1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hạt cơm là bệnh da hay gặp do virus Human Papilloma Virus gây nên.
Bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi nhưng hay gặp ở trẻ em và người trẻ tuổi.
Hiện nay đã phát hiện được trên 100 type virus gây bệnh . Tùy nhóm virus
gây bệnh mà tổn thương ở các vị trí và hình thái lâm sàng khác nhau. Hạt cơm
có thể xuất hiện ở nhiều vùng da khác nhau trên cơ thể như vùng mặt, tay,
chân, trên thân mình và ở cả vùng sinh dục nhưng hay gặp nhiều nhất ở vùng
tay chân. Bệnh có nhiều hình thái đa dạng: Hạt cơm thông thường, hạt cơm
phẳng, hạt cơm lòng bàn tay bàn chân, hạt cơm sinh dục.
Hạt cơm thông thường là bệnh lí hay gặp, chiếm 58- 70 % trong số bệnh
hạt cơm . Tổn thương lâm sàng là các sẩn hoặc nhú, chắc, bề mặt xù xì, hay
gặp ở vị trí tay, chân, ít gặp hơn ở vị trí thân mình, mặt và đầu. Bệnh hầu như
không có triệu chứng cơ năng và có thể tự khỏi. Tuy bệnh không ảnh hưởng
đến sức khỏe nhưng ảnh hưởng nhiều đến thẩm mỹ và chất lượng cuộc sống
của người bệnh. Vì vậy dù bệnh có thể tự khỏi nhưng nhu cầu điều trị của
bệnh nhân là rất lớn.
Có rất nhiều phương pháp điều trị bệnh hạt cơm chủ yếu là phá hủy tổ
chức như Laser CO2, áp lạnh, chấm các hóa chất như TCA, bôi Duofilm, hợp
chất có chứa acid salicylic, thuốc uống Kẽm sulphate, Cimetidin … Tỉ lệ điều
trị khỏi của các phương pháp từ 30-90% . Mỗi phương pháp có những ưu
nhược điểm nhất định. Việc tìm ra một phương pháp đơn giản, hiệu quả, chi
phí thấp, bệnh nhân có thể tự thực hiện không ảnh hưởng đến công việc và
sinh hoạt hàng ngày luôn là mục tiêu của nhiều nghiên cứu. Từ lâu Bạc nitrate
đã được sử dụng trong điều trị nhiều bệnh da liễu trong đó có bệnh hạt cơm.
Trên thế giới đã có nghiên cứu đánh giá hiệu quả điều trị bệnh hạt cơm bằng
bôi dung dịch bạc nitrate cho hiệu quả tốt. Tuy nhiên ở Việt Nam chưa có
nghiên cứu nào đánh giá hiệu quả điều trị bệnh hạt cơm thông thường bằng



động lên các tế bào chủ đáp ứng sự nhân lên của virus .
- HPV gây bệnh ở lớp biểu bì của da người và rất nhiều loài động vật.
Khi xâm nhập vào các tế bào biểu bì, virus có thể tồn tại lâu từ 2- 9 tháng
không có biểu hiện lâm sàng. Trên bề mặt của hầu hết tế bào thượng bì, màng
đáy có các phân tử Heparan sulfate proteoglycans (HSPG), được coi như là
một cơ quan nhận cảm với HPV. Khi các tế bào này bị tổn thương, các HSPG
được bộc lộ. Virus bám dính vào các tế bào chủ thông qua sự liên kết giữa
phân tử L1 của virus và HSPG của tế bào chủ. Sau khi bám dính, virus thâm
nhập vào bên trong tế bào, nhân lên và phát triển trong bào tương của tế bào
thượng bì . HPV xâm nhập vào lớp đáy của thượng bì, kích thích lớp tế bào


4

đáy tăng sinh gây nên các biểu hiện lâm sàng. Tùy type virus gây bệnh mà vị
trí, đặc điểm lâm sàng có khác nhau. Hiện nay có khoảng hơn 100 type đã
được xác định và chia thành 3 nhóm :
+Nhóm 1 gây bệnh ở da gồm có các type 1, 2, 3, 4, …
+ Nhóm 2 gây bệnh ở niêm mạc sinh dục gồm có các type 6, 11, 16, 18,…
+ Nhóm 3 gây bệnh loạn sản thượng bì dạng hạt cơm có các type 5, 8
1 số type có thể gây ung thư như type 16, 18 được cho là nguyên nhân
gây ung thư cổ tử cung.
Bảng 1.1. Các type của HPV và những biểu hiện lâm sàng
Type virus
1

