BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI


NGUYỄN VĂN TOÀN

¸P DôNG THANG §IÓM SLEDAI TRONG TI£N L¦îNG
BÖNH NH¢N LUPUS BAN §á HÖ THèNG
T¹I KHOA CÊP CøU BÖNH VIÖN B¹CH MAI

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - 2011


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI


NGUYỄN VĂN TOÀN

¸P DôNG THANG §IÓM SLEDAI TRONG TI£N L¦îNG
BÖNH NH¢N LUPUS BAN §á HÖ THèNG
T¹I KHOA CÊP CøU BÖNH VIÖN B¹CH MAI


4. Địa chỉ:
………………
………………
….
5. Số lần vào
viện vì bệnh
này:…….
6. Ngày vào
viện:
………………
……..,
7. Ngày ra
viện:
………………
……………
8. Kết quả lúc
ra viện:
………………
….
9. Có điều trị
bằng liều pulse
Corticoide: 1

□, 2
Không □
Có


II. Lâm sàng.
1. Tiền sử.

3. Biểu hiện
lâm sàng lúc
vào viện theo
ARC 1997


Triệu chứng lâm sàng

Có

Không

1. Ban hình cánh bướm ở mặt
2. Ban dạng đĩa ở mặt và thân
3. Da nhạy cảm với ánh sáng
4. Loét niêm mạc
5. Viêm đa khớp
6. Viêm màng tim hoặc màng phổi
7. Tổn thương thận
8. Rối loạn thần kinh – tâm thần
9. Rối loạn về máu
10. ANA dương tính
11. ds-DNA dương tính

4. Điểm SLEDAI: …………………….
5. Điểm APACHE II: …………………………….
6. Các biểu hiện khác: …………………………………………………………
…………………………………………………………………………………



4

5
6
7

8
9
10
11
12
13
14
15
16

Biểu hiện

Cơn co giật
(Seizure)
Loạn thần
(Pychosis)

Điểm

Mới xuất hiện, loại trừ nguyên nhân do thuốc hoặc do
chuyển hoá
Các khả năng và chức năng thường bị thay đổi như:
Ảo
giác, ý nghĩ không mạch lạc, không chặt chẽ rõ ràng. Ý

Tai biến mạch
máu
não
(Cerebrovascul
ar
accident:
CVA)
Viêm mạch
(Vasculitis)
Viêm khớp
(Arthritis)
Viêm cơ
(Myositis)

Rối loạn thần kinh vận động hoặc chức năng của thần
kinh sọ mới xuất hiện.

8

Đau đầu giai dẳng nặng có thể là Migrene, không đáp
ứng với thuốc giảm đau.

8

Tai biến mới xuất hiện, loại trừ xơ cứng mạch.

8

Loét hoại thư, cục viêm ngón tay, nhồi máu rìa ngón tay,
xuất huyết hoặc phát hiện bằng sinh thiết, XQ mạch.

(New rash)
Loét niêm mạc

8

8

8

4

4
4
4
4

Xuất hiện lần đầu hoặc tái phát của loét miệng, mũi, sinh 2


17
18
19
20
21
22
23
24

(Mucosal ulcer)
Rụng tóc

Đau ngực cùng với ít nhất một trong các dấu hiệu: Tiếng
cọ màng tim, biểu hiện tràn dịch màng ngoài tim trên
siêu âm hoặc trên điện tâm đồ.
Giảm C3, C4, CH50 dưới hoặc ở khoảng giới hạn thấp
của bệnh.

2

ds-DNA là chỉ số đánh giá hoạt động của SLE.
> 25% hoặc trên khoảng giới hạn bình thường của test.
0
> 38 C, loại trừ do nhiễm khuẩn.
< 100G/l, loại trừ nguyên nhân do thuốc.

2

< 3G/l, loại trừ nguyên nhân do thuốc.

1

2

1
1


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của chúng tôi. Các số
liệu, kết quả nêu trong luận văn này là trung thực và chưa từng được ai công
bố trong bất kỳ công trình nào khác.



