BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

KHỔNG TIẾN BÌNH

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG
ĐỘNG MẠCH VÀNH Ở BỆNH NHÂN TRÊN 50 TUỔI
CÓ CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT VAN TIM
Chuyên ngành : Tim mạch
Mã số : 60720140

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. ĐINH THỊ THU HƯƠNG

HÀ NỘI - 2015


DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
ĐMV:

Động mạch vành

ĐN:

Đau ngực

HHL:

Hẹp van hai lá


Động mạch vành phải

LM:

Thân chung động mạch vành trái

NPGS:

Nghiệm pháp gắng sức

THBH:

Tuần hoàn bàng hệ

ĐTĐ:

Đái tháo đường

THA:

Tăng huyết áp

GĐ:

Gia đình

BT:

Bản thân

source not found
Bảng 1.2.

Phân loại dòng chảy ĐMV theo nghiên cứu TIMI. ....Error: Reference
source not found

Bảng 1.3 :

Phân độ tăng huyết áp theo JNC 7 năm 2003. Error: Reference source
not found

Bảng 1.4 :

Phân độ tăng huyết áp theo ESH/ESC năm 2007....... Error: Reference
source not found

Bảng 1.5.

Tiêu chuẩn phân loại các rối loạn lipid máu theo WHO

Error:

Reference source not found
Bảng 3.1.

Một số đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

Error:

Reference source not found

Bảng 3.8.

Error: Reference source not found

Tỷ lệ tổn thương ĐMV theo bệnh lý van tim.

Error:

Reference

source not found
Bảng 3.9.

Một số đặc điểm lâm sàng Error: Reference source not found

Bảng 3.10.

Đặc điểm về điện tâm đồ, siêu âm tim

Error: Reference source not

found
Bảng 3.11.

Một số thông số về siêu âm tim Error: Reference source not found

Bảng 3.12.

Tần suất xuất hiện một số yếu tố nguy cơ theo nhóm Error:


not found

Bảng 3.19.

Tần suất xuất hiện các nhánh động mạch vành bị tổn thương

Error:

Reference source not found
Bảng 3.20.

Số nhánh ĐMV bị tổn thương

Error: Reference source not found

Bảng 3.21.

Phân bố bệnh nhân theo mức độ tổn thương

Error:

Reference

source not found
Bảng 3.22.

Một số đặc điểm của nhóm tắc hoàn toàn ĐMV
Reference source not found

DANH MỤC HÌNH

mê, phẫu thuật viên và các bác sỹ hồi sức đều sẽ chủ động hơn trong việc đưa
ra những biện pháp theo dõi và xử trí thích hợp nhất. Ở những bệnh nhân bị
bệnh van tim phối hợp với bệnh ĐMV, việc phẫu thuật van tim kết hợp với
bắc cầu nối chủ - vành sẽ làm giảm tỷ lệ tử vong so với nhóm chỉ thay van tim
đơn thuần.


