BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRỊNH ĐÌNH HOÀNG

§IÒU TRÞ c¬n tim nhanh do vßng vµo l¹i nhÜ
thÊt B»NG HÖ THèNG mapping 3D
Chuyên ngành: Tim mạch
Mã số
: 60720140

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS.Nguyễn Quang Tuấn
2. TS. Phạm Như Hùng

HÀ NỘI – 2015


CHỮ VIẾT TẮT
AH

Thời gian dẫn truyền nhĩ-His

AVNRT

Nhịp nhanh do vòng vào lại nút nhĩ thất

AVRT


HV

Thời gian dẫn truyền His-thất

N-T

Nhĩ-thất

PA

Thời gian dẫn truyền trong nhĩ

Ph

Phút

RF

Tần số radio

RLNT

Rối loạn nhịp tim

T-N

Thất-nhĩ

tPHNTđ


tim nhanh kịch phát trên thất. Điều trị RLNT bằng phương pháp không dùng thuốc
tỏ ra có nhiều ưu điểm vượt trội. Đặc biệt, điều trị bằng năng lượng sóng có tần số
RF (Radio Frequency) là một phương pháp điều trị triệt để. Nó cho phép loại bỏ
hoàn toàn một số RLNT với tỷ lệ thành công cao, tỷ lệ biến chứng thấp. Tuy nhiên
phương pháp điều trị bằng sóng có tần số radio thông thường cũng có một số hạn
chế..............................................................................................................................1
Gần đây phương pháp điều trị bằng sóng có tần số radio dựa trên hệ thống định vị 3
chiều cho thấy có nhiều ưu điểm như: xác định nhanh chóng và chính xác vị trí
ĐDTBT để làm tăng tỷ lệ thành công, giảm tối đa thời gian làm thủ thuật, đặc biệt
là thời gian chiếu tia Xquang cũng như số lần tiến hành triệt đốt để tránh nguy cơ
làm tổn thương rộng cơ tim, giảm tác động bất lợi của tia Xquang đến người bệnh
và thầy thuốc. Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về vấn đề này, nhưng tại Việt
Nam chúng tôi chưa thấy một báo cáo nào. Chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên
cứu đề tài: “Điều trị cơn tim nhanh do vòng vào lại nhĩ thất bằng hệ thống mapping
3D” với hai mục tiêu sau:...........................................................................................1
CHƯƠNG 1............................................................................................................................3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU.......................................................................................................3
1.1. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU HỘI CHỨNG WPW TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT
NAM...........................................................................................................................3
1.1.1. Trên thế giới.........................................................................................................3
Từ đó đến nay hàng loạt các tác giả như Calkin H., Jackman M. W., Haissagguerre M.,
Kuck H.K., Kugler D. J., Silka JM., ... đã sử dụng năng lượng sóng có tần số radio
để điều trị bệnh nhân có hội chứng WPW và các rối loạn nhịp tim khác..................4
1.1.2. Ở Việt Nam..........................................................................................................4


Năm 1998, tại Viện tim mạch Việt nam, Phạm Quốc Khánh và cộng sự lần đầu tiên sử
dụng năng lượng sóng có tần số radio để điều trị rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân có
hội chứng WPW [9],[10],[11],[12]............................................................................4
Năm 2000, Nguyễn Mạnh Phan, Tôn Thất Minh (bệnh viện Thống nhất - thành phố Hồ

Nghiên cứu mô tả cắt ngang có so sánh đối chứng và nghiên cứu tiến cứu...................29
2.3.SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU VÀ LỰA CHON BỆNH NHÂN.........................................29
Chúng tôi chọn mẫu ngẫu nhiên theo tỷ lệ 1:1................................................................29
2.4. SỐ LƯỢNG BỆNH NHÂN DỰ KIẾN....................................................................29
Nhóm I : 30 bệnh nhân điều trị bằng phương pháp 3D...................................................29
Nhóm II: 30 bệnh nhân điều trị bằng phương pháp thông thường..................................29
2.5. ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU...................................29