Thương tổn thường gặp
Thương tổn ít gặp
Hạt cơm sâu lòng bàn chân Hạt cơm nông lòng
bàn chân

tắm công cộng và phòng tập thể thao. Sự lây nhiễm HPV có thể là do tiếp xúc
trực tiếp giữa người với người qua da bị sây xát hoặc qua các vật dụng trung


5

gian như giầy, dép hay các vật dụng. Hạt cơm có thể xuất hiện ở bất kì vị trí
nào của cơ thể, hay gặp nhiều ở vùng thường xuyên tiếp xúc là bàn tay, bàn
chân. Bệnh có thể khỏi tự nhiên chiếm 20- 25% các trường hợp. Hệ miễn dịch
của cơ thể đóng vai trò quan trọng, có thể giải thích hiện tượng khỏi tự nhiên
của bệnh. Miễn dịch qua trung gian tế bào đóng vai trò bảo vệ, miễn dịch dịch
thể đóng vai trò trong sự thoái triển của bệnh. Ở những bệnh nhân có rối loạn
miễn dịch tổn thương có thể lan tỏa hoặc tiến triển dai dẳng .
1.1.2. Phân loại hạt cơm
Tùy theo type virus bị nhiễm, vị trí tổn thương và hình thái thương tổn
mà người ta chia hạt cơm thành các loại chủ yếu sau :
- Hạt cơm thông thường ( Common wart)
Chiếm tỉ lệ cao nhất khoảng 58- 70 % tổng số bệnh hạt cơm. Nhóm này
thường do virus type 2, 4, 27, 29 gây nên. Vị trí hay gặp ở mu bàn tay, mu
bàn chân, ngón tay ngón chân, quanh móng, da đầu. Biểu hiện lâm sàng sẽ đề
cập ở phần sau.
- Hạt cơm lòng bàn tay bàn chân (palmo- plantar wart)
+ Chủ yếu do type 1 gây ra. Ngoài ra còn do type 2, 4, 27, 29 nhưng ít
gặp hơn.
+ Tổn thương lâm sàng thể này thương đa dạng. Điển hình là các sẩn,
kích thước từ 2- 10 mm, bề mặt xù xì làm mất đường vân trên bề mặt. Tổn
thương sắp xếp riêng rẽ hoặc tập trung thành đám ở những vùng tì đè, quanh
móng được gọi là hạt cơm thể khảm. Đôi khi biểu hiện của bệnh chỉ là sẩn
nhẵn, bằng phẳng với bề mặt da, màu vàng đục hoặc màu da. Đôi khi sẩn xù
xì, có lõm giữa.

1.2. Bệnh hạt cơm thông thường
Đây là hình thái hay gặp nhất của bệnh hạt cơm chiếm tỉ lệ từ 58- 70 % .
1.2.1. Căn nguyên gây bệnh
Bệnh do virus HPV type 2, 4, 27, 29 gây nên. Ngoài ra có thể gặp 1 số
type khác gây bệnh nhưng ít gặp hơn.
1.2.2. Đường lây truyền
Cũng như tất cả các type khác của HPV, bệnh hạt cơm có thể lây truyền
trực tiếp hoặc gián tiếp


