ĐẠI HỌC HUẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

NGUYỄN THỊ LINH PHƯƠNG

NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM KHỚP DẠNG
THẤP THỂ PHONG HÀN THẤP TÝ BẰNG BÀI THUỐC
ĐỘC HOẠT TANG KÝ SINH KẾT HỢP ĐIỆN CHÂM DỰA
TRÊN CHỈ SỐ RITCHIE

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ
Y HỌC CỔ TRUYỀN

HUẾ, 2016


ĐẠI HỌC HUẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

NGUYỄN THỊ LINH PHƯƠNG

NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM KHỚP DẠNG
THẤP THỂ PHONG HÀN THẤP TÝ BẰNG BÀI THUỐC
ĐỘC HOẠT TANG KÝ SINH KẾT HỢP ĐIỆN CHÂM DỰA
TRÊN CHỈ SỐ RITCHIE

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ
Y HỌC CỔ TRUYỀN

Người hướng dẫn:


- Cảm ơn tất cả các bệnh nhận đã tự nguyện tham gia nghiên
cứu, hợp tác và giúp đỡ chúng tôi trong suốt quá trình nghiên cứu.
- Tôi xin bày tỏ lòng cảm ơn sâu sắc tới cha mẹ, những người
thân trong gia đình, bạn bè đã hết lòng động viên, giúp đỡ tôi trong
suốt quá trình làm luận văn này.
Xin gửi đến tất cả mọi người lời biết ơn vô hạn và lời chào trân
trọng !
Huế, ngày 18 tháng 4 năm 2016.
Sinh viên thực hiện
Nguyễn Thị Linh Phương


KÍ HIỆU CHỮ VIẾT TẮT
ALT: Aspartate Amino Transferase (Enzym của gan)
AST: Alanin Amino Transferase ( Enzym của gan)
ACR: Hội Thấp khớp Hoa Kỳ
CKBS: Cứng khớp buổi sáng
EULAR: Liên đoàn chống thấp khớp Châu Âu
HATT: Huyết áp tâm thu
HATTr: Huyết áp tâm trương
n : Số lượng bệnh nhân nghiên cứu
D0: Thời điểm trước điều trị
D21: Thời điểm sau điều trị
ĐHTKS: Độc hoat tang ký sinh
YHHĐ: Y học hiện đại
YHCT: Y học cổ truyền
VKDT : Viêm khớp dạng thấp
Vs: Tốc độ lắng máu



2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...................................................................17
2.2.1. Quy trình nghiên cứu: Thiết kế nghiên cứu mở theo mô hình thử nghiệm
lâm sàng, so sánh trước và sau điều trị..................................................................17
2.2.2. Phương tiện nghiên cứu................................................................................19
2.2.3. Phương pháp điều trị....................................................................................19
2.2.4. Chỉ tiêu theo dõi...........................................................................................23
2.2.5. Chỉ tiêu đánh giá kết quả..............................................................................23
2.2.6. Phương pháp xử lý số liệu [42]....................................................................24
2.2.7. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu................................................................24
2.2.8. Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Y học Cổ truyền Thừa Thiên Huế..........25
CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU...................................................................26
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA CÁC ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU.................26
3.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới tính.......................................................................26
3.1.2. Đặc điểm về nghề nghiệp.............................................................................27
3.1.3. Phân bố bệnh theo địa dư.............................................................................27
3.1.4. Đặc điểm về giai đoạn bệnh VKDT trên hình ảnh X quang.......................28
3.2. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TRÊN LÂM SÀNG....................................................29
3.2.1. Hiệu quả giảm đau trên chỉ số Ritchie.........................................................29
3.2.2. Tiến triển độ hồi phục VKDT dựa trên chỉ số Ritchie................................29
3.2.3. Hiệu quả cải thiện thời gian cứng khớp buổi sáng (tính bằng phút)...........31
3.2.4. Kết quả thay đổi một số triệu chứng cơ năng sau điều trị...........................32
3.2.5. Kết quả thay đổi một số triệu chứng lâm sàng khác sau điều trị.................32
3.2.6. Kết quả thay đổi tốc độ máu lắng................................................................33
3.2.7. Hiệu quả điều trị chung................................................................................34
3.3. TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN CỦA PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ.34
3.3.1. Tác dụng không mong muốn trên lâm sàng sau điều trị..............................34
3.3.2. Đánh giá thay đổi một số chỉ số huyết học và sinh hóa..............................35
3.4. SO SÁNH VỚI MỘT SỐ PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ VIÊM KHỚP DẠNG
THẤP KHÁC..........................................................................................................36


