1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đột quỵ não là nguyên nhân đứng hàng thứ ba gây tử vong sau bệnh tim
mạch và ung thư và là nguyên nhân hàng đầu để lại di chứng và tàn phế trên
thế giới, trong đó trên 80% là đột quỵ nhồi máu não.
Tỉ lệ mắc đột qụy não khác nhau giữa các nước trên thế giới. Tại Mỹ cứ
53 giây có một người đột quỵ não (700 000 người đột quỵ não/ một năm trong
đó có khoảng 200 000 người có nhồi máu não tái phát), ở Anh có trên 47.000
người ở độ tuổi lao động (dưới 65 tuổi) bị đột quỵ não mỗi năm, làm mất đi 8
triệu ngày công lao động. Về dịch tễ học, tỉ lệ đột quỵ não trên toàn thế giới là
7,1 triệu người trong năm 2000 và đang có xu hướng tăng gia tăng [33,34].
Tỉ lệ tử vong và tàn tật của đột quỵ não trong những năm gần đây có xu
hướng giảm hơn do sự ra đời của các cơ sở chuyên chẩn đoán và cấp cứu đột
quỵ não (Stroke Unit, Stroke Centre) cùng với các phát minh mới trong điều trị
nhồi máu não cấp như dùng thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch, đường
động mạch hoặc lấy huyết khối bằng các dụng cụ cơ học. Ngoài ra còn phải kể
đến những kỹ thuật tiên tiến về hình ảnh cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ sọ não
có thể dễ dàng loại trừ tổn thương chảy máu não, nhận biết cục máu đông gây
thuyên tắc mạch máu não, xác định trung tâm nhồi máu não và phân biệt nó với
vùng mô não tranh tối tranh sáng có khả năng hồi phục để kịp thời can thiệp.
Các nghiên cứu cho thấy có nhiều yếu tố nguy cơ gây nên đột quỵ nhồi
máu não trong đó có nhóm các yếu tố nguy cơ không thay đổi được như tuổi,
giới, chủng tộc, di truyền và nhóm các yếu tố nguy cơ mắc phải như rối loạn
mỡ máu, xơ vữa động mạch, đái tháo đường, tăng huyết áp, bệnh lý tim mạch,
đa hồng cầu, rối loạn đông máu.


2

Với mong muốn tìm hiểu các yếu tố liên quan, tiên lượng của bệnh nhân

I.62.1. Nhồi máu não
I.62.2. NMN do huyết khối động mạch não trước
I.62.3. NMN do tắc động mạch não trước
I.62.4. NMN do tắc hay hẹp không xác định của động mạch não trước.
I.62.5. NMN do huyết khối động mạch não


4

I.62.6. NMN do tắc động mạch não
I.62.7. NMN không xác định tắc hay hẹp động mạch não.
I.62.8. NMN do huyết khối tĩnh mạch não, không sinh mủ.
I.62.9. Các loại NMN khác.
I.63.

NMN nguyên nhân chưa xác định

I.64.

TBMN không xác định do chảy máu hay do nhồi máu.

1.1.3. Phân loại NMN cấp tinh theo TOAST (Trial of Org 10172 in Acute
Stroke Treatment)
Bệnh lý xơ vữa động mạch lớn (tắc mạch tại chỗ hoặc thuyên tắc).
Thuyên tắc do nguyên nhân từ tim (nguy cơ cao hoặc trung bình)
Bệnh lý mạch máu nhỏ (nhồi máu não ổ khuyết).
Nhồi máu não do các nguyên nhân khác.
Nhồi máu não do các nguyên nhân không xác định được.
Có hai hay nhiều nguyên nhân xác định.
Đánh giá âm tính.