2.5.1. Địa điểm tiến hành nghiên cứu:.........................................................................29
2.5.2. Thời gian tiến hành nghiên cứu:.........................................................................30
2.6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU..............................................................30
2.6.1. Hệ thống trang thiết bị........................................................................................30
2.6.2. Khám lâm sàng...................................................................................................32
2.6.3. Thăm dò điện sinh lý học tim.............................................................................32
2.6.4. Phương phát triệt đốt đường dẫn truyền ẩn bằng hệ thông 3d...........................33
Sau khi đã chẩn đoán xác định cơn AVRT, chúng tôi tiến hành tìm và triệt đốt đường
dẫn truyền phụ bằng sóng RF. Việc tìm và triệt đốt đường dẫn truyền phụ dựa
vào hình ảnh dựng hình 3D cho phép tìm chính xác vị trí đường dẫn truyền
phụ.....................................................................................................................33
2.6.6. Theo dõi sau thủ thuật........................................................................................34
2.7. XỬ LÝ SỐ LIỆU......................................................................................................34
CHƯƠNG 3..........................................................................................................................36
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU...................................................................................................36
3.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU....................................................36
3.1.1. Tuổi và giới........................................................................................................36
3.1.2. Một số thông số lâm sàng và cận lâm sàng........................................................36
3.1.3. Các thông số cận lâm sàng.................................................................................36
3.2. CÁC ĐẶC ĐIỂM DẪN TRUYỀN KHI THĂM DÒ ĐIỆN SINH LÝ....................38
3.2.1. Tần số tim cơ bản, phức bộ QRS ban đầu, tần số cơn tim nhanh......................38

Bảng 3.4: Các xét nghiệm máu của bệnh nhân....................................................................37
Bảng 3.5: Đặc điểm siêu âm tim của các bệnh nhân trong nghiên cứu................................37
Bảng 3.6: Chu kỳ tim cơ bản và độ rộng của phức bộ QRS................................................38
Bảng 3.7: Thời gian phục hồi nút xoang và thời gian phục hồi nút xoang hiệu chỉnh.........38
Bảng 3.8: Thời kì trơ của cơ thất, cơ nhĩ và các khoảng dẫn truyền trong buồng tim.........40
Bảng 3.9: Điểm Welkeback nút nhĩ thất chiều xuôi và chiều ngược...................................40
Bảng 3.10: Điểm Welkeback đường dẫn truyền phụ điển hình theo chiều xuôi và ngược..42
Bảng 3.11: Thời kì trơ của đường phụ và nút nhĩ thất chiều xuôi ......................................42
và chiều ngược.....................................................................................................................42
Bảng 3.12: Sự thay đổi dẫn truyền khi kích thích nhĩ và thất sớm dần của đường dẫn truyền
phụ và hệ thống nút nhĩ thất.................................................................................................43
Bảng 3.13: Khoảng HV thay đổi trước và sau đốt ở bệnh nhân WPW................................43
Bảng 3.14: Thay đổi khoảng HV với đường phụ điển hình ở thành bên và vùng vách.......43
Bảng 3.15: Số lần và thời gian, thời gian chiếu tia X quang triệt đốt đường dẫn truyền phụ
..............................................................................................................................................45
Bảng 3.16: Vị trí đường dẫn truyền phụ chia theo bên phải và bên trái..............................45
Bảng 3.17: Vị trí đường dẫn truyền phụ chia theo vùng vách và thành bên........................45
Bảng 3.18: Tiêu thụ điện năng, nhiệt độ và điện trở............................................................47
ở vị trí triệt đốt thành công...................................................................................................47
Bảng 3.19: Tỷ lệ đường dẫn truyền bất thường triệt đốt thành công ..................................47
Bảng 3.20: Tỷ lệ đường dẫn truyền bất thường triệt đốt không thành công........................47