Bảng 3.5. Thay đổi chỉ số Ritchie trước và sau điều trị.............................................29
Bảng 3.6. Tiến triển độ hồi phục VKDT dựa trên chỉ số Ritchie..............................29
Bảng 3.7. Thời gian cứng khớp buổi sáng qua các thời điểm...................................31
Bảng 3.8. Kết quả thay đổi một số triệu chứng cơ năng sau điều trị.........................32
Bảng 3.9. Kết quả thay đổi một số triệu chứng lâm sàng khác sau điều trị..............32
Bảng 3.10. Kết quả thay đổi tốc độ máu lắng máu trước và sau điều trị..................33
Bảng 3.11. Hiệu quả điều trị chung............................................................................34
Bảng 3.12. Tác dụng không mong muốn trên lâm sàng sau điều trị.........................35
Bảng 3.13. Thay đổi một số chỉ số sinh học của cơ thể.............................................35
Bảng 3.14. Thay đổi một số chỉ số sinh hóa máu......................................................36
Bảng 3.15. So sánh với một số phương pháp khác....................................................36
Bảng 3.16. Tác dụng không mong muốn của một số Tác giả khác...........................36


DANH MỤC CÁC HÌNH, SƠ ĐỒ

HÌNH
Hình 1.1.Cấu trúc khớp xương bình thường ( T), cấu trúc khớp bị tổn thương trong
VKDT( P ) [2],[3].........................................................................................................6
Hình1.2. Tiến triển VKDT qua các giai đoạn [2]........................................................7
SƠ ĐỒ
Sơ đồ 1.1. Cơ chế bệnh sinh viêm khớp dạng thấp [2],[3]..........................................5


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm khớp dạng thấp (VKDT) là một bệnh hay gặp nhất trong các bệnh
khớp. Trên thế giới, bệnh chiếm 0,5 - 3% dân số ở người lớn. Ở Việt Nam, tỉ lệ mắc
bệnh là 0,5% trong nhân dân và 20% số bệnh khớp điều trị tại bệnh viện [2].

điều trị VKDT như bài “Quế chi thược dược tri mẫu thang” (Kim quỹ yếu lược),
“Quyên tý thang” (Y học tâm ngộ)…Trong đó, bài thuốc “Độc hoạt tang ký sinh
thang” của Bị cấp thiên kim yếu phương gồm các vị thuốc trừ phong thấp, hành khí
hoạt huyết, bổ can thận đã được sử dụng từ lâu đời và đem lại nhiều kết quả tốt,
song chưa có nghiên cứu nào đánh giá một cách toàn diện về hiệu quả của việc kết
hợp giữa bài thuốc Độc hoạt tang ký sinh với phương pháp điện châm trong điều trị
bệnh VKDT tại Bệnh viện Y học cổ truyển Tỉnh Thừa Thiên Huế..
Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với hai mục tiêu sau:
1. Đánh giá hiệu quả điện châm kết hợp bài thuốc Độc hoạt tang ký sinh
trong điều trị viêm khớp dạng thấp ở thể phong hàn thấp tý dựa trên chỉ số Ritchie.
2. Khảo sát tác dụng không mong muốn của việc điều trị bệnh VKDT của
phương pháp nghiên cứu này.


