1

B Y T
TRNG I HC Y H NI

MAI VN TUYấN

ĐáNH GIá HIệU QUả GIảM ĐAU SAU Mổ
NộI SOI CắT Tử CUNG HOàN TOàN CủA PHƯƠNG PHáP
TIÊM ROPIVACAIN 0,5% VàO CáC Vị TRí CHọC
TROCART ở THàNH BụNG

CNG LUN VN CHUYấN KHOA CP II

1


2

H NI - 2015

B Y T
TRNG I HC Y H NI

MAI VN TUYấN

ĐáNH GIá HIệU QUả GIảM ĐAU SAU Mổ
NộI SOI CắT Tử CUNG HOàN TOàN CủA PHƯƠNG PHáP
TIÊM ROPIVACAIN 0,5% VàO CáC Vị TRí CHọC
TROCART ở THàNH BụNG
Chuyờn ngnh: Gõy mờ hi sc


ECG

: Điện tâm đồ

EtCO2

: Áp lực CO2 cuối kỳ thở ra

FiO2

: Nồng độ ôxy trong khí thở vào

GMHS: Gây mê hồi sức
HATB : Huyết áp trung bình
HATT : Huyết áp tâm thu
HATTr

: Huyết áp tâm trương

MAC

: Nồng độ khí phế nang tối thiểu

Max

: Tối đa

Min


4


5

MỤC LỤC

5


6

DANH MỤC BẢNG

6


7

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đau là một triệu chứng rất thường gặp sau phẫu thuật. Gây ra các rối
loạn về huyết động như: mạch nhanh, huyết áp tăng, các rối loạn về hô hấp:
thở nhanh, suy thở, xẹp phổi, các rối loạn về nội tiết: tăng cathecolamin,
tăng đường huyết, các rối loạn về thần kinh, tâm thần: vật vã, kích động.
Đau cũng để lại một dấu ấn nặng nề lên tinh thần của người bệnh [7, 10,
24, 45].
Điều trị đau sau mổ một mặt là vấn đề nhân đạo, một mặt nhằm giúp
cho bệnh nhân sớm phục hồi các chức năng, giảm thiểu các biến chứng,
đồng thời tạo nên một sự thoải mái trên tinh thần người bệnh sau phẫu
thuật. Do đó việc tìm kiếm các thuốc và các phương pháp điều trị thích hợp

trên thế giới từ năm 1996. Với những tính chất ưu việt hơn bupivacain
như: ổn định về huyết động, ít độc với thần kinh và tim mạch hơn, nên ngày
càng được sử dụng rộng rãi để gây tê vùng [1]. Từ thực tế đó chúng tôi
nghiên cứu đề tài: “Đánh giá hiệu quả giảm đau sau mổ nội soi cắt
tử cung hoàn toàn của phương pháp tiêm thuốc tê Ropivacain
0,5% vào các vị trí chọc trocart ở thành bụng”.Nhằm mục tiêu:
1.

Đánh giá hiệu quả giảm đau sau mổ nội soi cắt tử cung
hoàn toàn của phương pháp tiêm thuốc tê Ropivacain 0,5%
vào các vị trí chọc trocart ở thành bụng.

2.

Đánh giá một số tác dụng phụ của phương pháp giảm đau
này.


9

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.

Một số vấn đề về đau

1.1.1. Khái niệm

Đau là một khái niệm về cảm giác và xúc cảm. Hệ thống đau cung cấp
các thông tin là các kích thích có hại và cho phép cơ thể đáp ứng lại với các