DANH M ỤC HÌNH
Hình 1.1. Hệ thống dẫn truyền trong tim...............................................................................7
Hình 1.2. Điện thế hoạt động [20]..........................................................................................9
Hình 1.3. Điện thế hoạt động của hệ thống dẫn truyền và cơ tim [22]................................10
Hình 1.4. Đo các khoảng dẫn truyền trong tim [30].............................................................13
Hình 1.5. Kích thích thăm dò chức năng nút xoang [24].....................................................14
Hình 1.6. Kích thích xác định thời gian trơ hiệu quả của nút nhĩ thất [24]..........................16
Hình 1.7. Cơ chế và điện tâm đồ của cơn nhịp nhanh vào lại nhĩ thất [32].........................21

thành công cao, tỷ lệ biến chứng thấp. Tuy nhiên phương pháp điều trị bằng
sóng có tần số radio thông thường cũng có một số hạn chế.
Gần đây phương pháp điều trị bằng sóng có tần số radio dựa trên hệ
thống định vị 3 chiều cho thấy có nhiều ưu điểm như: xác định nhanh chóng
và chính xác vị trí ĐDTBT để làm tăng tỷ lệ thành công, giảm tối đa thời gian
làm thủ thuật, đặc biệt là thời gian chiếu tia Xquang cũng như số lần tiến hành
triệt đốt để tránh nguy cơ làm tổn thương rộng cơ tim, giảm tác động bất lợi


2
của tia Xquang đến người bệnh và thầy thuốc. Trên thế giới đã có nhiều
nghiên cứu về vấn đề này, nhưng tại Việt Nam chúng tôi chưa thấy một báo
cáo nào. Chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Điều trị cơn
tim nhanh do vòng vào lại nhĩ thất bằng hệ thống mapping 3D” với hai
mục tiêu sau:
1.

Đánh giá hiệu quả và độ an toàn của phương pháp đốt bằng sóng có
tần số radio trên hệ thống định vị 3 chiều.

2.

So sánh ưu nhược điểm với điều trị bằng sóng radio thông thường.


3
CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU HỘI CHỨNG WPW TRÊN THẾ GIỚI

Năm 1967, Durrer và Wellens đã sử dụng phương pháp kích thích tim có
chương trình để gây ra cơn nhịp nhanh trên thất ở bệnh nhân có hội chứng W.P.W
và chứng minh rằng cơ chế của cơn nhịp nhanh là do vòng vào lại nhĩ thất.
Năm 1968, lần đầu tiên người ta đã phẫu thuật cắt bỏ ĐDTBT để điều trị
cơn nhịp nhanh trên thất ở bệnh nhân có hội chứng WPW tại một trung tâm y
học ở Mỹ.
Năm 1986, lần đầu tiên người ta sử dụng năng lượng sóng có tần số radio
để điều trị triệt bỏ ĐDTBT ở bệnh nhân có hội chứng WPW.
Từ đó đến nay hàng loạt các tác giả như Calkin H., Jackman M. W.,
Haissagguerre M., Kuck H.K., Kugler D. J., Silka JM., ... đã sử dụng năng
lượng sóng có tần số radio để điều trị bệnh nhân có hội chứng WPW và các
rối loạn nhịp tim khác.
1.1.2. Ở Việt Nam
Năm 1998, tại Viện tim mạch Việt nam, Phạm Quốc Khánh và cộng sự
lần đầu tiên sử dụng năng lượng sóng có tần số radio để điều trị rối loạn nhịp
tim ở bệnh nhân có hội chứng WPW [9],[10],[11],[12].
Năm 2000, Nguyễn Mạnh Phan, Tôn Thất Minh (bệnh viện Thống nhất
- thành phố Hồ chí Minh), cũng đã điều trị bệnh nhân có hội chứng WPW
bằng năng lượng sóng có tần số radio [13].
Năm 2006, Trần Văn Đồng, viện tim mạch việt nam đã nghiên cứu điện
sinh lý tim và điều trị hội chứng Wolff-Parkinson-White bằng năng lượng
sóng có tần số radio [14].
Đến nay, năng lượng sóng có tần số radio đã được sử dụng thường quy
để điều trị các rối loạn nhịp tim, nhất là ở bệnh nhân có hội chứng WPW tại
các trung tâm Tim mạch lớn trên cả nước.


