BỘ KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ
BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG
-  - BÁO CÁO TỔNG KẾT KHOA HỌC VÀ KỸ THUẬT
ĐỀ TÀI CẤP NHÀ NƯỚC NGHIÊN CỨU THỰC TRẠNG, CÁC YẾU TỐ
NGUY CƠ, PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU
TRỊ VÀ ĐỀ XUẤT BIỆN PHÁP DỰ PHÒNG XƠ
HÓA CƠ DELTA Ở VIỆT NAM
Chủ nhiệm đề tài : PGS. TS Nguyễn Thanh Liêm
Cơ quan chủ trì đề tài : Bệnh viện Nhi trung ương
Chủ nhiệm đề tài : PGS. TS Nguyễn Thanh Liêm
Cơ quan chủ trì đề tài : Bệnh viện Nhi trung ương Hà nội 2-2009
iii
DANH SÁCH CÁN BỘ THỰC HIỆN ĐỀ TÀI

TT Họ và tên Cơ quan Chức danh
1 PGS- TS
Nguyễn Thanh Liêm
BV Nhi Trung Ương


nhánh 1
10 ThS Hoàng Hải Đức BV Nhi Trung Ương Thư ký đề tài
nhánh 4
11 Bs Trịnh Quang Dũng BV Nhi Trung Ương Thư ký đề tài
nhánh 5
12 PGS TS Nguyễn trần
Hiển
Viện VSDTTW Nghiên cứu viên
13 Bs Nguyễn Văn lộc BV Nhi Trung Ương Nghiên cứu viên
14 Bs Nguyễn Quang Ứng BV Nhi Trung Ương Nghiên cứu viên
15 Ths Nguyễn Hữu Chút BV Nhi Trung Ương Nghiên cứu viên
16 TS Nguyễn Thị Yến Trường ĐHYHN Nghiên cứu viên
17 Cn Trần lê Giang Trường ĐHYHN Nghiên cứu viên
18 PGS TS Phạm trí Dũng Trường ĐHCC Nghiên cứu viên
19 Ths Nguyễn T Hoài Thu Trường ĐHCC Nghiên cứu viên
20 TS Hoàng Văn Tân Viện VSDTTW Nghiên cứu viên
21 Ths Dương T Hồng Viện VSDTTW Nghiên cứu viên
22 Ths Ng T Quỳnh Mai Trường ĐHYHN Nghiên cứu viên
23 Ths Lê Kiến Ngãi BV Nhi Trung Ương Nghiên cứu viên iv
DANH SÁCH ĐỀ TÀI NHÁNH
1. Đề tài nhánh 1:
NGHIÊN CỨU THỰC TRẠNG, CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN XƠ HÓA CƠ
DELTA Ở VIỆT NAM
2. Đề tài nhánh 2:
NGHIÊN CỨU YẾU TỐ NGUY CƠ TIÊM BẮP VÀ XƠ HÓA CƠ DELTA
Chuyên đề 1: Nghiên cứu mối liên quan giữa xơ hóa cơ Delta với tiêm trực
tiếp vào cơ Delta.( Nghiên cứu bệnh chứng tại cộng đồng )

- Xây dựng quy trình và đánh giá kết quả điều trị bằng phẫu thuật và tập
phục h
ồi chức năng.
- Đề xuất giải pháp dự phòng
2. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu:
Nghiên cứu mô tả, nghiên cứu bệnh chứng, nghiên cứu thuần tập,
nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng.
Đối tượng:
- Nghiên cứu tìm hiểu tỷ lệ mắc bệnh trong cộng đồng dân cư ≤ 60 tuổi
trên tổng số 28696 đối tượng từ 1 đến 60 tuổi.
- Tìm hiểu yếu tố nguy cơ
trên 2170 trẻ
+ 879 trẻ trong nghiên cứu bệnh chứng tại cộng đồng
+ 504 trẻ trong nghiên cứu bệnh chứng tại bệnh viện
+ 787 trẻ trong nghiên cứu thuần tập
- Mô tả đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng 162 vai có cơ Delta bị xơ hoá
- Áp dụng điều trị phẫu thuật cho 763 vai có cơ Delta bị xơ hoá bằng phẫu
thuật
- Áp dụng PHCN cho 72 bệnh nhân mắc xơ hóa cơ Delta không phẫu
thuật t
ại cộng đồng.
3. Kết quả nghiên cứu: Tỷ lệ hiện mắc xơ hóa cơ Delta là 0,65%, phân
bố của xơ hóa cơ Delta không đồng đều chủ yếu tập trung ở nhóm trẻ ≤ 20 tuổi,
tập trung chủ yếu ở một số tỉnh phía Bắc. Tiêm bắp cơ Delta cho trẻ < 6 tuổi có
nguy cơ mắc xơ hóa cao gấp 2 lần, nguy cơ tăng lên 4 lần nếu tiêm cho trẻ trong
thờ
i kỳ sơ sinh. Tất cả các thuốc tiêm bắp đều có nguy cơ gây xơ hóa đặc biệt là

