1

I. MỞ ĐẦU
1. Tính cấp thiết của luận án
Nâng cao chất lượng cung ứng thuốc góp phần không nhỏ nhằm nâng
cao chất lượng khám, điều trị tại các cơ sở y tế đặc biệt trước ảnh hưởng
của mặt trái cơ chế thị trường, sử dụng thuốc thiếu hiệu quả và bất hợp lý
tại các bệnh viện đang là điều đáng lo ngại. Bệnh viện Trung ương Quân
đội 108 là bệnh viện đặc thù với biên chế 1.260 giường, đối tượng phục
vụ đa dạng. Bệnh viện đã áp dụng nhiều giải pháp nâng cao chất lượng
cung ứng thuốc tại bệnh viện như sử dụng kháng sinh dự phòng, pha chế
tập trung thuốc ung thư, giám sát kê đơn thuốc bổ trợ, vitamin. Nhằm
đánh giá hiệu quả các giải pháp, tiếp tục can thiệp vào một số khâu trong
qui trình cung ứng, luận án “Nghiên cứu một số giải pháp nâng cao
chất lượng cung ứng thuốc tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108”
được thực hiện với 2 mục tiêu.
2. Mục tiêu của luận án
2.1. Đánh giá một số giải pháp can thiệp của Bệnh viện lên hoạt động
cung ứng thuốc.
2.2. Đánh giá một số giải pháp can thiệp lên hoạt động mua và quản
lý kho thuốc.
3. Những đóng góp mới của luận án
Căn cứ vào kết quả khảo sát tình hình sử dụng thuốc, nghiên cứu bám
sát các giải pháp Bệnh viện áp dụng nhằm nâng cao sử dụng thuốc như
sử dụng kháng sinh dự phòng, pha chế tập trung thuốc ung thư và giám
sát kê đơn thuốc bổ trợ, vitamin. Áp dụng các phương pháp phân tích
ABC, phân tích VEN để đánh giá hiệu quả của các giải pháp đã áp dụng.
Luận án đã áp dụng các công thức tính toán theo khuyến cáo của tổ
chức Y tế thế giới để xây dựng kế hoạch số lượng đấu thầu, đặt hàng. Áp
dụng quản lý tách kho thuốc bộ đội, bảo hiểm y tế tại Bệnh viện.
4. Bố cục luận án

hàng, quản lý kho, thực hiện can thiệp và so sánh kết quả.
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. ĐÁNH GIÁ MỘT SỐ GIẢI PHÁP CAN THIỆP CỦA BỆNH VIỆN
LÊN HOẠT ĐỘNG CUNG ỨNG THUỐC
3.1.1. Thực trạng sử dụng thuốc tại Bệnh viện trước can thiệp
3.1.1.1. Kết quả phân tích danh mục thuốc
Bảng 1. So sánh danh mục thuốc sử dụng và kế hoạch thầu
Kinh phí (tỷ đồng)
Số khoản
Nhóm thuốc
KH
SD
%
KH
SD
%
Thuốc gây tê, mê
11
11 100,0
2,3
1,7
73,9
Thuốc giảm đau
35
35 100,0
4,8
4,7
97,9
Thuốc kháng sinh
74

2,5 104,2
Dung dịch tiêm
27
27 100,0
4,7
3,5
74,5
truyền
Vitamin, khoáng chất
36
35
97,2
3,5
4 114,3
Thuốc khác
80
87 108,8
7,8
6,2
79,5
Tổng
488
506 103,7
82,5
87,7 106,3


3

Danh mục thuốc sử dụng gồm 506 khoản, đạt 103,7% so với số khoản

21,4
0%=
3,7
11,4
6,3
5,9
1,3
13,6

(%)

71,2
52,1
89,0
85,1
46,1
32,5
65,7

(tỷ đồng)

6,6
3,4
1,4
1,1
6,9
2,7
7,1

(%)

28,8

13,6
17,3
19,7
C
385
76,1
8,9
10,2
Tổng
506
100,0
87,7
100,0
Sử dụng thuốc tại Bệnh viện theo phân loại A, B, C còn thiếu cân đối,
nhóm A với 70,1% chi phí chỉ dành cho 10,3% chủng loại thuốc tại Bệnh
viện, nhóm B với 19,7% chi phí dành cho 13,6% chủng loại và nhóm C
10,2% chi phí dành cho 76,1% chủng loại.
Bảng 5. Kết quả phân tích V, E, N trước can thiệp
Chi phí
Tỷ lệ
Phân loại
Số khoản
Tỷ lệ %
(tỷ đồng)
%
V
59
11,7
17,26
19,7