Hà Nội
Thái Nguyên
Hà Tây (cũ)
Nghệ An

Tỷ lệ hiện Tỷ lệ mới

Tỷ lệ tử

mắc*
mắc*
vong*
416
152
37
106
48
32
116
28
22
106
29
17
169
33
21
356
105
65

xỉ 780 000 (tỷ lệ mới mắc) đột quỵ não mới hoặc tái diễn trong một năm. Tỷ
lệ hiện mắc của nhồi máu não thầm lặng từ 11% ở lứa tuổi 55-64 và 43% ở
lứa tuổi trên 85 [34].
1.3. Nguyên nhân nhồi máu não
Có 3 nguyên nhân gây nhồi máu não là huyết khối động mạch não, tắc
mạch não và nhồi máu não ổ khuyết.
1.3.1. Huyết khối động mạch não
Huyết khối động mạch não (thrombosis) là một quá trình bệnh lý liên
tục, được bắt đầu từ tổn thương thành mạch tạo huyết khối trên mảng vữa xơ,
rối loạn chức năng đông máu, gây đông máu và rối loạn tuần hoàn. Đó là quá
trình dẫn đến hẹp hoặc tắc động mạch não và xẩy ra ngay tại vị trí động mạch
bị tổn thương. Nguyên nhân của huyết khối động mạch gồm tăng huyết áp và
xơ vữa động mạch.
1.3.1.1. Tăng huyết áp: THA mạn tính làm tăng sinh tế bào cơ trơn, dày lớp
áo giữa làm hẹp lòng động mạch, làm tiền đề cho thiếu máu ở đoạn ngoại vi ổ
tắc. Khi huyết áp giảm, vùng giáp ranh giữa các vùng phân bố máu của các
động mạch lớn không được tưới máu đầy đủ gây nên ”nhồi máu vùng giao
thủy”. Con đường thứ hai gây tổn thương mạch máu là các thành phần trong
máu ngấm vào thành mạch khởi động quá trình thoái hóa thành mạch của
động mạch nhỏ gây tổn thương nhiều đám và nhiều ổ. Ngoài ra THA còn thúc


7

đẩy quá trình xơ vữa động mạch (đầu tiên là các động mạch vùng trước não,
sau hướng tới đa giác Willis và các động mạch nhỏ hơn). Các mảnh xơ vữa từ
quai động mạch chủ và động mạch cảnh di trú theo dòng máu hướng lên não
gây tắc động mạch não.
1.3.1.2. Xơ vữa động mạch: biểu hiện sớm của xơ vữa động mạch là vết mỡ
hay vạch mỡ, xuất hiện rất sớm. Đó là những đám tích tụ mỡ ở dưới nội mạc

tử bị hấp thu để lại một khoang nhỏ dưới 1,5 cm.
1.4. Các yếu tố nguy cơ nhồi máu não
1.4.1. Các yếu tố nguy cơ thuộc nhóm không biến đổi được
Đó là tuổi, giới, chủng tộc, di truyền. Đột quỵ não tăng dần theo tuổi và
tăng vọt từ lứa tuổi 50 trở lên. Tuổi càng cao, bệnh lý mạch máu não càng
nhiều mà trước hết là xơ vữa động mạch nên có nhiều yếu tố nguy cơ kết hợp.
Gần như nam giới bị đột quỵ não nhiều hơn nữ giới từ 1,5 đến 2 lần.
- Nhiều nghiên cứu thấy tỷ lệ đột quỵ não ở người da đen cao hơn
người da trắng sống ở phía Tây, có thể do người da đen mắc tăng huyết áp vì
đái tháo đường cao hơn. Tương tự người Maori và Thái bình dương sống ở
Niu Di Lân có tỷ lệ đột quỵ não cao hơn người da trắng ở Niu Di Lân và cộng
đồng người Đông Nam Á tại Anh bị đột quỵ não cao hơn người da trắng vì
mức độ tăng lipid máu cao, tình trạng kháng insulin, đái tháo đường và bệnh
mạch vành [33].
- Tiền sử gia đình cũng cho chúng ta định hướng dự phòng. Có thế coi
tuổi, giới, tiền sử gia đình là những yếu tố nhận dạng khá quan trọng mặc dù
không thể nào biến đổi được nhưng nó giúp chúng ta tầm soát tích cực hơn
các yếu tố nguy cơ khác [2],[7],[17].


9

1.4.2. Các yếu tố nguy cơ thuộc nhóm có thể biến đổi được;
Bảng 1.2. Các yếu tố nguy cơ có thể biến đổi được
Tần suất mắc

Nguy cơ tương đối bị đột

Tăng huyết áp
Tăng cholesterol toàn phần


Yếu tố nguy cơ

17 (có bện van tim)


