-1-
ĐẶT VẤN ĐỀ
Cho đến nay bệnh lý tim mạch vẫn là một trong các nguyên nhân gây
tử vong chính ở lứa tuổi trung niên và trong đó, bệnh hẹp mạch vành là
nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở cả nam và nữ giới tại Mỹ theo cập
nhật năm 2010 của Hội Tim mạch Mỹ. Tại châu Âu, tỷ lệ bệnh hẹp mạch
vành là 0,1% dân số từ 31 đến 70 tuổi và cứ 5 trường hợp tử vong ước tính
có 1 trường hợp do bệnh hẹp mạch vành và nhồi máu cơ tim [140].
Phẫu thuật bắc cầu động mạch vành (PTBCĐMV) là một phương
pháp tái tưới máu hiệu quả nhất cho bệnh nhân bò hẹp nhiều nhánh ĐMV
hoặc có hẹp thân chung kèm theo. Phẫu thuật này đã phát triển mạnh mẽ
trong thập niên 1970 và hoàn thiện dần với nhiều thay đổi đáng kể. Mục
tiêu của phẫu thuật là thay thế các mạch vành đã bò hẹp nặng hoặc tắc bằng
các mạch máu tự thân. Ban đầu, tónh mạch hiển trong được chọn là mạch
ghép chủ đạo kể từ sau nghiên cứu của Favarolo năm 1967 . Tuy nhiên về
dài hạn, tónh mạch hiển có tỷ lệ cầu nối còn thông khá thấp đặc biệt ở
những mạch vành đích như ĐMV phải, ĐM chéo. Nghiên cứu của Loop và
cộng sự năm 1986 đã chứng minh ĐM ngực trong trái mới là mạch ghép lý
tưởng do có tỷ lệ còn hoạt động tốt sau 10 năm rất cao ( 92-94% so với 45-
50% ở tónh mạch hiển). Cầu nối ĐM ngực trong trái nối xuống ĐM xuống
trước trái đã làm giảm có ý nghóa các biến cố tim mạch liên quan như đau
ngực tái phát, nhồi máu cơ tim, đột tử … Từ đây, cầu nối ĐM ngực trong trái
xuống ĐM xuống trước trái được xem là tiêu chuẩn vàng trong phẫu thuật
bắc cầu ĐMV [79]. Ở các vò trí mạch vành bò hẹp cần bắc cầu còn lại, việc
chọn cầu nối bằng TM hiển hay bằng ĐM khác thay đổi rất nhiều tùy theo
trung tâm phẫu thuật và giai đoạn phẫu thuật . Rất nhiều nghiên cứu ở -2-

nối là động mạch trong phẫu thuật bắc cầu động mạch vành trên một nhóm
bệnh nhân Việt Nam tại Viện Tim thành phố Hồ Chí Minh nhằm xác đònh
tính khả thi và đánh giá kết quả trung hạn của phương pháp này trong điều
trò ngoại khoa bệnh hẹp nhiều nhánh động mạch vành ở Việt Nam . Cũng
từ nghiên cứu này kết hợp với phân tích các nghiên cứu khác chúng tôi cũng
xin đề xuất việc chọn mạch ghép động mạch thích hợp cho phẫu thuật bắc
cầu động mạch vành.

-4-
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

• 1- Đánh giá kết quả trung hạn của phẫu thuật bắc cầu động mạch
vành sử dụng toàn bộ mạch ghép là động mạch ( có so sánh với nhóm
dùng mạch ghép là động mạch ngực trong và tónh mạch hiển lớn ).
• 2- Đề xuất mạch ghép động mạch thích hợp trong phẫu thuật bắc cầu

3mm sau đó nhỏ dần ở đoạn xa. Khoảng 3-4% trường hợp có 2 ĐM xuống
trước trái có cùng kích thước đi song song với nhau xuống tới vùng đỉnh
[73]. Về mặt giải phẫu, ĐM xuống trước trái được chia làm 3 đoạn : -6-

