1

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

MAI VĂN TUYÊN

§¸NH GI¸ T¸C DôNG GI¶M §AU SAU Mæ NéI SOI
C¾T Tö CUNG HOµN TOµN B»NG TI£M
ROPIVACAIN 0,25%
T¹I CHç R¹CH DA

LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

1


2

HÀ NỘI - 2016
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

MAI VĂN TUYÊN

§¸NH GI¸ T¸C DôNG GI¶M §AU SAU Mæ NéI SOI
C¾T Tö CUNG HOµN TOµN B»NG TI£M
ROPIVACAIN 0,25%
T¹I CHç R¹CH DA
Chuyên ngành Gây mê hồi sức
Mã số: 62723301


3


4

4


5

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Mai Văn Tuyên, học viên lớp Bác sỹ Chuyên khoa II khóa 28.
Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Gây mê hồi sức, xin cam đoan:
1

Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của GS. Nguyễn Thụ

2

Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.

3

Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.

EtCO2

: Áp lực CO2 cuối kỳ thở ra

FiO2

: Nồng độ ôxy trong khí thở vào

GMHS

: Gây mê hồi sức

HATT: Huyết áp tâm thu
HATTr

: Huyết áp tâm trương

MAC

: Nồng độ khí phế nang tối thiểu

Max

: Tối đa

Min

: Tối thiểu

Pb

7

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Một số vấn đề về đau
1.1.1. Khái niệm
1.1.2.Cơ chế dẫn truyền cảm giác đau
1.1.3. Nguyên nhân gây đau sau mổ
1.1.4. Những yếu tố làm thay đổi ngưỡng đau
1.1.5. Hiện tượng tăng cảm giác đau
1.1.6. Ảnh hưởng của đau sau phẫu thuật ổ bụng đối với bệnh nhân
1.1.7. Cơ chế gây đau sau phẫu thuật nội soi ổ bụng
1.1.8. Chi phối cảm giác đâu ở các lỗ chọc trocar
1.1.9. Chi phối cảm giác đau vùng tử cung phần phụ
1.2. Những yếu tố ảnh hưởng tới đau sau mổ
1.2.1. Ảnh hưởng của phẫu thuật
1.2.2. Tâm, sinh lý và cơ địa người bệnh
1.2.3. Các ảnh hưởng khác
1.2.4. Dự phòng đau sau mổ
1.3. Tóm tắt dược lý của ropipivacain
1.3.1. Tính chất lý hóa
1.3.2. Dược động học
1.3.3. Dược lực học
1.3.4. Chỉ định và liều lượng
1.3.5. Độc tính của ropivacain
1.4. Giải phẫu tử cung và phần phụ
1.4.1. Giải phẫu tử cung

7

2.4.2. Đau
2.4.3. Các chỉ tiêu đánh giá thay đổi trên tuần hoàn, hô hấp
8


9

2.4.4. Buồn nôn và nôn sau mổ
2.5. Phân tích và xử lý số liệu
2.6. Đạo đức trong nghiên cứu
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu
3.1.1. Tuổi, chiều cao, cân nặng
3.1.2. Phân loại ASA
3.1.3. Phân bố về nghề nghiệp
3.1.4. Tiền sử liên quan
3.2. Đặc điểm cuộc mổ
3.2.1. Cách thức phẫu thuật
3.2.2. Thời gian phẫu thuật, áp lực bơm hơi ổ bụng và lượng thuốc sử
dụng trong gây mê
3.3. Đau sau mổ
3.4. Nhu cầu dùng thuốc giảm đau sau mổ
3.5. Các chỉ số đánh giá thay đổi trên tuần hoàn, hô hấp
3.5.1. Thay đổi về tần số tim
3.5.2. Thay đổi về huyết áp tâm thu
3.5.3. Thay đổi huyết áp tâm trương
3.5.4. Thay đổi SpO2
3.5.5. Nôn và buồn nôn
3.6. Biến chứng sau mổ
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN

10


11

DANH MỤC BẢNG

11


12

DANH MỤC HÌNH

12


13

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đau là một triệu chứng rất thường gặp sau phẫu thuật. Hậu quả của đau là
các rối loạn về huyết động như: mạch nhanh, huyết áp tăng, các rối loạn về hô
hấp: thở nhanh, suy thở, xẹp phổi, các rối loạn về nội tiết: tăng cathecolamin,
tăng đường huyết, các rối loạn về thần kinh, tâm thần: vật vã, kích động. Đau
cũng để lại một dấu ấn nặng nề lên tinh thần của người bệnh [1, 2, 3, 4].
Điều trị đau sau mổ một mặt là vấn đề nhân đạo, một mặt nhằm giúp
cho bệnh nhân sớm phục hồi các chức năng, giảm thiểu các biến chứng, đồng
thời tạo nên một sự thoải mái trên tinh thần người bệnh sau phẫu thuật. Do đó
việc tìm kiếm các thuốc và các phương pháp điều trị thích hợp luôn là mối
quan tâm của các bác sỹ gây mê hồi sức cũng như các bác sỹ phẫu thuật.

bằng tiêm ropivacain 0,25% tại chỗ rạch da”
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với hai mục tiêu:
1.

