BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HẢI PHÒNG

LƯƠNG THỊ BÍCH HỒNG

TÌNH TRẠNG KHÁNG CARBAPENEM
CỦA CÁC VI KHUẨN GRAM ÂM
TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT TIỆP HẢI
PHÒNG

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN KỸ THUẬT Y HỌC
KHÓA 2012 - 2016


HẢI PHÒNG – 2016
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HẢI PHÒNG

LƯƠNG THỊ BÍCH HỒNG

TÌNH TRẠNG KHÁNG CARBAPENEM
CỦA CÁC VI KHUẨN GRAM ÂM
TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT TIỆP HẢI
PHÒNG

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN KỸ THUẬT Y HỌC
KHÓA 2012 - 2016

HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS.BS. TRẦN ĐỨC
ThS.BS. TRẦN THỊ VƯỢNG


nuôi nấng của ba mẹ. Cảm ơn gia đình và bạn bè đã luôn sát cánh bên con,
quan tâm, động viên và tạo mọi điều kiện cho con học tập.
Tôi xin chân thành cảm ơn.


DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
CLSI
ESBL

Clinical and laboratory standard Institute
Viện tiêu chuẩn lâm sàng và xét nghiệm
Extended spectrum beta-lactamase

GARP
I
KKS
KS
R
S
SOPs

Men beta-lactamase phổ rộng
Global antibiotic resistance partnership
Dự án hợp tác toàn cầu về kháng kháng sinh
Intermediate - Trung gian
Kháng kháng sinh
Kháng sinh

TK
TS

Bảng 3.6: Tỷ lệ KKS phân nhóm carbapenem của từng loại VK Gram âm hay
gặp .......................................................................................................................
20
DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1: Cấu trúc phân tử của carbapenem ......................................................
6


8

ĐẶT VẤN ĐỀ
Vi khuẩn (VK) kháng thuốc kháng sinh (KS) là nguyên nhân dẫn đến
điều trị bệnh nhiễm khuẩn thất bại và đây là một trong những mối đe dọa lớn
nhất đối với sức khỏe trên toàn cầu hiện nay. Kháng kháng sinh (KKS) xảy ra
một cách tự nhiên, tuy nhiên việc lạm dụng KS trong điều trị làm cho tình
trạng này đang gia tăng. Tại châu Âu, ước tính VK kháng thuốc gây ra 25000
ca tử vong và thiệt hại khoảng 1,5 tỷ USD mỗi năm [28].
Khi VK kháng kháng sinh thì việc tất yếu là phải thay thế bằng những
KS thế hệ mới hiệu quả hơn. Trong đó, carbapenem là nhóm KS mới và có
hiệu quả điều trị tốt hơn. Là kháng sinh được sản xuất và đưa vào sử dụng
những năm đầu thế kỷ 21, các KS phân nhóm carbapenem được đánh giá là
KS tốt nhất sử dụng để điều trị các trường hợp nhiễm khuẩn nặng do các trực
khuẩn (TK) Gram âm sinh ESBLs (men beta-lactamase phổ rộng) gây ra. Tuy
nhiên chỉ trong một thời gian ngắn khoảng 10 năm do sự lạm dụng
carbapenem trong điều trị đã làm cho tình trạng TK Gram âm kháng thuốc với
tỷ lệ ngày càng cao [32].
Theo nghiên cứu của Bùi Nghĩa Thịnh và cộng sự tại bệnh viện Trưng
Vương (2010), TK Gram âm thường hay gặp là Acinetobacter baumannii
(32,3%), Klebsiella sp (13,8%), Escherichia coli (E. coli)


Tình trạng các bệnh nhiễm khuẩn tại Việt Nam
Các bệnh nhiễm khuẩn đang là căn nguyên gây tử vong hàng đầu ở