Hình 1.1: Sơ đồ hệ thống ĐMV. “Nguồn:Kirklin 2003, Cardiac Surgery ”[73].
Ghi chú :1,2,3.động mạch vành phải đoạn I, đoạn II và đoạn III; 4.nhánh liên thất
sau ; 5.nhánh sau-bên phải thân chính; 6,7,8. các nhánh sau bên phải; 9.các nhánh
vách dưới; 10.các nhánh bờ phải; 11.thân chung; 12,13,14.ĐM xuống trước trái đoạn
gần, đoạn giữa và đoạn xa; 15,16. các nhánh chéo thứ nhất và thứ hai; 17.nhánh vách
đầu tiên; 18,19.ĐM mũ trái đoạn gần và xa; 20,21,22.các nhánh bờ tù; 23.phần nối
dài của nhánh mũ hay còn gọi là thân nhó thất trái; 24,25,26.các nhánh sau-bên trái;
27.nhánh sau xuống trái.

° Đoạn gần thường đi chìm trong cơ tim. Tổn thương gây hẹp thường
gặp ở đoạn này.
° Đoạn giữa thường thấy rõ trên bề mặt tim và thường bắc cầu nối
trên đoạn này. Đoạn này thường có nhiều nhánh chéo và nhánh vách. -7-
° Đoạn xa là đoạn tận cùng đi đến mỏm tim. Do có kích thước tương
đối nhỏ nên ít khi bắc cầu nối trên đoạn này.

Hình 1.2 : ĐMV trái nhìn chếch trước trái. “Nguồn:Netter,1999, Atlas giải phẫu
người”[12].
ĐM xuống trước trái cho ra các nhánh bên như sau : các nhánh ĐM chéo
(diagonal branches), các nhánh ĐM vách (septal branches) và các nhánh


-9-
1.1.2 Động mạch vành phải : xuất phát từ lỗ ĐMV phải ở xoang vành
phải đi ra mặt trước tim vòng sang phải đi trong rãnh nhó thất phải sau đó đi
xuống mặt hoành của tim vào rãnh liên thất sau và phân chia ra 2 nhánh tận
cùng : ĐM xuống sau phải (right posterior descending artery) hay ĐM liên
thất sau (interventriculaire postérieure) và ĐM bên sau phải (right postero-
lateral artery) hay ĐM quặt ngược thất sau ( retro ventriculaire postérieure)
[73]. ĐMV phải có đường kính trung bình từ 2 đến 4 mm ở đoạn I và đoạn
II. ĐMV phải có dạng 1 thân lớn và chia làm 3 đoạn [148]:
Đoạn I : ngắn, hướng ra trước và hơi lên cao. Đoạn này đi giữa tiểu
nhó phải và phần phễu thất phải.
Đoạn II : dài, hướng thẳng đứng, đi trong rãnh nhó thất phải, nằm hơi
sâu trong lớp mỡ. Thương tổn gây hẹp hay gặp ở đoạn này.
Đoạn III : đoạn cuối từ ngay mức dưới xoang vành đến chỗ bắt chéo
của rãnh liên thất và rãnh nhó thất. Đa số cầu nối được thực hiện ở đây.

Hình 1.4 : ĐMV phải nhìn chếch trước phải. “Nguồn:Netter,1999, Atlas giải phẫu
người ”[12]. -10-
ĐMV phải có các phân nhánh sau : nhánh phễu (conus artery) hay nhánh
nón (nhánh phễu có thể xuất phát trực tiếp từ xoang ĐMV phải của ĐMC
trong 10% trường hợp), nhánh nút xoang (sinoatrial node artery), nhánh
nút nhó thất (AV artery), nhánh bờ nhọn (acute marginal artery), nhánh
liên thất sau và nhánh quặt ngược thất sau . Trên phương diện giải phẫu-
lâm sàng, ĐMV phải có rất nhiều dạng: 10% trường hợp có hai thân, 5%
trường hợp nhánh nón xuất phát trực tiếp từ ĐMC, 35% trường hợp nhánh
nút xoang xuất phát từ ĐM mũ trái hoặc ĐMXTT. ĐM Kugel, một nhánh

