nghiệp hưởng tiền lương; cán bộ, công chức, viên chức; Người hoạt động không
chuyên trách ở xã, phường, thị trấn theo quy định của pháp luật.
- Nhóm do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng, bao gồm: Người hưởng lương hưu,
trợ cấp mất sức lao động hằng tháng; Người đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội
hằng tháng; Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp bảo hiểm
xã hội hằng tháng; Người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp.
- Nhóm do ngân sách nhà nước đóng, bao gồm: Lực lượng quân đội, công an
nhân dân; Cán bộ, viên chứ Nhà nước; Người có công với cách mạng và thân nhân
của họ; Trẻ em dưới 6 tuổi; Người thuộc diện hưởng trợ cấp hằng tháng; Người

cứu hoặc đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.
- Về danh mục thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế
thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế sẽ được Bộ trưởng Bộ
Y tế phối hợp cùng với cơ quan liên quan ban hành cụ thể.
Mức hưởng bảo hiểm y tế
- Người tham gia BHYT khi đi khám, chữa bệnh theo quy định tại điều 26,
27, 28 của Luật này được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa
bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:
+ 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với: sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ
và sĩ quan hạ sĩ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng Công an
nhân dân; người có công với cách mạng; trẻ em dưới 6 tuổi; các trường hợp chi phí
cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám
bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã; người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm
liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm
lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không
đúng tuyến;
+ 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối với người hưởng lương
hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng; người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ
hằng tháng theo quy định của pháp luật; người thuộc diện hộ gia đình nghèo người
dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc
biệt khó khăn.
+ 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác; phần còn
lại do người bệnh tự thanh toán với cơ sở khám, chữa bệnh..
- Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế thì
được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế theo đối tượng có quyền lợi cao nhất.
16


- Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám, chữa bệnh không đúng
tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1

quốc gia, các dự án hay các nguồn kinh phí khác.
1.2.5.5.
Bảo hiểm y tế toàn dân
Có rất nhiều quan điểm về BHYT toàn dân cụ thể như sau:
17


Theo quan điểm của Tổ chức Y tế thế giới (WHO), vấn đề BHYT toàn dân phải
được tiếp cận đầy đủ trên cả ba phương diện về chăm sóc sức khỏe toàn dân bao
gồm: (1) Bao phủ về dân số, tức là tỷ lệ dân số tham gia BHYT; (2) Bao phủ gói
quyền lợi về BHYT, tức là phạm vi dịch vụ y tế được đảm bảo; (3) Bao phủ về chi
phí hay mức độ được bảo hiểm để giảm mức chi trả từ tiền túi của người bệnh.
Theo quan điểm của một số quốc gia, từ việc quy định các đối tượng tham gia
có thể thấy, BHYT toàn dân mà các nước hướng tới đó chính là độ bao phủ BHYT
tơi mọi tầng lớp nhân dân, đây cũng là hướng tiếp cận của pháp luật Việt Nam.
Theo quy định của Luật bảo vệ sức khỏe nhân dân ban hành ngày 30/06/1989,
mọi người dân có quyền được chăm sóc sức khỏe và tiếp cận dịch vụ y tế. Sử dụng
cơ chế tài chính y tế thông qua BHYT để đạt được mục tiêu chăm sóc sức khỏe toàn
dân. Thực tế là phạm vi quyền lợi và mức độ được bảo hiểm có ảnh hưởng quan
trọng đến mở rông bao phủ BHYT. Tuy nhiên, xuất phát từ thực tế điều kiện kinh tế
- xã hội ở Việt Nam hiện nay, vấn đề thực hiện BHYT toàn dân hướng đến việc gia
tăng tỷ lệ dân số tham gia BHYT được xác định là mục tiêu ưu tiên hàng đầu, trước
khi cân nhắc mở rộng phạm vi quyền lợi và mức độ được bảo hiểm.
Luật BHYT năm 2008 quy định: “BHYT toàn dân là việc các đối tượng quy
định trong Luật này đều tham gia BHYT”.
Thực hiện BHYT toàn dân là một giải pháp mang lại hiệu quả cao trong việc
đáp ứng nhu cầu khám, chữa bệnh chăm sóc sức khỏe của người dân trong nền kinh
tế thị trường định hướng xã hội chủ nghĩa hiện nay.
1.3. Lý thuyết áp dụng
1.3.1. Lý thuyết nhu cầu