5
1.2. CẤU TẠO TIM, HỆ THỐNG PHÁT XUNG VÀ DẪN TRUYỀN
TRONG TIM

 Nút nhĩ thất.
- Do Karl Albert Ludwig Aschoff (1866-1942)- nhà giải phẫu bệnh nổi
tiếng người Đức và Sunao Tawara (1873-1952) người Nhật Bản mô tả một
cách chi tiết vào năm 1906. Vì vậy, nút nhĩ thất (N-T) còn được gọi là nút
Aschoff-Tawara.
- Nút N-T có hình bầu dục, mặt phải lõm, mặt trái lồi, dài 6mm, rộng
3mm, dày 1,5-2mm. Nó nằm ở mặt phải phần dưới vách liên nhĩ, ngay trên
van ba lá, gần xoang vành.
- Nút N-T gồm nhiều tế bào biệt hóa đan chằng chịt với nhau làm cho
xung động dẫn truyền qua đây bị chậm lại và dễ bị blốc [18].
 Thân bó His và các nhánh bó His.
- Nằm ngay dưới và nối tiếp với nút N-T. Bó His rộng 2-4mm, nằm ở
mặt phải của vách liên nhĩ. Sau một đoạn khoảng 2cm thì bó His phân chia
thành 2 nhánh: nhánh phải và nhánh trái của bó His. Nhánh phải bó His
thường nhỏ và thanh mảnh hơn. Nhánh trái lớn hơn và chia thành 2 phân
nhánh: phân nhánh trước trên và phân nhánh sau dưới.
- Bó His bao gồm những sợi dẫn truyền nhanh đi song song và có những
tế bào có tính tự động cao. Do đó, nó có thể trở thành chủ nhịp ở thất.
 Mạng Purkinje.
- Các nhánh phải và các phân nhánh trước trên trái, sau dưới trái chia nhỏ
dần tạo nên các sợi Purkinje. Các sợi này đan vào nhau như một lưới bao bọc
2 tâm thất, nằm ngay dưới nội mạc tâm thất và đi sâu vào cơ thất vài milimét.
- Các sợi Purkinje cũng có tính tự động cao và cũng có thể đóng vai trò
làm chủ nhịp ở tâm thất nếu có blốc nhĩ thất.


7

Hình 1.1. Hệ thống dẫn truyền trong tim
1.3. ĐẶC ĐIỂM ĐIỆN SINH LÝ HỌC CÁC TẾ BÀO CƠ TIM.

nhanh khoảng 0,001 giây. Ở giai đoạn này, dòng Na di chuyển nhanh từ ngoài
vào trong tế bào. Trên đường cong ĐTHĐ thể hiện là một sóng rất nhanh,
vượt lên trên đường đồng điện tới khoảng vị trí +20mV. Độ dốc của sóng thể
hiện tốc độ khử cực.
- Giai đoạn 1: dòng Na+ đi từ ngoài vào trong tế bào giảm đi và dòng
Ca++ bắt đầu đi vào trong tế bào. Điện thế qua màng giảm xuống gần mức 0.
Thời kỳ này diễn ra chậm hơn, khoảng 0,2-0,5 giây. Trên ĐTHĐ giai đoạn
này là sườn xuống nhanh và ngắn
- Giai đoạn 2: là giai đoạn tái cực chậm. Lúc này dòng Ca chậm và dòng
Na chậm đi vào trong tế bào. Đồng thời dòng K đi ra ngoài tế bào. Ở giai
đoạn này điện thế qua màng thay đổi không đáng kể, thể hiện là một đoạn đi
ngang xấp xỉ đường đồng điện trên đường cong ĐTHĐ.
- Giai đoạn 3: là giai đoạn tái cực nhanh. Dòng K+ đi ra ngoài tế bào
tăng lên làm cho điện thế qua màng hạ nhanh xuống mức ban đầu: -90mV.


