BÀI GIẢNG CHUYÊN ĐỀ:

BỆNH HỌC:
ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH

(BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ
MẠN TÍNH)

Biên soạn: Nguyễn Lân Việt

1


MỤC TIÊU CHUYÊN ĐỀ:
Sau khi học xong chuyên đề “Bệnh học: Đau thắt ngực ổn định”,
người học nắm được những kiến thức có liên quan đến căn bệnh này,
như: Triệu chứng lâm sàng, Các xét nghiệm chẩn đoán, Điều trị bệnh
Đau thắt ngực ổn định.

2


NỘI DUNG
William Heberden là người đầu tiên mô tả thuật ngữ “đau thắt ngực” từ
hơn 220 năm nay. Cho đến bây giờ, đây là loại bệnh khá thường gặp ở các
nước phát triển và có xu hướng gia tăng rất mạnh ở các nước đang phát triển.

Theo ước tính hiện ở Mỹ có khoảng gần 7 triệu người bị đau thắt ngực và
hàng năm có thêm khoảng 350 000 người bị đau thắt ngực mới.
Đau thắt ngực ổn định còn được gọi là Bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ


không quá 30 phút. Những cơn đau xảy ra do xúc cảm thường kéo dài hơn là
đau do gắng sức. Những cơn đau mà chỉ kéo dài dưới 1 phút thì nên tìm
nguyên nhân khác ngoài tim.
1.2. Phân loại đau thắt ngực ổn định
Cho đến nay cách phân loại mức độ đau thắt ngực theo Hiệp hội Tim
mạch Canada (Canadian Cardiovascular Society - CCS) là được ứng dụng
rộng rãi nhất và rất thực tế.
2. Khám lâm sàng
Khám thực thể ít đặc hiệu nhưng rất quan trọng, có thể phát hiện các
yếu tố nguy cơ hoặc những ảnh hưởng đến tim.
- Các yếu tố nguy cơ cao của bệnh động mạch vành có thể phát hiện
thấy là: Tăng huyết áp, mảng Xantheplasma, biến đổi đáy mắt, các bằng
chứng của bệnh động mạch ngoại vi.

- Trong cơn đau thắt ngực có thể nghe thấy tiếng T3, T4; tiếng ran ở
phổi... Ngoài ra ít có triệu chứng thực thể nào là đặc hiệu.
- Khám lâm sàng giúp chẩn đoán phân biệt các nguyên nhân khác gây
đau thắt ngực như: Hẹp động mạch chủ, bệnh cơ tim phì đại, bệnh màng
ngoài tim, viêm khớp ức sườn...

4


Bảng 1. Phân độ đau thắt ngực theo CCS.

II. CÁC XÉT NGHIỆM CHẨN ĐOÁN
Hình 1. Các xét nghiệm chẩn đoán đau thắt ngực.

1. Điện tâm đồ lúc nghỉ: là một thăm dò sàng lọc trong bệnh mạch
vành.

nhân và giai đoạn gây ra thiếu máu cơ tim.
Tuy nhiên gắng sức thể lực không thể thực hiện được ở những bệnh
nhân có chứng đi cách hồi, bệnh phổi nặng, bệnh khớp, hoặc những dị tật,
những bệnh có ảnh hưởng đến khả năng thực hiện gắng sức của bệnh nhân.

6


b. Dùng một số thuốc làm giãn động mạch vành: như Adenosin và
Dipyridamole.

Cơ chế: Adenosin làm giãn các vi mạch của hệ thống mạch vành, do đó
nếu có hẹp một nhánh động mạch vành thì các nhánh còn lại giãn ra lấy hết
máu ở nhánh đó gây ra hiện tượng thiếu máu cơ tim tương ứng với nhánh

động mạch vành bị hẹp (hiện tượng ăn cắp máu).
Dipyridamole cũng có cơ chế giống như Adenosin nhưng xuất hiện tác
dụng chậm hơn và kéo dài hơn.
Các thuốc này thường dùng cho phương pháp chẩn đoán tưới máu cơ
tim bằng phóng xạ.
c. Dùng các thuốc làm tăng co bóp cơ tim và tăng nhịp tim
(Dobutamine và Arbutamine)
Cơ chế: Là các thuốc kích thích b1 giao cảm, làm tăng co bóp cơ tim,
làm tăng nhu cầu ôxy của cơ tim.
Các thuốc này thường dùng khi làm siêu âm gắng sức.
2.3. Các phương pháp gắng sức
a. Điện tâm đồ gắng sức:
Đánh giá được những bệnh nhân có nguy cơ cao về bệnh mạch vành.