vi
kháng sinh có nguy cơ gây xơ hóa cơ Delta cao gấp 27 lần. Tiêm kết hợp > 4


vii

MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ

Chương 1.TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu khớp vai
1.2. Giải phẫu và đặc điểm mô bệnh học
1.3. Đánh giá tầm động khớp vai
1.4. Tình hình nghiên cứu xơ hóa cơ Delta

Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Xác định tỷ lệ hiện mắc và yếu tố nguy cơ
2.1.1. Nghiên cứu dịch tễ học để tìm t
ỷ lệ hiện mắc, các yếu tố
nguy cơ và phân bố theo địa dư
2.1.2. Nghiên cứu xác định yếu tố nguy cơ
2.1.2.1. Nghiên cứu bệnh chứng
2.1.2.2. Nghiên cứu thuần tập
2.2. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
2.3. Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng áp dụng qui trình điều trị

19
19
21
23

25
39
41
45
48
48
57
63
71

75
78
83

viii
3.3. Kết quả nghiên cứu điều trị
3.3.1 Điều trị phẫu thuật
3.3.1.1. Điều trị phẫu thuật kết hợp PHCN
3.3.1.2. Điều trị phẫu thuật
3.3.2. Điều trị không phẫu thuật PHCN
3.3.2.1. Điều trị tại bệnh viện
3.3.2.2. Điều trị tại cộng đồng

145
146

156
158

ix

NHỮNG TỪ VIẾT TẮT

Thành phố
TE Trẻ em
VX Vacxin
VNNB Viêm não Nhật Bản
VSDTTW Viện vệ sinh dịch tễ trung ương
XHC Xơ hóa cơ Delta
YT Y tế 1
ĐẶT VẤN ĐỀ

Cơ Delta là một cơ lớn che phủ hết mặt trước vai tham gia vào hầu
hết các động tác của khớp vai, gồm có 3 bó: bó trước, bó giữa và bó sau (
Hình 1). Cơ Delta bám vào mép dưới gai vai, bờ ngoài mỏm cùng vai và
một phần ba trước ngoài của xương đòn. Các thớ chạy thẳng xuống dưới
( bó giữa ) hoặc chếch từ sau ra trước ( bó sau ) hoặc từ trước ra sau ( bó
trước ) tụm lại để bám vào lồi củ xương cánh tay (ấn Delta) [13]. Hình 1. Cấu trúc giải phẫu cơ Delta [75]
Tình trạng xơ hoá cơ Delta xảy ra khi các sợi cơ bị thay thế bởi các
sợi xơ (hình 2). Xơ hoá cơ Delta có thể do bẩm sinh hoặc mắc phải
[18,19,40]. Khi cơ Delta bị xơ hoá, nhiều động tác của khớp vai bị ảnh
hưởng đặc biệt là động tác khép cánh tay vào thân mình. Nếu tình trạng
xơ hoá kéo dài có thể gây biến dạng xương bả vai, cột sống và lồng ngực
[29,44,67 ].

