SỞ Y TẾ
TP. HỒ CHÍ MINH

Dự án “Quỹ toàn cầu vòng 9 phòng chống Lao tại Việt Nam”

TẬP HUẤN VỀ
PHỐI HỢP Y TẾ CÔNG – TƯ
TRONG PHÒNG CHỐNG LAO
Tài liệu dành cho học viên

2014


Nội dung và thiết kế tài liệu này có tham khảo theo những nguồn tài liệu sau:
Tài liệu tập huấn về phối hợp công tư trong phòng chống lao - Dự án TB/USAID – PATH
Chiến lược phối hợp công – tư trong phòng chống lao giai đoạn 2008 – 2015 – Chương trình
chống lao quốc gia – 2007
Hướng dẫn phối hợp công – tư trong phòng chống lao – Chương trình chống lao quốc gia –
2007
Chuẩn quốc tế chăm sóc bệnh lao.
www.nationaltbcenter.edu/international/ISTC_Report_2ndEd.pdf

2


Tài liệu giảng dạy về truyền thông – giáo dục sức khỏe về phòng chống bệnh lao trong cộng
đồng – Chương trình chống lao quốc gia.

MỤC LỤC
Bài 1: TÌNH HÌNH BỆNH LAO VÀ HỆ THỐNG CHỐNG LAO VIỆT NAM ..........4
Bài 2: CÁC DẤU HIỆU PHÁT HIỆN NGƯỜI NGHI LAO VÀ QUY TRÌNH CHẨN

gọi là trực khuẩn lao, viết tắt là BK (Bacillus de Koch), thuộc nhóm trực khuẩn kháng cồn
kháng toan.
Lao là một bệnh lây truyền chứ không phải là bệnh di truyền, có thể gây tổn thương
cho tất cả các cơ quan trong cơ thể, trong đó lao phổi là thể lao phổ biến nhất (chiếm 80 –
85%) và là nguồn lây chính cho người xung quanh.
Để kiểm soát bệnh lao hàng đầu chúng ta cần phát hiện sớm và điều trị khỏi cho tất cả
những người mắc lao, do đó nguồn lây sẽ ngày cảng giảm đi và bệnh lao sẽ được thanh toán.
2. Tình hình dịch tễ bệnh lao
2.1. Dịch tễ bệnh lao trên thế giới
Hiện nay, trên thế giới có khoảng 1/3 dân số (2,2 tỷ người) đã nhiễm lao và con số đó
sẽ tăng 1% hàng năm (tương đương khoảng 65 triệu người). Theo số liệu công bố hàng năm
của Tổ chức Y tế thế giới (TCYTTG), ước tính có thêm khoảng trên 9 triệu người mắc lao mới
và 2 triệu người chết do lao hàng năm. Khoảng 95% số bệnh nhân lao và 98% số người chết
do lao ở các nước có thu nhập vừa và thấp, 75% số bệnh nhân lao cả nam và nữ ở độ tuổi lao
động. Trong đó, có khoảng 80% số bệnh nhân lao toàn cầu thuộc 22 nước có gánh nặng bệnh
lao cao. Hơn 33 % số bệnh nhân lao toàn cầu tập trung tại khu vực Đông Nam Á.
Tại các nước phát triển, người ta tưởng đã khống chế được bệnh lao từ thập kỉ 70
nhưng thực tế cho thấy, từ những năm cuối của thập kỷ 80, bệnh lao lại có chiều hướng gia
tăng ở nhiều nước, chẳng hạn ở Mỹ, mặc dù bệnh lao đã giảm khoảng 5% hàng năm kể từ
những năm 1950 và 6 - 7% trong những năm 1981 - 1984 nhưng từ 1991 - 1994 số bệnh nhân
lao tăng 18%, đặc biệt, tại New York, số bệnh nhân còn tăng gấp đôi. Tại Thuỵ Điển, trong 4

4


năm (1986-1990) số bệnh nhân lao tăng 33%. Tại Anh, cho đến năm 1980, số người mắc lao
giảm đều hàng năm, trong năm 1980, số bệnh nhân là 6000, sau đó không thấy giảm nữa và
đến năm 1992 số bệnh nhân đã tăng lên 7000.
Năm 1993, TCYTTG đã ra thông báo cho biết bệnh lao đang quay trở lại với qui mô
toàn cầu cùng với nạn dịch HIV/AIDS đang lan tràn với tốc độ rất nhanh chóng và trở thành