3

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. QUAN NIỆM VIÊM KHỚP DẠNG THẤP THEO Y HỌC HIỆN ĐẠI
1.1.1. Tình hình VKDT ở Việt Nam và Thế giới
Theo tổ chức y tế Thế giới (WHO năm 1992), tỷ lệ mắc bệnh VKDT là 0,53% dân số Thế giới từ 15 tuổi trở lên. Bệnh chiếm tỷ lệ khoảng 0,5 - 1% dân số ở
một số nước châu Âu và khoảng 0,17-0,3% ở các nước châu Á [35]. Năm 2010, ước
tính tỷ lệ mắc bệnh ở Bắc Mỹ và Bắc Âu là giữa 0,5% và 1,1%, các nước đang phát
triển có tỷ lệ thấp 0,1-0,5% [49]. Theo J.M.H.Moll, đây là bệnh lý viêm khớp xảy ra
phổ biến nhất ở nước Anh (khoảng 1,5 triệu người mắc bệnh) và nhiều nước khác.
Bệnh xảy ra với tỷ lệ 6% ở nữ giới và 2% ở nam giới, khởi phát ở độ tuổi từ 16 đến
70, thường gặp nhất ở độ tuổi 20-55 [20].
Ở Việt Nam, trong 30 năm trở lại đây đã có nhiều công trình nghiên cứu về

VKDT là một bệnh đa hệ thống mạn tính, tự miễm dịch, chưa rõ nguyên
nhân. Mặc dù các biểu hiện hệ thống đa dạng nhưng đặc trưng là viêm màng hoạt
dịch dai giẳng, thường ở các khớp ngoại vi với phân bố đối xứng gây phá hủy sụn
khớp và ăn mòn xương đưa đến dính và biến dạng khớp [10],[50],[53].
1.1.4. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh.
1.1.4.1. Nguyên nhân: Trước đây có nhiều giả thuyết đưa ra về nguyên nhân bệnh,
gần đây người ta coi VKDT là bệnh tự miễn với sự tham gia của nhiều yếu tố: Yếu tố
tác nhân gây bệnh, yếu tố cơ địa, yếu tố thuận lợi, yếu tố di truyền (bệnh nhân VKDT
thấy 60 - 70% mang yếu tố kháng nguyên phù hợp tổ chức HLA-DR4 [6].
1.1.4.2. Cơ chế bệnh sinh: Theo Trần Ngọc Ân, một tác nhân gây bệnh tác động
lên một thể địa dễ phát sinh bệnh. Cơ thể đó sinh ra kháng thể chống lại tác nhân
gây bệnh, rồi kháng thể này lại trở thành tác nhân kích thích cơ thể sinh ra một
kháng thể chống lại nó ( Tự kháng thể, yếu tố dạng thấp ). Kháng thể ( lúc đầu ) và
tự kháng thể kết hợp với nhau thành những phức hợp miễm dịch. Một mặt, phức


5

hợp miễm dịch kích thích các mô ở khớp sản xuất ra các yếu tố gây viêm. Mặt khác,
hấp dẫn sự tập trung của bạch cầu đa nhân và đại thực bào đến thực bào. Trong quá
trình thực bào các phức hợp miễn dịch sẽ giải phóng ra các men tiêu thể phá hủy
các mô khớp và gây viêm. Đồng thời, sự có mặt của các limpho bào T ở màng hoạt
dịch khớp đưa ra một lượng lymphokin cũng góp phần phá hủy mô và gây viêm.
Khi mô khớp bị phá hủy lại cung cấp yếu tố kháng nguyên; Do đó, quá trình miễn
dịch-viêm kéo dài liên tục, tạo thành viêm mạn tính.
Các tác nhân
gây bệnh

Cơ địa (giới, tuổi, di
truyền, HLA-DR4)

nửa đêm gần sáng, cứng khớp buổi sáng. Toàn thân người bệnh mệt mỏi, ăn kém,
sốt nhẹ, gầy sút cân.
Giai đoạn toàn phát: Viêm nhiều khớp, chủ yếu là các khớp nhỏ và vừa ở chi.
Theo số liệu Việt Nam thì vị trí và tỷ lệ mắc bệnh: Khớp cổ tay 80%, bàn ngón tay
76%, khớp gối 71%, khớp ngón gần bàn tay 70%, cổ chân 63%, khớp ngón chân
36%, khớp vai 33%, khớp khuỷu 28%, khớp háng 15%, cột sống 7%, các khớp khác
3%. Tính chất viêm đối xứng 98%, cứng khớp buổi sáng 89% [3].
Ngoài ra còn có một số biểu hiện cạnh khớp như hạt dưới da, da khô, teo cơ,
hồng ban. Bệnh nhân VKDT có thể có một số biểu hiện ở nội tạng như lách to, tổn
thương tim, viêm màng phổi, xơ phế nang….