2


4. Đề xuất giải pháp dự phòng.
4
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Giải phẫu khớp vai [ 13 ]

Khớp vai là khớp lớn nhất của chi trên có hình ổ chảo, là một khớp
có chứa hoạt dịch vận động linh hoạt và có tầm vận động rộng do chỏm
xương cánh tay hình khối cầu và khớp với ổ chảo xương vai mà bề mặt
không che phủ toàn bộ ổ chảo.
- Diện khớp vai có các mặt khớp
+ Chỏm xương cách tay có hình 1/3 khối cầu hướng lên trên và

- Bó giữa : mỏm cùng vai
- Bó sau : gai sau xương bả vai
Ba bó chạy từ trên xuống dưới từ trước ra sau, bám tận rãnh Delta
đầu trên xương cánh tay [13]. Các bó cơ gồm các sợi cơ dài chạy song
song với nhau. Riêng bó giữ
a cơ Delta có cấu trúc đặc biệt, nó là loại cơ
hình đa lông vũ. Trong bó giữa có từ 3 đến 4 vách xơ dọc chia 4 vách đi
xuống và 3 vách đi lên. Khi cơ Delta bị chấn thương do tiêm bó giữa có
nguy cơ bị chèn ép như một hội chứng khoang hơn bó trước và bó sau.
Điều này có thể lý giải vì sao bó giữa của cơ Delta hay bị tổn thương
hơn bó trước và bó sau [28] .

6 Hình 3 : Cấu trúc giải phẫu cơ Delta [28]

+ Động tác chi phối :
- Bó trước: Gấp và xoay trong cánh tay, tham gia một phần dạng cánh
tay

- Bó giữa : Dạng cánh tay trên mặt phẳng ngang thân
- Bó sau : Dạng và xoay ngoài tên mặt phẳng ngang vai, tham gia
dạng
cánh tay trên mặt phẳng ngang thân
1.2.2.Đặc điểm mô bệnh học
Cơ Delta là một mô cơ được cấu trúc bởi tế bào cơ vân. Cấu trúc tế
bào gồm nhiều nhân, các nhân tế bào không nằm ở vị
trí trung tâm như
các tế bào khác mà nằm ở ngoại vi tế bào. Đặc điểm của mô cơ là có thể

gian.[32]
• Trục ngang có các vận động Dạng – Khép.
• Trục trước sau : có các vận động Gấp - Duỗi.
• Trục thẳng đứng : Có các vận động Xoay trong - Xoay ngoài.
Các vận động của khớp vai còn bao gồm sự phối hợp vận động của
các trục mà điển hình là vận động xoay của khớp vai. Động tác dạng của

9
khớp vai về mặt lý thuyết có thể đạt 90 độ do có khớp mỏm quạ và khớp
cùng vai đòn án ngữ. Tuy nhiên trong thực tế tay vẫn đưa cao hơn được
do có sự di chuyển phối hợp của xương vai, xương đòn các xương sườn
và cột sống. Khi đưa tay lên quá đầu thì cực dưới xương bả vai cùng đưa
ra ngoài và cột sống đoạn dưới ngực và thắt lưng đẩy ưỡn ra tr
ước.
Tầm vận động của khớp vai được đo theo phương pháp Zero do
Viện hàn lâm các nhà Phẫu thuật chỉnh hình của Hoa Kỳ đề xuất và đã
được thông qua tại hội nghị tổ chức tại Vancouver- Canada năm 1964.
Đánh giá chức năng khớp vai ở trẻ em năm 2007 của tác giả C. Hasler
[32].
• Gập khớp vai : 0 đến 170 độ
• Duỗi khớp vai : 0 đến 40 độ
• Dạng khớ
p vai : 0 đến 170 độ
• Khép khớp vai : 0 đến 45 độ
• Xoay trong : 0-80 độ
• Xoay ngoài : từ 0-90 độ
• Dạng khớp vai trong mặt phẳng ngang vai: 40 độ
• Khép khớp vai trong mặt phẳng ngang vai: 0 đến 135 độ
Dụng cụ đo: Thước đo góc (GONIOMETER) làm bằng chất dẻo trong
suốt, bao gồm một mặt tròn chia 0- 180 – 360 độ và 2 cành, một cành cố

bao gồm:

11
1.4.1.1.Tiêm kháng sinh
Nhiều giả thiết cho rằng xơ hóa cơ Delta là do tiêm trực tiếp vào
cơ Delta. Theo Borderson, sau khi tiêm bắp xơ hóa cơ Delta có thể xảy
ra theo các cơ chế sau :
- Các sợi cơ bị đứt hoặc bị nhiễm độc do thuốc
- Cơ bị thiếu máu do khối lượng thuốc gây tăng áp lực, chèn ép
làm giảm tưới máu, trong cơ Delta bó giữa có cấu tạo giải phẫu hết sức
đặc biệt. Bốn vách xơ ch
ạy dọc từ mỏm cùng vai xuống đã chia bó cơ
thành bốn khoang riêng biệt có thể vì vậy khi tiêm kháng sinh thuốc khó
được lan tỏa tạo nên một áp lực cao.
- Chấn thương cơ do tiêm nhắc đi nhắc lại nhiều lần và nhiễm độc
thuốc được coi là nhát bóp cò đầu tiên khởi động cho một quá trình xơ
hóa [18]. Năm 1965 Sato, báo cáo 3 ca lâm sàng xơ hóa cơ Delta tại Nhật
Bản [58], tiếp sau đó những năm của thập kỷ 70 ph
ần lớn những nghiên
cứu xơ hóa cơ Delta dừng lại ở mức thông báo những ca lâm sàng [
19,26,30]. Năm 1977, Oh I và cộng sự có thông báo trên tạp chí nghiên
cứu phẫu thuật chỉnh hình, 6 ca lâm sàng xơ hóa cơ Delta ở người lớn
nhận thấy xơ hóa cơ Delta ở người lớn thường gắn liền với tiêm thuốc
giảm đau vào vùng cơ Delta [51].
1.1.4.2.Nghiên cứu trên thực nghiệm
Nghiên cứu của Stainess năm 1978 thấy cơ
bị họai tử nặng nề sau
khi tiêm Lidocaine, Diazepam và Digoxin vào bắp nhưng không thấy
họai tử cơ sau khi tiêm nước muối sinh lý. Tác giả cũng nhận thấy có mối
liên quan giữa mức độ hoại tử cơ và nồng độ thuốc. Hoại tử cơ xuất hiện

trường hợp xơ hoá cơ Delta phần lớn trong số này đều có tiền sử tiêm
nhắc đi nhắc lại nhiều lần trong cơ, các tác giả
cũng có đề cập tới những
biểu hiện lâm sàng sự giảm của tầm vận động khớp vai có cơ bị co rút
[22].

13
Năm 2006, tại Việt nam Nguyễn Thanh liêm và cộng sự đã tiến
hành nghiên cứu tại huyện Nghi Xuân, tỉnh Hà Tĩnh, nơi đầu tiên phát
hiện xơ hoá cơ Delta với tỷ lệ cao nhất tại thời điểm năm 2006, nhận thấy
tỷ lệ xơ hoá cơ Delta tại điểm nghiên cứu khá cao 14,9 %. Tuy nhiên đây
là nghiên cứu nhằm tìm hiểu tỷ lệ hiện mắc và yếu tố nguy cơ kèm theo
do vậy điểm nghiên cứu là được chỉ định chứ không phải do bốc thăm
ngẫu nhiên, vì vậy tỷ lệ mắc không đại diện cho cộng đồng. Nghiên cứu
này cũng cho thấy xơ hoá cơ Delta có liên quan chặt chẽ với tiêm kháng
sinh trong cơ Delta với tỷ xuất chênh là 3,9 (p < 0,001) [9].
1.1.4.3.Nghiên cứu bệnh chứng
Năm 1989, Chung của Trung Quốc nghiên cứu tỷ lệ hiện mắc và
yếu tố nguy cơ xơ c
ứng cơ ở Quảng Đông, Trung Quốc nghiên cứu được
tiến hành từ tháng 1 đến tháng 4 năm 1988. Tất cả trẻ em 6 đến 19 tuổi
được khám sàng lọc ở các trường học sau đó được khám lại chẩn đoán
xác định tại bệnh viện. Trong tổng số 83 trường hợp được xác định là
bệnh, trẻ trai mắc bệnh ( 1,73% ) nhiều hơn trẻ gái (1,05% ). Tỷ lệ này
được tìm thấy ở tr
ẻ sau 6 tuổi và cao nhất lứa tuổi từ 13-15 tuổi, nghiên
cứu của Chung cũng nhận thấy sự phân bố xơ hoá cơ không đồng đều ở
tất cả các vùng miền, theo nghiên cứu này tỷ lệ mắc xơ xơ hoá tập trung
chủ yếu tại các tỉnh Wen-Fon và Yuan –Wen là những vùng ven biển của
Đài Loan. Để tìm hiểu yếu tố nguy cơ 65 đối tượng được chọn cùng tuổi,