10

*Nguồn: Theo Adrian J.Goldszmidt (2011) [1]
- Tăng huyết áp
Tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ gây đột quỵ não quan trọng nhất
nhưng có thể cải biến được. Tăng huyết áp nặng làm tăng nguy cơ đột quỵ
não lên 7 lần và tăng huyết áp ranh giới làm tăng nguy cơ này lên 1,5 lần. Với
mỗi tăng huyết áp tâm thu là 20mmHg và/hoặc huyết áp taamtrw]ng là 10
mmHg sẽ làm tăng gấp đôi tỷ lệ tử vong do các bệnh thiếu máu cục bộ cơ tim
và đột quỵ não [1]. Tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ chính của đột quỵ não và
cò là yêu tố nguy cơ quan trọng của bệnh xơ vữa động mạch não và có thể
gây nhồi máu não.
+Tăng huyết áp tâm thu – tâm trương hay cả tâm thu lẫn tâm trương là
yếu tố nguy cơ độc lập gây ra tất cả các loại đột quỵ não. Huyết áp tâm thu
trên 160 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương trên 95 mmHg thì nguy cơ tăng
3,1 ở nam giới và 2,9 ở nữ giớ so với huyết áp bình thường. Huyết áp tâm thu
140-159 mmHg và huyết áp tâm trương 90-94mmHg sẽ gia tăng thêm 50%
nguy cơ đột quỵ não. Nghiên cứu Flamingham sau 18 năm theo dõi trên 500
trường hợp đột quỵ mới cho thấy 30% có huyết áp tâm thu 140-159 mmHg,
chỉ có 36% ở nam và 41% ở nữ có huyết áp tâm thu trên 160 mmHg. Tại Huế
từ 1992 đến 1994 qua nghiên cứu 921 trường hợp đột quỵ não thấy tăng huyết
áp ở thể chảy máu là 90,45%, còn thể nhồi máu là 62,68%, không thấy tăng
huyết áp trước đó là 72,2% [18] [28].
+ Khi huyết áp giảm được 5,8 mmHg thì tần suất đột quỵ não giảm tới

(Helsinki Heart Study, 1987) trên 4081 người tuổi 40-55 điều rị Gemifibrozil
và giả dược trong 5 năm thấy thuốc hạ lipid máu làm giảm 34% đột quỵ não.


12

+ Hachinski và cộng sự (1999) đã tiến hành nghiên cứu ở nhóm bệnh
nhân và nhóm chứng bằng định lượng nồng độ cholesterol toàn phần, cholesterol
HDL, cholesterol LDL, triglicerid, ở bệnh nhân đột quỵ não nguồn gốc xơ vữa.
Kết quả cho thấy nồng độ cholesterol, cholesterol LDL, triglicerid ở nhóm bệnh
cao hơn nhóm chứng có ý nghĩa thống kê (p=0,003), chỉ số cholesterol HDL
thấp hơn ở nhóm bệnh so với nhóm chứng (p=0,02). Mức độ cholesterol HDL
thấp (dưới 0,9mmol/l), mức độ cao của triglycerid (>2,3 mmol/l) cộng với tăng
huyết áp sẽ gia tăng gấp đôi nguy cơ đột quỵ não [29],[31].
Rối loạn lipid máu trên bệnh nhân có tiền sử nhồi máu não cần được
kiểm soát theo hướng dẫn của Chương tình Giáo dục về Cholesterol Quốc gia
Hoa kỳ. Bệnh nhân được hướng dẫn cách sinh hoạt và thói quen ăn uống đúng
quỵ tắc, statin nên được chỉ định để hạ cholesterol LDL 2,6mmol/l hoặc thấp
hơn 1,8 mmol/l đối với bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy cơ [7],[35], [39].
- Đái tháo đường
+ Đái tháo đường được công nhận là yếu tố nguy cơ của bệnh lý tim
mạch nói chung và đột quỵ não nói riêng. Nghiên cứu Franmingham trong
20 năm cho thấy tần suất đột quỵ não ở bệnh nhân đái tháo đường hàng
năm là 0,47% ở nam và 0,62% ở nữ so với người không đái đường là
0,19% và 0,17%. Theo Asplund ở Thụy Điển, tử vong do đột quỵ não trong
những ngày đầu nằm viện của bệnh nhân đái tháo đường là 25% so với
không đái tháo đường là 19%.
+ Thống kê xấp xỉ 20,8 triệu ngời Mỹ bị đái tháo đường, tỷ lệ bệnh
nhân bị đột quỵ não trên bệnh nhân đái tháo đường cao gấp 4 lần bệnh nhân
không bị đái tháo đường.