7

1.1.6. Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh viêm khớp dạng thấp
1.1.6.1. Hình ảnh X quang [2]
Giai đoạn I: Tổn thương mới khu trú ở màng hoat dịch, X quang chưa có
thay đổi.
Giai đoạn II: Có hình khuyết xương, khe khớp hẹp.
Gian đoạn III: Tổn thương nhiều ở đầu xương, sụn khớp, dính khớp 1 phần.
Giai đoạn IV: Dính khớp và biến dạng trầm trọng.

0: Bình thường
I, II: Giai đoạn chưa biến
dạng và dính khớp
III: Biến dạng và dính khớp
một phần
IV: Dính khớp và biến dạng
khớp nặng
1. Đầu xương

năng vận động; Các thuốc chống thấp (Disease Modifying Anti Rheumatic DrugDMARDs) làm chậm hoặc ngừng tiến triển bệnh. Các biện pháp hỗ trợ trong điều
trị như tập luyện, hướng dẫn vận động chống co rút gân, dính khớp, teo cơ, phục hồi
chức năng, tắm suối khoáng, phẫu thuật chỉnh hình (cắt xương sửa trục, thay khớp
nhân tạo khi có chỉ định) đem lại nhiều hiệu quả cho bệnh nhân [9],[18],[51],[52] .
1.2. QUAN NIỆM VIÊM KHỚP DẠNG THẤP THEO Y HỌC CỔ TRUYỀN
Y học cổ truyền không có bệnh danh VKDT, bệnh thuộc phạm vi chứng tý
hoặc lịch tiết phong, hạc tất phong, phong thấp của y học cổ truyền [8],[26],[29].
Theo Trần Thúy: Chứng tý là bệnh tà khí ở ngoài xâm lấn vào ngăn lấp
đường kinh lạc làm cho cơ nhục, khớp xương đau nhức, sưng nhiều. Bệnh lâu ngày
dẫn đến vận động hạn chế, teo cơ [8].
1.2.1. Bệnh nguyên
*Ngoại nhân: Theo Hoàng Bảo Châu thì nguyên nhân gây ra bệnh là do vệ khí của
cơ thể không đầy đủ, tấu lý thưa hở; Da dẻ trống không, vinh vệ không vững các tà
khí phong hàn thấp tà thừa cơ xâm nhập vào kinh lạc, gân cơ, khớp xương, làm cản
trở sự vận hành của khí huyết mà sinh ra chứng tý.


9

Thiên tý luận, sách “ Nội kinh ” nêu nguyên nhân gây chứng tý là do ba thứ
tà khí phong, hàn, thấp thừa cơ xâm nhập vào cơ thể, dồn vào kinh lạc, đọng lại ở
các khớp gây nên phong hàn thấp tý. Nếu như nhiệt chứa ở kinh lạc, phong hàn bó
ngoài hoặc là phong hàn thấp tà uất lại mà hóa ra nhiệt phát sinh ra chứng nhiệt tý.
Thể chất mỗi người mỗi khác, phong hàn thấp tà xâm nhập cũng khác nhau. Nếu
phong xâm nhập mạnh là Hành tý, nếu hàn xâm nhập mạnh là thống tý, nếu thấp
xâm nhập mạnh là trước tý. Bệnh tý kéo dài không khỏi, tà bệnh từ ngoài vào sâu,
từ kinh lạc vào tạng phủ như Nội Kinh gọi là “Bệnh lâu không dứt thì chạy vào
trong” cho nên bệnh này kéo dài, ngoài bị chứng tâm lý ra còn thấy hiện tượng can
thận yếu khiến bệnh tình càng khó chữa. Tùy vào nguyên nhân sinh bệnh mà người
ta chia ra phong tý, hàn tý, thấp tý hay nhiệt tý, đôi khi cả 3 thứ khí kết hợp xâm