phải qua nhánh nhó thất.
-Nhánh phải của bó His được cung cấp máu bởi ĐMV trái.
-Nhánh trái của bó His và mạng lưới Purkinje được cung cấp máu từ cả
hai hệ thống ĐMV phải và trái qua các nhánh vách.
° Tưới máu cho các trụ cơ của van hai lá và ba lá :
-Trụ cơ trước-bên thất phải : được cung cấp máu bởi các nhánh từ ĐMXTT
-Trụ cơ trước- bên thất trái : được cung cấp máu bởi hai nguồn từ ĐMXTT -12-
và ĐM mũ trái do đó ít có nguy cơ bò thiếu máu.
-Trụ cơ sau-giữa thất trái : thường chỉ được tưới máu từ một trong hai
nguồn từ nhánh mũ trái hoặc nhánh ĐMV phải ( từ các nhánh cấp máu
cho mặt dưới thất trái) do đó nguy cơ bò thiếu máu rất cao.
1.1.4 Loại động mạch ưu thế: dựa vào sự cung cấp máu cho vùng hoành
của thất trái mà người ta phân ra làm ba loại [70], [141]:
ĐMV trái ưu thế (8-12%) : nhánh ĐM bên sau xuất phát từ ĐM mũ
trái tưới máu cho gần toàn bộ mặt dưới thất trái.
Dạng trung gian hay cân bằng (10-20%) : nhánh liên thất sau xuất
phát từ ĐMV phải tưới máu cho mặt dưới thất trái và các nhánh ĐM
bên sau xuất phát từ ĐM mũ trái tưới máu cho mặt bên thất trái.
ĐMV phải ưu thế (55-75%) : nhánh liên thất sau và nhánh quặt ngược
thất sau xuất phát từ ĐMV phải tưới máu cho gần toàn bộ mặt bên
thất trái.

Hình 1.6 : Động mạch ưu thế. “Nguồn : Latrémouille, 2005, EMC”[148].

1.2 BỆNH HẸP ĐỘNG MẠCH VÀNH
1.2.1 Đònh nghóa :


ở nội mạc động mạch, sau đó ở trung mạc.Tổng quát, có 3 loại thương tổn :
dải mỡ, mảng xơ vữa và các thương tổn biến chứng [16].
Dải mỡ : là thương tổn nhỏ, dẹt, hơi vàng ở nội mạc động mạch , bao
gồm các đại thực bào , lymphô T và tế bào cơ trơn chứa đầy lipid.
Mảng xơ vữa: bao gồm một nắp bằng mô sợi che phủ các lớp bên
trong. Ngay dưới nắp là các lớp gồm : các đại thực bào phần lớn chứa
đầy lipid và các tế bào lymphô T ; lớp sâu hơn là các mảng vụn tế
bào, lipid ngoại bào và cả các tế bào cơ trơn tăng sinh.
Thương tổn biến chứng : lõi giàu lipid của mảng sợi gia tăng kích
thước và trở nên vôi hóa. Bề mặt phía nội mạc có thể loét, nứt, vỡ tạo
điều kiện cho lắng đọng tiểu cầu tạo lập huyết khối làm nghẽn lòng
mạch.
Quá trình xơ vữa ở ĐMV cũng tiến triển giống như ở các động mạch khác .
Trong đa số trường hợp sự xơ vữa xảy ra trên nhiều ĐMV và thường gây
hẹp ở đoạn gần trước. Ba ĐMV thường bò hẹp : ĐM xuống trước trái, ĐM
mũ trái và ĐMV phải. Khi bệnh tiến triển nặng, hẹp có thể xuất hiện trên
các nhánh nhỏ hơn như nhánh chéo, nhánh bờ tù , nhánh liên thất sau …
1.2.4 Sinh lý bệnh của cơn đau thắt ngực :
Cơn đau thắt ngực (CĐTN) xảy ra khi có sự mất quân bình giữa lượng
oxy cung cấp bởi ĐMV với nhu cầu oxy của cơ tim. Có ba cơ chế sinh
bệnh liên quan đến CĐTN. Có thể có rối loạn riêng hay phối hợp cả ba cơ
chế này [16].
Cơn đau thắt ngực ổn đònh : thường xuất hiện ban ngày lúc gắng sức hoặc
xúc động, đang ăn hay thời tiết lạnh. Cơn đau kéo dài vài phút cho đến 10
hoặc 15 phút, hiếm khi đến 30 phút. Đau có thể lan tới cằm, chi trên, vùng -15-
thượng vò, ra sau lưng nhưng không bao giờ lan tới rốn.
Cơn đau thắt ngực không ổn đònh : là các CĐTN mới xuất hiện và nặng từ