14

1.5.4. Nhồi máu động mạch mạc trước
- Liệt hoàn toàn nửa người, tăng trương lực cơ, bán manh cùng tên bên đối
diện, rối loạn thần kinh thực vật nửa người bên đối diện.
1.5.5. Nhồi máu động mạch não sau
- Bán manh cùng tên bên đối diện, mất ngôn ngữ giác quan. Nhồi máu hai
bên gây mù vỏ não.
1.5.6. Nhồi máu ổ khuyết: có một trong năm hội chứng lâm sàng sau:
- Liệt nửa người đơn thuần
- Rối loạn điều phối nửa người và rối loạn ngôn ngữ
- Rối loạn cảm giác nửa người đơn thuần
- Hội chứng vận động - cảm giác: do ổ nhồi máu nằm sâu gây tổn thương
đồi thị và bao trong
- Hội chứng loạn vận ngôn - bàn tay vụng về
- Các hội chứng ổ khuyết khác: hội chứng thân não, hội chứng bán cầu não.
1.6. Cận lâm sàng
1.6.1. Xét nghiệm máu
- Công thức máu: tình trạng đa hồng cầu, tăng tiểu cầu tiên phát, thiếu máu
như bệnh hồng cầu hình liềm.... đều có thể là nguyên nhân gây đột quỵ não.
- Fibrinogen tăng cao là yếu tố nguy cơ gây huyết khối động mạch lẫn
tĩnh mạch.
- Cholesterol
- Đường máu
1.6.2. Điện tim
Xác định một số rối loạn nhịp tim như rung nhĩ
1.6.3. Chụp cắt lớp vi tính sọ não
Chụp CLVT sọ não với hình ảnh tổn thương khá rõ có thể đưa ra chẩn

nhỏ và thường ở hố sau.
Hình ảnh CHT nhồi máu não thay đổi tùy thuộc vào giai đoạn của
bệnh, thường chia bốn giai đoạn:


16

- Tối cấp (dưới 6 giờ)
- Cấp (6-48giờ)
- Bán cấp (48 giờ - 3 tuần0
- Mạn tính (trên 3 tuần)
Theo Reza H. và cộng sự nhờ CHT tưới máu chứng minh được vùng
thiếu máu nhẹ tới vừa đó là vùng tranh tối tranh sáng (penumbra) có thể tồn
tại 12-24 giờ sau khi đột quỵ hình thành [44].
- NMN cấp thường đồng tín hiệu trên ảnh T1, tăng tín hiệu trên T2 ở
khu vực dưới vỏ và mất sự khác biệt tủy-vỏ não.
- Giai đoạn bán cấp có hình ảnh giảm tín hiệu trên T1 và tăng tín
hiệu trên T2.
- Giai đoạn mạn tính ổ nhồi máu có tín hiệu của dịch giống như giai
đoạn bán cấp nhưng cường độ tín hiệu giảm mạnh hơn trên T1 và tăng mạnh
hơn trên T2, riêng trên ảnh T2W FLAIR tín hiệu có thể tăng hoặc giảm.
Nhồi máu ổ khuyết thường do tổn thương các động mạch xiên, đó là
những ổ giảm tín hiệu trên ảnh T1W và tăng tín hiệu trên T2W, khu trú ở
vùng bao trong và các nhân xám trung ương hoặc cạnh thân hai não thất bên,
đường kính nhỏ hơn 10-15 mm.
1.6.5. Siêu âm tim, siêu âm mạch cảnh
Để tìm cục máu đông từ tim, nguyên nhân hẹp động mạch cảnh, đánh
giá mảng xơ vữa động mạch.

CHƯƠNG 2


- Phương pháp chọn mẫu: tất cả các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn được chọn
tham gia nghiên cứu, được thăm khám và làm các xét nghiệm theo mẫu bệnh án.
2.3. Cỡ mẫu nghiên cứu
Cỡ mẫu thuận tiện. Tổng số có 101 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn tham gia
nghiên cứu.
2.4. Nội dung nghiên cứu/Các chỉ số nghiên cứu
2.4.1. Nghiên cứu lâm sàng
- Sử dụng mẫu bệnh án nghiên cứu (Phụ lục 1) thu thập những thông
tin cơ bản về người bệnh và đặc điểm lâm sàng.
- Những thông tin về người bệnh: tuổi, giới
- Khai thác tiền sử qua bệnh nhân (nếu tỉnh thức) hoặc qua người nhà
bệnh nhân: tiền sử ĐTĐ, THA, rối loạn lipid máu, nhồi máu não, bệnh tim
mạch và bệnh nội khoa khác.
- Khai thác bệnh sử: hoàn cảnh và thời gian xuất hiện, các triệu
chứng ban đầu.
- Thăm khám lâm sàng: bệnh nhân được thăm khám đầy đủ chi tiết
theo mẫu bệnh án nghiên cứu để phát hiện các triệu chứng khu trú, các
bệnh kèm theo.