Bệnh lao kháng thuốc
Theo TCYTTG, hiện nay bệnh lao kháng thuốc là một vấn đề toàn cầu, đặc biệt
nghiêm trọng là bệnh lao đa kháng thuốc. Kết quả điều trị với bệnh nhân kháng thuốc thường
không cao, nhất là đối với bệnh nhân lao đa kháng thuốc (Multi Drug Resistant TB - MDR
TB). Chi phí điều trị bệnh nhân lao đa kháng thuốc tăng lên hàng 100 lần so với bệnh nhân lao
không kháng thuốc và thậm chí rất khó có thể điều trị được ở một số trường hợp đã trở thành

5


lao siêu kháng thuốc (Extension Drug Resistant TB – XDR TB).
Nguyên nhân của bệnh lao kháng thuốc chủ yếu do điều trị không đúng, phần nhiều ở
khu vực y tế tư nhân và y tế đa khoa không thực hiện theo hướng dẫn của chương trình chống
lao.
Hiện nay, theo báo cáo của TCYTTG năm 2009, trên thế giới ước tính có khoảng 500
000 người mắc lao đa kháng thuốc, tập trung nhiều nhất vào 27 nước, hàng đầu là Ấn Độ,
Trung Quốc, Nga, Nam Phi và Bangladesh. Việt Nam đứng hàng thứ 14 trong 27 nước có
gánh nặng bệnh lao đa kháng thuốc cao. Cuối năm 2008, đã có 55 nước báo cáo có ít nhất 1
trường hợp lao siêu kháng thuốc, trong đó có Việt Nam.
2.2. Dịch tễ bệnh lao ở Việt Nam
Bệnh lao ở nước ta có thể xếp vào loại trung bình cao ở khu vực Tây Thái Bình
Dương, là khu vực có độ lưu hành bệnh lao trung bình trên thế giới.
Dựa trên điều tra mắc lao và COPD toàn quốc năm 2006-2007 (VINCOTB-06), báo
cáo của TCYTTG năm 2009 ước tính số hiện mắc lao của Việt Nam là 192 000 người, trong
đó có khoảng 6000 người mắc lao/HIV, khoảng 6000 mắc lao đa kháng thuốc và khoảng
21000 chết mỗi năm vì lao. Trên cơ sở đó, Việt Nam xếp hàng thứ 12 trong 22 quốc gia có số
lượng người bệnh lao nhiều nhất trên thế giới.
Thể lao hiện mắc

Tỷ lệ hiện mắc trên


Lao có chẩn đoán vi khuẩn học

226

154.64

226.516

Lao phổi AFB(+) : tính trên
Bắc: 163 / Trung: 152 / Nam: 256 Cả nước 197
100.000 dân tuổi ≥15, theo 3 miền.
Về tình hình bệnh lao đa kháng thuốc, theo điều tra kháng thuốc toàn quốc gần đây, tỷ
lệ lao đa kháng ở những bệnh nhân mới phát hiện là 2,7% và trong số bệnh nhân đã từng điều
trị thuốc lao 1 tháng trở lên là 19 %. Ước tính có khoảng 6.000 bệnh nhân lao đa kháng hàng
năm và trong số bệnh nhân được chẩn đoán hiện nay có khoảng 3.000-3.500 bệnh nhân lao đa
kháng. Việt Nam xếp hàng thứ 14 trong 27 nước có gánh nặng bệnh lao đa kháng thuốc trên
toàn cầu.
So sánh với tổng số bệnh nhân đăng ký điều trị hàng năm, chúng ta thấy rằng còn cách
xa với số bệnh nhân ước tính. Điều đó nói lên còn một số đáng kể các bệnh nhân lao chưa
được phát hiện trong cộng đồng, tiếp tục là nguồn lây và còn một số bệnh nhân lao được chẩn
đoán và điều trị ở khu vực đa khoa hoặc tư nhân nhưng chưa được đáng ký báo cáo với
chương trình chống lao, chất lượng điều trị chưa kiểm soát được, có thể là nguồn tiềm năng
dẫn đến bệnh lao đa kháng thuốc.