trừ thấp thông lạc.
- Phong tý (Hành tý): Đau khớp có tính chất di chuyển, đau nhiều khớp, các
khớp co duỗi khó khăn, sợ gió, rêu lưỡi trắng mỏng, mạch phù.
- Hàn tý (Thống tý) : Các khớp đau nhiều, đau có chỗ nhất định, trời lạnh
đau tăng, chườm nóng đỡ đau, khớp không co duỗi được, sờ vào không nóng, sợ
lạnh, tay chân lạnh, rêu lưỡi trắng, mạch huyền khẩn.
- Thấp tý (Trước tý) : Các khớp nhức mỏi, đau các khớp, vận động khó, kèm
theo tê bì, tay chân thân thể nặng nề, sưng đau, nhạt miệng, rêu lưỡi trắng dính,
mạch nhu hoãn [7].
1.2.3.2. Phong thấp nhiệt tý: Các khớp có biểu hiện sưng, nóng, đỏ, đau, cự án, co
duỗi và cử động khó khăn, sốt ra mồ hôi, sợ gió, miệng khát, bồn chồn không yên,
tiểu vàng, chất lưỡi đỏ, rêu lưỡi vàng nhầy dính, mạch hoạt sác. Phép điều trị: Khu
phong thanh nhiệt giải độc, lợi niệu trừ thấp, hành khí hoạt huyết.
1.2.4. Trạng thái hư thực của bệnh
Thực chứng: Khi bệnh mới phát, chính khí chưa suy, bệnh dễ khỏi, nếu đã
vào gân xương thì khó chữa hơn.
Hư chứng: Bệnh đã lâu, khí huyết sẽ hư suy. Dinh vệ bị khô sáp, da thịt
không được nuôi dưỡng mà trở nên gầy mòn, chân tay mất sức hoặc vì can thận đều
suy giảm, gân xương bị khô ráo, chân tay co quắp, hoạt động khó khăn, nặng hơn
thì khớp xương sai trật ra thành phế tật. Nếu tà khí lấn vào nội tạng là chính khí hư,
bệnh nặng tiên lượng về sau sẽ không tốt. Bệnh thường nhân lúc khí trời u ám hoặc
gặp phải lạnh, phải thấp, thì dễ phát trở lại [27].
1.2.5. Điều trị viêm khớp dạng thấp theo y học cổ truyền


11

Khi chữa bệnh phương pháp chung là khu phong tán hàn trừ thấp, căn cứ vào
sự thiên lệch về phong, hàn hay thấp mà cho thuốc chữa phong là chính, hàn là
chính hay thấp là chính. Ngoài ra cần phân biệt bệnh mới mắc hay đã tái phát nhiều