Các hoạt động thể lực bình thường đều gây CĐTN. Đau thắt
ngực khi làm việc nhẹ khi gắng sức nhẹ.
Nghẽn mạch do XVĐM
Điều trò = giảm nhu cầu
oxy của cơ tim
Rối loạn trương lực mạch
vành (do co động mạch)
Điều trò = thuốc dãn mạch
vành
Ngưng kết tiểu cầu tạo cục
máu đông
Điều trò = thuốc ức chế hay
thuốc tan cục máu -16-
1.2.5 Các phương tiện chẩn đoán cận lâm sàng
1.2.5.1 X quang phổi thẳng : thường là bình thường ở BN có CĐTN ổn
đònh. Tuy nhiên, hình ảnh X quang có thể bất thường trên BN có tiền căn
nhồi máu cơ tim có biến chứng nặng hoặc có bệnh van tim kèm theo.
1.2.5.2 Điện tâm đồ (ĐTĐ) : là một trong các phương tiện chẩn đoán cơ
bản. Có tới > 50 % số bệnh nhân đau thắt ngực có ĐTĐ bình thường. Hình
ảnh thường thay đổi theo giai đoạn thiếu máu, nhồi máu, lành sẹo và di
chứng. ĐTĐ giúp phát hiện các bất thường khác như phì đại thất trái, bloc
nhánh… ĐTĐ còn cho phép chẩn đoán vò trí vùng bò nhồi máu cũng như
theo dõi giai đoạn sau nhồi máu.
ĐTĐ gắng sức : cho bệnh nhân gắng sức thể lực bằng cách đạp xe hoặc
chạy trên thảm lăn có điều chỉnh tốc độ để làm tăng nhu cầu oxy của cơ tim
làm tim tăng co bóp và tăng nhòp tim. ĐTĐ gắng sức cho phép tầm
soát những BN có thiếu máu cơ tim tiềm tàng.

đỉnh trong vòng 24 giờ và trở về bình thường sau 48-72 giờ.
Troponin T hoặc I đặc hiệu cho tim hơn CK-MB. Troponin tăng rất sớm sau
nhồi máu cơ tim từ 1 – 3 giờ đầu, đạt đỉnh trong vòng 24 giờ và trở về bình
thường trong 5-7 ngày.
1.2.5.7 Chụp hình động mạch vành có cản quang :
Là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán và chỉ đònh điều trò phẫu thuật bệnh
mạch vành. Chụp ĐMV giúp xác đònh vò trí, số lượng tổn thương. Chụp hình
ĐMV kết hợp với chụp buồng tim còn giúp khảo sát chức năng tim.
-18-
1.3 MẠCH GHÉP VÀ CÁC PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT BẮC
CẦU ĐỘNG MẠCH VÀNH
1.3.1 Sơ lược lòch sử phẫu thuật bắc cầu động mạch vành [73], [87]
Alexis Carrel là người đầu tiên làm phẫu thuật thực nghiệm bắc cầu
mạch vành. Năm 1910 ông đã thực hiện việc ghép một đoạn ĐM cảnh vào
ĐMV của chó. Từ năm 1935 đến 1939 các tác giả Beck, Barton và
Heinbecker đã nghiên cứu tạo tuần hoàn phụ cho tim bằng cách tạo dính
giữa các cơ quan lân cận như màng ngoài tim, mạc nối lớn, phổi, dạ dày,
lách hoặc tạo các vạt cơ, da có cuống đem ghép vào thượng tâm mạc của
tim. Đến năm 1940, Gordon Murray tại đại học Toronto, Canada đã ghép
một đoạn tónh mạch đồng loại từ ĐMC vào ĐMV đồng thời với việc sử
dụng Heparine để ngăn ngừa huyết khối tónh mạch. 6 năm sau, Arthur
Vineberg thực nghiệm thành công phẫu thuật nối ĐMNT trực tiếp vào mô
cơ tim trên chó và đến năm 1950, phẫu thuật mang tên ông đã thực hiện
thành công trên người và phẫu thuật Vineberg vẫn còn được thực hiện cho
đến những năm đầu của thập kỷ 70.
Năm 1953, một cột mốc lòch sử của phẫu thuật tim khi Jones H Gibbon
chế tạo và hoàn thiện chiếc máy tim phổi nhân tạo đầu tiên và đến tháng