6


2.3. Tình hình bệnh lao tại TP.Hồ Chí Minh năm 2013:
 Thử đàm phát hiện: Toàn Tp. 69.683 người (0,93%DS), (+1,7%), 117 AFB(+) phát

+ Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch thuộc Sở Y tế thành phố Hồ Chí Minh chịu trách
nhiệm khám bệnh, chữa bệnh lao và bệnh phổi và chỉ đạo công tác phòng, chống lao và bệnh
phổi tại thành phố Hồ Chí Minh và các tỉnh theo sự phân công của Bộ Y tế.
+ Các Trung tâm, khoa hô hấp hoặc lao và bệnh phổi của các Bệnh viện Bạch Mai,
Bệnh viện đa khoa Trung ương Huế, Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện Nhi Trung ương chịu
trách nhiệm khám bệnh, chữa bệnh lao và bệnh phổi và tham gia chỉ đạo công tác phòng,
chống lao và bệnh phổi theo sự phân công của Bộ Y tế.
Tuyến tỉnh:
Các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương tuỳ theo điều kiện thành lập Bệnh viện hoặc
Trung tâm phòng, chống lao và bệnh phổi trực thuộc Sở Y tế; là đơn vị đầu mối thực hiện
nhiệm vụ khám phát hiện, điều trị bệnh lao, các bệnh phổi và quản lý triển khai công tác
phòng, chống lao và bệnh phổi trong toàn tỉnh, thành phố.
Tuyến huyện:
Các quận, huyện, thị xã, thành phố trực thuộc tỉnh (gọi tắt là huyện) tùy theo điều kiện
thành lập Tổ chống lao hoặc Phòng khám lao và bệnh phổi có biên chế ít nhất 03 cán bộ, cụ
thể:
+ Tại các huyện đã có Bệnh viện đa khoa huyện: thành lập phòng khám hoặc tổ chống
lao và bệnh phổi thuộc bệnh viện thực hiện khám phát hiện, điều trị bệnh lao, các bệnh phổi và
triển khai công tác phòng, chống lao trong địa bàn.
+ Tại các huyện mà Trung tâm y tế huyện thực hiện cả chức năng khám, chữa bệnh
(chưa có Bệnh viện huyện): thành lập Tổ chống lao thực hiện khám phát hiện, điều trị bệnh
lao và triển khai công tác phòng, chống lao trong địa bàn.
Tuyến xã:
Mỗi xã (hoặc tương đương) có ít nhất 01 cán bộ y tế được đào tạo kiến thức về quản lý
bệnh lao, giám sát điều trị cho người bệnh đã được chẩn đoán lao, truyền thông giáo dục sức
khỏe, giới thiệu người nghi mắc bệnh lao đi khám phát hiện.
Bên cạnh đó, chúng ta có mạng lưới các phòng xét nghiệm, từ trung ương đến các huyện
thị. Trung ương chúng ta có 2 phòng xét nghiệm có đầy đủ khả năng kỹ thuật xét nghiệm vi
khuẩn lao, các tỉnh đều có phòng xét nghiệm đảm bảo chất lượng cho các huyện đều có ít nhất
1 phòng xét nghiệm có khả năng phát hiện vi khuẩn lao bằng phương pháp soi kính trực tiếp.

- Đảm bảo hiệu quả các cam kết của Chính phủ và của các cấp chính quyền địa phương về
duy trì và tăng cường nguồn lực cho công tác chống lao.
- Tăng cường chất lượng phát hiện lao bằng phương pháp soi đờm trực tiếp, lấy hệ thống
xét nghiệm tuyến huyện làm cơ sở cho thực hiện chiến lược DOTS.
- Chuẩn hóa công tác điều trị, kết hợp giám sát chặt chẽ sự tuân thủ điều trị của người bệnh.
- Cung cấp đầy đủ thuốc chống lao đảm bảo chất lượng và quản lý hiệu quả.
- Đảm bảo hệ thống ghi nhận và báo cáo tốt.
4.3.2. Giải quyết có hiệu quả tình hình lao/HIV, lao kháng thuốc và những thách thức khác.
- Phối hợp các hoạt động phòng chống lao/HIV
- Dự phòng và kiểm soát lao đa kháng thuốc
- Triển khai công tác chống lao trong trại giam, trại tạm giam, trung tâm chữa bệnh, giáo
dục, lao động xã hội
4.3.3. Lồng ghép công tác chống lao trong hệ thống y tế chung, thực hành xử trí tốt bệnh hô
hấp từ tuyến cơ sở - PAL.
4.3.4. Huy động tất cả các cơ sở y tế cùng tham gia công tác chống lao (phối hợp y tế công tư)
- Tăng cường phối hợp các cơ sở y tế trong tất cả các hoạt động phòng chống lao: phát hiện,
chẩn đoán, điều trị và quản lý người bệnh lao trong các cơ sở y tế đa khoa thuộc hệ thống
công lập, hoặc với các cơ sở y tế ngoài công lập tùy khả năng.