2

Nhiều bệnh nhân bệnh van tim đồng thời có bệnh lý mạch vành, nhưng
chỉ có ít dữ liệu liên quan đến chiến lược tối ưu cho chẩn đoán và điều trị của
bệnh lý mạch vành ở những bệnh nhân này. Các tác động bất lợi của bệnh lý
mạch vành không được điều trị đến kết quả sau phẫu thuật và dài hạn khiến
cho việc chẩn đoán bệnh lý mạch vành trước phẫu thuật trở thành bắt buộc
ngay cả khi bệnh nhân không có triệu chứng. Do vậy kiểm tra ĐMV trở nên
hết sức cần thiết với các đối tượng chuẩn bị phẫu thuật van tim có yếu tố nguy
cơ của bệnh mạch vành [7], [3]. Theo hướng dẫn dự phòng nguy cơ của (ACC
/ AHA ) về chụp mạch vành trong bệnh van tim, trong đó nói rằng chụp động
mạch vành nên được thực hiện trước khi phẫu thuật van ở nam giới độ tuổi từ
35 tuổi trở lên, phụ nữ tuổi từ 35 tuổi trở lên, tiền mãn kinh, người có yếu tố
nguy cơ mạch vành, và sau mãn kinh.
Trên thế giới, đã có một số nghiên cứu về bệnh lý ĐMV ở bệnh nhân có
bệnh van tim [8], [9], [10]. Tại Việt Nam mỗi năm Viện Tim Mạch Việt Nam
tiến hành chụp ĐMV cho khoảng 400 bệnh nhân chuẩn bị được phẫu thuật
van tim. Tuy nhiên, có rất ít nghiên cứu về đặc điểm của bệnh lý động mạch
vành phối hợp với bệnh van tim như: xác định tần suất mắc bệnh ĐMV ở
nhóm bệnh nhân này cũng như dấu hiệu chỉ điểm bệnh ĐMV trên bệnh nhân
có bệnh van tim. Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm
tổn thương động mạch vành ở bệnh nhân trên 50 tuổi có chỉ định phẫu
thuật van tim” với hai mục tiêu cụ thể như sau:

Điều trị nội khoa chỉ giúp làm bớt triệu chứng cơ năng mà chưa có
chứng cớ ngăn được tiến triển của bệnh.


4

1.1.1.2. Hở van hai lá (HoHL)
Là bệnh có tần suất mắc bệnh chỉ đứng sau HHL và có xu hướng ngày
càng tăng lên. Theo thống kê của Phạm Nguyễn Vinh, HoHL chiếm tỷ lệ
35,5% tổng số ca mắc bệnh van tim được điều trị tại Viện Tim Thành phố Hồ
Chí Minh từ 1992 - 2003 [12].
Nếu ở các nước phát triển nguyên nhân chủ yếu của HoHL là sa van
hai lá và bệnh ĐMV, còn thấp tim chiếm tỷ lệ rất thấp [13] thì ở Việt Nam
thấp tim là nguyên nhân phổ biến nhất gây HoHL [14]. Tuy nhiên sự thay đổi
về điều kiện kinh tế, môi trường, lối sống ở nước ta đã kéo theo sự phát triển
các bệnh như THA, bệnh ĐMV ...nên hiện nay đã dần có sự thay đổi về tỷ lệ
thấp tim trong nhóm nguyên nhân gây HoHL.
HoHL thường chia thành hai loại: HoHL thực tổn (do thấp tim, viêm
nội tâm mạc, biến chứng của NMCT…) hoặc HoHL cơ năng. Điều trị nội
khoa chỉ giúp làm giảm triệu chứng chứ không ngăn ngừa được tiến triển
bệnh. Bệnh nhân HoHL từ vừa đến nặng nếu có triệu chứng thì có chỉ định
phẫu thuật [15].
1.1.1.3. Hẹp van động mạch chủ (HC)
HC là nguyên nhân thường gặp nhất gây tắc nghẽn đường tống máu của
thất trái.
Nguyên nhân của HC chia hai nhóm chính: HC bẩm sinh và mắc phải.
Hẹp van ĐMC bẩm sinh: bệnh van ĐMC hai lá van gặp chủ yếu ở nam
giới, chiếm 1-2% dân số.
Hẹp van ĐMC mắc phải: HC do thoái hoá và vôi hoá là dạng bệnh
thường gặp nhất, tăng dần theo lứa tuổi. HC do thấp tim thường không đơn

ĐMC gây thủng, sa lá van hoặc giãn cấp tính vòng van và gần như luôn phải
mổ cấp cứu.