máu hoặc co thắt cơ. Các nguyên nhân gây đau này tạo ra các kích thích cơ
học, nhiệt hoặc hoá học tác động lên các receptor đau là các đầu tự do của
tế bào thần kinh được phân bố rộng trên lớp nông của da và các mô bên
trong như màng xương, thành động mạch, mặt khớp, màng não [10]. Các
receptor đau này cảm nhận cảm giác đau mãn và cấp. Các receptor đau
không có khả năng thích nghi, ngược lại khi bị kích thích liên tục, receptor
đau này càng hoạt hoá làm ngưỡng đau ngày càng giảm gây ra "hiện
tượng tăng cảm giác đau" [47]. Ngay sau mổ, ở nơi mổ xảy ra một loạt các
thay đổi về thể dịch : xuất hiện các chất của phản ứng viêm (chất P,
postaglandin E...) [10, 15, 57] và giảm ngưỡng hoạt hoá của receptor, ngoài
ra các receptor ở các tạng còn bị kích thích bởi sức căng (áp lực) [10].
Cảm giác đau được truyền từ các receptor nhận cảm đau về dây thần
kinh thứ nhất ở sừng sau tuỷ sống theo các sợi Ad (có ít myelin) với tốc độ
6-30 m/giây nếu là đau cấp và sợi C với cảm giác đau mãn (không có
myelin) tốc độ 0,5 m/giây [8, 15]. Ở trong tuỷ nếu là tổn thương cấp các


11

xung động này đi lên hoặc đi xuống từ 1-3 đốt tuỷ và tận cùng ở chất xám
sừng sau. Từ tế bào thần kinh thứ 2 ở sừng sau tuỷ các sợi C tiết ra chất
truyền đạt thần kinh là chất P thuộc loại peptid thần kinh có đặc điểm là
chậm được bài tiết và chậm bị khử hoạt do đó có thể giải thích vì sao cảm
giác đau mạn có tính tăng dần và vẫn còn tồn tại một thời gian sau khi
nguyên nhân gây đau đã hết [24].
b. Dẫn truyền từ tuỷ lên não
Sợi trục của tế bào thần kinh thứ 2 bắt chéo sang cột trắng trước bên đối
diện và dẫn truyền cảm giác đau từ tuỷ lên não theo nhiều đường:
•


được phân tích và xử lý để tạo ra các đáp ứng. Tại vỏ não cảm giác đau lại
phân tán rộng nên khó xác định vị trí đau nhất.
•

Tác dụng có lợi của cảm giác đau là tác dụng bảo vệ cơ thể, cảm giác đau
cấp gây ra các đáp ứng tức thời tránh xa tác nhân gây đau, còn cảm giác
đau chậm thông báo tính chất của cảm giác đau. Đa số các bệnh lý đều gây
đau, dựa vào: vị trí, tính chất, cường độ và thời gian xuất hiện của đau sẽ
giúp ích cho thầy thuốc trong chẩn đoán và điều trị bệnh [8, 10].
1.1.3. Nguyên nhân gây đau sau mổ

•

Tại nơi mổ xảy ra những thay đổi về thể dịch, thoát mạch phù nề, xuất hiện
các chất viêm, làm giảm ngưỡng hoạt hóa của các receptor như:
prostaglandin typ E, chất P, bradykinin,… Ngoài ra, các receptor còn bị kích
thích bởi sức căng nơi tổn thương [7, 10].

•

Các chất gây đau tích lũy và các kích thích do cắt ngang các sợi thần kinh
trên da tạo ra những luồng nhận cảm tổn thương và xuất hiện cảm giác
đau.

•

Luồng nhận cảm tổn thương từ cân cơ, màng bụng cũng tương tự như
nhận cảm vị trí trên da, nhưng luồng nhận cảm này kém chính xác và sự
khu trú cũng không rõ ràng.



o

Tuổi: là yếu tố quan trọng, người già chịu đau tốt hơn người trẻ.Nhiều
nghiên cứu cho thấy có tăng ngưỡng đau cùng với tuổi và nhu cầu dùng
thuốc giảm đau ở người trên 40 tuổi thường giảm [26].

o

Giới: cũng là yếu tố dễ thay đổi ngưỡng đau. Nam giới có nhịp sinh học với
kích thích nhiệt, có ngưỡng đau tăng lên và giảm xuống 6 giờ một lần, cao
nhất vào lúc 8 giờ sáng, thấp nhất vào lúc 6 giờ tối. Nữ giới không có nhịp
sinh học hàng ngày nên họ có ngưỡng đau thấp suốt cả ngày [26].

•

Yếu tố thần kinh

o

Những thay đổi trong da có khuynh hướng làm cho con người nhạy cảm
với các kích thích đau.

o

Các thuốc an thần có thể làm dịu đau trong các chấn thương bề mặt [26].