Đánh giá tác dụng giảm đau sau mổ nội soi cắt tử cung hoàn toàn
bằng phương pháp tiêm ropivacain 0,25% gây tê các điểm chọc trocar
ở thành bụng.

2.

14

Đánh giá một số tác dụng không mong muốn của phương pháp này.


15

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Một số vấn đề về đau
1.1.1. Khái niệm
Đau là một khái niệm về cảm giác và xúc cảm. Hệ thống đau cung cấp
các thông tin là các kích thích có hại và cho phép cơ thể đáp ứng lại với các
nguyên nhân gây thương tổn. Đau có thể là bản thể, tạng hoặc thần kinh giao
cảm [17,19].
- Đau bản thể xảy ra là kết quả của tổn thương mô thường được định
khu rõ ràng và được gây ra bởi những hoạt động có hại lên da và mô sâu. Ví
dụ đau sau phẫu thuật hoặc gẫy xương.
- Đau tạng thường là các tổn thương mô do áp lực hoặc căng các tạng.



17

Cảm giác đau được truyền từ các thụ cảm thể nhận cảm đau về dây thần
kinh thứ nhất ở sừng sau tuỷ sống theo các sợiAδ (có ít myelin) với tốc độ 6-30
m/giây nếu là đau cấp và sợi C với cảm giác đau mạn (không có myelin) tốc độ
0,5 m/giây [2, 17]. Ở trong tuỷ nếu là tổn thương cấp các xung động này đi lên
hoặc đi xuống từ 1-3 đốt tuỷ và tận cùng ở chất xám sừng sau. Từ tế bào thần
kinh thứ 2 ở sừng sau tuỷ các sợi C tiết ra chất dẫn truyền xung động là chất P
thuộc loại peptid thần kinh có đặc điểm là chậm được bài tiết và chậm bị khử
hoạt do đó có thể giải thích vì sao cảm giác đau mạn có tính tăng dần và vẫn
còn tồn tại một thời gian sau khi nguyên nhân gây đau đã hết [2].
b. Dẫn truyền từ tuỷ lên não
Sợi trục của tế bào thần kinh thứ 2 bắt chéo sang cột trắng trước bên đối
diện và dẫn truyền cảm giác đau từ tuỷ lên não theo nhiều đường:
- Bó gai thị: nằm ở cột trắng trước-bên, đi lên và tận cùng tại phức hợp
bụng-nền của nhóm nhân sau đồi thị, là bó có vai trò quan trọng nhất.
- Bó gai lưới: đi lên và tận cùng tại các tổ chức lưới ở hành não, cầu não
và não giữa ở cả 2 bên.
- Các bó gai - cổ - đồi thị: từ tuỷ cùng bên đi lên đồi thị và các vùng khác
của não.
- Chỉ có 1/10-1/4 số sợi dẫn truyền cảm giác đau chậm là tận cùng ở đồi
thị còn phần lớn tận cùng ở các nhân tại các cấu tạo lưới ở thân não, vùng mái
của não giữa, vùng chất xám quanh ống Sylvius, tại các vùng này có vai trò
quan trọng đánh giá kiểu đau. Cấu tạo lưới khi bị kích thích còn có tác dụng
hoạt hoá "đánh thức" vỏ não làm tăng hoạt động của hệ thần kinh đáp ứng với
đau nên người bị đau thường không ngủ được [2].
Ngoài ra, còn một số sợi có thể cho các nhánh tận cùng của các cấu tạo
lưới và đồi thị.


18


19

- Sự hoạt hóa của các thụ cảm thể liên quan đặc biệt tới sự co thắt và sự
căng của cơ trơn ở tạng rỗng. Luồng nhận cảm tổn thương này mượn đường của
thần kinh giao cảm nên thường không chính xác, kém khu trú và có tính lan tỏa.
1.1.4. Những yếu tố làm thay đổi ngưỡng đau
- Yếu tố tâm lý không có ý nghĩa cảm giác thực thụ, nhưng chúng tác
động và ảnh hưởng sâu sắc vào cảm nhận đau, làm tăng hoặc giảm đáp ứng
với đau. Một vài yếu tố tinh thần, xúc cảm, quá trình tâm lý làm thay đổi
cảm nhận đau [19].
Ngưỡng đau có thể tăng trên 35% khi đãng trí đơn thuần, nếu ám thị
hoặc thôi miên có thể làm tăng ngưỡng đau đến mức mà nhiều cảm nhận đau
phổ biến không nhận thấy được
- Những yếu tố thể chất:
+ Tuổi: là yếu tố quan trọng, người già chịu đau tốt hơn người trẻ.
Nhiều nghiên cứu cho thấy có tăng ngưỡng đau cùng với tuổi và nhu cầu dùng
thuốc giảm đau ở người trên 40 tuổi thường giảm [19].
+ Giới: cũng là yếu tố dễ thay đổi ngưỡng đau. Nam giới có nhịp sinh
học với kích thích nhiệt, có ngưỡng đau tăng lên và giảm xuống 6 giờ một
lần, cao nhất vào lúc 8 giờ sáng, thấp nhất vào lúc 6 giờ tối. Nữ giới không có
nhịp sinh học hàng ngày nên họ có ngưỡng đau thấp suốt cả ngày [19].
- Yếu tố thần kinh
+ Những thay đổi trong da có khuynh hướng làm cho con người nhạy
cảm với các kích thích đau.
+ Các thuốc an thần có thể làm dịu đau trong các chấn thương bề mặt [19].
- Yếu tố thần kinh giao cảm