7

- Đường lây trực tiếp: Lây do tiếp xúc trực tiếp giữa người với người qua
da bị sây xát khi bắt tay, cọ xát. Đây là đường lây chủ yếu của bệnh.
- Đường lây gián tiếp: Lây do tiếp xúc với các vật dụng trung gian có
mang virus như dụng cụ cầm tay, dùng chung giầy dép, đồ dùng sinh hoạt, bể
bơi. Đường lây này ít gặp hơn.
1.1.1. Cơ chế bệnh sinh
Cấu tạo bình thường của da là 1 hàng rào miễn dịch không đặc hiệu bảo vệ cơ
thể khỏi các tác nhân gây bệnh. Khi da bị sây xát, lớp biểu bì bị tổn thương là
điều kiện thuận lợi cho virus bám dính, xâm nhập và phát triển. Virus xâm
nhập vào lớp đáy thượng bì kích thích tế bào đáy tăng sinh phát triển mạnh
hơn bình thường và gây nên các tổn thương lâm sàng trên da.
1.1.2. Đặc điểm lâm sàng
+ Tổn thương ban đầu thường là những sẩn nhỏ bằng hạt kê, màu da. Sau đó
vài tuần hoặc vài tháng, các tổn thương lớn dần, nổi cao, có hình bán cầu, bề
mặt dày sừng thô ráp, dày sừng với nhiều kích thước khác nhau.
+ Tổn thương đứng rải rác hoặc thành đám
+ Tổn thương lâm sàng của hạt cơm thể thông thương vùng đầu mặt cổ khác
hơn so với vùng khác: sẩn dày sừng trên có các nhú mềm, mỏng như sợi chỉ

Các tổn thương đứng rải rác hoặc liên kết thành đám. Vị trí hay gặp ở vùng
bàn tay, bàn chân, khuỷu tay, đầu gối, vùng mặt và da đầu.
+ Triệu chứng cơ năng: hầu như không ngứa, không đau. BN có thể có cảm
giác đau khi hạt cơm ở cạnh và dưới móng.
Cận lâm sàng:
Chẩn đoán hạt cơm chủ yếu dựa vào các triệu chứng lâm sàng. Các xét
nghiệm cận lâm sàng ít khi chỉ định để chẩn đoán xác định. Trong 1 số trường
hợp khó chẩn đoán hoặc nghi ngờ cần làm thêm xét nghiệm PCR, sinh thiết.
1.1.4.2.
Chẩn đoán phân biệt
Bệnh hạt cơm thông thường cần chẩn đoán phân biệt với 1 số bệnh sau:
Dày sừng da dầu
+ Sẩn màu nâu,xám hoặc đen
+ Kích thước đa dạng
+ Bề mặt sẩn nhờn, thô ráp
+ Vị trí hay gặp ở mặt, cổ, thân mình, chi trên
+ Hay gặp ở người lớn tuổi
Dày sừng ánh sáng
+ Sẩn sừng mỏng có vảy, cạy vảy khó và đau
+ Tổn thương màu da, màu vàng nâu hoặc màu nâu.
+ Sẩn có hình tròn hoặc hình oval, kích thước thường nhỏ hơn 1 cm.


9

+ Hay gặp ở người trung tuổi, phổ biến hơn ở nam giới, hay gặp ở vùng da
tiếp xúc nhiều ánh nắng và người hoạt động ngoài trời nhiều.
Ung thư tế bào gai tại chỗ
+ Tổn thương là các u gồ cao trên da, bề mặt xù xì, có các nhú, giữa các nhú
sùi thường tiết dịch hoặc chảy máu


10

1 nghiên cứu thử nghiệm điều trị 382 ca hạt cơm lòng bàn chân bằng chế
phẩm chứa acid salicylic 17 %, acid lactic 17% trong chất keo mềm 66% thấy
84% bệnh nhân khỏi bệnh sau điều trị bôi 12 tuần đều đặn . Trong 1 nghiên
cứu khác điều trị 94 ca hạt cơm lòng bàn chân thể khảm với chế phẩm trên
cho thấy 44 % bệnh nhân khỏi so với 47 % khỏi nhờ bôi glutaralderhyde 10
% . Joe A.Khattar năm 2007 điều trị cho 22 bệnh nhân hạt cơm bằng mỡ kết
hợp acid salicylic 15% và acid lactic 15% tỉ lệ khỏi bệnh là 42% so với kẽm
oxyd 20% tỉ lệ khỏi bệnh là 50% . Nhóm này có nhiều chế phẩm với nhiều
nồng độ thuốc khác nhau, trong đó có Duofilm gồm 17% acid lactic và 17 %
acid salicylic.
Cantharidin 0,7 %:
Thuốc được chiết xuất từ loại bọ cánh cứng. Sau bôi thuốc 24h, xuất hiện
bọng nước dưới hạt cơm. Khi bọng nước khô và bong ra thì hạt cơm cũng
bong theo.
Trichloracetic acid 33%:
Là phương pháp hay được sử dụng trước đây để loại bỏ hạt cơm. Mục đích
điều trị làm tiêu sừng với tác dụng làm tiêu sừng bằng hóa chất nhằm loại bỏ
tổ chức chứa virus chứ không có cơ chế tác dụng lên virus. Steele và cộng sự
năm 1998 đã dùng monochloracetic acid và mỡ acid salicylic 66% điều trị 57
bệnh nhân hạt cơm lòng bàn chân được bôi và giữ lại trong 1 tuần. Sau 1 lần
bôi duy nhất 66% BN khỏi so với nhóm dùng giả dược là 18% .
Imiquimod
Là chất kích thích miễn dịch. Kem Imiquimod 5% bôi ngày 2 lần trong 6- 12
tuần.
5- Fluouracil
+ 5-FU dạng kem có tác dụng ức chế sự nhân lên của các tế bào, bôi ngày 12 lần trong thời gian 3- 4 tuần
+ 2009. Julie Akiko Gladsjo điều trị 5-FU cho 19 trẻ em có hạt cơm thông