9
- Giai đoạn 4: là giai đoạn lập lại trạng thái nội môi hằng định. Các ion
không còn di chuyển thụ động mà nhờ có bơm ATPaza với vai trò đẩy Na ra
ngoài tế bào và bơm K vào trong tế bào. Đồng thời 1 bơm khác đẩy Ca ra
ngoài và bơm Na vào trong tế bào. Điện thế qua màng vì thế mà ổn định ở
mức -90mV. Tế bào trở lại trạng thái phân cực như trước khi bị kích thích.
Thời gian từ giai đoạn 0 đến giai đoạn 3 bao gồm 2 quá trình khử cực và
tái cực được gọi là thời gian điện thế hoạt động.

Hình 1.2. Điện thế hoạt động [20]
1.3.2. Tính tự động
Là khả năng tự mình phát xung động một cách nhịp nhàng với các quá
trình khử cực và tái cực. Tính tự động này chỉ có ở một số tế bào cơ tim biệt
hoá trong hệ thống dẫn truyền của tim, trong khi đó các tế bào cơ tim co bóp

Hình 1.3. Điện thế hoạt động của hệ thống dẫn truyền và cơ tim [22]
1.3.3. Tính dẫn truyền
- Tính dẫn truyền là khả năng truyền đạt xung kích thích từ tế bào này
sang tế bào khác. Tính dẫn truyền của các tế bào cơ tim phụ thuộc vào dòng
ion Natri nhanh, tức là giai đoạn 0 của đường cong điện thế hoạt động. Các tế
bào có kênh Natri nhanh làm cho tế bào có tính chịu kích thích nhanh, và dẫn


11
truyền nhanh được gọi là những tế bào đáp ứng nhanh, đó là những tế bào cơ
nhĩ, cơ thất, bó His, nhánh bó His, mạng Purkinje. Trong khi đó tế bào nút
xoang, nút N-T không có dòng Natri nhanh, vì vậy quá trình khử cực, cũng
như tính chịu kích thích, tính dẫn truyền sẽ phụ thuộc vào dòng Canxi chậm
và dòng Natri chậm. Các tế bào này vừa có tính chịu kích thích chậm vừa có
tính dẫn truyền chậm nên được gọi là những tế bào đáp ứng chậm. Xung động
dược dẫn tryền qua các đường liên nút với tốc độ 1000mm/giây, phần trên nút
N-T là 50mm/giây , nút N-T là 100-200mm/giây, bó His 800-2000mm/giây,
mạng Purkinje 2000-4000mm/giây, và tế bào cơ nhĩ, cơ thất 300mm/giây.
1.3.4. Tính trơ và các thời kỳ trơ.
Tính trơ là đặc tính không đáp ứng với các kích thích có chu kỳ của cơ
tim. Khi kích thích vào giai đoạn tim đang co với cường độ kích thích cao bao
nhiêu thì cơ tim cũng không co thêm. Có nghĩa là giai đoạn tim đang co sẽ
không đáp ứng với kích thích, được gọi là thời kỳ trơ của tim.
Các thời kỳ trơ bao gồm: thời kỳ trơ tuyệt đối, thời kỳ trơ tương đối, thời
kỳ trơ có hiệu quả.
- Thời kỳ trơ tuyệt đối: là thời kỳ tim không đáp ứng với bất kỳ mọi
kích thích
- Thời kỳ trơ tương đối: là thời kỳ mà các kích thích đủ mạnh sẽ tạo nên
đáp ứng tại tim. Đáp ứng này yếu và không gây nên một nhát bóp hoàn chỉnh.
- Thời kỳ trơ có hiệu quả: là thời kỳ mà tất cả các kích thích không thể

- Được tính từ điểm bắt đầu của thành phần sóng đầu tiên đến hết thành
phần cuối cùng của sóng H trên điện đồ bó His.
- Bình thường: 470ms với
nữ. Tuy nhiên được coi là có nguy cơ cao nếu QTc ≥500ms [27],[28],[29].

