BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
=====

LÊ THỊ MINH NGỌC

KH¶O S¸T T×NH TR¹NG TËT KHóC X¹
TR£N TRÎ EM L¸C C¥ N¡NG T¹I BÖNH VIÖN M¾T
TRUNG ¦¥NG

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II

HÀ NỘI - 2015


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
=====

LÊ THỊ MINH NGỌC

KH¶O S¸T T×NH TR¹NG TËT KHóC X¹
TR£N TRÎ EM L¸C C¥ N¡NG T¹I BÖNH VIÖN M¾T
TRUNG ¦¥NG
Chuyên ngành : Nhãn khoa
Mã số

: CK62725601

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II


1.6. MỘT SỐ NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN KHÚC XẠ TRÊN BỆNH
NHÂN LÁC..........................................................................................13
1.6.1. Nghiên cứu nước ngoài.................................................................13
1.6.2. Một số nghiên cứu trong nước đã đọc...........................................14
Chương 2........................................................................................................15
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................................15
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU..............................................................15


2.1.1. Thời gian và địa điểm tiến hành nghiên cứu.................................15
2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu...................................15
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ.........................................................................15
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU........................................................15
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................15
2.2.2. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu nghiên cứu..........................................15
2.2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu.....................................................16
2.2.4. Nội dung tiến hành nghiên cứu.....................................................16
2.2.5. Phương pháp và tiêu chuẩn đánh giá.............................................19
2.2.6. Công cụ thu thập thông tin............................................................22
2.3. QUẢN LÝ VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU........................................................22
2.4. SAI SỐ VÀ KHỐNG CHẾ SAI SỐ.....................................................23
2.5. VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CÚU...................................23
Chương 3........................................................................................................24
DỰ KIẾN KẾT QUẢ....................................................................................24
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN.........................................24
3.1.1. Đặc điểm về giới...........................................................................24
3.1.2. Đặc điểm về tuổi............................................................................24
3.1.3. Đặc điểm địa lý..............................................................................24
3.1.4. Tiền sử cá nhân..............................................................................24
3.1.5. Tiền sử gia đình.............................................................................25

3.3.6. Tình trạng khúc xạ theo tiền sử gia đình.......................................32
3.3.7. Tình trạng khúc xạ theo vùng địa lý..............................................33
3.4. TÌNH TRẠNG LỆCH KHÚC XẠ.......................................................33
Chương 4........................................................................................................34
DỰ KIẾN BÀN LUẬN..................................................................................34
4.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU..........................................35
4.2. NHẬN XÉT KẾT QUẢ TÌNH TRẠNG KHÚC XẠ...........................35
4.3. NHẬN XÉT MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KHÚC XẠ TRÊN
BỆNH NHÂN LÁC CƠ NĂNG...........................................................35
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................35
KẾ HOẠCH THỰC HIỆN...........................................................................36
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1: Phân bố theo giới tính..................................................................24
Bảng 3.2: Phân bố theo nhóm tuổi...............................................................24
Bảng 3.3: Phân bố theo tuổi bị lác và tuổi đến khám.................................24
Bảng 3.4: Cân nặng lúc sinh.........................................................................24
Bảng 3.5: Tình trạng sinh đủ tháng – thiếu tháng.....................................25
Bảng 3.6: Phương pháp sinh........................................................................25
Bảng 3.7: Tình trạng bệnh lý tại mắt và toàn thân...................................25
Bảng 3.8: Tiền sử gia đình về lác mắt và khúc xạ......................................25
Bảng 3.9: Phân bố thị lực mắt chủ đạo trước khi chỉnh kính..................25
Bảng 3.10: Phân bố thị lực mắt chủ đạo sau khi chỉnh kính.....................26
Bảng 3.11: Phân bố thị lực mắt không chủ đạo trước khi chỉnh kính.....27
Bảng 3.12: Phân bố thị lực mắt không chủ đạo sau khi chỉnh kính.........27
Bảng 3.13: Tình trạng nhược thị theo hình thái lác...................................28
Bảng 3.14: Phân bố tật khúc xạ...................................................................28