cầu này là nhu cầu cơ bản của mỗi cá nhân, là nhu cầu quyết định đến sự sống còn
của con người.
Nhu cầu an toàn: Một khi nhu cầu sinh lý đã được đáp ứng, con người có nhu cầu
được bảo vệ, che chở, quan tâm, lo lắng…, luôn mong muốn có cảm giác an toàn và
ổn định.
Nhu cầu về xã hội: Khi những nhu cầu như nhu cầu sinh lý, nhu cầu an toàn được
đáp ứng con người tiến đến mong muốn được yêu, được tham gia hòa nhập vào xã
hội, muốn được tất cả mọi người thừa nhận họ như chính bản thân những gì họ có.
Nhu cầu được tôn trọng: Ở nhu cầu này, con người mong muốn được người khác
tôn trọng với tất cả những gì mà họ có, không có sự phân biệt đối xử, xa lánh. Khi
được tôn trọng họ sẽ cảm thấy tự tin hơn vào bản thân mình, cảm thấy mình có ích
cho xã hội và có xu hướng vươn lên để thỏa mãn những nhu cầu tiếp theo.
19


Nhu cầu được khẳng định bản thân: Khi tất cả các nhu cầu nói trên được thoả
mãn, con người mong muốn được thể hiện khả năng của bản thân, muốn đem hết
những sáng kiến, ý tưởng mà mình ấp ủ bấy lâu thể hiện ra ngoài xã hội và khẳng
định mình với tất cả mọi người, được làm những gì mình thích.
Với địa bàn xã Hòa Thịnh, tác giả vận dụng lý thuyết nhu cầu nhằm khảo sát
nhu cầu thực tế của người dân nơi đây trong việc tham gia chính sách BHYT, người
dân có thực sự cần đến BHYT trong quá trình khám, chữa bệnh hay không, từ đó đề
xuất một số giải pháp giúp người dân có điều kiện thuận lợi tiếp cận với chính sách
BHYT góp phần tăng tỷ lệ tham gia BHYT trong cộng đồng dân cư tại địa phương.
1.3.2. Lý thuyết trách nhiệm xã hội
Theo lý thuyết trách nhiệm xã hội thì:
Trách nhiệm xã hội (Social Responsibility) là một lý thuyết hoặc một hệ tư
tưởng đạo đức nhấn mạnh đến việc một cá nhân hoặc một tổ chức phải có nghĩa vụ
hành động vì lợi ích của xã hội. Trách nhiệm xã hội là một vấn đề quan trọng của cả
đạo đức cá nhân lẫn đạo đức xã hội.

Thông qua lý thuyết này, tác giả có thể nhận thấy được trách nhiệm của người
dân trong việc tham gia chính sách BHYT và cán bộ thực hiện chính sách BHYT.
Đồng thời, lý thuyết cũng thể hiện trách nhiệm của hệ thống chính quyền địa
phương trong công tác triển khai thực hiện chính sách BHYT tại địa phương, từ đó
thấy được mức độ bao phủ BHYT, cũng như hiệu quả việc thực hiện chính sách
BHYT tại địa bàn xã Hòa Thịnh.
1.3.3. Lý thuyết hệ thống
Lý thuyết hệ thống ra đời vào những năm 30 và 40 bởi Von Bertalanfly, lý
thuyết hệ thống đưa ra một số khái niệm, nguyên tắc và cách phân loại cơ bản như
sau:
Hệ thống là một tập hợp các yếu tố được sắp xếp có trật tự và có quan hệ tương
tác với nhau và môi trường xung quanh tạo thành một chỉnh thể thống nhất hoạt
động để thực hiện một số chức năng hay mục tiêu nhất định. [Theo Từ điển Tiếng
Việt]
Có 5 nguyên tắc hoạt động cơ bản trong một hệ thống: (1) Mọi hệ thống đều có
thể được những hệ thống khác nhỏ hơn. Nằm trong một hệ thống rộng lớn bao gồm
các tiểu hệ thống và đến lượt chính nó lại là một hệ thống nằm trong một hệ thống
lớn hơn nữa. (2) Mọi hệ thống đều nằm trong một hệ thống khác lớn hơn.(3) Mọi hệ
thống đều có tương tác với hệ thống khác. Các thành phần chỉ tồn tại trong một hệ
21


thống khi chúng có quan hệ với nhau theo kiểu nào đó. Mọi hệ thống đều có liên hệ,
tác động với các hệ thống khác, không có hệ thống tồn tại độc lâp.(4) Mọi hệ thống
đều cần năng lượng “đầu vào” hay năng lượng từ môi trường để tồn tại.(5) Mọi hệ
thống đều tìm kiếm sự cân bằng tứ những hệ thống khác.
Trong công tác xã hội hai hình thức căn bản của lý thuyết hệ thống được phân
chia thành: Lý thuyết hệ thống và lý thuyết sinh thái.
Pincus và Minahan đã áp dụng lý thuyết hệ thống vào thực hành công tác xã hội.
Nguyên tắc tiếp cận này chính là các cá nhân phụ thuộc vào hệ thống trong môi