- PTBCĐMV quy (conventional CABG) : mở ngực đường giữa và sử
dụng hệ thống THNCT. Thực hiện cầu nối đầu xa khi tim ngưng đập.
- PTBCĐMV xâm lấn tối thiểu (MIDCAB) : mở ngực đường bên, không sử
dụng THNCT và sử dụng video trợ giúp (VATs). Phương pháp này chỉ thực
hiện được 1-2 cầu nối mặt trước tim mà thôi, kỹ thuật phức tạp. -20-
- PTBCĐMV không sử dụng THNCT (OPCAB) : mở ngực đường giữa, sử
dụng các thiết bò cố đònh tim như Octopus, Genzyme để bắc cầu khi tim
đang đập.
- PTBCĐMV qua cổng ( port-access CABG) : không mở ngực, bắc cầu qua
các lỗ xuyên thành ngực với THNCT ( qua ngã ĐM, TM đùi ) và có video
trợ giúp .
- PTBCĐMV sử dụng robot (Robotic CABG): sử dụng hoàn toàn hệ thống
robot DaVinci và nội soi hỗ trợ ( TECAB). Có thể sử dụng hệ thống
THNCT hoặc không dùng.Kỹ thuật phức tạp, chi phí rất cao.
- PTBCĐMV kết hợp thông tim can thiệp ( hybrid CABG): được thực hiện
trong phòng mổ có trang bò máy chụp mạch DSA.
1.3.3 Các loại mạch ghép
1.3.3.1 Mạch ghép tónh mạch : hiện tại chỉ còn sử dụng TM hiển lớn của
chân bên phải hoặc bên trái để làm cầu nối. TM hiển lớn rất dài, dễ lấy, có
kích thước tương đối phù hợp nên được sử dụng rộng rãi. Bất lợi của việc
lấy TM là vết thương ở chân lâu lành, chân sưng phù kéo dài sau mổ, dễ
nhiễm trùng vết mổ nhất là trên BN bò đái tháo đường làm kéo dài ngày
nằm viện và tăng chi phí điều trò. Do có cấu trúc thành mạch mỏng lại phải
chòu áp lực cao nên mạch ghép TM nhanh bò bệnh lý thành mạch dẫn đến
hẹp hoặc tắc nghẽn sớm. Các lý do không thuận lợi khác là vấn đề thẩm mỹ
do vết sẹo thường kéo dài, không thể sử dụng TM hiển ở BN bò dãn TM,
viêm tắc TM mãn tính, BN bò huyết khối tónh mạch sâu [122].