Việt Nam và trên thế giới, gây nên bệnh cảnh lâm sàng nặng nề cho người
bệnh. Theo nghiên cứu tại bệnh viện Hùng Vương và bệnh viện Nhi Đồng 1,
tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết lần lượt là 26,1% và 16% [6,21]. Bên cạnh đó, theo
nghiên cứu của Lưu Ngọc Mai (2016) tại bệnh viện Việt Nam - Thụy Điển
Uông Bí có tỷ lệ nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới là 26,34% [11]. Theo Cao
Minh Nga và cộng sự (2008) cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn tiết niệu là 24,5%
[13]. Bên cạnh đó, theo nghiên cứu của Nguyễn Sử Minh Tuyết và cộng sự
(2009), các tác nhân VK hay gây bệnh là: Escherichia coli (29,7%),
Klebsiella sp (26%), Pseudomonas aeruginosa (13,7%), Staphylococcus
aureus (6%), Acinetobacter sp (5%). Trong đó có 14,6% E. coli và 11,5%
Klebsiella sp sinh ESBL. Hầu hết các VK này đều đa KKS với tỷ lệ đề kháng
rất cao [22].
Mức độ KKS của VK ngày càng gia tăng đặc biệt là tình trạng kháng
với các KS phổ rộng. Trong hai năm 2008-2009, Bộ y tế Việt Nam phối hợp
với Dự án hợp tác toàn cầu về kháng kháng sinh GARP - Việt Nam đã đưa ra
báo cáo sử dụng KS và KKS của một số VK ở 15 bệnh viện tại Việt Nam.
Theo số liệu đã thống kê thì có tới 56,4% các chủng E.coli tại các khu vực
miền Trung kháng với ceftazidime, tỷ lệ kháng carbabapenem đã ở mức đáng
báo động tại các khu vực bệnh viện phía Bắc với hơn 50% các chủng
Acinetobacter sp kháng lại imipenem. Số liệu nghiên cứu này cũng chỉ ra tỷ lệ
kháng fluoroquinolon ở các chủng Klebsiella sp được phân lập tại các bệnh
viện khu vực phía Nam đã nên tới 60% [8].


11

Bệnh viện Hữu Nghị Việt Tiệp Hải Phòng là một bệnh viện đa khoa

Tetracyclin (thế hệ 1 và thế hệ 2)
Peptid (glycopeptid, polypeptide, lipopeptid)
Quinolon (thế hệ 1 và các fluoroquinolon thế hệ 2,3,4)
Các nhóm kháng sinh khác (sulfonamid, oxazolidinon, 5-nitroimidazol).
Cơ chế tác động của thuốc KS [3]:


12

-

Ức chế sinh tổng hợp vách: ức chế quá trình sinh tổng hợp bộ khung
peptidoglycan làm cho VK sinh ra sẽ không có vách và do đó dễ bị tiêu

-

diệt, ví dụ KS nhóm beta-lactam, vancomycin.
Gây rối loạn chức năng màng nguyên tương: tác động vào màng sinh
chất làm cho các thành phần trong bào tương của VK bị thoát ra ngoài
và nước từ bên ngoài ào ạt vào trong, dẫn đến chết, ví dụ polymyxin,

-

colistin.
Ức chế sinh tổng hợp protein: KS gắn vào tiểu phần 30S sẽ ngăn cản
hoạt động của ARN thông tin hoặc ức chế chức năng của ARN vận
chuyển. KS gắn vào tiểu phần 50S sẽ làm cản trở sự liên kết, hình thành

-


diệt các VK kháng KS phổ rộng sinh enzym beta-lactamase bằng cách ức chế
quá trình tổng hợp vách của tế bào VK.
Vị trí C thay thế S

Hình 1.1: Cấu trúc phân tử của carbapenem
Hiện nay carbapenem bao gồm 4 loại KS là:
-

Imipenem
Ertapenem
Meropenem
Doripenem
Phổ tác dụng của carbapenem: carbapenem là phân nhóm kháng sinh

có phổ tác dụng rộng nhất, đặc biệt là imipenem, meropenem và doripenem.
Còn ertapenem có tác dụng trên ít VK hơn.
Cơ chế tác dụng của carbapenem: carbapenem là loại kháng sinh có
cấu trúc vòng beta-lactam, có khả năng chống lại hầu hết các beta-lactamase.
Cơ chế tác dụng của carbapenem là ức chế tạo vách của tế bào VK.
Khái quát về các KS nhóm carbapenem [2]
-

Imipenem là KS có phổ tác dụng rất rộng trên cả VK hiếu khí và kỵ khí.
Các chủng VK nhạy cảm bao gồm Streptococci (cả phế cầu kháng
penicillin), Enterococci (nhưng không bao gồm E. faecium và các chủng


14

kháng penicillin không do sinh enzyme beta-lactamase). Một vài chủng

1.3.

Tình hình kháng carbapenem trên thế giới và Việt Nam

1.3.1.