(tỷ đồng)

%

(tỷ đồng)

%

(tỷ đồng)

%

A
9,62
11,0
40,3 46,0
11,55 13,2 61,47
B
7,35
8,4
5,82
6,6
4,12
4,7 17,29
C
0,29
0,3
5,74
6,5
2,91

Thuốc giảm đau hạ sốt
3
5,8
2,3
3,7
Thuốc tim mạch
6
11,5
4,9
8,0
Thuốc chống ung thư
10
19,3
10,7
17,4
Thuốc tác động với máu
2
3,8
3,7
6,0
Thuốc đường tiêu hóa
6
11,5
5,5
8,9
Dịch truyền
3
5,8
2,5
4,1

đồng)
đồng)
(%)

(%)

(%)

Kháng sinh uống
3,9 17,0
1,9
8,3
5,8 25,3
Kháng sinh tiêm
6,6 28,8
10,5 45,9
17,1 74,7
Tổng
10,5 45,8
12,4 54,2
22,9 100
Chi phí sử dụng kháng sinh đường tiêm chiếm tỷ lệ lớn hơn so với
đường uống, tỷ lệ tương ứng là 74,7% và 25,3%. Trong ngoại khoa chi
phí kháng sinh tập trung chủ yếu vào đường tiêm truyền.
Có 6 nhóm kháng sinh đường tiêm được sử dụng bao gồm: nhóm
aminoglycosid, carbapenem, cephalosporin, nitroimidazol, penicillin và
quinolon trong đó nhóm cephalosporin được sử dụng nhiều nhất, tỷ lệ chi
phí của nhóm này chiếm 46,2% tổng chi phí dành cho kháng sinh tiêm.
* Phân tích sử dụng nhóm thuốc chống ung thư
+ Tổng số bệnh nhân và chi phí thuốc ung thư

Calcifoninat
50mg; 100mg/ống
200mg
3
Carboplatin
150mg/lọ
300mg
4
Cisplatin
10mg; 50mg/lọ
20mg
5
Doxorubicin
10mg; 50mg/lọ
40mg
6
Etoposid
50mg; 100mg/lọ
120mg
7
Irinotecan
40mg; 100mg/lọ
180mg
8
Oxaliplatin
50mg; 100mg/lọ
85mg
9
Paclitaxel
30mg; 100mg/lọ


đồng)

TL %

đồng)

TL %

2,4
0,4

100,0
23,5

0
1,3

0,0
76,5

2,4
1,7

100,0
100,0

1,4

63,6

67,5
57,1

1,8
2,4
2,3
4
16,8

100,0
100,0
100,0
100,0
100,0


7

Các thuốc có tỷ lệ chi phí sử dụng ngoại trú cao bao gồm: arginin,
ginkobiloba, glucosamin, boganic và các loại vitamin. Trong số các
thuốc khảo sát chỉ có 2 thuốc có tỷ lệ chi phí nội trú lớn hơn ngoại trú là
glutathion và L-ornithin L-aspatat do đây là 2 loại thuốc có dạng bào chế
là thuốc tiêm. Như vậy, mặc dù tính chung tỷ lệ chi phí nội trú của các
thuốc này chiếm 57,1% nhưng xét riêng từng loại thuốc, chi phí sử dụng
ngoại trú chiếm tỷ lệ rất cao so với nội trú.
d) Nghiên cứu đặc điểm bệnh nhân phẫu thuật
Kháng sinh dạng tiêm sử dụng trong ngoại khoa chiếm tỷ trọng chi
phí lớn, đặc biệt là nhóm cephalosporin chiếm tới 46,2% tổng chi phí của
kháng sinh tiêm, đây là nhóm kháng sinh phổ rộng có thể áp dụng trong
nhiều phác đồ sử dụng kháng sinh dự phòng nếu điều kiện cơ sở và đặc

7,8%
bạch cầu, có áp xe hay chảy dịch)
Tỷ lệ phẫu thuật nội soi
58,2%
Đặc điểm bệnh nhân phẫu thuật cho thấy ở nhóm phẫu thuật sạch,
sạch nhiễm là nhóm có ít nguy cơ nhiễm khuẩn sau mổ.
Bảng 13. Thời điểm sử dụng kháng sinh
CP (triệu
Thời điểm dùng kháng sinh
SL
TL %
TL %
đồng)
Trước mổ
53
13,3
18,7
5,3
Theo kiểu “dự phòng”
372
93,0
37,2
10,5
Trong khi mổ
39
9,8
4,6
1,3
Sau mổ
400