hoặc lấy theo kỹ thuật phẫu tích trần (skeletonization harvesting technique)
chỉ một mình ĐMNT [101],[107]. Phẫu tích trần ĐM có ưu điểm là mạch
ghép lấy được dài hơn, dễ thao tác hơn khi phải thực hiện nhiều miệng nối
liên tiếp. Hơn nữa, phẫu tích trần ít làm tổn thương cấu trúc thành ngực nên
làm giảm tỷ lệ viêm xương ức sau mổ rất đáng kể nhất là trong trường hợp
cần lấy cả hai bên [102], [110]. Có thể lấy cả hai ĐMNT làm mạch ghép.
Với ĐMNT phải có thể sử dụng như là mạch ghép có cuống thứ hai để nối
xuống ĐM trung gian, ĐM bờ tù, ĐMV phải hoặc cắt rời và sử dụng trong
phức hợp cầu nối .
1.3.3.2.2 ĐM quay : được giới thiệu và áp dụng đầu tiên bởi A. Carpentier
tại BV Broussais, Paris, Pháp vào năm 1973 nhưng sau đó không còn được
sửû dụng do tỷ lệ tắc cầu nối sớm sau mổ quá cao (35% sau 2 năm). Sau đó
năm 1992, C.Acar đã báo cáo sau 15 năm các cầu nối bằng ĐM quay vẫn
còn thông tốt [19]. Tác giả này đã nghiên cứu cải tiến kỹ thuật lấy ĐM
quay và sử dụng chất chống co thắt ĐM và kể từ đó ĐM quay bắt đầu được
sử dụng rộng rãi như là một mạch ghép tự do. Với đường kính trung bình
2,5-3,5mm và chiều dài khá lý tưởng 15-22cm, ĐM quay thích hợp cho hầu
hết các vò trí mạch vành đích và có thể nối đơn hoặc nối liên tiếp. ĐM quay
thường được lấy bên tay không thuận hoặc lấy cả hai bên [129]. Tuy nhiên
cần khảo sát kỹ ĐM quay và ĐM trụ bằng các thử nghiệm như test Allen,
siêu âm mạch máu, test độ bão hòa oxy đầu ngón tay… để có thể lấy -23-

Hình 1.8 : ĐM quay nguyên ủy, đường đi và liên quan. “Nguồn: Netter,1999, Atlas
giải phẫu người ” [12].
ĐM quay một cách an toàn tránh bò biến chứng thiếu máu và hoại tử bàn
tay sau mổ. Chống chỉ đònh lấy ĐM quay trong các trường hợp ĐM trụ nhỏ,
bất thường, thành ĐM quay có nhiều mảng xơ vữa, BN có bệnh mạch máu

1.3.4.1 Cầu nối liên tiếp dùng một mạch ghép :
- Điển hình là cầu nối liên tiếp dùng ĐMNT trái nối liên tiếp vào ĐM chéo
và ĐM xuống trước trái ( hình 1.10). Đây là loại cầu nối được sử dụng
nhiều nhất với ưu điểm là an toàn, dễ thực hiện, hiệu quả cao .
1.3.4.2 Cầu nối liên tiếp phối hợp nhiều mạch ghép ( composite grafts)
- Kiểu chữ Y ( Y graft ) hoặc kiểu chữ T : là loại thường được áp dụng
nhất. Có thể nối tận bên ĐMNT phải hoặc ĐM quay vào ĐMNT trái hoặc -25-
nối ĐMNT phải vào ĐM quay để tạo thành phức hợp cầu nối .
- Các kiểu nối phức hợp khác như kiểu chữ K (K grafts), kiểu chữ I … đều
là các biến thể của cầu nối phức hợp chữ Y [28].

Hình 1.10 : ĐMNT trái nối liên tiếp vào Hình 1.11 : ĐM vò mạc nối nối liên
nhánh chéo-ĐMXTT. tiếp vào ĐM liên thất sau-ĐM bờ tù

1.4 TÌNH HÌNH PHẪU THUẬT BẮC CẦU Ở NGOÀI NƯỚC VÀ
TRONG NƯỚC
1.4.1. Tình hình phẫu thuật bắc cầu dùng nhiều động mạch ở ngoài nước
Phẫu thuật bắc cầu động mạch vành đã hình thành từ cuối thập niên
60 và phát triển mạnh mẽ trong thập niên 70. Phẫu thuật bắc cầu động
mạch vành chiếm một tỷ lệ rất đáng kể từ 40 đến 60% số lượng phẫu thuật
tim tại các nước Âu- Mỹ.Tại Mỹ, trung bình có khoảng 400.000 trường hợp
và tại châu Âu khoảng 150.000 trường hợp được PTBCĐMV hàng năm
[23],[30],[90]. Ban đầu, mạch ghép cho cầu nối mạch vành được chọn là
tónh mạch hiển lớn tuy nhiên khi theo dõi dài hạn nhiều tác giả đã ghi nhận
tỷ lệ tắc nghẽn hay hẹp cầu nối làm bằng tónh mạch hiển rất cao : khoảng