+ Có các chế phẩm khác nhau điều trị 1 số bệnh trong da liễu xin đề cập ở
phần sau.
1.1.5.2.
Tiêm nội tổn thương
Bleomycin
+ Là 1 glycopeptide gắn vào DNA tế bào và gây độc. Thường tiêm
Bleomycin 1UI/1 ml trong thương tổn cho đến khi thương tổn tái nhợt.


12

+ 1 nghiên cứu tiến hành tiêm Bleomycin nội tổn thương với nồng độ như
trên và 1 nhóm tiêm nước muối sinh lí 2 lần cách 2 tuần, 29% trong số 40 BN
điều trị đã khỏi bệnh so với 0% ở nhóm tiêm nước muối sinh lí .
Interferon alpha- 2a
Thuốc có tác dụng ức chế sự nhân lên của virus trong tế bào đồng thời kích
thích hoạt động của các đại thực bào. Thuốc được sử dụng tiêm trong thương
tổn, tuy nhiên dễ bị tái phát khi ngừng thuốc.
Tiêm thương tổn các kháng nguyên như Candida, quai bị là 1 liệu pháp
điều trị hạt cơm mới mà có thể nhân ba phản ứng của vật chủ đối với virus,
kết quả là làm giảm hạt cơm. Những hạt cơm ở xa không được tiêm cũng có
thể biến mất.
1.1.5.3.
Thuốc uống toàn thân
Cimetidin
Thuốc nhóm kháng Histamin H2, ngoài tác dụng giảm bài tiết dịch dạ dày,
thuốc còn có tác dụng kích thích miễn dịch, tăng khả năng đại thực bào và
diệt virus. Uống với liều 20-40 mg/kg/24 ngày chia 6 giờ 1 lần, không vượt
quá 2400 mg/ ngày. Thuốc cho kết quả tốt với trường hợp hạt cơm tái phát
nhiều lần hoặc có nhiều thương tổn .

có nhược điểm là gây đau, đặc biệt với các tổn thương ở ngón tay vì nhiều
đầu mút nhận cảm thần kinh. Vì vậy dùng hạn chế ở trẻ em.
+ Theo Nguyễn Đức Long năm 2007, điều trị 51 BN hạt cơm lòng bàn chân
thể sau thấy có 52,94 % BN khỏi bệnh .
Laser
+ Laser thường được sử dụng nhất là Laser CO2 có bước sóng 1060 nm. Khi
chiếu chùm tia nước ở tế bào nhanh chóng hấp thu năng lượng và chuyển
sang trạng thái hơi làm phá vỡ tế bào và bốc bay tổ chức hạt cơm. Phương
pháp này có ưu điểm làm sạch tổn thương nhanh, tuy nhiên đắt tiền, vết
thương lâu lành và có thể để lại sẹo.
+ Trương Văn Huân, 2013, dùng Laser CO2 điều trị hạt cơm phẳng, tỉ lệ khỏi
sau điều trị là 69,7 % .
+ Laser màu
Laser màu có bước sóng 585 nm cũng có tác dụng điều trị hạt cơm do có tác
dụng phá hủy mạch máu làm giảm nguồn nuôi dưỡng do đó cũng có tác dụng
điều trị.