9


4.3.5. Phát huy tính chủ động của cộng đồng và người bệnh lao: Huy động sự tham gia của
toàn xã hội, các tổ chức đoàn thể, của người bệnh và cộng đồng cho công tác chống lao
4.3.6. Đẩy mạnh công tác nghiên cứu khoa học: Tằng cường áp dụng các kỹ thuật mới, thuốc
mới và vắc xin mới (nếu có) vào nước ta.
5. Đường lối mở rộng phối hợp y tế công tư trong phòng chống lao
Các cơ sở y tế tư và y tế công ngoài Chương trình chống lao vừa là thách thức vừa là cơ hội
cho Chương trình:
- Thách thức: Khi các cơ sở này thực hành không theo hướng dẫn của Bộ y tế về phát hiện

6. Kết luận
Bệnh lao đang là một vấn đề của sức khỏe cộng đồng trên thế giới và Việt Nam, cần phải
có những chương trình can thiệp hiệu quả làm sao có thể phát hiện được sớm tất cả các
bệnh nhân lao, các thể lao ở tất cả mọi cơ sở y tế và điều trị khỏi cho những bệnh nhân lao
được phát hiện.
Để làm được việc đó chúng ta cần có một chương trình chống lao quốc gia mạnh, đồng
thời cần có sự phối hợp rộng rãi với tất cả các cơ sở y tế công và y tế tư để các chuẩn về
phát hiện, chẩn đoán, điều trị và quản lý bệnh lao được thực hiện cho tất cả những bệnh
nhân lao và người nghi lao cho dù họ có đến khám ở cơ sở chuyên khoa hay đa khoa, công
hay tư. Các trường hợp được chẩn đoán và điều trị đều cần được ghi nhận và báo cáo.
Chương trình chống lao các tuyến cần chủ động thực hiện các hoạt động phối hợp y tế
công tư, kết hợp với thực hành xử trí tốt các bệnh hô hấp PAL nhằm tăng số người nghi
lao được xét nghiệm chẩn đoán lao và tăng số bệnh nhân lao được điều trị khỏi, giảm lệ bỏ
trị và ngăn ngừa bệnh lao đa kháng và siêu kháng.

11


BÀI 2: PHÁT HIỆN, CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH LAO
VÀ CÁC CHUẨN QUỐC TẾ CHĂM SÓC BỆNH LAO
Mục tiêu: Kết thúc phần này học viên có khả năng:
■

Nêu lên các dấu hiệu xác định người nghi lao phổi

■

Xác định được các tiêu chuẩn chẩn đoán xác định lao phổi, chẩn đoán phân biệt và chẩn

đoán lao ngoài phổi.

- Soi đờm trực tiếp tìm AFB: Tất cả những người có triệu chứng nghi lao phải được xét
nghiệm đờm ít nhất 2 mẫu, tốt nhất là 3 mẫu: 1 mẫu tại chỗ khi đến khám, 1 mẫu buổi sáng
sớm sau ngủ dậy và mẫu thứ 3 lấy tại chỗ khi đem mẫu đờm buổi sáng đến phòng xét nghiệm.
- Nuôi cấy tìm vi khuẩn lao: Nuôi cấy trong môi trường đặc cho kết quả sau 6-8 tuần. Nuôi cấy
trong môi trường lỏng (MGIT, BATEC) cho kết quả khoảng 10 ngày.

12


- Xquang phổi chuẩn: Hình ảnh trên phim Xquang gợi ý lao phổi tiến triển là thâm nhiễm, nốt,
xơ hang, có thể co kéo ở 1/2 trên của phế trường, có thể 1 bên hoặc 2 bên. Ở người có HIV,
hình ảnh Xquang phổi ít thấy hình hang, tổn thương khoảng kẽ nhiều hơn và có thể ở vùng
thấp của phổi.
- Phản ứng Tuberculin (Mantoux): Phản ứng Mantoux chỉ có ý nghĩa hỗ trợ trong chẩn đoán,
nhất là chẩn đoán lao ở trẻ em khi phản ứng dương tính mạnh (≥ 15 mm đường kính cục phản
ứng với Tuberculin PPD).
2.3. Chẩn đoán xác định
- Lao phổi AFB(+):
Thoả mãn 1 trong 3 tiêu chuẩn sau:
+ Tối thiểu có 2 tiêu bản AFB (+) từ 2 mẫu đờm khác nhau.
+ Một tiêu bản đờm AFB (+) và có hình ảnh lao tiến triển trên phim X quang phổi.
+ Một tiêu bản đờm AFB (+) và nuôi cấy dương tính.
Riêng đối với người bệnh HIV (+) cần có ít nhất 1 tiêu bản xét nghiệm đờm AFB (+) được coi
là lao phổi AFB (+).
- Lao phổi AFB (-):
Thoả mãn 1 trong 2 tiêu chuẩn sau:
+ Kết quả xét nghiệm đờm AFB âm tính qua 2 lần khám mỗi lần xét nghiệm 03 mẫu đờm
cách nhau khoảng 2 tuần và có tổn thương nghi lao tiến triển trên phim Xquang phổi và
được hội chẩn với bác sĩ chuyên khoa lao.
+ Kết quả xét nghiệm đờm AFB âm tính nhưng nuôi cấy dương tính.