Những dữ liệu trong bảng sau sẽ giúp chúng ta có thể dự đoán được những

Siêu âm gắng sức có thể làm với gắng sức thể lực (xe đạp nằm) hoặc

thuốc (Dobutamine).
Tuy nhiên, kết quả của thăm dò này còn phụ thuộc nhiều vào kinh
nghiệm của người làm siêu âm và đôi khi khó khăn nếu hình ảnh mờ (Bệnh

nhân béo, bệnh phổi...).
c. Phương pháp phóng xạ đo tưới máu cơ tim:
Thường dùng Thalium201 hoặc Technectium99m. Có độ nhạy, độ đặc
hiệu cao, đo được từng vùng tưới máu cơ tim song độ nhạy, độ đặc hiệu bị

8


giảm ở những bệnh nhân béo phì, bệnh hẹp cả 3 nhánh động mạch vành, bloc
nhánh trái, nữ giới...

3. Siêu âm tim thường quy
- Tìm những rối loạn vận động vùng (nếu có).
- Giúp đánh giá chức năng tim, bệnh kèm theo (van tim, màng tim, cơ

tim...).
4. Holter điện tim
Có thể phát hiện những thời điểm xuất hiện bệnh tim thiếu máu cục bộ
trong ngày, rất có ý nghĩa ở những bệnh nhân bị co thắt động mạch vành (Hội
chứng Prinzmetal) hoặc bệnh tim thiếu máu cục bộ thầm lặng (không có đau
thắt ngực). Trong cơn co thắt mạch vành có thể thấy hình ảnh đoạn ST chênh
lên. Ngoài ra có thể thấy được một số các rối loạn nhịp tim khác.
5. Chụp động mạch vành: Là phương pháp quan trọng giúp chẩn đoán
xác định có hẹp động mạch vành hay không và mức độ cũng như vị trí hẹp

III. ĐIỀU TRỊ
1. Mục đích
Ngăn ngừa nguy cơ tử vong và biến chứng, cải thiện chất lượng cuộc
sống.
Hình 2. Tiến triển của mảng xơ vữa động mạch vành.

10


2. Lựa chọn phương pháp
Có 3 phương pháp điều trị: Thuốc, can thiệp động mạch vành, mổ làm

cầu nối chủ vành. Thêm vào đó, cần phải điều chỉnh các yếu tố nguy cơ cho
người bệnh.
Việc chỉ định phụ thuộc vào tình trạng bệnh và nên bắt đầu cũng như

duy trì bằng điều trị nội khoa. Trong trường hợp điều trị nội khoa thất bại
hoặc bệnh nhân có nguy cơ cao trên các thăm dò thì cần có chỉ định chụp
ĐMV và can thiệp kịp thời.
3. Điều trị nội khoa
3.1. Các thuốc chống ngưng kết tiểu cầu
a. Aspirin: Làm giảm tỷ lệ tử vong và nhồi máu cơ tim tới 33%
(SAPAT). Liều dùng từ 75 - 325 mg/ngày.
b. Nếu dị ứng hoặc dung nạp kém với Aspirin:
- Ticlopidine (Ticlid): viên 250mg, dùng 2 viên/ngày. Tác dụng phụ có
thể gặp là hạ bạch cầu máu (3-5%), hạ tiểu cầu. Cần phải theo dõi công thức
máu khi dùng.
- Clopidogrel (Plavix): Viên 75mg, hiệu quả cao và ít tác dụng phụ hơn
Ticlid, liều 75mg/ngày.


12


rệt nguy cơ bệnh động mạch vành ở bệnh nhân được dùng thuốc so với nhóm
chứng.

-

Dẫn

xuất

Fibrat:

như

Gemfibrozil

(Lopid),

Fenofibrat

(Lipanthyl),Benzafibrat (Banzalip).
- Nicotinic acid (Niacin).

- Các loại Resins gắn acid mật: Colestipol, Cholestyramine.
3.3. Các dẫn xuất Nitrates
a. Cơ chế:
- Làm giảm nhu cầu ôxy cơ tim do gây giãn mạch làm giảm tiền gánh
và một phần hậu gánh của thất trái.

b. Chống chỉ định:
- Bệnh phổi mạn tính tắc nghẽn.
- Nhịp chậm, các bloc nhĩ-thất.
- Suy tim nặng.
- Bệnh mạch máu ngoại vi.
- Đái tháo đường, rối loạn mỡ máu là những chống chỉ định tương đối.
c. Các loại thuốc:
- Chọn lọc b1.

14


§Metoprolol (Betaloc): 50 - 200 mg/ ngày.
§Atenolol (Tenormin): 25 - 200 mg/ngày.