muối Aluniminium có thể tồn tại nhiều năm tại vùng tiêm gây nên một
phản ứng viêm mãn tính với các đại thực bào bao quanh các sợi cơ [59].
Năm 2006, Nguy
ễn Thanh Liêm và cộng sự trong một nghiên cứu
điều tra tại cộng đồng cũng nhận thấy không có sự liên quan có ý nghĩa
thống kê giữa xơ hóa cơ Delta và tiêm phòng vacxin, tuy nhiên trong
nghiên cứu này cũng nhận thấy có 5% trẻ xơ hóa cơ Delta không khai
thác được có tiền sử tiêm kháng sinh nhưng có tiền sử tiêm vacxin [9].15
1.1.4.6. Yếu tố gia đình
Chưa được chứng minh cụ thể bằng di truyền học, tuy nhiên trong
một số nghiên cứu như nghiên cứu của Chatterjee tại Ấn Độ thấy xơ hoá
cơ Detlta xẩy ra trên tộc người Muslim 17 /17 [20], hay trong nghiên cứu
của Nguyễn Thanh Liêm và cộng sự ở huyện Nghi Xuân tỉnh Hà Tĩnh
cho thấy có nhiều gia đình có 2, 3 hoặc 4 người cùng bị xơ hoá cơ Delta
vậy liệu có yếu tố
gia đình nào liên quan dến xơ hoá cơ Delta hay không
cho đến nay vẫn còn là một vấn đề cần tiếp tục nghiên cứu [9].
1.4.2. Nghiên cứu về lâm sàng
Xơ hóa cơ Delta đã được các tác giả mô tả trước những năm 60 bởi
Cellarrius (1948) Lerch (1949). Năm 1965, Sato đã công bố 3 trường hợp
đầu tiên về xơ hóa cơ Delta tại Nhật Bản [58]. Năm 1977, Manske dựa
vào dấu hiệu co rút giang vai để chẩn đóan xơ hóa cơ Delta [43]. Những
năm tiếp theo hầu như các báo cáo về xơ hóa cơ Delta ta trên thế giới
dừng lại ở báo cáo những ca bệnh. Năm 1983, Chatterjee và cộng sự
nhấn mạnh đến dấu hiệu co rút giang vai, và bả vai cánh chim là dấu hiệu
chỉ điểm chẩn đóan xơ hoá cơ Delta [20]. Năm 1984, Minami và
Yamazaki nhấn mạnh dấu hiệu “co rút giang vai ” và dấu hiệu “ bả vai

kéo xuống [21] .
1999, Ogawa nghiên cứu những bất thường của xương và khớp vai
ở bệnh nhân xơ hóa cơ Delta nhận thấy xơ hóa cơ Delta dẫn đến biến đổi
X- Quang khớp vai mỏm cùng vai chúc xuống, khe khớp vai hẹp…[55].
Một nghiên cứu khác củ
a Ogawa năm 2001, sử dụng cộng hưởng từ và
siêu âm chẩn đóan xơ hóa cơ Delta đã cho thấy MRI là phương pháp
chẩn đoán xơ hoá cơ Delta tốt nhất [56].
Năm 2005, Huang CC tiến hành so sánh siêu âm và MRI trên 20
bệnh nhân xơ hoá cơ Delta cho thấy siêu âm có giá trị hỗ trợ chẩn đoán
rất cao, tuy nhiên những tổn thương trên siêu âm và chụp cộng hưởng từ
như thế nào có thể đánh giá được tình trạng bệnh nặng hay không vẫ
n
chưa được đề cập tới [33].