Tình hình kháng carbapenem trên thế giới
Tại miền Nam nước Mỹ năm 1996, lần đầu tiên phân lập được chủng

K. pneumoniae kháng carbapenem do có emzym carbapenemase nhóm A có


15

khả năng ly giải nhiều loại KS nhóm beta-lactam [36]. Sau đó, các trường hợp
nhiễm khuẩn bởi các chủng K. pneumoniae kháng carbapenem được phân lập
rải rác tại Mỹ. Năm 2004, theo nghiên cứu của Brooklyn- New York, có 1/3
chủng K. pneumoniae phân lập được mang gen ly giải carbapenem [26,27]…..
Nhìn chung, VK Gram âm kháng carbapenem trong các bệnh viện rất
đa dạng, do rất nhiều cơ chế kháng khác nhau. Hầu hết các quốc gia trên thế
giới đều ghi nhận sự có mặt của các chủng VK Gram âm kháng carbapenem.
Tuy nhiên không thống kê được tỷ lệ mắc bệnh với căn nguyên là các VK
kháng carbapenem do phần lớn các quốc gia đều không có các báo cáo đầy đủ
về mức độ nhạy cảm KS của VK. Điều này cho thấy sự lây lan và ra tăng một
cách nhanh chóng các VK kháng carbapenem trong giai đoạn hiện nay thực
sự là mối đe dọa đến công tác điều trị. Cần đưa ra các biện pháp khắc phục,
hạn chế gia tăng, lây lan các VK kháng thuốc một cách hiệu quả.
1.3.2.

Tình trạng kháng carbapenem ở Việt Nam

1.4.
1.4.1.

Tình trạng kháng KS của một số VK Gram âm.
E. coli
E. coli là TK Gram âm, ít chủng có vỏ nhưng hầu hết đều có lông, phát

triển dễ dàng trên các môi trường nuôi cấy thông thường, hiếu kỵ khí tùy tiện.
Trong đường tiêu hóa, E. coli chiếm khoảng 80% các VK hiếu khí [3]. Nhưng
chúng cũng là VK gây bệnh quan trọng, nó đứng đầu trong các VK gây ỉa
chảy, viêm đường tiết niệu, viêm đường mật, là căn nguyên hàng đầu gây
nhiễm khuẩn huyết. E. coli có thể gây nhiều bệnh khác như viêm phổi, viêm
màng não, nhiễm khuẩn vết thương. Các yếu tố gây bệnh của E. coli bao gồm
khả năng đề kháng, yếu tố bám dính, khả năng xâm nhập, yếu tố gây dung
huyết, khả năng sản sinh độc tố. Các chủng VK không có những yếu tố này
thì không có khả năng gây bệnh. Tỷ lệ các chủng E. coli không sinh ESBL đề
kháng với amoxycillin/acid clavuananic và các KS cephalosporin như
cefuroxime, ceftriaxone, cefotaxime, ceftazidime, cefepime ở mức thấp
(15,38% đến 38,46%). Tuy nhiên đã có sự gia tăng đáng kể mức độ đề kháng


17

với những KS, đặc biệt các KS cephalosporin thế hệ 3 ở các chủng E. coli
sinh ESBL, tỷ lệ đề kháng đều trên 50%, thậm chí 88,23% số chủng đề kháng
với ceftriaxone. Sự đề kháng với doxycyline, ciprofloxacin và ofloxacin
không có sự khác biệt đáng kể giữa các chủng ESBL(+) và ESBL(-) [20]. Tuy
nhiên, với KS nhóm carbapenem thì E.coli có tỷ lệ đề kháng là 0% với
imipenem [5].
1.4.2.