•

Yếu tố thần kinh giao cảm


Thương tổn ở mô hay ngoại vi (do tổn thương hay phẫu thuật) gây phản
ứng thần kinh

o

Tận cùng thần kinh ngoại vi bị kích thích hoặc giảm ngưỡng đau.

o

Xuất hiện sự kích thích ở trung ương hoặc gia tăng kích thích tùy theo khả
năng hoạt động của các neuron tủy sống.
Cả hai sự thay đổi này gây nên hiện tượng tăng cảm giác đau mà ta
gọi là đau sau phẫu thuật.

•

Mô bị tổn thương tạo nên những xung tác cảm giác dẫn tới phản ứng dây
truyền để tạo nên hiện tượng tăng cảm giác đau kéo dài ở hệ TKTW.
1.1.6. Ảnh hưởng của đau sau phẫu thuật ổ bụng đối với bệnh nhân

•

Trên tim mạch:
Đau làm mạch nhanh, huyết áp tăng, tăng sức cản ngoại biên, tăng
công cơ tim do tăng tiết catecholamine, tăng tiêu thụ oxy cơ tim dễ gây
thiếu máu cơ tim do mất cân bằng cung cầu về oxy của cơ tim, ngoài ra đau
còn làm thay đổi phân phối máu đến các cơ quan, dễ gây tắc tĩnh mạch sâu
do bệnh nhân không dám vận động sớm [65, 68].


•

Tâm thần: Lo lắng, sợ hãi, mất ngủ, trầm cảm.
1.1.7. Cơ chế gây đau sau phẫu thuật nội soi ổ bụng

Cho đến nay, nguyên nhân đau sau phẫu thuật nội soi ổ bụng vẫn còn
là giả thiết. Dường như giả thiết được nhiều người chấp nhận hơn cả là giả
thiết do CO2 được đưa vào ổ bụng với một số lượng lớn. Khí CO 2 được bơm
vào ổ bụng kết hợp với H2O tạo thành H2CO3, chính axít này kích thích phúc
mạc gây nên hiện tượng viêm dẫn tới cảm giác đau [75].
Ở một khía cạnh khác, sự tồn dư của khí CO 2 ở vòm hoành sau mổ
cũng là nguồn gốc của đau hai vai sau phẫu thuật nội soi ổ bụng. Tuy nhiên,
bệnh nhân thường đau vai trái hơn vì vòm hoành phải được bảo vệ tốt hơn
do có gan che chắn. Cảm giác đau vai thường kéo dài trên 24 giờ. Một số
nghiên cứu xác nhận, khí tồn dư trong khoang phúc mạc có thể quan sát
được trên X-quang cho tới ngày thứ ba sau mổ [75].
Đau ở chỗ rạch da do kích thích trực tiếp thần kinh nhận cảm cảm giác.
1.2.

Những yếu tố ảnh hưởng tới đau sau mổ

1.2.1. Ảnh hưởng của phẫu thuật
•

Loại phẫu thuật: lồng ngực, bụng trên là đau nhiều nhất, tiếp theo là thận
và cột sống [65, 69].


16
•

1.2.3. Các ảnh hưởng khác

•

Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ: chuẩn bị tốt trước mổ và giải
thích về diễn biến đau sau mổ làm tăng khả năng chịu đau.

•

Phẫu thuật nặng và kéo dài.

•

Biến chứng của cuộc phẫu thuật và gây mê.

•

Công tác chăm sóc bệnh nhân.

•

Phương pháp giảm đau sau mổ.

•

Liều lượng thuốc giảm đau họ morphine sử dụng trong mổ cũng
ảnh hưởng đến cường độ đau sau mổ [69].
1.2.4. Dự phòng đau sau mổ