khuẩn lao tại các mẫu bệnh phẩm (đờm, nước tiểu, máu) có thể dương tính.
3.3. Tràn dịch màng phổi (TDMP) do lao:
Lâm sàng: Đau ngực, khó thở tăng dần, khám phổi có hội chứng 3 giảm.
Cận lâm sàng: Xquang phổi thấy hình mờ đậm thuần nhất, mất góc sườn hoành. Siêu âm
màng phổi có dịch.
Chẩn đoán xác định: Chọc hút khoang màng phổi thấy dịch màu vàng chanh, rất hiếm khi
dịch màu hồng, là dịch tiết, protein > 30g/l, nhiều tế bào lymphô, có thể tìm thấy AFB trong
dịch màng phổi. Sinh thiết màng phổi chẩn đoán mô bệnh học thấy nang lao hoặc nhuộm soi
thấy AFB, nuôi cấy tìm thấy vi khuẩn lao.
3.4. Tràn dịch màng tim (TDMT) do lao:
Lâm sàng: Đau ngực, khó thở, phù chi dưới. Khám có tim nhịp nhanh, huyết áp thấp, mạch
đảo ngược, nghe tiếng cọ màng tim hoặc tiếng tim mờ.
Cận lâm sàng: Xquang ngực thấy bóng tim to, hình giọt nước, hình đôi bờ. Điện tim có điện
thế thấp ở các chuyển đạo, sóng T âm và ST chênh. Siêu âm màng tim có dịch.
Chẩn đoán xác định: Chọc hút dịch màng tim là dịch tiết, protein>30g/l, tế bào lympho chiếm
ưu thế. Có thể tìm thấy vi khuẩn lao (nhuộm soi, nuôi cấy).
3.5. Tràn dịch màng bụng (TDMB) do lao:
Lâm sàng: Có các dấu hiệu tràn dịch màng bụng (gõ đục vùng thấp thay đổi theo tư thế, “sóng
vỗ”, dấu hiệu gõ đục “ô bàn cờ” giai đoạn muộn, …). Có thể sờ thấy các u cục, đám cứng
trong ổ bụng. Có thể có dấu hiệu tắc hoặc bán tắc ruột do các hạch dính vào ruột.
Cận lâm sàng: Siêu âm ổ bụng có các hình ảnh gợi ý lao màng bụng: hạch mạc treo to, hạch
sau màng bụng, dịch khu trú giữa các đám dính, nội soi ổ bụng thấy các hạt lao. Dịch màng
bụng là dịch tiết: protein > 30g/l, tế bào lympho chiếm ưu thế. Có thể tìm thấy vi khuẩn lao
(nhuộm soi, nuôi cấy).
Chẩn đoán xác định: Chọc hút dịch màng bụng màu vàng chanh, đôi khi đục, tế bào trong
dịch màng bụng do lao chủ yếu là bạch cầu lymphô. Soi ổ bụng và sinh thiết là kỹ thuật rất có
giá trị cho chẩn đoán hầu hết trong các trường hợp. Trên tiêu bản sinh thiết thấy hoại tử bã
đậu, nang lao.
3.6. Lao màng não:
Lâm sàng: Bệnh cảnh viêm màng não khởi phát bằng đau đầu tăng dần và rối loạn tri giác.