CHỮ VIẾT TẮT
ACR

American College Rheumatology

ARA

American Rhematism Association

BC

Số lượng bạch cầu

DNA

Deoxyribonucleic acid

HST

Huyết sắc tố

HC

Hồng cầu

LBĐHT Lupus ban đỏ hệ thống
SLE


khác nhau, nhưng phụ nữ ở độ tuổi sinh đẻ từ 15-50 tuổi chiếm 90% số ca
mắc bệnh [7],[10],[12],[14],[18],[19]. Với sự tiến bộ của y học hiện đại ,
việc điều trị bệnh đến nay đã thu được nhiều kết quả khả quan. Số người tử
vong chỉ còn khoảng 10% do được sử dụng các loại thuốc Corticoide và ức
chế miến dịch khác[8],[25],[28].
Ở Việt Nam, từ năm 1970 LBĐHT đã được đề cập và quan tâm, với
đánh giá là bệnh quan trọng hàng đầu trong nhóm bệnh hệ thống Collagen
bởi tỉ lệ gặp là 60%, bằng 1/5 số bệnh nhân viêm khớp dạng thấp. Nổi bật là
các tổn thương đa dạng ở các cơ quan[5],[19]. Số bệnh nhân đến khám và
điều trị SLE ở khoa Dị ứng – MDLS Bệnh viện Bạch Mai có số lượng tăng
lên rõ rệt chiếm khoảng 1/3 số trường hợp điều trị nội trú với 400 -500 người
mỗi năm[8].


Tại khoa Cấp cứu Bệnh viện Bạch Mai số lượng bệnh nhân đến cấp
cứu và điều trị thường biểu hiện ở đợt cấp với những tổn thương nặng ở
nhiều tạng như thần kinh, hô hấp, tiết niệu…với nguy cơ tử vong cao. Thái
độ điều trị như thế nào, dùng corticoide liều pulse, lọc máu, ….hay dùng
corticoide liều thông thường. Vấn đề này còn đang gây lúng túng cho các
bác sĩ điều trị. Dựa vào tiêu chí nào để quyết định điều trị?.
Năm 1993 Trường Đại học Toronto Canada đã nghiên cứu và chỉ ra tính
ưu việt của thang điểm SLEDAI trong đánh giá sự hoạt động của LBĐHT.
Năm 2006 Glandman DD đã nghiên cứu trên 500 bệnh nhân LBĐHT
thấy rằng thang điểm SLEDAI còn có giá trị dự báo tử vong.
Ngoài thang điểm SLEDAI, hiện nay, có một số thang điểm khác
đánh giá mức độ hoạt động của LBĐHT như: LAI, LACC, SLAM, BILAG…
[44],[45],[86]. Việc sử dụng thang điểm nào trên lâm sàng với mục đích
đánh giá được toàn diện bệnh nhân một cách nhanh chóng từ đó giúp các bác
sĩ có thái độ sử lý kịp thời hiện đang còn nhiều quan điểm lựa chọn.
Thang điểm SLEDAI (SLE Disease activity Index) chúng tôi thấy có

sừng, teo da. Từ đó có danh từ LE (Lupus Erythematosus)[3],[58].
Kaposi (1872) mô tả các triệu chứng điển hình của bệnh với các tổn
thương nội tạng: Da, viêm phổi, đau khớp, sưng hạch... Osler phân biệt hai
dạng bệnh: Dạng đĩa có tổn thương da đơn thuần và dạng lan toả có biểu
hiện da và nhiều nội tạng. Ông cũng nhận thấy đặc trưng của LBĐHT là các
đợt tái phát cấp tính với các đợt lui bệnh.
Emmanuel (1872-1946) mô tả viêm nội tâm mạc ở bệnh nhân LBĐHT
có đau khớp, ban đỏ. Năm 1906 Wasseman test trong chẩn đoán giang mai
được sử dụng rộng rãi để chẩn đoán LBĐHT.
Năm 1941 Klemperer đưa ra khái niệm ―bệnh Collagen‖ để chỉ nhóm
bệnh có những biến đổi chung như thấp tim, viêm khớp dạng thấp, SLE,
viêm da cơ, xơ cứng bì.