Một xu hướng mới trong điều trị giảm đau sau mổ hiện nay là dự

rất tốt trong dầu, giá trị PKa là 8,1 và hệ số phân bố dầu nước là 141 ( ở
25oC, n-octanol/ đệm phosphate với PH 7,4.
Dung dịch tiêm Anaropine ( Ropivacaine hydrochloride) là dung dịch
vôkhuẩn , đẳng trương, đẳng áp. PH của dung dịch được điều chỉnh 4,0-6,0
bằngnatri hydroxide hoặc acid hydrochloric. Dung dịch không chứa chất
bảo quản.
1.3.2.Dược động học:
Hấp thu: Nồng độ ropivacaine trong huyết tương phụ thuộc vào liều,
loại phong bế và sự phân bố mạch ở vị trí tiêm. Ropivacaine có dược lực
học tuyến tính.Nồng độ tối đa trong huyết tương tỉ lệ với liều.
Ropivacaine hấp thu hoàn toàn và theo hai pha từ khoang ngoài màng
cứng, với thời gian bán thải của hai pha theo thứ tự là 14 phút và 4 giờ.
Pha hấp thu chậm là yếu tố làm ảnh hưởng đến tốc độ thải trừ ropivacaine,
giải thích lý do vì sao sau khi tiêm ngoài màng cứng thời gian bán thải pha
cuối kéo dài hơn sau khi tiêm tĩnh mạch.
Phân bố: Trong huyết tương, ropivacaine chủ yếu liên kết với
anpha1acid glycoprotein trong đó dạng tự do chiếm gần 6%.Thể tích phân bố ở
trạng thái hằng định là 47 lít. Ropivacaine có thể đi qua nhau thai với nồng
độ ropivacaine tự do cân bằng nhau ở mẹ và thai nhi. Lượng protein liên
kết trong máu của thai nhi thấp hơn trong máu mẹ nên nồng độ thuốc
trong huyết tương toàn phần của thai nhi sẽ thấp hơn của mẹ.


19

Chuyển hóa: Ropivacaine được chuyển hóa chủ yếu ở gan bởi phản
ứng hydroxyl hóa nhân thơm tạo thành 3-hydroxy-ropivacaine (được
chuyển hóa bởi CYP1A2) và phản ứng khử N-alkyl thành PPX (được chuyển
hóa bởi CYP3A4). PPX là một chất chuyển hóa hoạt động. Ngưỡng gây độc
của PPX tự do trong huyết tương trên TKTW chuột cao gấp khoảng 20 lần

bupivacaine, mặc dù nồng độ thuốc tự do trong huyết thanh cao hơn. Điều
này cho thấyropivacaine có giới hạn an toàn rộng hơn so với hai thuốc kia
trong trường hợp vô tình tiêm nhầm vào mạch hoặc quá liều.
1.1.1.Chỉ định và liều lượng:
Chỉ định: - Gây tê NMC trong PT, bao gồm cả mổ đẻ
-Gây tê tủy sống
- Phong bế thần kinh lớn
- Phong bế thần kinh ngoại biên, gây tê vùng có chọn lọc, gây tê thấm
- Giảm đau cấp: Truyền liên tục NMC hoặc tiêm liều cao gián đoạn để
giảm đau sau PT hoặc giảm đau sau đẻ…
Liều lượng và cách dùng:


21

Gây tê phẫu thuật thường cần dùng liều cao và nồng độ cao hơn so với
nồng độ 2mg/ml được chỉ định chung cho giảm đau cấp.
1.2.

Dược lý của Morphine
Ống tiêm 10 mg/1 ml, dưới dạng muối hydroclorid hoặc muối sulfat.

1.2.1. Dược động học
-

Hấp thu: Morphin dễ hấp thu qua đường tiêu hóa, chủ yếu ở tá tràng, hấp
thu qua niêm mạc trực tràng song vì phải qua chuyển hóa ban đầu ở gan
nên sinh khả dụng của morphin dùng đường uống thấp hơn đường tiêm
(chỉ khoảng 25%). Morphin hấp thu nhanh sau khi tiêm dưới da hoặc tiêm
bắp và có thể thâm nhập tốt vào tuỷ sống sau khi tiêm ngoài màng cứng

22

Morphin tác dụng chủ yếu trên hệ thần kinh trung ương và trên ruột
qua thụ thể muy (m) ở sừng sau tủy sống. Tác dụng rất đa dạng, bao gồm
giảm đau, buồn ngủ, thay đổi tâm trạng, ức chế hô hấp, giảm nhu động dạ
dày ruột, buồn nôn, nôn, thay đổi về nội tiết và hệ thần kinh tự động.
Tác dụng giảm đau do thay đổi nhận cảm đau và một phần do tăng
ngưỡng đau.
Morphin ức chế hô hấp là do ức chế tác dụng kích thích của CO2 trên
trung tâm hô hấp ở hành não.
1.3.5.
-