326

100,0
81,5

74

18,5

Phần lớn đơn thuốc có chứa thuốc vitamin, thuốc bổ trợ chiếm 81,5%
tổng số đơn.
Bảng 15. Tỷ lệ chi phí thuốc bổ trợ, vitamin trên đơn thuốc
STT
Nội dung
Số lượng Trung bình/đơn
1
Tổng số thuốc
2.120
5,3±2,7
2
Tổng chi phí thuốc (nghìn đồng)
79.520
198,8±56,5
3
Tổng số thuốc bổ trợ, vitamin
682
1,7±0,8
4
Chi phí thuốc bổ trợ, vitamin
21.868

1.487
1.178
20,8
Tiết kiệm TB/ca (nghìn đồng/ca)
309
Số ca sử dụng kháng sinh thất bại
55
1,3
Tỷ lệ phẫu thuật sạch, sạch nhiễm là 59,3%, có 78,0% số ca phẫu
thuật sạch, sạch nhiễm được sử dụng kháng sinh dự phòng. Tổng kinh
phí sử dụng kháng sinh giảm 14,6% (từ 12,4 tỷ xuống còn 10,6 tỷ). Kinh
phí sử dụng kháng sinh trung bình/ca phẫu thuật giảm 20,8% (từ 1.487
nghìn/ca xuống 1.178 nghìn/ca), tiết kiệm trung bình 309 nghìn đồng/ca.
1
2
3
4
5
6
7


9

Bảng 17. Đặc điểm bệnh nhân trước và sau can thiệp
Nội dung

TT

Trước CT

triệu đồng. Như vậy, nếu giả định không phân liều thuốc ung thư tập
trung tổng kinh phí hao phí là 1.160 triệu đồng.
Bảng 18. Hiệu quả sử dụng kinh phí thuốc ung thư
ĐVT: triệu đồng
Nội dung
Không phân liều
Phân liều
Kinh phí sử dụng lý thuyết
17.777
17.777
Kinh phí sử dụng thực tế
18.937
18.231
Hiệu suất SD KP (%)
93,9
97,5
Tổng kinh phí thuốc điều trị ung thư xuất kho là 18.937 triệu đồng,
thực tế kinh phí sử dụng theo các phác đồ của bệnh nhân là 17.777 triệu
đồng, như vậy, nếu không phân liều hiệu suất đạt 93,9%.
Bảng 19. Hiệu suất sử dụng thuốc ung thư theo hoạt chất
1
2
3
4

STT

Số hoạt chất

1



10

Trong tổng số 25 hoạt chất thuốc chống ung thư được phân liều tập
trung có 12 hoạt chất không tăng hiệu suất sử dụng kinh phí, 13 hoạt chất
tăng hiệu suất sử dụng kinh phí, trong đó, khoảng tăng hiệu suất từ 5%
đến 10% chiếm tỷ lệ cao nhất với 5/13 hoạt chất tương ứng với kinh phí
tiết kiệm được là 499.302 nghìn đồng.
3.1.2.3. Giải pháp kiểm soát thuốc bổ trợ, vitamin
Bảng 20. Kết quả khảo sát đơn thuốc ngoại trú
(n=400đơn/năm)
T
Năm
p
p
Nội dung
2010
2011
2012 (2011/2010) (2012/2010)
T
1 Số thuốc trung bình/đơn
5,3
5,1
4,7
0,07
0,001
Tiền thuốc trung
2
198,8 222,9 231,6

Năm 2011
Năm 2012
ST
Tên thuốc
CP(triệu
CP(triệu TL CP(triệu TL
TL
T
đồng)

1
2

%

đồng)

%

đồng)

%

Glutathion
3.592
4,1
3.294 2,8
2.742 1,9
Ginkobiloba
1.678

4,5
3.265 2,8
3.349 2,3
Tổng
16.790 19,1
11.577 9,9
10.399 7,2
Can thiệp đã làm tỷ lệ sử dụng kinh phí nhóm thuốc này đã giảm rõ
rệt từ 19,1% xuống còn 9,9% năm 2011 và 7,2% năm 2012. Thuốc có tỷ
lệ chi phí giảm mạnh nhất là glutathion từ 4,1% năm 2010 còn 1,9% năm
2012, nhóm vitamin giảm từ 4,5% xuống còn 2,8%.