- Nuôi cấy tìm vi khuẩn lao, kháng sinh đồ với các thuốc chống lao hàng 1 và hàng 2.
- Phương pháp sinh học phân tử (lập trình chuỗi - sequencing): Có thể chẩn đoán nhanh bằng
cách xác định các đoạn gen kháng thuốc.
Phân loại bệnh lao kháng thuốc:
- Kháng thuốc tiên phát: Là kháng thuốc ở người bệnh chưa từng điều trị thuốc lao, nay mắc
bệnh lao kháng thuốc do lây nhiễm vi khuẩn từ người bệnh bị lao kháng thuốc.
- Kháng thuốc mắc phải: Là kháng thuốc ở người bệnh đã điều trị lao, nhưng do điều trị không
đúng gây ra các chủng lao kháng thuốc.
- Kháng thuốc ban đầu: Là kháng thuốc ở người bệnh khai báo chưa dùng thuốc lao bao giờ
(nhưng không xác định được chắc chắn). Như vậy loại này gồm cả kháng thuốc tiên phát và
mắc phải.
- Kháng đa thuốc (MDR TB – Multi drug Resistant TB): Là kháng thuốc ở người bệnh có vi
khuẩn lao kháng với cả 2 loại Isoniazid và Rifampicin.
- Siêu kháng thuốc (XDR TB – Extensively drug Resistant TB): Là những trường hợp lao
kháng đa thuốc có kháng thêm với bất cứ thuốc nào trong nhóm Quinolon và kháng với ít nhất
một loại thuốc chống lao hàng 2 dạng tiêm (Amikacin, Capreomycin hoặc Kanamycin).
5. Phân loại bệnh lao phổi
5.1. Theo kết quả xét nghiệm soi trực tiếp:
- Lao phổi AFB(+)
- Lao phổi AFB (-)
(Xem phần chẩn đoán)
5.2. Theo tiền sử điều trị lao
- Lao mới: Người bệnh chưa bao giờ dùng thuốc hoặc mới dùng thuốc chống lao dưới 1 tháng.
- Lao tái phát: Người bệnh đã được điều trị lao và được thầy thuốc xác định là khỏi bệnh, hay
hoàn thành điều trị nay mắc bệnh trở lại AFB (+).
- Lao điều trị thất bại: Người bệnh mới điều trị lần đầu, còn AFB(+) trong đờm từ tháng điều
trị thứ 5 trở đi, phải chuyển phác đồ điều trị.

15


d. Phải dùng thuốc đủ thời gian và theo 2 giai đoạn tấn công và duy trì: Giai đoạn tấn
công kéo dài 2, 3 tháng nhằm tiêu diệt nhanh số lượng lớn vi khuẩn có trong các vùng tổn
thương để ngăn chặn các đột biến kháng thuốc. Giai đoạn duy trì kéo dài 4 đến 6 tháng nhằm
tiêu diệt triệt để các vi khuẩn lao trong vùng tổn thương để tránh tái phát.
7.2. Nguyên tắc quản lý
a. Tất cả các bác sĩ (công và tư) tham gia điều trị người bệnh lao phải được tập huấn theo
hướng dẫn của Chương trình Chống lao Quốc gia và báo cáo theo đúng quy định.
b. Sử dụng phác đồ chuẩn thống nhất trong toàn quốc.
c. Điều trị sớm ngay sau khi được chẩn đoán.
d. Điều trị phải được theo dõi và kiểm soát trực tiếp: Kiểm soát việc tuân thủ điều trị của
người bệnh, theo dõi kết quả xét nghiệm đờm, theo dõi diễn biến lâm sàng, xử trí kịp thời các
biến chứng của bệnh và tác dụng phụ của thuốc.
đ. Thầy thuốc cần tư vấn đầy đủ cho người bệnh trước, trong và sau khi điều trị để người bệnh
thực hiện tốt liệu trình theo quy định.

16


e. Chương trình Chống lao Quốc gia đảm bảo cung cấp thuốc chống lao miễn phí, đầy đủ và
đều đặn.
7.3. Chỉ định và phác đồ điều trị
a. Các thuốc chống lao thiết yếu (Hàng 1):
Chương trình Chống lao Việt Nam quy định 5 thuốc chống lao thiết yếu là: Isoniazid (H),
Rifampicin (R), Pyrazinamid (Z), Streptomycin (S) và Ethambutol (E). Thuốc cần phải bảo
quản trong nhiệt độ mát, tránh ẩm. Chương trình Chống lao chịu trách nhiệm cung cấp đầy đủ,
liên tục thuốc chống lao có chất lượng.
b. Chỉ định và phác đồ điều trị: Các phác đồ sau đây được áp dụng tại TP HCM từ tháng
5/2013.
Phác đồ IA: 2RHEZ/4RHE
- Hướng dẫn:



- Hướng dẫn: Giai đoạn tấn công kéo dài 2 tháng, gồm 4 loại thuốc (HRZE) dùng hàng ngày.
Giai đoạn duy trì kéo dài 10 tháng gồm 2 loại thuốc là RH dùng hàng ngày.
- Chỉ định: Cho lao màng não và lao xương khớp trẻ em.
Điều trị lao màng não có thể sử dụng corticosteroid liều 2mg/kg cân nặng và giảm dần trong
tháng đầu tiên và dùng streptomycin trong giai đoạn tấn công.
Phác đồ IV: Theo hướng dẫn quản lý lao kháng thuốc
Phác đồ IV A : Z E Km Lfx Pto Cs (PAS) / ZE Lfx Pto Cs (PAS)
- Hướng dẫn: Giai đoạn tấn công kéo dài ít nhất 6 tháng (4 tháng sau nuôi cấy âm tính), gồm 6
loại thuốc ZE Km Lfx Pto Cs (PAS), PAS được sử dụng thay thế cho trường hợp không dung
nạp Cs, dùng hàng ngày. Giai đoạn duy trì dùng 5 loại thuốc hàng ngày. Tổng thời gian điều
trị ít nhất là 20 tháng.
- Chỉ định: lao đa kháng thuốc thất bại phác đồ I, II hoặc III.
Phác đồ IV B : Z E Cm Lfx Pto Cs (PAS) / Z E Lfx Pto Cs (PAS)
- Hướng dẫn: Giai đoạn tấn công kéo dài ít nhất 6 tháng (4 tháng sau nuôi cấy âm tính), gồm 6
loại thuốc ZE Cm Lfx Pto Cs (PAS), PAS được sử dụng thay thế cho trường hợp không dung
nạp Cs, dùng hàng ngày. Giai đoạn duy trì dùng 5 loại thuốc hàng ngày. Tổng thời gian điều
trị ít nhất là 20 tháng.
- Chỉ định: lao đa kháng thuốc có nguy cơ kháng với Km (đã dùng hơn 2 phác đồ điều trị lao
hoặc đã từng dùng Km).
c. Liều lượng thuốc: Thực hiện theo Phụ lục 4.
7.4. Điều trị lao cho những trường hợp đặc biệt
a. Các trường hợp lao nặng: Lao màng não, lao kê, lao màng tim, màng bụng, màng phổi 2
bên, cột sống, lao ruột và lao sinh dục-tiết niệu cần hội chẩn với chuyên khoa lao để quyết
định điều trị ngay bằng phác đồ II. Thời gian dùng thuốc có thể kéo dài, tùy thuộc vào tiến
triển và mức độ bệnh.
b. Điều trị lao ở phụ nữ có thai hoặc cho con bú: Sử dụng phác đồ điều trị 2RHZE/4RH,
không dùng Streptomycin vì thuốc này có thể gây điếc cho trẻ.
c. Đang dùng thuốc tránh thai: Rifampicin tương tác với thuốc tránh thai, làm giảm tác dụng

- Phối hợp điều trị thuốc chống lao với điều trị dự phòng nhiễm trùng cơ hội khác bằng
Cotrimoxazol và ARV (theo hướng dẫn hiện hành).
- Thận trọng khi điều trị phối hợp ARV vì có hiện tượng tương tác thuốc giữa
Rifampicin với các thuốc ức chế men sao chép ngược Non-nucleocide và các thuốc ức chế
men Protease.
g. Bệnh lao kháng thuốc chống lao (Theo Hướng dẫn quản lý điều trị lao kháng thuốc của
Chương trình Chống lao Quốc gia).
7.5. Quản lý điều trị
- Thực hiện theo đúng chiến lược DOTS (Directly Observed Treatment, Short – Course): Trực
tiếp giám sát việc dùng từng liều thuốc của người bệnh, đảm bảo người bệnh dùng đúng loại
thuốc, đúng liều, đều đặn và đủ thời gian.
- Sau khi có chẩn đoán xác định, người bệnh cần được đăng ký điều trị ngay, càng sớm càng
tốt. Mỗi người bệnh có một số đăng ký, thẻ người bệnh và phiếu điều trị.
- Thầy thuốc chỉ định điều trị, người theo dõi cần hướng dẫn, tư vấn cho người bệnh và người
nhà kiến thức về bệnh lao.
- Người giám sát trực tiếp có thể là cán bộ y tế, người tình nguyện viên cộng đồng, người nhà
người bệnh đã được tư vấn đầy đủ về giám sát trực tiếp trong điều trị lao.
- Những người bệnh đang điều trị trong giai đoạn tấn công nếu bỏ trị hai ngày liền hoặc ở giai
đoạn duy trì bỏ trị một tuần thì cán bộ y tế cần tìm người bệnh và giải thích cho họ quay lại
điều trị.
- Khi chuyển người bệnh đi nơi khác điều trị phải kèm theo phiếu chuyển và các hồ sơ người
bệnh theo quy định. Nơi nhận người bệnh phải:
+ Đăng ký điều trị tiếp cho người bệnh
+ Phản hồi cho nơi chuyển sau khi nhận người bệnh
+ Phản hồi kết quả điều trị sau khi kết thúc điều trị cho nơi chuyển.
7.6. Theo dõi điều trị