Chỉ định, chống chỉ định
Chỉ định
Ðau nhiều hoặc đau không đáp ứng với các thuốc giảm đau khác:
Ðau sau chấn thương.
Ðau sau phẫu thuật.
Ðau ở thời kỳ cuối của bệnh, đau do ung thư.
Cơn đau gan, đau thận (nhưng morphin có thể làm tăng co thắt).
Ðau trong sản khoa.
Phối hợp khi gây mê và tiền mê.

-

Chống chỉ định
Suy hô hấp.
Triệu chứng đau bụng cấp không rõ nguyên nhân.
Suy gan nặng.
Chấn thương não hoặc tăng áp lực nội sọ.

theo tình trạng người bệnh.
1.4.

Giải phẫu tử cung và phần phụ

1.4.1. Giải phẫu tử cung

Tử cung có dạng hình nón cụt, đáy rộng ở trên và hẹp ở dưới, chia
làm ba phần : Thân tử cung, eo tử cung, cổ tử cung.
+ Thân tử cung : Có dạng hình thang phần rộng ở trên (gọi là phần
đáy), có sừng ở hai bên, sừng tử cung là nơi vòi trứng thông với tử cung và
là nơi bám của dây chằng tròn và dây chằng tử cung- buồng trứng. Thân
tử cung dài 4 cm, rộng 4-5 cm, trọng lượng thân tử cung khoảng 50g.


24

+ Eo tử cung: Là chỗ thắt nhất, nơi tiếp giáp giữa thân tử cung và cổ
tử cung dài 0,5cm. Khi có thai vào những tháng cuối phát triển thành đoạn
dưới tử cung.
+ Cổ tử cung: Là một khối mô hình nón cụt, đáy là phần tiếp giáp với
eo tử cung còn đầu chúc vào âm đạo, phía trước phần trên âm đạo là phần
dưới sau bàng quang, hai bên là đáy dây chằng rộng có niệu quản và bó
mạch thần kinh đi qua, phía sau là phúc mạc vén lên phủ trực tràng tạo
thành túi cùng Douglas. Ống cổ tử cung là một đoạn ảo hình trụ dài 2-3cm,
rộng 2,5 cm, khi chưa đẻ cổ tử cung trơn láng, mật độ chắc, sau đẻ cổ tử
cung rộng ra theo chiều ngang mật độ mềm.
1.4.2. Buồng trứng:
Là cơ quan vừa ngoại tiết (phóng noãn) vừa là cơ quan nội tiết (tiết
Progestẻvà Etrogen). Buồng trứng nằm áp 2 bên hố chậu tương ứng điểm

•

Tính lượng thuốc giảm đau (morphine) mà bệnh nhân đã dùng qua hệ
thống giảm đau PCA.
1.5.2. Phương pháp chủ quan

a.

Đánh giá đau theo thang điểm đau bằng nhìn hình đồng dạng (Visual
Analog Scale- VAS) [35, 62]
Thước đo độ đau VAS là một thước có 2 mặt dài 20 cm. Mặt quay về
phía bệnh nhân có các hình tượng biểu thị mức độ đau để bệnh nhân dễ
dàng so sánh. Mặt đối diện về phía thầy thuốc có chia thành 10 vạch. Bệnh
nhân được yêu cầu và định vị con chỏ trên thước tương ứng với mức độ
đau của mình. Khoảng cách từ chỗ bệnh nhân chỉ đến điểm 0 chính là điểm
VAS (ở mặt sau thước).
Hình tượng E (tương ứng 0 điểm): không đau,
Hình tượng D (tương ứng 1-3 điểm): đau ít,
Hình tượng C (tương ứng 4-6 điểm): đau vừa,
Hình tượng B (tương ứng 7-8 điểm): đau nhiều,
Hình tượng A (tương ứng 9-10 điểm): đau dữ dội.