11

3.1.2.4. Tác động chung của các giải pháp
+ Kết quả phân tích ABC năm 2010-2012
Bảng 22. Kết quả phân tích nhóm A, B, C năm 2010-2012
Nhóm

Năm 2010
SL
TL(%)

Năm 2011
SL
TL(%)

Năm 2012
SL

506 100,0
489 100,0
488 100,0
Kết quả trên cho thấy so với trước khi áp dụng các giải pháp tỷ lệ
chủng loại các sản phẩm nhóm A sau áp dụng tăng từ 10,3% năm 2010
lên 11,0% năm 2011 và 12,1% năm 2012.
Với nhóm B sau khi áp dụng các giải pháp tỷ lệ theo chủng loại tăng
từ 13,6% năm 2010 tăng lên 17,6% và 20,9% năm 2011, 2012.
Ngược lại với nhóm A và B, nhóm C có tỷ lệ theo chủng loại giảm từ
76,1% năm 2010, xuống 71,4% năm 2011 và 67% năm 2012.
+ Kết quả phân tích VEN theo chủng loại năm 2010-2012
Theo chủng loại các sản phẩm trong phân loại V, E, N có sự thay đổi
theo chiều hướng tăng các thuốc tối cần (V) và thuốc thiết yếu (E), đồng
thời giảm ở nhóm thuốc không thiết yếu (N). Cụ thể:
Nhóm V tỷ lệ theo chủng loại tăng từ 11,7% năm 2010 lên 12,3%
năm 2011 và 14,1% năm 2012, tương tự ở nhóm E, tăng từ 63,6% năm
2010 lên 66,1% năm 2011 và 66,8% năm 2012.
Tỷ lệ theo chủng loại nhóm N giảm từ 24,7% năm 2010 xuống còn
21,7% năm 2011 và 19,1% năm 2012.
+ Kết quả phân tích VEN theo chi phí năm 2010-2012
Tỷ lệ theo chi phí các nhóm thuốc V, E, N có nhiều biến đổi sau khi
bệnh viện áp dụng các giải pháp nâng cao quản lý sử dụng, cụ thể:
Nhóm V có tỷ lệ chi phí khá ổn định giữa các năm, dao động từ
19,7% đến 22,9% so với tổng chi phí thuốc.
Các giải pháp đã làm tăng sử dụng các thuốc nhóm E, tỷ lệ chi phí
nhóm E tăng từ 59,1% lên 65,6% và 66,6% sau áp dụng các giải pháp.
Riêng nhóm thuốc N do có các giải pháp hạn chế sử dụng thuốc bổ
trợ, thuốc nhóm vitamin nên có tỷ lệ chi phí sử dụng giảm từ 21,2% năm
2010 xuống còn 14,1% năm 2011 và 10,5% năm 2012.
+ Kết quả phân tích ma trận ABC/VEN

Bảng 23. Tác động can thiệp lên kế hoạch đấu thầu nhóm V
Hoạt
chất

Đơn
vị

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
TB

ống
ống
ống
lọ
lọ
lọ
lọ
lọ
lọ
lọ



Sau can thiệp
Kế
hoạch

Thực tế

Chênh
lệch (%)

18,7
7.520
7.682
2,2
15,7 14.100 15.338
8,8
-2,3
5.500
5.254
-4,5
7,4
6.100
5.718
-6,3
23,1 16.800 18.995
13,1
13,6 35.000 32.331
-7,6
8,8 35.500 38.127
7,4