Năm 1948 Hargraves tìm ra tế bào LE tạo cơ sở quyết định những
hiểu biết về cơ chế bệnh sinh của LBĐHT. Sau đó nhiều tự kháng thể được
phát hiện. Năm 1957, Seligman tìm ra kháng thể kháng DNA bằng kính hiển
vi miễn dịch huỳnh quang và mở ra hướng nghiên cứu LBĐHT là một bệnh
thuộc nhóm tự miễn.
Từ năm 1958 liệu pháp Corticoide được ứng dụng trong điều trị bệnh
LBĐHT, tạo ra những bước tiến mới trong điều trị nhằm kéo dài cuộc sống
người bệnh và trở thành thuốc chủ yếu trong điều trị bệnh LBĐHT.
Năm 1944, tiêu chuẩn chẩn đoán LBĐHT được khởi xướng, đến năm
1971 hội thấp khớp học Hoa Kỳ (ARA nay là ACR) đưa ra bảng gồm 14 tiêu
chuẩn. Năm 1982 được rút gọn còn 11 tiêu chuẩn và được sửa lại năm 1997
gồm 11 tiêu chuẩn được sử dụng để chẩn đoán bệnh LBĐHT đến ngày
nay[1],[3],[5],[6],[7],[10],[14],[15],[21],[25],[58],[61].
1.1.2 Sinh lý bệnh học LBĐHT.
Mặc dù đã có rất nhiều công trình nghiên cứu để tìm ra cơ chế bệnh
sinh của Lupus ban đỏ hệ thống nhưng vẫn chưa hoàn toàn biết chắc chắn về

Da

Thành mạch

Sợi tạo keo

Cầu thận

Tổ chức khác

Các tổn thương ở da và phủ tạng

Theo Liang M (2004)


Quá trình tự tiêu tế bào, một trong những hiện tượng đầu tiên là sự
gãy các sợi chromatin dẫn đến sự sản xuất các thành phần nucleosome của
phân tử histon (H1, H2A, H2B, H3 và H4) được bao quanh bởi chuổi kép
của từ 150 – 180 cặp base DNA của mỗi hai vòng của xoắn ốc. Các
nucleosome nhanh chóng bộc lộ trên bề mặt tế bào bị tổn thương. Một số
được điều hoà trong môi trường ngoại bào, một số khác bị thực bào cùng với
các tế bào tổn thương bởi các đại thực bào. các phức hợp tạo nên do các tự
kháng nguyên và tự kháng thể tạo ra trong tự tiêu tế bào, dẫn đến hiện tượng
viêm trung gian qua hoạt hoá bổ thể ở tổ chức mà nó lắng đọng. Điều này
giải thích sự giảm sút CH50 và tiêu thụ bổ thể tăng trong giai đoạn tiến triển
bệnh. Sự thiếu hụt dị hợp tử C4 giảm khả năng bệnh lý do loại bỏ các phức
hợp miễn dịch và tăng nguy cơ viêm tại tổ chức.
Do đó bệnh LBĐHT có thể xem như bệnh mạch máu hệ thống được
khởi động bởi phức hợp miễn dịch. Các thành phần tự kháng nguyên của
phức hợp dẫn đến phản ứng tự miễn đối với các cấu trúc nucleosome do hiện

trúc DNA dẫn đến sản xuất các tự kháng thể [1],[4]. Hoá chất được coi là
yếu tố môi trường không nhiễm khuẩn trong bệnh nguyên của bệnh LBĐHT.
- Yếu tố vi khuẩn, virus cũng được đề cập đến trong bệnh sinh của
LBĐHT. Các nghiên cứu cho thấy nhiễm khuẩn chỉ có vai trò khởi phát, tạo
điều kiện thuận lợi phát sinh bệnh[41],[53].


1.1.2.2

Rối loạn miễn dịch thể dịch.

Do nguyên nhân nào đó, cơ chế kiểm soát miễn dịch của bản thân
bị phá vỡ. Các kháng nguyên trở thành lạ đối với cơ thể, sinh ra c ác tự
kháng thể chống lại các kháng nguyên đó. Hai loại tự kháng thể đặc hiệu
với LBĐHT là tự kháng thể kháng chuỗi xoắn kép DNA (Anti ds -DNA)có
tỉ lệ gặp là 70-80% nhưng tính đặc hiệu cao hơn và tự kháng thể kháng
kháng nguyên Smith (Anti-Sm) có độ nhạy 30-34% nhưng rất đặc hiệu .
Ngoài ra còn có kháng thể kháng nhân (AN A) có tỉ lệ gặp rất cao 98 100% nhưng độ đặc hiệu thấp chỉ khoảng 30%, kháng phức hệ Protein
gắn ARN, kháng histon, kháng Cardiolipin, kháng kháng nguyên màng
hồng cầu. Sự kết hợp tự kháng thể và kháng nguyên tương ứng tạo nên
phức hợp miễn dịch, phức hợp miễn dịch này lắng đọng tại tổ chức gây
phản ứng viêm, tắc hẹp, hoại tử mạch máu tại đó. Phức hợp miễn dịch
không qua được cầu thận mà bị lắng đọng tại màng đáy gây tổn thương
cầu thận. Trong máu, phức hợp miễn dịch được thanh thải bởi hệ võng nội
mô được phát hiện bằng nhiều kỹ thuật. Phức hợp miễn dịch hoạt hoá và
cố định hệ thống bổ thể trên màng tế bào đích gây tiêu tế bào đặc hiệu[2],
[21],[22],[24],[25],[68],[88], [89].
1.1.2.3 Rối loạn miễn dịch tế bào.
Rối loạn điều hoà miễn dịch tế bào trong bệnh LBĐHT do số lượng tế
bào Lympho TCD4 và TCD8 giảm nhưng hoạt tính của tế bào Lympho T