thay đổi phân phối máu đến các cơ quan, dễ gây tắc tĩnh mạch sâu do bệnh
nhân không dám vận động sớm [23, 24].

20


21

- Trên hô hấp:
Đau làm cho bệnh nhân thở nhanh nông, với thể tích khí lưu thông
thấp và không dám thở sâu. Do đó hậu quả là làm giảm thông khí ở một số
vùng phổi gây rối loạn tỷ số thông khí tưới máu. Đau làm bệnh nhân ho khạc
không hiệu quả, gây ứ đọng đờm dãi góp phần làm tăng công hô hấp và gây
mỏi cơ hô hấp. Hậu quả cuối cùng là xẹp phổi, thiếu oxy máu và nhiễm
trùng phổi [24].
- Trên tiêu hoá: Đau làm giảm nhu động dạ dày ruột, kéo dài thời gian
làm rỗng dạ dày, chậm trung tiện và phục hồi chức năng ống tiêu hóa [2].
- Tiết niệu: Bí đái
- Thần kinh nội tiết: Đau gây ra các đáp ứng stress làm tăng catecholamine,
cortisol, glucagon, hormone tăng trưởng (GH), vasopresine, aldosteron và
insuline gây tăng đường máu, tăng ứ đọng muối và nước, hoạt hoá fibrinogen
và tiểu cầu, tăng dị hoá proteine làm chậm liền vết mổ, gây suy giảm miễn
dịch, dễ nhiễm trùng sau mổ [2, 17, 24].
- Tâm thần: Lo lắng, sợ hãi, mất ngủ, trầm cảm.
1.1.7. Cơ chế gây đau sau phẫu thuật nội soi ổ bụng
Cho đến nay, nguyên nhân đau sau phẫu thuật nội soi ổ bụng vẫn còn là
giả thiết. Dường như giả thiết được nhiều người chấp nhận hơn cả là giả thiết
do CO2 được đưa vào ổ bụng với một số lượng lớn. Khí CO 2 được bơm vào ổ
bụng kết hợp với H2O tạo thành H2CO3, chính axít này kích thích phúc mạc
gây nên hiện tượng viêm dẫn tới cảm giác đau [25].

Hình 1.3. Thần kinh chi phối tử cung phần phụ

23


24

Ngoài ra cơ chế đau vùng tử cung phần phụ còn tuân theo cơ chế đau
quy chiếu, nghĩa là: Thông thường, một người cảm nhận đau trong một phần
cơ thể thì cảm giác ấy xuất phát từ mô gây đau. Đây được gọi là đau quy
chiếu. Cảm giác đau xuất phát từ một tạng trong cơ thể như tử cung thường sẽ
tương ứng với vùng bụng dưới rốn trên bề mặt da. Kiến thức và kinh nghiệm
về những dạng đau quy chiếu khác nhau vô cùng có ý nghĩa trong chẩn đoán
lâm sàng, bởi vì có nhiều bất thường tại các cơ quan mà lại chi có mỗi một
triệu chứng lâm sàng là cơn đau quy chiếu.

Hình 1.4. Cơ chế đau quy chiếu
Theo hình minh họa trên, những sợi thần kinh dẫn truyền cảm giác đau từ
các tạng có cùng vị trí tiếp nối synapse sang neuron thứ 2 tại tủy sống với các
đường cảm giác từ da. Cụ thể là, nếu kích thích đau sợi cảm giác tạng, cơn đau
sẽ được nhận thức như một cơn đau xuất phát từ da. Vậy nên, người bệnh dễ lầm
tưởng cảm giác đau đớn này hoàn toàn có nguồn gốc từ da mà thôi.
1.2. Những yếu tố ảnh hưởng tới đau sau mổ
1.2.1. Ảnh hưởng của phẫu thuật
- Loại phẫu thuật: lồng ngực, bụng trên là đau nhiều nhất, tiếp theo là
thận và cột sống [22, 24].

24