vị

Kế hoạch

Thực tế

11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
TB

viên
viên
lọ
ống
ống
lọ
lọ
viên
viên
chai

68.000

42,4
18,4
-11,0
-13,6
17,2
18,1

Kế hoạch

Thực tế

100.000
850.000
700
13.000
6.500
900
700
800.000
75.000
850

109.195
926.538
637
14.744
7.131
978
670
706.778


Trước can thiệp
SL KH
SL TT
% CL

SL KH

Sau can thiệp
SL TT

21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
TB

chai
ống
lọ
ống
viên
viên
viên

544.530
1.178.443
295.115
185.591
53.623
268.509

114.549
54.294
51.549
4.500
458.851
998.782
245.848
157.151
51.987
230.189

14,5
55,1
14,6
-10,0
14,7
23,3
22,9
-1,8
-13,4
9,6
17,99


khác của hội đồng“việc lựa chọn theo các tiêu chí trên là khó vì khó tìm
sự khác biệt về chất lượng của các loại biệt dược khác nhau, đặc biệt là
khi chúng cùng một nước sản xuất hoặc của những nước có ngành sản
xuất dược tương tự nhau”.
Việc lựa chọn sản phẩm trúng thầu căn cứ vào giá cũng gặp nhiều khó
khăn do “với sản phẩm thuốc giá không tỷ lệ thuận với chất lượng” (ý
kiến thành viên HĐT&ĐT).
Để đảm bảo các tiêu chuẩn chấm thầu thuốc đáp ứng yêu cầu. Can
thiệp đã đề xuất với lãnh đạo khoa Dược, tổ tư vấn đánh giá tách riêng 2
nhóm tiêu chí: nhóm tiêu chí đánh giá “đạt/không đạt” áp dụng cho đánh
giá tính hợp lệ và kinh nghiệm nhà thầu; nhóm tiêu chí cho điểm áp dụng
để đánh giá về mặt kỹ thuật đối với từng thuốc. Sau can thiệp, Hồ sơ dự
thầu được đánh giá theo 02 giai đoạn, giai đoạn 1 đánh giá về tính hợp lệ
và kinh nghiệm của nhà thầu, giai đoạn 2 đánh giá về mặt kỹ thuật của
sản phẩm. Thang điểm tối đa ở phần đánh giá kỹ thuật là 100 điểm.
Thực hiện việc chuyển tiêu chuẩn đánh giá về mặt kỹ thuật từ định
tính sang định lượng đã thu được kết quả:
Bảng 26. So sánh hiệu quả các tiêu chuẩn chấm thầu
STT

Nội dung

Trước CT

Sau CT

1
2
3
4

sản phẩm trúng thầu được dễ dàng, nhanh chóng và khoa học hơn”.
Các ý kiến cũng cho rằng: “các tiêu chí chấm thầu được lượng hóa có
thể dễ dàng áp dụng công nghệ thông tin để đánh giá hồ sơ dự thầu do
đó thời gian chấm thầu sẽ được rút ngắn, kết quả sẽ chính xác và khách
quan hơn”.
3.3.3. Kết quả can thiệp trong xây dựng kế hoạch đặt hàng.
Xác định số lượng mua hàng tháng của 150 biệt dược theo công thức
đề nghị của MSH, so sánh số lượng sử dụng thực tế mỗi tháng và số
lượng đặt hàng theo công thức của MSH (tương ứng với 900 khoản =
150 biệt dược x 6 chu kỳ), kết quả thu được như sau:
Bảng 27. So sánh thực tế sử dụng và số lượng đặt hàng
Nội dung

Số khoản
Sử dụng vượt kế
hoạch

%
chênh
lệch

Trước can thiệp
SK
TL(%)

Sau can thiệp
SK
TL(%)

p của

1,9
0,000
Sử dụng kém kế
614
68,2
814
90,4
hoạch
1-10
141
377
15,7
41,9
11-20
256
272
28,4
30,2
21-40
94
122
10,4
13,6
>40
123
43
13,7
4,8
Sau can thiệp, tỷ lệ khoản sử dụng vượt số lượng đặt hàng ban đầu
giảm mạnh từ 31,8% xuống còn 9,6%, tương ứng với sự tăng lên của tỷ

1,3% sau can thiệp và tỷ lệ số ngày hết hàng tương ứng giảm từ 0,4%
xuống còn 0,1%.
3.3.5. Tác động can thiệp quản lý kho theo đối tượng bệnh nhân
Sơ đồ quản lý kho theo đối tượng bệnh nhân bộ đội, bảo hiểm y tế
trước và sau can thiệp được mô tả tại hình 1 và hình 2.
Bộ đội
Thuốc

Nhập kho

KHO THUỐC
BỘ ĐỘI, BẢO
HIỂM Y TẾ

Xuất thuốc và thanh
quyết toán

Nguồn:
Bảo hiểm y tế
- Mua
- Cục Quân y cấp
Hình 1. Sơ đồ quản lý kho thuốc trước can thiệp
Theo ý kiến của lãnh đạo Cục Quân y “Bệnh viện cần nghiên cứu
quản lý tách riêng kho của 2 đối tượng bệnh nhân là bộ đội và bảo hiểm
y tế vì hai đối tượng này có nguồn kinh phí đảm bảo khác nhau, đặc biệt
là đối tượng bệnh nhân bộ đội ngoài kinh phí đảm bảo bằng tiền có có
phần hiện vật, với mô hình hiện tại chỉ quản lý được tách riêng phần sử
dụng không quản lý được tồn kho và sử dụng kinh phí”. Tuy nhiên, nếu
tổ chức riêng 2 kho, Bệnh viện sẽ gặp khó khăn do “Bệnh viện cần bố trí
thêm một hệ thống kho nữa, nhân viên kho và cấp phát phải tăng lên gấp