14

+ E. Grillo, 2013 đã tiến hành điều trị hạt cơm phẳng vùng mặt cho 32 bệnh
nhân bằng Pulsed dye laser có bước sóng 595 nm, 78% số lượng hạt cơm
phẳng được loại bỏ, 56% bệnh nhân khỏi bệnh. Ưu điểm của phương pháp
này không để lại sẹo, tuy nhiên đây là phương pháp đắt tiền nên không sử
dụng được rộng rãi .
Nạo bằng Curretage và phẫu thuật loại bỏ tổn thương bằng dao mổ:
Thời gian điều trị nhanh nhưng tổn thương hay tái phát, có thể để lại sẹo.
1.1.5.5.
Các phương pháp điều trị khác
Liệu pháp dùng băng dính: Dán băng dính lên vùng da có hạt cơm, cứ

được dùng để điều trị vết thương nhỏ, vết loét nhỏ. Nó cũng có tác dụng làm
ngừng chảy máu vết thương nhỏ, điều trị hạt cơm và những tổn thương tăng
trưởng ngoài da. Bạc Nitrate là chất oxy hóa nên khi chấm thuốc vào tổn
thương làm đông protein tế bào và xóa bỏ mô hạt.
1.1.6.2.
-

Các nghiên cứu sử dụng Bạc nitrate trong điều trị bệnh da liễu

Đặng Thế Quỳnh, 2015, nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng không nhóm

chứng trên 33 bệnh nhân u mềm lây bằng phương pháp chấm bạc nitrate 3 %,
tỉ lệ sạch tổn thương sau 3- 4 tuần là 66,7 % .
-

Sahin Yazar & Erdal Bararan, 1994 nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng

có nhóm chứng tiến hành trên 70 bệnh nhân hạt cơm thông thường chia thành
2 nhóm. 1 nhóm có 35 bệnh nhân sử dụng bút chì bạc nitrate để điều trị, nhóm
chứng sử dụng bút mực màu bôi ngày 1 lần. Sau 1 tháng điều trị tỉ lệ khỏi
bệnh hoàn toàn ở nhóm 1 là 43 %, tỉ lệ cải thiện bệnh là 26 % bệnh nhân, 31%
thất bại điều trị. Tỉ lệ lần lượt là 11%, 14 %, 74% so với nhóm dùng giả
dược .
-

2007, Sedigheh Ebrahimi đã thực hiện thử nghiệm lâm sàng có đối

chứng với 60 bệnh nhân hạt cơm thông thường chia ngẫu nhiên vào 2 nhóm.
Nhóm 1 có 30 bệnh nhân, sử dụng dung dịch bạc nitrate 10 % điều trị, nhóm
2 dùng giả dược là mực đen. Theo dõi bệnh nhân mỗi 3 tuần. Tỉ lệ khỏi bệnh

-

Bệnh nhân được chẩn đoán hạt cơm thông thường.

-

Bệnh nhân >= 3 tuổi.

-

Đồng ý tham gia nghiên cứu.

•

Tiêu chuẩn loại trừ

-

Bệnh nhân dưới 3 tuổi.

-

Bệnh nhân có hạt cơm thông thường ở vị trí vùng mặt.

-

Bệnh nhân đã điều trị hạt cơm bằng phương pháp khác.

-


α là mức ý nghĩa mong muốn, nghiên cứu này lấy là 5% (0,05)
1–β là lực mẫu, nghiên cứu này lấy là 90
p0 là tỷ lệ bị hạt cơm thông thường trong số bệnh nhân bị hạt cơm của nhóm
can thiệp tại thời điểm bắt đầu can thiệp (T0), lấy p=0,6
pa là tỷ lệ ước đoán tại thời điểm kết thúc can thiệp (T2), lấy pa= 0,35.
Thay số tính được n=40 bệnh nhân nhóm can thiệp.