với mức độ khác nhau, từ viêm phổi đến nhiễm khuẩn vết thương và nhiễm
khuẩn huyết nặng. Nghiên cứu của tác giả Dương Hoàng Lâm và cộng sự về
tình hình nhiễm Acinetobacter sp ở bệnh nhân nhập viện tại bệnh viện Chợ
Rẫy từ 01/09/2010- 31/12/2010 cho thấy tỷ lệ dương tính với Acinetobacter
sp là 15,31% [10]. Tình trạng KKS của VK Acinetobacter sp đang là vấn đề
rất được quan tâm cả ở trên thế giới và ở Việt Nam. Theo nghiên cứu về sự đề
kháng KS của chủng A. baumannii ở Bệnh Viện Nhiệt Đới Trung Ương, năm
2009 cho thấy, có một tỷ lệ kháng thuốc rất cao đến 90% với các KS
cephalosporin, quinolon, carbapenem, và 100% còn nhạy với colistin và
81,7% với amikacin [17].
1.4.4. P. aeruginosa
P. aeruginosa là TK Gram âm, gây bệnh ở động vật và con người. Nó
được tìm thấy trong đất, nước, hệ vi sinh vật trên da và các môi trường nhân
tạo trên khắp thế giới. Chúng không chỉ phát triển trong môi trường không khí
bình thường, mà còn có thể sống trong môi trường có ít khí ôxy, và do đó có
thể cư trú trong nhiều môi trường tự nhiên và nhân tạo.
VK P. aeruginosa này dinh dưỡng bằng rất nhiều các hợp chất hữu cơ;
ở động vật, nhờ khả năng thích ứng VK cho phép chúng lây nhiễm và phá hủy
các mô của người bị suy giảm hệ miễn dịch. Triệu chứng chung của việc lây
nhiễm thông thường là gây ra viêm nhiễm, đặc biệt là nhiễm khuẩn huyết.
Theo nghiên cứu tại khoa nhi Viện Bỏng Quốc gia từ 5/2013 - 4/2014 chỉ ra
rằng: P. aeruginosa là một trong những căn nguyên chính gây nhiễm khuẩn
vết bỏng nhi khoa với tỷ lệ là 32,85%, chúng đã kháng lại hầu hết các loại
KS [12]. Theo Lê thị Kim Nhung và Vũ Thị Kim Cương nghiên cứu tại bệnh
viện Thống Nhất (2010) cho thấy P.aeruginosa kháng hầu hết các KS, trong
đó amikacin, cefoperazole, ticarcillin-a.clavulanic bị đề kháng trên 90%,


19



Phương pháp nghiên cứu
Mô tả hồi cứu các kết quả nuôi cấy và kháng sinh đồ.
Các quy trình kỹ thuật
Tiêu chuẩn đánh giá VK kháng phân nhóm carbapenem

Bảng 2.1: Tiêu chuẩn diễn giải đường kính vòng ức chế đối với các VK hay
gặp (Theo Viên tiêu chuẩn về xét nghiệm và lâm sàng (CLSI) 2014):
Enterobacteriaecae

Acinetobacter sp

P. aeruginosa

Pseudomonas sp

S

≥ 23

≥ 16

≥ 19

≥ 16

I

20-22


Ertapenem

Imipenem

KS

≥ 23

≥ 16

≥ 19

≥ 16

I

20-22

14-15

16-18

14-15

R

≤ 19

≤ 13


21

Các mẫu bệnh phẩm sau khi được lấy theo đúng tiêu chuẩn (Phụ lục 1)
sẽ được cấy trên môi trường thạch máu, Chocolate, thạch CLED (Cystine
lactose electrolyte deficient agar), MAC - Conkey và Sabouraud và ủ ở 37 ° C
(đối với thạch MAC-Conkey và Sabouraud) hoặc ủ ở 37° C có khí trường 5%
CO2 (đối với các môi trường còn lại) trong 18-24 giờ.
Quy trình nuôi cấy VK được thực hiện theo Giải pháp quy trình điều
hành chuẩn (SOPs) của khoa Vi sinh vật bệnh viện Hữu Nghị Việt Tiệp Hải
Phòng.
2.3.2.

Quy trình nhuộm Gram (Phụ lục 2).
Quy trình nuôi cấy VK (Phụ lục 3).
Quy trình kỹ thuật khoanh giấy KS khuếch tán
Sự nhạy cảm kháng sinh được xác định bằng kỹ thuật kháng sinh đồ

khoanh giấy khuếch tán trên thạch Mueller-Hinton dựa trên quy trình thao tác
chuẩn về thử nghiệm tính nhạy cảm kháng sinh của CLSI năm 2014.
Kỹ thuật khoanh giấy KS khuếch tán tiến hành theo SOPs tại khoa Vi
sinh vật bệnh viện Hữu Nghị Việt Tiệp Hải Phòng (Phụ lục 4).