19



điều trị khi điều trị hết phác đồ.

20


PHỤ LỤC 1
Sơ đồ quy trình chẩn đoán lao phổi AFB(-) (WHO, 2006)

__________________

Tất cả các người bệnh nghi lao
Xét nghiệm đờm tìm AFB

Kết quả âm tính cả 3 mẫu đờm, chụp Xquang phổi

Có triệu chứng nghi lao  điều trị kháng sinh phổ rộng,
(không dùng thuốc chống lao và nhóm Quinolon)

Triệu chứng
thuyên giảm

Triệu chứng không
thuyên giảm

Xét nghiệm lại 3
mẫu đờm

≥ 1 mẫu dương
tính



Điều trị lao, CPTd
Đánh giá HIVe

AFB âm tínhc

Có khả năng
mắc lao

XN AFB và cấy đờmf ,
Đánh giá lâm sàng, phim
Xquang

Ít khả năng mắc lao

Điều trị PCP h
Đánh giá HIVe

Đáp ứngj

Điều trị kháng sinh phổ rộng g
CPTd, Đánh giá HIVe

Không/ít đáp ứng

Đáp ứngj

Đánh giá lại chẩn đoán lao

Chú thích:

2 hay nhiều hơn các mẫu AFB âm tính.
e Lượng giá lại lao bao gồm xét nghiệm AFB và lượng giá lâm sàng.

23


PHỤ LỤC 4
Liều lượng thuốc chống lao
Bảng 1. Liều lượng các thuốc chống lao theo cân nặng

Isoniazid
Rifampicin
Pyrazinamid
Ethambutol
Streptomycin

Hàng ngày
Liều lượng (khoảng cách liều)
tính theo mg/kg cân nặng
5 (4-6)
10 (8-12)
25 (20-30)
Trẻ em 20 (15-25)
Người lớn 15 (15-20)
15 (12-18)

Mỗi tuần 3 lần
Liều lượng (khoảng cách liều)
tính theo mg/kg cân nặng
10 (8 -12)

0,75
1
Giai đoạn duy trì hàng ngày
H 100mg (viên)
2
3
3
R 150 mg (viên)
2
3
4
E 400 mg(viên)
2
2
3
Giai đoạn duy trì tuần 3 lần
H 300 mg(viên)
1
2
2
R 150 mg(viên)
2
3
4
E 400mg(viên)
2
4
6

>70

55-70 kg

>70 kg

Số viên
2

3

4

5

2

3

4

5

2
1,5

3
2

4
3



Aspirin hoặc thuốc kháng viêm không Steroid

Cảm giác nóng bỏng ở chân.

H

Pyridoxin 50 – 70 mg/ngày

Nước tiểu đỏ hoặc da cam

R

Tiếp tục dùng

Ngứa, phát ban ngoài da

S, H, R, Z

Cách xử lý

Ngưng thuốc, giải mẫn cảm và thử dùng lại.

Loại nặng:
S

Ngưng S, thay bằng E, không dùng lại

S


Ngừng Rifampicin

PHỤ LỤC 6
Sơ đồ buồng khám bệnh lao

Yêu cầu:

(1) Diện tích tối thiểu 12m2
(2) Đảm bảo thông khí tối thiểu 12 chu kỳ trao đổi khí/giờ.
(3) Thầy thuốc ngồi cách người bệnh tối thiểu 1m.

Ghi chú:

BS/ĐD: Bác sĩ/Điều dưỡng
NB: Người bệnh

Tài liệu tham khảo
CHUẨN QUỐC TẾ VỀ CHĂM SÓC LAO (ISTC)
25