phần mềm sẽ tự động xuất kho thuốc bộ đội nếu thuốc được cấp cho đối
tượng bộ đội và sẽ xuất từ kho thuốc bảo hiểm y tế nếu thuốc được cấp
cho đối tượng bảo hiểm y tế.
Chương 4. BÀN LUẬN
Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 là bệnh viện hạng đặc biệt Quốc
gia với biên chế 1.260 giường bệnh. Hàng ngày Bệnh viện tiếp nhận
trung bình khoảng 2.000 lượt bệnh nhân khám bệnh ngoại trú và điều trị
trung bình khoảng 1.700 bệnh nhân nội trú theo các chuyên khoa, Bộ đội
và bảo hiểm y tế là 2 nhóm đối tượng có sự khác nhau về độ tuổi, tình
trạng sức khoẻ, đồng thời đây cũng là 02 nhóm bệnh nhân có nhiều qui
định, chế độ chính sách khác nhau.
Thông qua các phương pháp phân tích sử dụng thuốc năm 2010, Bệnh
viện đã xác định được những giải pháp cần tập trung thực hiện đó là sử
dụng các biện pháp hành chính giám sát kê đơn thuốc bổ trợ, vitamin,
pha chế tập trung thuốc ung thư và sử dụng kháng sinh dự phòng trong
phẫu thuật sạch, sạch nhiễm.
4.1. Các giải pháp can thiệp của Bệnh viện
Sử dụng thuốc đóng vai trò quan trọng đối với hiệu quả điều trị, độ an
toàn, chất lượng và giá thành khám chữa bệnh, chi phí thuốc thường
chiếm từ 20-40% của tổng chi phí dành cho y tế ở nhiều nước đang phát
triển [67]. Hiệu quả hoạt động HĐT&ĐT trong giám sát sử dụng thuốc
đã được chứng tỏ ở các nước phát triển [29]. Ở các nước đang phát triển


18

trong đó có Việt Nam, vai trò của hội đồng thuốc còn chưa rõ nét. Đề tài
đã sử dụng phương pháp phân tích dữ liệu tổng hợp theo đề xuất của
MSH bao gồm phân tích ABC, phân tích VEN [67] phối hợp với nghiên
cứu định tính để xác định thực trạng sử dụng thuốc tại Bệnh viện đồng

[88]
[34]
2010 2012 115[30]
A
10,3
11,0
9,2
13,8
10,8 12,9
18,6
B
13,6
17,6
16,9
21,8
20,6 19,6
24,0
C
76,1
71,4
73,9
64,4
68,6 67,5
57,4
Bệnh viện đã tập trung các giải pháp nhằm tác động để kiểm soát việc
sử dụng thuốc theo hướng hạn chế hoặc loại bỏ các thuốc không thiết
yếu. Những thuốc có chi phí trung bình nhưng thuộc nhóm tối cần hoặc
thiết yếu được ưu tiên lựa chọn để nâng cao hiệu quả điều trị, đồng sử
dụng kinh phí hợp lý. Như vậy, Bệnh viện đã tác động đến nhiều nhóm
đối tượng, trong đó, lãnh đạo Bệnh viện các thành viên hội đồng thuốc,

quả điều trị đồng thời giảm tác dụng không mong muốn của thuốc.
Bệnh viện cũng đã nhìn nhận còn có hiện tượng lạm dụng thuốc bổ
trợ, vitamin, đặc biệt là đối với bệnh nhân ngoại trú. Bằng những biện
pháp giám sát tích cực từ phía lãnh đạo Bệnh viện, khoa Dược và cơ
quan giám định bảo hiểm y tế, kịp thời điều chỉnh, nhắc nhở thường
xuyên nên tình hình sử dụng thuốc cho bệnh nhân ngoại trú có sự cải
thiện rõ rệt trên các tiêu chí số thuốc trung bình đơn (giảm từ 5,3
thuốc/đơn xuống 4,7 thuốc/đơn), tỷ lệ đơn có kê thuốc bổ trợ, vitamin, tỷ
lệ thuốc bổ trợ, vitamin theo chủng loại và chi phí trong đơn với tỷ lệ
theo chi phí của nhóm này giảm từ 27,5% xuống còn 17,9%. Điều này
góp phần thực hiện sử dụng thuốc an toàn, hợp lý, tiết kiệm.
Các giải pháp đã hướng tới những mục tiêu và đối tượng cụ thể cơ
cấu các nhóm thuốc theo phân loại ABC, VEN đã thay đổi. Tính chung
nhóm thuốc không thiết yếu (nhóm N) và nhóm sử dụng ít kinh phí
(nhóm C) có xu hướng giảm, nhóm thuốc sử dụng kinh phí trung bình,