* Quy định chung
- Nghị định 105/2014/NĐ-CP hướng dẫn Luật Bảo hiểm y tế.
- Thông tư liên tịch 41/2014/TTLT-BYT-BTC hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y
tế.
- Thông tư liên tịch 16/2015/TTLT-BYT-BTC sửa đổi khoản 5 Điều 13 Thông
tư liên tịch 41/2014/TTLT-BYT-BTC hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế.
* Khám chữa bệnh
- Quyết định 1399/QĐ-BHXH năm 2014 quy định về tổ chức thực hiện bảo
hiểm y tế trong khám, chữa bệnh.
- Quyết định 919/QĐ-BHXH năm 2015 sửa đổi Quyết định 01/QĐ-BHXH năm
2014, Quyết định 1399/QĐ-BHXH năm 2014 và Quyết định 488/QĐ-BHXH năm
2012 về quy trình hưởng chế độ bảo hiểm xã hội và thực hiện bảo hiểm y tế trong
khám, chữa bệnh.
- Thông tư 40/2015/TT-BYT quy định đăng ký khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế
ban đầu và chuyển tuyến khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế (Hiệu lực 01/01/2016).
- Thông tư 43/2013/TT-BYT quy định chi tiết phân tuyến chuyên môn kỹ thuật
đối với hệ thống cơ sở khám, chữa bệnh.
- Quyết định 1456/QĐ-BHXH năm 2015 quy trình giám định bảo hiểm y
tế (Hiệu lực 01/01/2016).
* Danh mục dịch vụ, thuốc được thanh toán BHYT
- Quyết định 36/2005/QĐ-BYT về Danh mục dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn.
- Thông tư 40/2014/TT-BYT hướng dẫn thực hiện danh mục thuốc tân dược
thuộc phạm vi thanh toán của quỹ bảo hiểm y tế.
- Thông tư 05/2015/TT-BYT về Danh mục thuốc đông y, thuốc từ dược liệu và
vị thuốc y học cổ truyền thuộc phạm vi thanh toán của quỹ bảo hiểm y tế (Hiệu lực
01/5/2015).

23



Tiểu kết chương 1
Việc nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe và mong muốn giảm bớt chi phí

khám, chữa bệnh luôn là nhu cầu thiết yếu của con người trong cuộc sống hiện nay.
24


Vì vậy thực hiện tốt chính sách BHYT là góp phần đặc biệt quan trọng trong quá
trình ổn định xã hội, xây dựng và phát triển đất nước, tuy nhiên, quá trình tham gia
chính sách BHYT của người dân còn gặp nhiều khó khăn dẫn đến mức độ bao phủ
BHYT trong dân còn hạn chế. Qua phần nội dung Chương 1 là Cơ sở lý luận chung
giúp định hướng cho việc nghiên cứu đề tài: “Việc tham gia chính sách bảo hiểm y
tế của người dân xã Hòa Thịnh, huyện Tây Hòa, tỉnh Phú Yên”.

CHƯƠNG 2: THỰC TRẠNG THAM GIA CHÍNH SÁCH BẢO HIỂM Y TẾ
CỦA NGƯỜI DÂN XÃ HÒA THỊNH, HUYỆN TÂY HÒA,TỈNH PHÚ YÊN
2.1. Tổng quan về địa bàn nghiên cứu
2.1.1. Tổng quan về điều kiện tự nhiên
2.1.1.1. Về vị trí địa lý
Xã Hòa Thịnh nằm về phía tây Nam huyện Tây Hòa, tỉnh Phú Yên cách trung
tâm huyện Tây Hòa 10km, có tọa độ 12 độ 53 phút Bắc đến 109 độ 15 phút Đông,
ranh giới hành chính giáp với các xã như:
+ Phía Đông giáp xã Hòa Tân Đông, huyện Đông Hòa, tỉnh Phú Yên.
+ Phía Tây giáp xã Hòa Mỹ Đông, huyện Tây Hòa, tỉnh Phú Yên.
+ Phía Nam giáp xã Đại Lãnh, huyện Vạn Ninh, tỉnh Khánh Hòa.
+ Phía Bắc giáp xã Hòa Đồng, huyện Tây Hòa, tỉnh Phú Yên.
Xã Hòa Thịnh được phân chia thành 10 thôn hành chính: Mỹ Lâm, Mỹ Xuân I,
Mỹ Xuân II, Mỹ cảnh, Cảnh Tịnh, Mỹ Phú, Mỹ Trung, Mỹ Điền, Mỹ Hòa, Phú
Hữu.
2.1.1.2. Về đặc điểm địa hình, khí hậu, tài nguyên thiên nhiên