22

CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm nhóm nghiên cứu
3.1.1. Tỷ lệ các loại bệnh phẩm trong nghiên cứu
Từ tổng số 1045 chủng VK Gram âm phân lập được trong nghiên cứu,


100,0

Tổng số

Nhận xét: bảng 3.1 cho thấy: có 1045 chủng VK Gram âm nghiên cứu
được tiến hành cấy phân lập từ nhiều loại bệnh phẩm khác nhau. Trong đó
tiêu biểu nhất phải kể đến tỷ lệ bệnh phẩm mủ và dịch là 27,2%. Các loại bệnh
phẩm khác chiếm tỷ lệ thấp hơn như: bệnh phẩm máu (25,1%), bệnh phẩm
đờm chiếm 17,9%, nước tiểu chỉ có17,1% và các loại bệnh phẩm khác (đờm
tăm bông, đờm sonde, dịch phế quản, dịch não tủy, dịch sinh dục, đầu
catheter…) chiếm 12,7%.


23

3.1.2. Tỷ lệ các loại VK Gram âm phân lập được
Trong tổng số 1045 chủng VK chúng tôi thu thập được để tiến hành
nghiên cứu, chúng tôi thu được tỷ lệ các loại VK lần lượt như sau:
Bảng 3.2: Tỷ lệ các loại VK Gram âm phân lập được
Số lượng (n)

Tỷ lệ (%)

302

28,9

Klebsiella sp


100,0

Tên vi khuẩn
E. coli

Tổng số

Nhận xét: bảng 3.2 cho thấy những VK Gram âm gây bệnh phân lập
được tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Tiệp Hải Phòng từ 01/07/2015 đến
31/12/2015 chủ yếu là họ TK đường ruột Enterobacteriaecae với E. coli
(28,9%) và Klebsiella sp (23,3%). Acinetobacter sp và P. aeruginosa là hai
căn nguyên hàng đầu gây nhiễm khuẩn bệnh viện cũng có tỷ lệ khá cao lần
lượt là 15,7% và 13,1%. Pseudomonas sp chiếm tỷ lệ 12,2%. Còn các vi
khuẩn khác (Proteus, Citrobacteriae, Burkholderia capacia...) chiếm tỷ lệ
6,8%.


24

3.1.3. Tỷ lệ các VK Gram âm phân lập được từ các loại bệnh phẩm chính
Các chủng VK phân lập từ các nhóm bệnh phẩm khác nhau, sau đó thu
thập và thống kê được bảng như sau:
Bảng 3.3: Tỷ lệ các VK Gram âm phân lập được từ các loại bệnh phẩm
chính
Tên vi khuẩn

Mủ và dịch

Máu


44

16,8

Acinetobacter sp

70

24,8

14

P. aeruginosa

58

20,6

Pseudomonas sp

9

VK khác
Tổng số

Nước tiểu

%

n


34

18,2

17

9,5

3,2

101

38,6

11

5,9

5

2,7

33

11,7

11

4,2

bệnh phẩm nước tiểu chiếm 43%. Bệnh phẩm đờm phân lập được nhiều nhất
là TK Klebsiella sp (35,3%).


25

3.1.4. Tỷ lệ bệnh nhân nhiễm VK Gram âm theo nhóm tuổi
Chúng tôi nghiên cứu với 1045 chủng VK thu được đặc điểm về nhóm
tuổi như sau:
Bảng 3.4: Tỷ lệ bệnh nhân nhiễm VK Gram âm theo nhóm tuổi
< 20

Tên VK

20 - 59

≥ 60

n

%

n

%

n

%


1

5,6

44

10,3

117

19,6

P.aeruginosa

5

27,8

56

13,1

77

12,9

Pseudomonas sp

3


429

100,0

598

100,0

Nhận xét: qua bảng 3.5 cho thấy, trong tổng số mẫu nghiên cứu có 18
bệnh nhân dưới 20 tuổi. Số lượng bệnh nhân trong độ tuổi lao động (20-59)
có 429 bệnh nhân, trong đó chủ yếu bị nhiễm khuẩn do VK đường ruột, đặc
biệt là E. coli chiếm 34,3%. Ở nhóm tuổi trên 60 có 598 bệnh nhân với căn
nguyên gây nhiễm khuẩn chủ yếu phân lập được cũng là các VK đường ruột
(E. coli chiếm 25,4% và Klebsiella sp chiếm 23,9%), ngoài ra VK
Acinetobacter sp cũng chiếm tỷ lệ khá cao với 19,6%.