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Lác mắt là một bệnh bao gồm hai hội chứng: Lệch trục nhãn cầu và rối
loạn thị giác hai mắt. Ở trẻ em lác là một trong các nguyên nhân gây mù hàng
đầu do lác gây tổn hại thị giác hai mắt, làm mất vẻ đẹp thẩm mỹ gây ảnh hưởng
trầm trọng tới cuộc sống sinh hoạt của trẻ nếu không được điều trị sớm và đúng
phác đồ. Theo các điều tra dịch tễ tại Việt Nam cũng như trên thế giới tỷ lệ lác
gặp từ 2% đến 4%. Lác cơ năng ở trẻ em chiếm 80% ,,,.
Giữa thế kỷ XIX Donders là người đầu tiên chỉ ra rằng: Người viễn thị
luôn phải điều tiết cả khi nhìn xa và nhìn gần, do đó mà mắt quy tụ quá mức
dẫn tới lác trong. Ngược lại, người cận thị khi nhìn gần không cần điều tiết
nên mắt lác ra ngoài.
Đến thế kỷ XX, XXI nhiều tác giả khẳng định lác mắt có liên quan tới tật
khúc xạ như: Lapard (1975), Aurell và Norrsell (1990), Rajavi Z và Mohaned
Dirani (2010), Huizhu (2015) ,,,. Các tác giả đã nhận thấy trẻ lác thường có
nhược thị và lệnh khúc xạ, lệnh khúc xạ càng lớn nguy cơ lác trong càng
cao,đặc biệt khi lệnh khúc xạ >= 1.00D. Trẻ viễn thị nặng >= 5.00D nguy cơ
lớn dẫn đến lác trong, trẻ cận thị nặng hay gặp lác đứng và lác ngoài.
Ở Việt Nam mối liên quan giữa tật khúc xạ và lác đã được giáo sư Hà
Huy Tiến nghiên cứu và đưa vào giáo trình giảng dạy cho các bác sỹ chuyên
khoa mắt từ cuối thế kỷ XX .
Năm 2000 khi khảo sát trẻ em bị lác tại trung tâm mắt Thành phố Hồ Chí
Minh trong hai năm 1997 -1998 Nguyễn Thị Xuân Hồng đã cho thấy tỷ lệ
viễn thị chiếm 38% .
Cùng với sự phát triển của xã hội tỷ lệ trẻ mắc tật khúc xạ ngày càng
tăng cao. Theo điều tra của Bệnh viện Mắt Trung ương năm 1964 tỷ lệ cận thị
là 4,2% đến năm 1974 tăng lên 10,38%. Một số nghiên cứu gần đây cũng cho




CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. CÁC TẬT KHÚC XẠ CỦA MẮT
Mắt chính thị là mắt có cấu tạo hài hoà giữa chiều dài trục trước sau và
công suất hội tụ của mắt. Ở trạng thái không điều tiết khi nhìn một vật ở vô cực
các tia sáng song song từ vô cực sẽ hội tụ trên võng mạc. Từ võng mạc các tín
hiệu thần kinh được truyền lên não nhờ đó ta thấy được hình ảnh vật rõ nét ,,.

Hình 1.1. Mắt chính thị
Mắt không chính thị là mắt có tật khúc xạ, do sự không đồng bộ giữa chiều
dài trục nhãn cầu và công suất hội tụ của mắt. Khi đó các tia sáng sẽ không hội
tụ trên võng mạc mà hội tụ trước hoặc sau võng mạc, do vậy mắt nhìn vật bị
mờ ,.
Mắt không chính thị bao gồm các loại sau:
1.1.1. Cận thị


4

Hình 1.2. Mắt cận thị
Mắt cận thị có công suất khúc xạ quá cao nên các tia sáng song song vào
mắt sẽ hội tụ trước võng mạc. Mắt cận thị có viễn điểm ở cự ly gần mắt và
cận điểm cũng ở gần hơn mắt chính thị nên mắt cận thị còn được gọi là “mắt
nhìn gần”. Người cận thị nhìn vật ở gần rõ còn nhìn xa thì mờ .
Mắt cận thị ít phải điều tiết nên thường có xu thế lác ra ngoài
1.1.2. Viễn thị