6

Triệu chứng thường gặp trong HoC mạn là khó thở, đau ngực và các
triệu chứng của suy tim. Đau thắt ngực xuất hiện ở những bệnh nhân HoC
nặng do giảm tưới máu ĐMV trong thời kỳ tâm trương và giảm chênh áp qua
lưới mạch vành khi đã tăng áp lực cuối tâm trương thất trái vì suy tim [16].
Thông tim, chụp ĐMV ở bệnh nhân HoC ngoài việc khảo sát giải phẫu,
thương tổn ĐMV còn có giá trị xác định mức độ HoC, các rối loạn huyết
động, rối loạn chức năng thất trái ở một số trường hợp còn nghi ngờ.
1.1.2. Can thiệp van tim
Đối với điều trị bệnh van tim, nội khoa chỉ giúp cải thiện triệu chứng chứ
không làm giảm được tỷ lệ tử vong. Sự ra đời và phát triển của van nhân tạo là
bước tiến lớn trong điều trị bệnh van tim. Phẫu thuật sửa van cũng thực sự là một
cuộc cách mạng trong điều trị bệnh van tim. Sự phối hợp chặt chẽ giữa nội khoa
và ngoại khoa sẽ giúp điều trị bệnh triệt để, kéo dài đời sống, cải thiện chất
lượng cuộc sống của người bệnh.
Can thiệp điều trị bệnh van tim có 3 phương pháp:
- Phương pháp nong van: Được thực hiện từ thế kỷ 19, khi phương
pháp tuần hoàn ngoài cơ thể chưa được phát minh. Đây là phương pháp có
khả năng thành công cao, an toàn, hiệu quả điều trị tốt có nhiều lợi ích
vượt trội như: ít xâm lấn, ít đau đớn, thời gian nằm viện ngắn... Tại Việt
Nam, từ năm 1997, phương pháp nong van bằng bóng Inoue đã được ứng
dụng và cho đến nay đã trở thành phương pháp điều trị thường quy đối
với những bệnh nhân HHL. Đối với van ĐMC, nong van ĐMC bằng bóng
qua da có vai trò rất quan trọng trong điều trị bệnh nhân HC bẩm sinh ở
tuổi thiếu niên, song lại có vai trò rất hạn chế ở những bệnh nhân tuổi

quanh phẫu thuật khoảng 2-3%. Tỷ lệ sống còn sau thay van ĐMC khoảng
85% sau 10 năm [16]. Sự lựa chọn loại van phụ thuộc vào nhiều yếu tố như
tuổi, nguy cơ dùng/không dùng thuốc chống đông, đặc điểm giải phẫu, chức
năng thất trái, mức độ hoạt động thể lực, dự tính mổ lại...


8

Có 2 loại van nhân tạo: van cơ học và van sinh học. Van cơ học có
nhiều kiểu: lồng bi (Starr- Edwards), một đĩa (Bjork-Shiley), hai đĩa (SaintJude).Van sinh học: van lợn (van Hancock, van Carpentier-Edwards), van
màng tim bò (van Carpentier-Edwards), van của chính người bệnh (Ross
1967 lấy van động mạch phổi gắn vào vị trí ĐMC), van từ người chết
(Homograft).
1.2. TÌNH HÌNH BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH
1.2.1. Trên thế giới
Bệnh ĐMV là loại bệnh khá thường gặp ở các nước phát triển và có xu
hướng gia tăng ở các nước đang phát triển.
Tại Mỹ mỗi năm có khoảng 600.000 bệnh nhân tử vong do bệnh ĐMV,
khoảng 1,25 triệu bệnh nhân NMCT cấp nhập viện [23].
Theo báo cáo của Tổ chức Y Tế thế giới (WHO 1999) tỷ lệ tử vong do
bệnh BMV ở một số nước Châu Á là:
Trung Quốc

:

8,6%.