20

thiết yếu và tối cần có xu hướng tăng. Đặc biệt, giữa các nhóm đã có sự
chuyển đổi lẫn nhau theo hướng các thuốc sử dụng kinh phí cao, nhóm
không thiết yếu chuyển dịch sang thành các thuốc có sử dụng kinh phí
trung bình nhưng thiết yếu. Nhóm thuốc VB, EB có tỷ lệ theo cả chủng
loại và chi phí tăng mạnh so với trước áp dụng các giải pháp, đặc biệt là
nhóm EB có tỷ lệ theo chủng loại tăng từ 4,1% lên 11,5% và tỷ lệ theo
chi phí tăng từ từ 6,6% lên 9,6%. Các nhóm thuốc NA, NB, NC đều
giảm trong đó NA giảm mạnh nhất từ 13,2% xuống còn 9,3%.
Số lượng chủng loại thuốc năm 2010 là 506, sau khi áp dụng các giải
pháp số lượng chủng loại thuốc giảm còn 489 năm 2011 và 488 năm
2012, như vậy giảm được khoảng 5% nếu so với nghiên cứu của Huỳnh


21

điều trị được áp dụng [29]. Theo đề xuất của MSH có 04 phương pháp
xác định số lượng cho nhu cầu sử dụng thuốc [67], đề tài đã sử dụng
phương pháp xác định số lượng theo phương pháp tiêu thụ để tư vấn cho
hội đồng đấu thầu xây dựng kế hoạch đấu thầu.
Đề tài đã xác định 30 hoạt chất cho việc thực nghiệm xây dựng số
lượng kế hoạch đấu thầu đại diện cho các nhóm thuốc, theo phân loại V,
E, N và có số lượng sử dụng từ nhỏ đến lớn. Kết quả nghiên cứu cho thấy
cả trước và sau can thiệp đều có sự chênh lệch giữa thực tế sử dụng và kế
hoạch ban đầu. Đa phần thực tế sử dụng có chênh lệch thừa so với kế
hoạch, tỷ lệ chênh lệch dao động từ 1,8% (hoạt chất 28 trước can thiệp)
đến 55,1% (hoạt chất số 22 trước can thiệp) theo phân loại V, E, N và
theo số lượng sử dụng ít hay nhiều.
Tỷ lệ chênh lệch giữa thực tế sử dụng và kế hoạch ban đầu nhỏ nhất ở
nhóm V (12,4%). Đối với cả 3 nhóm V, E, N can thiệp đều đã làm thu
hẹp tỷ lệ chênh lệch trung bình, điều đặc biệt là ở nhóm V tỷ lệ chênh
lệch thu hẹp nhiều nhất từ 12,4% trước can thiệp còn 6,9% sau can thiệp.
Nhóm E có tỷ lệ chênh lệch thu hẹp nhỏ hơn từ 18,1 còn 11,8%. Nhóm N
có tỷ lệ chênh lệch thu hẹp ít nhất từ 17,99% còn 14,78%.
Xét chung cho cả 3 nhóm V, E, N thông qua can thiệp sử dụng công
thức tính của MSH để xác định số lượng kế hoạch đã làm giảm tỷ lệ
chênh lệch giữa thực tế sử dụng và kế hoạch ban đầu, tuy nhiên, mức độ
đạt được khác nhau giữa các nhóm. Các thuốc tối cần, có tỷ lệ chênh lệch
thấp nhất đồng thời can thiệp có hiệu quả tốt, điều này giảm dần ở các
nhóm E và N. Từ các kết quả nghiên cứu cho thấy các hoạt chất ở nhóm
thuốc V có số lượng sử dụng nhỏ hơn so với nhóm E và nhóm N. Mặt
khác, hầu hết nhóm V là dạng thuốc tiêm, dạng thuốc uống tăng dần ở
các nhóm E và N. Chính vì vậy, việc sử dụng nhóm V sẽ ổn định và tuân