Hình 1.4. Đo các khoảng dẫn truyền trong tim [30]

. 525ms < tPHNXđ < 1000ms
. tDTXN >120ms
. Nghiệm pháp atropin (+) hoặc (-)
1.4.1.9. Thời kỳ trơ bình thường của một số cấu trúc tim
Thời kỳ trơ của một số cấu trúc tim đã được nhiều tác giả nghiên cứu
và có một giới hạn giá trị bình thường như sau (Bảng 1.1):
Bảng 1.1: Thời kỳ trơ bình thường của một số cấu trúc tim [24]

1. Thời kỳ trơ tương đối: là khoảng thời gian dài nhất của một kích
thích sớm có gây kết quả về hoạt động điện, đánh dấu sự kết thúc giai đoạn
hồi phục hoàn toàn, được đo bằng bắt đầu sóng kích thích sớm đến điểm bắt
đầu của hoạt động điện sinh ra do sóng kích thích đó
2. Thời kỳ trơ hiệu quả: là khoảng thời gian dài nhất khi xung kích
thích sớm không gây hiệu quả về hoạt động điện, được đo từ bắt đầu sóng
kích thích sớm đến điểm xuất hiện lại hoạt động điện của bệnh nhân.
3. Thời gian trơ chức năng: là khoảng thời gian tối thiểu giữa 2 xung
kích thích liên tục có thể được dẫn truyền qua hệ thống.


16

Hình 1.6. Kích thích xác định thời gian trơ hiệu quả của nút nhĩ thất [24].
1.4.2. Kích thích tim có chương trình
Việc tiến hành kích thích tim theo chương trình khi thăm dò điện sinh
lý tim nhằm 3 mục đích:
- Đánh giá khả năng, tính chất dẫn truyền của nút xoang, hệ thống dẫn
truyền, nhĩ, thất.
- Phát hiện và phân tích cơ chế các rối loạn nhịp
- Đánh giá ảnh hưởng của các thuốc và kích thích điện học lên hệ dẫn
truyền, nhĩ, thất cũng như đánh giá hiệu quả của việc điều trị các rối loạn nhịp.

HV) không bị ảnh hưởng. Block kiểu chu kỳ Wenckebach có thể không điển
hình và trong trường hợp này khoảng AH không dài dần ra khi tần số tạo
nhịp tăng dần (gặp trong trường hợp dẫn truyền qua đường dẫn truyền phụ).
Trong trường hợp không có tiền kích thích, hầu hết các bệnh nhân ở tình
trạng cơ sở sẽ xuất hiện block nhĩ thất kiểu chu kỳ Wenckebach ở thời gian
chu kỳ tạo nhịp từ 500-350ms. Phương pháp kích thích nhĩ với tần số tăng
dần nhằm đánh giá:


18
o Thời gian phục hồi nút xoang (tPHNX).
o Dẫn truyền nhĩ thất với thời điểm xuất hiện block nhĩ thất độ 2 kiểu
chu kỳ Wenckebach (điểm Wenckebach).
o Dẫn truyền chiều xuôi qua đường phụ với điểm xuất hiện block ở đường phụ.
o Gây cơn nhịp nhanh vào lại nhĩ thất có sử dụng đường dẫn truyền
phụ nhĩ thất, nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất.
b. Kích thích nhĩ với mức độ sớm dần.
Máy kích thích tim có chương trình cứ sau 8 nhịp của tim máy sẽ phát
ra một xung sớm tạo ra một ngoại tâm thu nhĩ, các khoảng ghép của xung
sớm sau so với xung trước ngắn dần, thông thường ngắn đi 10ms. Khoảng
cách giữa nhịp cơ sở và xung của máy phát ra cứ ngắn dần cho đến giai đoạn
trơ của cơ tim thì cơ tim không đáp ứng với xung kích thích nữa. Phương
pháp này nhằm:
o Xác định thời gian trơ cơ nhĩ
o Xác định thời gian dẫn truyền xoang nhĩ (tDTXN) bằng phương pháp Strauss.
o Gây cơn nhịp nhanh bằng phương pháp kích thích sớm với một hoặc
nhiều khoảng ghép.
c. Kích thích nhĩ với tần số cố định 8 nhịp.
Phương pháp kích thích nhĩ với tần số cố định còn gọi là phương pháp
Narula. Phương pháp này dựa trên nguyên tắc kích thích nhĩ với tần số cao