Ấn Độ

:


Nghiên cứu của Lê Thị Kim Dung (năm 2005), NMCT cấp gặp chủ yếu
ở nam với tỷ lệ nam/nữ là 4/1, độ tuổi hay gặp nhất là trên 45 tuổi [28].
Bệnh động mạch vành đang trở thành một gánh nặng cho sức khỏe cộng đồng
ở nước ta. Theo thống kê của Viện Tim Mạch Việt Nam, tỉ lệ bệnh động mạch
vành tăng dần trong những năm gần đây. Trong năm 2003, tỉ lệ này là 11,2%,
năm 2005 là 18,8% và năm 2007 lên đến 24% [27].
Như vậy rõ ràng bệnh ĐMV có xu hướng ngày càng gia tăng ở Việt
nam và đang trở thành vấn đề thời sự. Tuy nhiên đây chỉ là con số thống kê sơ
bộ số bệnh nhân nhập viện với chẩn đoán bệnh ĐMV, vẫn còn nhiều bệnh
nhân có bệnh ĐMV không có triệu chứng, đặc biệt ở bệnh nhân có bệnh tim
mạch phối hợp khác. Việc tầm soát bệnh mạch vành không triệu chứng vẫn
là một thách thức trong chăm sóc sức khoẻ.
1.3. ĐẠI CƯƠNG VỀ ĐỘNG MẠCH VÀNH
1.3.1. Đặc điểm giải phẫu chức năng động mạch vành
Tim được cấp máu bởi động mạch vành phải và động mạch vành trái
sinh ra ở gốc động mạch chủ, qua trung gian xoang Valsalva, xoang này có
vai trò như một bình chứa giúp dễ dàng duy trì được một cung lượng vành


10

khá ổn định [29], [30].
Th©n chung
§MV tr¸i

§MLTTr ®o¹n gÇn

§o¹n gÇn
§MV P

Hình 1.3. Động mạch vành phải
Động mạch vành phải xuất phát xuất phát từ xoang Valsalva trước phải
của ĐMC, chạy trong rãnh nhĩ thất phải tới mỏm tim nối với động mạch vành
trái. Động mạch vành phải chia các nhánh cung cấp máu cho tâm thất phải và
một phần cho thất trái.
Đó là các nhánh:


12

- Nhánh nón.
- Nhánh nút xoang.
- Nhánh vách trên phải.
- Nhánh liên thất sau.
- Nhánh nút nhĩ thất.
- Nhánh sau thất trái.
Các nhánh động mạch vành chia thành các mao mạch tạo thành mạng
lưới cung cấp máu cho cơ tim.
1.3.1.3. Sinh lý tuần hoàn vành
Cơ tim đòi hỏi cung cấp năng lượng lớn hơn bất cứ mô nào trong cơ
thể. Ở người bình thường lưu lượng mạch vành lúc nghỉ là khoảng
225ml/phút, tức là 0,8ml/phút/g trọng lượng cơ tim chiếm 4-5% lưu lượng
tim trong khi khối lượng của tim chỉ bằng 0,5% khối lượng cơ thể. Mặt khác
hiệu suất sử dụng oxy của mô cơ tim cao nhất cơ thể. Khi nghỉ ngơi tim tiêu
thụ khoảng 12% oxy của toàn cơ thể, dự trữ oxy còn rất ít. Khi gắng sức lưu
lượng tim tăng 4-6 lần và công của tim tăng 6-8 lần để tạo ra một lực bơm
máu lớn, chống lại áp suất động mạch cao hơn bình thường. Lưu lượng mạch
vành cũng tăng 4-5 lần để cung cấp máu cho tim hoạt động [31], [13].
Tuần hoàn vành đảm bảo dinh dưỡng cho tim hoạt động nhưng cũng
chịu ảnh hưởng của tim, vì tim co bóp tống máu vào động mạch chủ, nơi xuất

Thân chung (Left Main - LM) từ lỗ xuất phát tới chỗ chia thành động
mạch liên thất trước và động mạch mũ.
- Động mạch liên thất trước chia làm 3 đoạn:
+ Đoạn gần (I): Từ chỗ chia cho tới nhánh vách đầu tiên.
+ Đoạn giữa (II):Từ nhánh vách đầu tiên cho tới nhánh chéo thứ 2.
+ Đoạn xa (III): Từ sau nhánh chéo thứ 2.
- Động mạch mũ chia làm 2 đoạn:


14

+ Đoạn gần (I): Từ chỗ chia cho tới nhánh bờ 1.
+ Đoạn xa (II): Từ sau nhánh bờ 1 chạy trong rãnh nhĩ thất trái.
1.4. CHẨN ĐOÁN BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH
1.4.1. Lâm sàng
Đau thắt ngực là biểu hiện lâm sàng chính của bệnh mạch vành. Trong
trường hợp điển hình ta thấy:
- Hoàn cảnh xuất hiện: chủ yếu xảy ra khi gắng sức, xúc cảm mạnh,
gặp lạnh, sau bữa ăn nhiều hoặc hút thuốc lá.
- Vị trí đau: Thường sau xương ức và là một vùng, đau có thể lan lên
cổ, vai, tay, hàm, thượng vị, sau lưng. Hay gặp hơn cả là hướng lan lên vai
trái xuống mặt trong cánh tay trái có khi xuống tận các ngón tay 4,5.
- Tính chất đau: cảm giác đè ép hoặc bóp chặt, hoặc nhói châm hoặc
nóng bỏng.
- Thời gian: Từ 30 giây đến vài phút.
- Đau chấm dứt hoặc giảm rõ khi nghỉ ngơi hoặc sau dùng các nitrat tác
dụng nhanh.
Tiêu chuẩn phân loại đau ngực điển hình và đau ngực không điển
hình theo AHA/ACC 1999 [21].
- Vị trí sau xương ức (có lan hoặc không lan).

- Ngoài ra Troponin I và Troponin T là 2 loại enzym có giá trị chẩn đoán
cao và khá đặc hiệu cho cơ tim và có giá trị tiên lượng. Hai enzym này bắt đầu
tăng 2-12 h sau NMCT, đạt đỉnh sau 24-48 giờ, tồn tại sau từ 5-15 ngày.
- Trong NMCT còn có sự thay đổi của Lactate dehydrogenase, các
Transaminase SGOT và SGPT. Tuy nhiên các enzym này là không đặc hiệu.


16

1.4.4. Siêu âm Doppler tim
- Siêu âm tim 2D và Doppler có chỉ định trong bệnh tim thiếu máu cục bộ
mạn tính và hội chứng ĐMV cấp với mục đích: chẩn đoán, định lượng nguy cơ,
khảo sát tiên lượng, theo dõi điều trị.
- Trong bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính, siêu âm tim giúp chẩn đoán
trên bệnh nhân có triệu chứng cơ năng, lượng giá chức năng tâm thất lúc nghỉ.
- Trong NMCT cấp có thể thấy hình ảnh rối loạn vận động vùng. Mức
độ có thể từ giảm vận động, không vận động, vận động nghịch thường và
phình thành tim. Ngoài ra siêu âm Doppler tim còn giúp đánh giá chức năng
tim, phát hiện các biến chứng cơ học và các bệnh lý đi kèm khác.
- Kết hợp với gắng sức bằng vận động (xe đạp, thảm lăn), hay bằng
thuốc (Dobutamin, Adenosine, Dipyridamole...) siêu âm tim giúp chẩn đoán
thiếu máu cục bộ cơ tim với độ nhạy và độ đặc hiệu trên 80% [34].
1.4.5. Holter điện tim
Holter điện tim giúp phát hiện thời điểm thiếu máu cơ tim trong ngày, đặc
biệt ở những bệnh nhân bị co thắt ĐMV (hội chứng Prinzmetal), hoặc bệnh tim
thiếu máu cục bộ thầm lặng ở bệnh nhân đái tháo đường. Ngoài ra Holter điện
tim còn giúp phát hiện những rối loạn nhịp tim khác.
1.4.6. Điện tâm đồ gắng sức
Điện tâm đồ gắng sức là một thăm dò tim mạch không chảy máu được
sử dụng để chẩn đoán bệnh ĐMV từ năm 1928. Đầu tiên bằng những phương

Tuy nhiên hạn chế của phương pháp này là chỉ thực hiện được ở bệnh
nhân không bị rung nhĩ và tần số tim không nhanh. Đây lại là hai triệu chứng
rất thường gặp ở bệnh nhân có di chứng van tim hậu thấp như nước ta.