Hình 1.3. Mắt viễn thị
Mắt viễn thị có công suất khúc xạ thấp nên các tia sáng đi song song vào


6

Loạn cận thị: Khi hai tiêu tuyến nằm trước võng mạc hoặc một tiêu
tuyến nằm trước võng mạc một tiêu tuyến nằm trên võng mạc.
Loạn viễn thị: Khi hai tiêu tuyến nằm sau võng mạc hoặc một tiêu tuyến
nằm sau võng mạc một tiêu tuyến nằm trên võng mạc.
Loạn thị hỗn hợp: Khi một tiêu tuyến nằm trước võng mạc và một tiêu
tuyến nằm sau võng mạc.
Tuỳ theo vị trí và công suất khúc xạ của các kinh tuyến chính của giác
mạc mà người ta phân ra: Loạn thị thuận, loạn thị nghịch, loạn thị chéo. Tùy
theo vị trí của hai tiêu tuyến đối với võng mạc loạn thị còn được phân ra loạn
thị hỗn hợp, loạn thị đơn, loạn thị kép ,,.
1.1.4. Khúc xạ hai mắt không đều
Là sự chênh lệch khúc xạ giữa hai mắt. Ở trẻ em nếu không được chỉnh kính
có thể gây ra nhược thị nhất là khi 1 mắt bị viễn thị. Ở người lớn, sự chênh lệch
kích thước ảnh võng mạc giữa hai mắt sẽ có thể gây ra lác đứng .
1.2. ĐIỀU TIẾT, QUI TỤ VÀ MỐI LIÊN QUAN ĐIỀU TIẾT QUI TỤ TRONG
CÁC TẬT KHÚC XẠ VÀ LÁC CƠ NĂNG.
1.2.1. Điều tiết, qui tụ.
Đối với người chính thị khi nhìn một vật ở vô cực sẽ thấy hình ảnh của
vật rõ nét. Khi đưa vật lại gần mắt, nhờ cơ chế điều tiết thể thuỷ tinh thay đổi
công suất khúc xạ làm tăng công xuất khúc xạ của quang hệ để ảnh của vật
hội tụ đúng trên võng mạc, giúp mắt nhìn vật rõ nét ở các khoảng cách khác
nhau ,.
Khi trục thị giác của hai mắt cùng di chuyển vào trong để theo đuổi một
vật tiêu di động đến gần mắt, gọi là qui tụ, chuyển động đồng hành trên hai cơ
thẳng trong của hai mắt. Ngược lại,khi trục thị giác di chuyển ra phía ngoài,
gọi là phân ly, chuyển động đồng hành trên hai cơ thẳng ngoài của mắt ,.
Hoạt động kết nối của hai chức năng điều tiết và qui tụ được Muller mô

Như vậy trên mắt viễn thị luôn luôn có một biên độ điều tiết bất thường được
huy động ở cả nhìn xa và tăng nhiều hơn ở nhìn gần. Biên độ điều tiết bất


8

thường này thông qua quan hệ điều tiết qui tụ sẽ kéo theo một độ qui tụ-điều
tiết bất thường tạo nên lác trong ẩn hay lác trong. Lác trong xuất hiện kèm
theo tật viễn thị có nguồn gốc từ điều tiết được gọi là lác trong điều tiết, khi
đã được chỉnh kính chỉnh toàn bộ độ viễn mà mắt vẫn còn lác thì lác ấy không
do điều tiết.
1.2.2.3. Trên mắt loạn thị
- Với loạn thị có thành phần độ cầu cao sẽ có khuynh hướng lác theo tính
chất của thành phần cầu: cận thị hoặc viễn thị.
- Với loạn thị có thành phần độ trụ là chủ yếu sẽ có hai trường hợp:
+ Độ trụ thấp: Sẽ có khuynh hướng điều tiết đưa trục tiêu ưa thích về gần
võng mạc để có thể đoán hình được rõ nhất, có thể gây nên lác ẩn.
+ Độ trụ cao: Không thể dùng điều tiết để điều chỉnh nên có khuynh
hướng buông thả điều tiết gây lác ngoài.
1.2.2.4. Trên mắt bất đồng khúc xạ
- Bất đồng khúc xạ cao với một mắt nhược thị do không được chỉnh kính
hoặc có tổn thương thực thể ở mắt đi kèm. Khi đó mắt có tật khúc xạ cao sẽ
nhược thị và lác theo nguyên tắc không được sử dụng.
- Bất đồng khúc xạ với tính chất một mắt cận thị còn mắt kia viễn thị
(antimetropia): Các bệnh nhân này sẽ có khuynh hướng sử dụng mắt cận thị
để nhìn gần và mắt viễn thị để nhìn xa vì trong các trường hợp đó ảnh của vật
nằm gần võng mạc nhất. Do đó mà mắt dễ lác ngoài khi nhìn gần và lác trong
khi nhìn xa.
1.4. CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN TẬT KHÚC XẠ
1.4.1. Phương pháp chủ quan