19

Bảng 2.1. Thang điểm hôn mê Glasgow
STT

Đáp ứng

1


15 điểm: không rối loạn ý thức
10-14 điểm: rối loạn ý thức nhẹ
6-9 điểm: rối loạn ý thức nặng
4-5 điểm: hôn mê sâu
3 điểm: hôn mê rất sâu

Điểm

4
3
2
1
6
5
4
3
2
1
5
4
3
2
1
15
*Nguồn: Theo Jennet 2005 [36]


20

Bảng 2.2. Đánh giá độ liệt theo Hội đồng Y học Anh

>= 100
*Nguồn: theo Hướng dẫn 2003 của Hội Tăng huyết áp châu Âu – Hội Tim
mạch học châu Âu về xử trí tăng huyết áp động mạch (2003)
+ Đái tháo đường: Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ theo ADA 2010:
- HbA1C> 6,5%
- Đường máu lúc đói>= 7 mmol/l (126mg/dl)
- Đường máu bất kỳ>= 11,1 mmol/l (200mg/dl)
- Đường máu sau 2 giờ uống 75 gr glucose >= 11,1 mmol/l (>= 2 lần thử)
+ Hội chứng chuyển hóa:
- Vòng eo: nam > 102 cm, nữ > 88cm
- Triglycerid >= 1,7 mmol/l
- HDL cholesterol: nam < 1,04 mmol/l, nữ < 1,3 mmol/l
- HA động mạch>= 130/85 mmHg
- Đường huyết lúc đói >=5,6 mmol/l
+ Rối loạn lipid máu:


21

Bảng 2.4. Đánh giá các rối loạn lipid máu
Xét nghiệm lipoprotein lúc đói (mmol/l)
Cholesterol (mmol/l)
= 6,2
Cao
Cholesterol LDL (mmol/l)
< 2,58

2.4.2.1. Hình ảnh học (cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ)
CLVT hoặc CHT được thực hiện tại Khoa chẩn đoán hình ảnh – Bệnh
viện Đại học Y Hà Nội trên máy CLVT 6 dãy Seamens Somatoma Emotion
và máy CHT 1,5 Tesla Sigma HDXt GE
Bệnh nhân được chụp CLVT sọ não không dùng thuốc cản quang ngay
khi vào viện để xác định thể đột quỵ, vị trí tổn thương. Khoảng cách hai lớp
cắt là 4mm hố sau và 8 mm ở bán cầu não. Nếu phim chụp chưa thấy tổn
thương (chụp trước 24 giờ nhưng lâm sàng có bệnh cảnh đột quỵ NMN) sẽ
được chụp lại CLVT lần 2 hoặc CHT.
Bệnh nhân được chụp CHT không tiêm thuốc cản quang từ. Tiến hành
trên ba mặt phẳng: cắt ngang, cắt đứng dọc, cắt đứng ngang, các lớp cách
nhau 8 mm.
Căn cứ vào hình ảnh tổn thương có thể điển hình theo từng vị trí khác
nhau như: khu vực vỏ não là vùng giảm tỷ trọng mang đặc điểm tủy-vỏ não
theo sơ đồ cấp máu của một động mạch não hoặc một nhánh của động mạch
não. Vùng giảm tỷ trọng thường có hình thang khi tổn thương động mạch não
giữa, hình tam giác đáy quay ra ngoài khi tổn thương một nhánh của động
mạch não giữa và hình chữ nhật sát đường giữa nếu tổn thương động mạch não
trước, hình dấu phẩy nếu tổn thương vùng sâu, tỷ trọng giảm theo thời gian.
2.4.2.2. Xét nghiệm máu
Làm tại Khoa xét nghiệm Bệnh viện Đại học Y Hà Nội
- Công thức máu ngoại vi: các chỉ số hồng cầu, huyết sắc tố,
hematocrit, bạch cầu, công thức bạch cầu, số lượng tiểu cầu.
- Định lượng nồng độ glucose, lipid, triglycerid, HDL, LDL, ure,
creatinin, đông máu cơ bản, điện giải đồ, men gan trong huyết tương.
- Định lượng HbA1c.


23



2.6. Khía cạnh đạo đức của nghiên cứu
Các bệnh nhân nghiên cứu được chọn đều là bệnh nhân điều trị nội
trú tại khoa Nội, không có sự ép buộc bệnh nhân nằm viện, các xét nghiêm
cần làm đều trong phạm vi thanh toán của bảo hiểm y tế. Có sự đồng ý
tham gia nghiên cứu của bệnh nhân hoặc người nhà nếu ý thức bệnh nhân
không tỉnh táo.


25

CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm chung
3.1.1. Tuổi
Bảng 3.1. Tuổi đối tượng nghiên cứu
Nhóm tuổi
20 -39
40 – 59
60 – 79
≥ 80
Tổng
X ± sd
Min – max

n
2
36
51
12