18

1.4.9. Chụp động mạch vành
Chỉ định chụp ĐMV [30], [17].
- Nhồi máu cơ tim cấp.
Các chỉ định chắc chắn được thống nhất trong NMCT cấp là khi bệnh
nhân vẫn đau ngực khi điều trị nội khoa tích cực, có rối loạn huyết động, có biến
chứng cơ học. Những bệnh nhân đã ổn định sau NMCT mà xuất hiện đau ngực
lại hoặc có điện tâm đồ gắng sức dương tính. Ở những trung tâm tim mạch lớn
người ta tiến hành chụp ĐMV ngay thì đầu cho bệnh nhân NMCT cấp.
- Đau thắt ngực không ổn định.
Chỉ định chụp ĐMV được đặt ra khi bệnh nhân vẫn đau ngực sau khi
đã điều trị nội khoa tích cực.
Chỉ định còn bàn cãi: cho mọi bệnh nhân đau ngực không ổn định.
- Các bất thường ở nghiệm pháp gắng sức.
Chỉ định chụp mạch vành được đặt ra ở những bệnh nhân có NPGS
dương tính rõ với nguy cơ cao:
+ Dương tính ở mức gắng sức thấp.
+ ST chênh xuống sớm.
+ ST chênh xuống dạng dốc xuống.
+ ST chênh xuống > 2 mm dạng kéo dài.
+ Có tụt huyết áp hoặc xuất hiện nhịp nhanh thất.
- Rối loạn nhịp thất.
Chỉ định chụp ĐMV và thông tim trái là bắt buộc ở những bệnh nhân
có rối loạn nhịp thất hoặc có tiền sử đột tử được cứu sống mà đã loại trừ các

Thường cần phải đánh giá trên hai góc chụp vuông góc nhau để tránh
nhầm lẫn trong trường hợp hẹp lệch tâm.
Mức độ tổn thương (mức độ hẹp) thường biểu thị bằng tỷ lệ phần trăm
(%) độ hẹp so với đoạn động mạch vành bình thường ngay sát chỗ hẹp. Theo
Nghiên cứu phẫu thuật động mạch vành (CASS: Coronary artery Surgery


20

Study) [33] đánh giá kết quả chụp ĐMV theo ba mức độ:
• ĐMV không tổn thương.
• ĐMV tổn thương không có ý nghĩa: Mức độ hẹp ĐMV < 70% với
nhánh LAD, LCx, RCA hoặc < 50% với LM.
• ĐMV tổn thương có ý nghĩa: Mức độ hẹp ĐMV ≥ 50% với LM hoặc
≥ 70% với các nhánh LAD, LCx, RCA.
Mô tả độ dài ngắn của đoạn hẹp.
Các máy hiện đại giúp đo mức độ hẹp dựa trên chuẩn hoá theo
Catheter. Thông thường các bác sỹ chụp mạch ước lượng nhanh dựa trên
bóng các Catheter trong mối tương quan với các mạch. Nếu Catheter 6 F có
đường kính là 2 mm.
Lưu ý là độ hẹp của diện tích sẽ tăng lên nhiều lần theo mức hẹp về
đường kính, nếu hẹp về đường kính là 50% thì hẹp về diện tích là 75%. Nếu
hẹp về đường kính là 75% thì hẹp về diện tích là 90%. Và nếu hẹp về đường
kính là 90% thì hẹp về diện tích là 99%.
Đánh giá tính chất tổn thương:
Hiện nay hầu hết các tác giả sủ dụng cách phân loại tổn thương theo
phân loại của Hội Tim Mạch Hoa Kỳ/Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ
(AHA/ACC-1988). Tổn thương theo các loại này có liên quan với tỷ lệ thành
công trong can thiệp động mạch vành.