§Acebutolol (Sectral): 200 - 600 mg
§Betaxolol: 20 - 40 mg/ngày
- Không chọn lọc (chẹn cả b1 và b2)

§Propranolol (Inderal): 40 - 320 mg/ ngày
§Nadolol, Timolol, Pindolol
- Chẹn cả b và a: Labetalol, Carvedilol
3.5. Các thuốc chẹn dòng canxi
a. Cơ chế: Chẹn dòng canxi vào các tế bào cơ trơn mạch máu, và vào tế
bào cơ tim nên làm giãn mạch, và có thể giảm sức co bóp cơ tim.
b. Các nhóm thuốc:
- Dihydropyridines: (Nifedipin, Amlordipine, Felodipine, Isradipine); ít
tác dụng lên động mạch vành. Nifedipin và Amlordipine có thể dùng trong
một số trường hợp, đặc biệt khi có tăng huyết áp và có yếu tố co thắt kèm
theo.

tim mạch. Tuy nhiên các nghiên cứu còn chưa thống nhất về lợi ích thực sự
của nó trong bệnh động mạch vành.
4. Điều trị can thiệp động mạch vành
(Nong động mạch vành bằng bóng, đặt Stent hoặc dùng các thiết bị

khác).
4.1. So sánh với dùng thuốc điều trị: làm giảm triệu chứng và giảm tỷ
lệ tử vong đáng kể (các thử nghiệm ACME, MASS, RITA - 2).
So sánh với phẫu thuật làm cầu nối: Nếu ở những bệnh nhân có bệnh
tổn thương 1 động mạch vành, lợi ích vượt trội của can thiệp ĐMV không cần
phải bàn cãi. Tuy nhiên ở những bệnh nhân bị tổn thương nhiều động mạch
vành, trước đây thường chỉ định cho phẫu thuật, nhưng nay một số nghiên
cứu cho thấy kết quả cũng tương tự như mổ làm cầu nối (Thử nghiệm BARI).

16


Riêng ở những bệnh nhân có kèm theo tiểu đường thì mổ làm cầu nối động
mạch vành tỏ ra ưu thế hơn.

4.2. Chỉ định: (Xem các chỉ định chụp động mạch vành). Ngoài ra, khi
chụp động mạch vành thấy tổn thương khu trú, không phải ở thân chung,
không phải bệnh cả 3 động mạch vành, chức năng thất trái còn tốt... thì nên

ưu tiên cho can thiệp động mạch vành.
4.3. Các phương pháp trong điều trị can thiệp động mạch vành bao
gồm: nong động mạch vành bằng bóng, đặt Stent trong động mạch vành, bào
gọt mảng xơ vữa có định hướng (Directional Coronary Angioplasty), khoan
mảng xơ vữa (Rotablator)... Sự lựa chọn các phương pháp này tuỳ thuộc vào
tổn thương khi chụp động mạch vành, trình độ, kinh nghiệm thầy thuốc cũng

có loại thuốc uống nào có thể ngăn tái hẹp tốt.
5. Mổ làm cầu nối chủ - vành
5.1. Chỉ định: Bệnh nhiều động mạch vành bị hẹp (ví dụ: Tổn thương 3
động mạch vành), tổn thương thân chung, tổn thương phức tạp không phù hợp
cho can thiệp mà đoạn xa còn tốt...
5.2. So sánh với điều trị nội khoa: Làm giảm triệu chứng và cải thiện
tỷ lệ tử vong đáng kể (Nghiên cứu CASS, ECSS, VACS). So với can thiệp
ĐMV: Cho kết quả tương tự với bệnh tổn thương không nhiều động mạch
vành, với bệnh nhiều động mạch vành thì có vẻ có lợi ích hơn, nhưng trong

bệnh động mạch vành kèm theo tiểu đường thì phẫu thuật làm cầu nối chủ vành tỏ ra có lợi hơn.
5.3. Kỹ thuật mổ làm cầu nối động mạch vành hiện nay đã có nhiều
tiến bộ như việc dùng các đoạn động mạch quay, động mạch vú trong làm
giảm nguy cơ tắc cầu nối sau mổ so với dùng tĩnh mạch hiển theo cách truyền
thống. Hơn thế nữa, những kỹ thuật ít xâm lấn như mổ với tim vẫn đập
(không phải dùng tim phổi máy) đang hứa hẹn những kết quả tốt đẹp.

18


6. Điều chỉnh lối sống
- Tập thể dục, vận động thể lực đều đặn.

- Điều chỉnh chế độ ăn cho hợp lý.
- Bỏ thuốc lá, phải thật cương quyết.
- Các yếu tố tâm lý: Tránh căng thẳng thần kinh...

7. Một số phương pháp mới
7.1. Tái tạo mạch xuyên cơ tim bằng LASER (Directional Myocardial
Laser Revascularization).