đổi về thể dịch và nội tiết, thay đổi các chất trung gian hóa học…làm tăng bạch cầu,
tiết ACTH, tăng kháng thể.
Mục đích của châm cứu là nhằm điều khí, đưa sự mất thăng bằng âm dương
của cơ thể trở lại trạng thái thăng bằng. Người xưa đã dùng tay để vê kim nhằm bổ
hay tả. Qua thực tế lâm sàng nếu vê tay thì sự điều khí không mạnh không nhanh,
không sớm đưa sự vận hành của khí trở về trạng thái thăng bằng. Mặt khác vê kim
bằng tay còn làm cho bệnh nhân đau đớn. Do đó mà phương pháp điện châm ra đời
khắc phục được những nhược điểm trên khi vê kim bằng những xung điện [].
Điện châm là một phương pháp chữa bệnh phối hợp tác dụng của châm cứu
với tác dụng của xung điện phát ra từ máy điện châm (một ứng dụng về điện trong y
học). Kích thích của dòng xung điện có tác dụng làm ức chế cơn đau, kích thích
hoạt động các cơ, các tổ chức và tăng cường dinh dưỡng các tổ chức, làm giảm
viêm, giảm xung huyết, giảm phù nề tại chỗ [34].
- Phác đồ điều trị VKDT bằng châm cứu của tác giả Vũ Thường Sơn ở chi
trên gồm Hợp cốc, Ngoại quan, Lao cung, Bát tà, Kiên ngung, Kiên trinh, Tý nhu,
Khúc trì, Thủ tam lý. Chi dưới gồm Độc tỵ, Tất nhãn, Lương khâu, Huyết hải, Dương
lăng tuyền, Túc tam lý, Giải khê, Thân mạch, Tam âm giao, Thái xung [40]. Phác đồ
điều trị đang được áp dụng tại Khoa YHCT - Trường Đại học Y Hà Nội, ngoài các
huyệt tại chỗ và lân cận khớp còn có các huyệt có tác dụng toàn thân như Phong trì,
Phong môn, Túc tam lý, Tam âm giao, Huyết hải, Hợp cốc, Tỳ du, Thái khê [30]
Tác dụng của một số huyệt toàn thân như sau:
- Hợp cốc (Kinh Thủ dương minh Đại trường): Vị trí ở trên mu bàn tay, giữa
2 xương đốt ngón tay 1 và 2, gần điểm giữa bên quay của xương đốt bàn tay 2. Tác
dụng phát biểu, khu phong, trấn thống,.
- Phong môn (Kinh Túc thái dương Bàng quang): Vị trí ở mỏm gai đốt sống
lưng 2 (D2) đo ngang ra 2 bên 1,5 thốn. Tác dụng khu phong tà, giải biểu.


13


12g

Phòng phong

12g

Tế tân

6g

Đỗ trọng

8g

Đương quy

8g

Quế tâm

8g

Đảng sâm

12g

Thục địa

12g


nhiều kết quả khả quan. Các công trình nghiên cứu điều trị bằng YHHĐ đã đạt được
những thành công nhất định nhưng có nhiều tác dụng không mong muốn. Hiện nay,
đã có nhiều công trình nghiên cứu điều trị VKDT bằng các bài thuốc YHCT cũng
đem lại những hiệu quả nhất định.
Tại Trung Quốc, năm 2007, Khương Vĩ Châu ở bệnh viện tỉnh Sơn Đông đã
nghiên cứu tác dụng của bài thuốc thanh nhiệt thông tý thang điều trị VKDT cho 57
bệnh nhân đạt hiệu quả là 51 ca bệnh (92,7%). Năm 2009, Lý Tinh Tinh tại học
viện Trung Y Nam Kinh nghiên cứu bài thuốc Việt tỳ thang gia vị điều trị cho 40
bệnh nhân VKDT đạt hiệu quả 90%.
Hiện nay, nhiều nhà nghiên cứu hướng đến việc kết hợp giữa YHHĐ với
YHCT nhằm nâng cao hiệu quả điều trị, giảm thiểu tác dụng không mong muốn của
tây dược như: Ngô Trí Hồng ( Năm 2008 ), tại Học viện Trung y Hồ Bắc nghiên
cứu tác dụng của bài thuốc Thanh tý thang kết hợp với Methotrexate liều thấp điều
trị cho 55 bệnh nhân VKDT thấy đạt hiệu quả là 51 ca bệnh (92,7%) [23].
1.3.2. Trong nước
Năm 2010 Vũ Thường Sơn [40]: Nghiên cứu tác dụng của điện châm và
thuốc kháng viêm điều trị một số triệu chứng trong VKDT. Kết quả điều trị cho
thấy: Nhóm bệnh nhân được điều trị bằng điện châm có chỉ số Ritchie giảm từ


15

12,32 ± 2,49 điểm xuống còn 3,76 ± 1,10 (p< 0,01); Thời gian cứng khớp buổi sáng
giảm từ 52,35 ± 17,37 phút xuống còn 05,00 ± 7,88 phút sau 4 tuần điều trị ( p