khoa Dược đặc biệt là nhóm tư vấn giúp hội đồng đấu thầu xây dựng tiêu
chí chấm điểm kỹ thuật theo thang điểm 100.
Kết quả các giải pháp can thiệp đã giúp hội đồng đấu thầu áp dụng hệ
thống tiêu chí chấm thầu mới trên cơ sở cụ thể hoá một số nội dung thành
dạng điểm, có thể định lượng được. Điều này làm cho hoạt động chấm
thầu dễ dàng hơn, thể hiện rõ được mục tiêu của hoạt động đấu thầu tại
Bệnh viện, xác định chính xác giá đánh giá của các sản phẩm để xếp loại,
từ đó nâng cao tính công khai, minh bạch trong đấu thầu.
4.2.3. Tác động của can thiệp đối với kế hoạch đặt hàng
Kết quả nghiên cứu trên 150 biệt dược thường sử dụng tại Bệnh viện
cho thấy hoàn toàn có thể áp dụng công thức tính toán để đặt hàng, tuy
nhiên, cần có sự hỗ trợ từ phần mềm quản lý vì việc tính toán theo công
thức cho từng mặt hàng sẽ tốn nhiều thời gian, sẽ gây rối bận trong hoạt
động mua thuốc tại bệnh viện.
Nếu như trước can thiệp tỷ lệ sử dụng vượt kế hoạch ban đầu là
31,8% và sử dụng không hết số lượng kế hoạch là 68,2% trong đó tỷ lệ
các khoản vượt số lượng kế hoạch và sử dụng không hết số lượng với tỷ
lệ trên 20% khá cao tương ứng là 10,1% và 24,1%. Sau can thiệp, tỷ lệ số
khoản sử dụng kém số lượng tăng lên 90,4% và số khoản sử dụng vượt
kế hoạch giảm xuống còn 9,6%. Đặc biệt, số khoản sử dụng vượt kế
hoạch với tỷ lệ trên 20% giảm mạnh, chỉ còn 4,0% và số khoản sử dụng
chưa hết kế hoạch dưới 20% chiếm tỷ lệ lớn, ngược lại, số khoản sử dụng
chưa hết kế hoạch trên 40% giảm từ 13,7% xuống còn 4,8%. Như vậy, đa
phần các khoản được can thiệp đã tăng tính sẵn có của thuốc trong kho.
4.2.4. Tác động can thiệp với quản lý kho theo đối tượng
Do đặc thù là bệnh viện Quân đội, đối tượng bệnh nhân chính là bộ
đội và bảo hiểm y tế. Để quản lý, cấp phát và thanh quyết toán thuốc sử


23

Bệnh viện đã áp dụng 03 nhóm giải pháp chính nhằm nâng cao sử
dụng thuốc bao gồm: Sử dụng kháng sinh dự phòng, pha chế tập trung
thuốc ung thư và giám sát kê đơn thuốc bổ trợ, vitamin. Các giải pháp đã
cải thiện rõ rệt hoạt động sử dụng thuốc tại Bệnh viện, kết quả cụ thể:
+ Tỷ lệ sử dụng kháng sinh dự phòng đạt 78,6% trong tổng số phẫu
thuật sạch, sạch nhiễm, làm giảm chi phí sử dụng kháng sinh trong phẫu
thuật 35,7%, tiết kiệm trung bình 531 nghìn đồng/ca phẫu thuật.
+ Hiệu suất sử dụng thuốc ung thư đạt 97,5% (so với 93,9% nếu
không phân liều).
+ Tỷ lệ chung chi phí thuốc bổ trợ, vitamin giảm từ 19,1% xuống còn
9,9%. Trong đơn thuốc ngoại trú, tỷ lệ % thuốc vitamin, bổ trợ theo


24

chủng loại giảm từ 32,2% xuống còn 30,8%, theo chi phí giảm từ 27,5%
xuống còn 20,4%.
+ Cơ cấu thuốc sử dụng theo phân loại ABC, VEN hợp lý hơn các
nhóm thuốc tối cần, thiết yếu có chi phí trung bình được ưu tiên sử dụng,
các thuốc có chi phí cao, không thiết yếu được kiểm soát.
2. Can thiệp lên hoạt động mua và quản lý kho
+ Kết quả can thiệp lên xây dựng kế hoạch đấu thầu
Sử dụng phương pháp tính toán số lượng kế hoạch dựa trên cơ sở
phân tích số liệu đã tiêu thụ cũng như đặc điểm bệnh tật, nhu cầu sử dụng
tại bệnh viện đã giúp cho việc xây dựng kế hoạch đấu thầu chính xác hơn
đặc biệt là với những thuốc nhóm V và nhóm E. Tỷ lệ sai lệch giữa kế
hoạch và thực tế thực hiện trung bình của nhóm V đã giảm từ 12,4%
xuống còn 6,9%; tương tự nhóm E giảm từ 18,1% xuống còn 11,8% và
nhóm N từ 17,99% xuống 14,78%.
Tiêu chí chấm thầu theo phương pháp chấm điểm đã giúp hội đồng