+ Tổn thương mạch vành: Nhồi máu cơ tim với biểu hiện cơn đau thắt
ngực trên bệnh nhân Lupus. Đây là tai biến gây tỉ lệ tử vong cao[6].
+ Hội chứng Raynaud chiếm 20-30%, có thể có biến chứng loét đầu chi.
+ Huyết khối tĩnh mạch: 8 -20% các trường hợp dễ gây tắc mạch hay
gặp ở vùng tĩnh mạch chi, tĩnh mạch tạng, tĩnh mạch chủ [14].
1.1.3.2 Tổn thương hệ hô hấp.

Tổn thương phổi trên X-Quang
- Viêm màng phổi: Tổn thương thường gặp là tràn dịch màng phổi
(50%) một bên hay hai bên, đôi khi mở đầu bệnh lý gây ho và đau ngực.
Chọc hút màng phổi cho thấy dịch viêm giàu albumin và tế bào lympho, đôi
khi chứa kháng thể kháng nhân. Thường gặp trong thời kỳ tiến triển của
bệnh, là tràn dịch màng phổi nước thanh tơ, số lượng dịch thường không
nhiều nên ít gây ra hiện tượng khó thở trên lâm sàng [14],[60].
- Tổn thương nhu mô: Khó phát hiện và có biểu hiện bệnh cảnh trên
lâm sàng rất khác nhau:


+ Viêm phổi Lupus không nhiễm trùng: Triệu chứng về hô hấp rất ồn
ào và cấp tính, nhưng tỉ lệ gặp không cao (2 -10%).
+ Chảy máu trong phế nang: Đây là tổn thương rất nặng, gây ra suy
hô hấp cấp và thường dẫn tới tử vong. Hemoglobin giảm rất nhanh và rất
nhiều, X-quang phổi có hình ảnh ―phổi trắng‖ trong cơn suy hô hấp cấp
(poumon blanc).
+ Hay gặp hơn cả là rối loạn về chức năng hô hấp, giảm mức khuếch
tán CO2, hội chứng phổi co thắt.
+ Tình trạng xơ kẽ lan toả: Trên lâm sàng và xét nghiệm biểu hiện là
những đường mờ đều trong phổi. (Tỉ lệ gặp khoảng 3%).
- Tăng áp động mạch phổi[14],[70].

Protein máu giảm dưới 60g/l, trong đó Albumin
giảm dưới 30g/l
Tăng Lipid (Triglycerid, Cholesterol)
Có hạt mỡ lưỡng chiết quang trong nước tiểu.
Hội chứng viêm cầu thận cấp [5]

Biểu hiện bằng đái ra máu đại thể hoặc vi thể, đái ít hoặc vô niệu kèm
theo ure, creatinin máu tăng nhanh trong thời gian ngắn, huyết áp tăng. Nếu
không sử trí kịp thời sẽ suy thận cấp dẫn đến tử vong nhanh chóng.


Suy thận mạn: Biểu hiện huyết áp tăng cao, thiếu máu, phù,
creatinin máu tăng cao tuỳ theo mức độ suy thận [4],[5].


Tổn thương bàng quang: Là một tổn thương rất hiếm gặp, với biểu
hiện chủ yếu là viêm bàng quang (thành bàng quang dày lên). Thương tổn
này thường đi kèm với các biểu hiện ở hệ tiêu hoá. Đây là loại tổn thương
nặng, với tiên lượng tử vong cao khi xuất hiện[5],[9],[29].

Hình ảnh tổn thương thận lupus
1.1.3.4 Tổn thương hệ thần kinh tâm thần
- Tổn thương thần kinh: Hay gặp trên lâm sàng là co giật không rõ
nguyên nhân, những cơn động kinh (15%) có đáp ứng tốt với các thuốc