hoặc 65cm, dùng các mắt kính cầu với công suất thích hợp để tìm trung hòa.
Chỉ số khúc xạ trên từng kinh tuyến của người bệnh là công suất của kính cho
bóng trung hòa hiệu chỉnh khoảng cách đo.


10

Ưu điểm:
- Soi bóng đồng tử hầu như không cần đến các câu trả lời của người
bệnh, vì vậy có thể áp dụng cho hầu hết mọi đối tượng.
- Soi bóng đồng tử cung cấp những thông tin khởi đầu giúp rút ngắn
thời gian đo khúc xạ chủ quan.
- Khi dùng thuốc liệt điều tiết để soi bóng đồng tử, do tác dụng giãn
đồng tử sẽ giúp khám và kiểm tra đáy mắt.
Nhược điểm:
- Khi sử dụng thuốc để làm liệt điều tiết người bệnh phải đến khám
nhiều lần mới có thể cấp đơn kính.
- Thuốc liệt điều tiết gây ra những phiền phức cho người bệnh do tác
dụng kéo dài.
- Phụ thuộc nhiều vào kiến thức và kỹ năng của người khám.
- Tốn nhiều thời gian cho mỗi lần khám.
- Nếu không dùng thuốc liệt điều tiết, khó kiểm soát điều tiết trong quá
trình đo khúc xạ cho trẻ em.
Soi bóng đồng tử giúp xác định công suất khúc xạ toàn phần của nhãn cầu,
ngoài ra còn cho biết trục loạn thị.
Đây là phương pháp đo khúc xạ rất chính xác, có ưu thế nhất là đối với
trẻ em và người có khuyết tật về ngôn ngữ, thính giác và thần kinh ,.


11

12

* Che mắt luân phiên: cắt đứt cơ chế hợp thị để phát hiện lác ẩn và lác
thực sự. Ví dụ: Che mắt phải vài giây, ngay sau đó chuyển sang che mắt trái
vài giây rồi trở lại che mắt phải. Bệnh nhân lác ẩn hai mắt vẫn còn cân bằng
trước và sau khi che mắt luân phiên, bệnh nhân có lác thực sự sẽ xuất hiện lác
sau khi che mắt luân phiên.
1.5.3. Đánh giá độ lác
* Nghiệm pháp che mắt kết hợp lăng kính (Prism-Corver test): đặt lăng
kính trước một mắt, trong khi làm nghiệm pháp che mắt luân phiên và thay
đổi các lăng kính khác nhau đến khi mắt không còn động tác trả thì tính độ lác
theo công suất lăng kính.
* Phương pháp Hirschberg (quan sát ánh phản quang trên giác mạc).
Bệnh nhân định thị vào một nguồn sáng đặt ngang tầm và cách mắt bệnh nhân
khoảng 40 cm. Nếu hai chấm phản quang trên giác mạc nằm ở trung tâm đồng
tử thì không lác. Nếu lác, ánh phản quang của mắt sẽ lệch khỏi trung tâm, mỗi
mm độ lệch của ánh phản quang tương ứng với 7º lác (hoặc 15Ä), ánh phản
quang nằm ở bờ đồng tử tương ứng 15º, ở rìa giác mạc tương ứng 45º, ở
khoảng giữa bờ đồng tử và rìa giác mạc tương ứng 30º. Nếu là lác ngoài ta ghi
dấu (-), nếu là lác trong ta ghi dấu (+).
1.5.4. Tính chất lác
Lác luân phiên: là lúc lác mắt này, lúc lác mắt kia.
- Lác một mắt: là chỉ có một mắt lác, mắt kia luôn định thị.
- Độ lác ổn định hay không ổn định: độ lác được coi là ổn định khi chênh
lệch giữa độ lác khi nhìn xa và độ lác khi nhìn gần không quá 10 PD, hoặc độ
lác giữa các lần thăm khám không lệch quá 5 PD.