18

2.2.3. Các bước tiến hành và các chỉ số nghiên cứu
2.2.3.1. Nghiên cứu tình hình, đặc điểm lâm sàng của bệnh hạt cơm thông
thường
Hỏi bệnh, khám bệnh chẩn đoán hạt cơm thông thường.
Ghi bệnh án các thông tin cần thu thập( Có bệnh án mẫu kèm theo)
+Giới
+ Tuổi
+ Nghề nghiệp
+ Nguồn lây
+ Thời gian bị bệnh
+ Bệnh lí suy giảm miễn dịch
+ Hình thái tổn thương lâm sàng: Sẩn có nhú, sẩn hình bán cầu
+ Vị trí tổn thương: Tay, chân, mặt, đầu…
+ Kích thước tổn thương: >= 5mm, < 5 mm
+ Số vùng tổn thương: 1 vùng, 2 vùng, nhiều vùng
+ Số lượng tổn thương
+ Triệu chứng cơ năng: Đau, ngứa, không triệu chứng
+ Mức độ bệnh:
Nhẹ: có 1- 2 thương tổn
Vừa: có 3- 4 thương tổn

Tiêu chuẩn khỏi bệnh: Hạt cơm biến mất, vân da trở lại bình thường.

-

Đánh giá hiệu quả điều trị theo 3 mức độ:

+ Tốt: Khỏi hết hạt cơm, vân da trở lại bình thường.
+ Khá: Hạt cơm thu nhỏ so với trước từ 50 % trở lên, vân da chưa nổi rõ.
+ Kém: Hạt cơm không khỏi, khỏi dưới 50 %, vân da mất.
-

Đánh giá hiệu quả điều trị theo thời gian

+ Thời gian điều trị khỏi trung bình
+ Thời gian điều trị khỏi theo nhóm:
Khỏi < 4 tuần
Khỏi từ 4- 8 tuần
Khỏi > 8 tuần
-

Kết quả theo mức độ tổn thương

-

Kết quả điều trị theo tuổi

-

Kết quả điều trị theo vị trí tổn thương


thống kê khi p < 0, 05.
2.6. Đạo đức nghiên cứu
- Bệnh nhân được giải thích về mục đích và yêu cầu của nghiên cứu, tự
nguyện tham gia nghiên cứu sau khi nghe giải thích.
- Thông tin về bệnh nhân chỉ sử dụng cho mục đích nghiên cứu.
- Nếu bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu, chúng tôi vẫn khám, tư
vấn và điều trị cho bệnh nhân các phương pháp khác phù hợp.


21

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ
3.1. Tình hình, đặc điểm lâm sàng hạt cơm thông thường
3.1.1. Tình hình bệnh hạt cơm thông thương
3.1.1.1. Phân bố bệnh hạt cơm thông thường theo giới
Số lượng

N

%

Giới
Nam
Nữ
Tổng
3.1.1.2. Phân bố hạt cơm thông thường theo tuổi
Số lượng

N


%

Bệnh suy giảm MD
Có
Không
Tổng
3.1.1.5. Nguồn lây bệnh hạt cơm thông thường
Số lượng N
Nguồn lây
Tiếp xúc trực tiếp
người có bệnh hạt
cơm

%


23

Sống cùng người có
bệnh
Đi chung giầy dép
Bể bơi, nhà tắm công
cộng
Không rõ
Tổng
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng bệnh hạt cơm thông thường
3.1.2.1. Thời gian bị bệnh
Thời gian bị bệnh
< 3 tháng
3- 6 tháng

Tổng
3.1.2.4. Số vùng tổn thương


24

Số vùng tổn thương
1 vùng
2 vùng
Nhiều vùng
Tổng

N

%

3.1.2.5. Số lượng thương tổn hạt cơm
Số lượng thương tổn N

%

hạt cơm
1 hạt
2- 3 hạt
4- 5 hạt
>5 hạt
Tổng
3.1.2.6. Mức độ bệnh hạt cơm thông thường
Số lượng


25

Ngứa
Không triệu chứng
Tổng
3.2. Hiệu quả điều trị bệnh hạt cơm thông thường bằng Bạc nitrate
3.2.1. Hiệu quả điều trị bệnh
Mức độ khỏi bệnh
Tốt
Khá
Kém
Tổng

N

%

3.2.2. Số ngày khỏi trung bình
Số ngày khỏi

Số ngày khỏi Số ngày khỏi Số ngày khỏi
cao nhất

thấp nhất

trung bình

3.2.3. Thời gian khỏi trung bình theo khoảng thời gian
N


tuổi

Khá

Kém

Tổng

%