13


Singapore tuổi từ 6 tháng đến 72 tháng thấy rắng trong số trẻ bị lác chỉ 15%
trẻ bị nhược thị, trong số trẻ nhược thị chỉ có 12,5% trẻ bị lác .
Nghiên cứu gần đây nhất của Hui Zhu và cộng sự năm 2015 trên 5831 trẻ
từ 3 đến 6 tuổi tại 3 tỉnh Trung Quốc cho thấy lệnh khúc xạ giữa 2 mắt có nguy cơ
gây lác trong, mức độ lệnh càng lớn nguy cơ lác trong càng cao: OR là 3,15 khi
chênh lệch khúc xạ từ 0,50 - < 1.00D, OR là 7,4 khi chênh lệch khúc xạ >= 1.00D.
Trẻ viễn thị nguy cơ lác trong tùy mức độ viễn thị: OR là 9,3 ở bệnh nhân có
viễn thị 2.00 - <3.00D, OR là 180,82 ở bệnh nhân có viễn thị >= 5.00D.
Đối với những trẻ bị lác ngoài thấy nguy cơ ở cả trẻ loạn thị, cận thị và
viễn thị với mức độ khác nhau tùy theo mức độ tật khúc xạ trẻ: OR là 3,56 với
trẻ loạn thị 0.50 – 1.00D, OR là 1,9 với trẻ loạn thị < 0.00D. Ở trẻ cận thị là
40,54 khi độ cận từ -1.00 tới < 0.00D, OR là 18,93 khi độ cận < -1.00D. Ở trẻ
viễn thị: OR là 67,78 với trẻ viễn thị 1.00D - < 2.00D, OR là 23,13 với trẻ
viễn thị 2. 00D -


16

Theo công thức tính được n ≈ 210 mắt.
Dự kiến chọn cỡ mẫu nghiên cứu là 105 bệnh nhân.
- Chọn mẫu nghiên cứu:
Chọn liên tục các bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn nghiên cứu từ
bệnh nhân số 1 đến số 105.
2.2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu
Bệnh nhân đến khám được tiến hành theo 3 bước tương ứng với 3 lần khám.
Lần 1:
- Hỏi bệnh.
- Thử thị lực không kính, có kính ( nếu có), thị lực với kính lỗ.
- Đánh giá sơ bộ tình trạng khúc xạ của trẻ bằng máy đo khúc xạ tự động.
- Đánh giá sơ bộ về tình trạng lác.
- Cấp thuốc liệt điều tiết Atropin 0.5%, hướng dẫn tra thuốc 2 mắt ngày
2 lần, chẹn điểm lệ.
- Hẹn khám lại sau 3 đến 5 ngày
Lần 2:
- Đo khúc xạ máy có liệt điều tiết.
- Soi bóng đồng tử có liệt điều tiết.
- Đánh giá hình thái lác,độ lác,tính chất lác .
- Khám bằng đèn sinh hiển vi và kính soi đáy mắt.
Lần 3:
- Chỉnh kính sau khi đã có kết quả đo khúc xạ.
2.2.4. Nội dung tiến hành nghiên cứu
2.2.4.1. Hỏi bệnh
- Hành chính:
+ Họ tên, tuổi và giới

- Thử thị lực từng mắt, kết quả thị lực mỗi mắt tương ứng với hàng chữ
nhỏ nhất mà người bệnh còn đọc được.
2.2.4.3. Khám bằng sinh hiển vi và kính soi đáy mắt.