ĐẶT VẤN ĐỀ
Viờm loét giác mạc do nấm là một bệnh nhiễm trùng nặng ở mắt, nếu
không được chẩn đoán và điều trị kịp thời sẽ có nguy cơ gây mù lòa, thậm chí
phải bỏ mắt, ảnh hưởng nặng nề đến cuộc sống của người bệnh.
Viờm loét giác mạc do nấm thường liên quan đến chấn thương ở mắt do
tác nhân thực vật (bụi, hạt thóc, hạt lúa, cành cây…) bắn vào mắt. Bệnh thường
tiến triển nặng, gây nhiều biến chứng và khi khỏi để lại sẹo dày ở giác mạc gây
mờ đục giác mạc, làm giảm thị lực nghiêm trọng, 1à một trong những nguyên
nhân chính gây mù lòa ở các nước đang phát triển [15], [58].
Theo các báo cáo gần đây, tỷ lệ viờm loột giác mạc do nấm ngày càng
tăng, nhất là ở các nước vùng nhiệt đới có khí hậu nóng ẩm như nước ta. Chỉ
riêng năm 2006-2007 theo thống kê của phòng vi sinh, khoa xét nghiệm tổng
hợp - Bệnh viện Mắt Trung Ương có 1.477 bệnh nhân viờm loột giác mạc do
nấm, chiếm 1/3 trong tổng số bệnh nhân VLGM đến làm xét nghiệm [5].
Điều trị viêm loét giác mạc do nấm rất khó khăn và 1à một thách thức
đối với các bác sĩ nhãn khoa. Cho đến nay mặc dù có nhiều thuốc chống nấm
nhưng vẫn chưa có thuốc nào có những đặc điểm của loại thuốc lý tưởng: có
phổ tác dụng rộng, có khả năng hòa tan cao, ổn định trong dung dịch, không
có những độc tính tại chỗ hay toàn thân [24], [35], [51]. Do vậy, việc tìm ra
phương thức điều trị hiệu quả nhất trong điều kiện khó khăn của việt nam để
đáp ứng được nhu cầu điều trị của bệnh nhân, góp phần giải quyết những ca
bệnh nặng là vấn đề cần thiết.
Amphotericin B là thuốc chống nấm nhóm polyen. Các nhà nhãn khoa
đã ứng dụng loại thuốc này để điều trị nhiễm nấm ở mắt bằng cách pha thành
các loại dung dịch để tra mắt, tiêm dưới kết mạc, tiêm tiền phũng, tiờm vào
buồng dịch kính [16], [30], [43], [52], [63], đặc biệt gần đây tiêm vào nhu
mô [28]. Phải qua nhiều thử nghiệm trên động vật và lâm sàng, nồng độ có
hiệu quả và ít độc tính của các dạng dung dịch này mới được khẳng định.
Năm 1976 Wood T. O. và Williford W. đã sử dụng Amphotericin B tra mắt
với nồng độ 0,15% pha từ dạng thuốc bột dùng để tiêm truyền tĩnh mạch thấy
1
2. Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị bằng
phương pháp trên.
2
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. GIẢI PHẪU, SINH LÝ GIÁC MẠC
Giác mạc là một mô trong suốt, liên tiếp tại vựng rỡa với kết mạc và
củng mạc ở phía sau. Giác mạc bình thường không có mạch máu, được dinh
dưỡng chủ yếu nhờ sự thẩm thấu từ vựng rỡa vào do hai cung mạch nông và
sâu, nhờ thủy dịch và nước mắt.
Giác mạc được bảo vệ bởi màng phim nước mắt rất mỏng ở phía trước và
hoạt động của mi mắt, vì vậy bất kỳ lý do nào làm rối loạn thành phần cũng như
số lượng nước mắt, sự bất thường của mi mắt (hở mi, lật mi…) làm cho mắt bị
khô, nhắm khụng kớn, đều là những yếu tố gây tổn thương giác mạc.
Giác mạc được cấu tạo gồm 5 lớp từ trước ra sau: biểu mô, màng
Bowman, nhu mô, màng Descemet, nội mô.
1.1.1. Biểu mô
Là lớp ngoài cùng của giác mạc, liên tiếp với lớp biểu mô của kết mạc
nhãn cầu, dày khoảng 50àm, gồm 5-6 hàng tế bào không sừng húa, cú dạng
trụ ở lớp đáy, càng lên phía trước càng dẹt đi.
Khi bị tổn thương, lớp biểu mô của giác mạc tái tạo rất nhanh và không
để lại sẹo.
1.1.2. Màng Bowman
Là một màng trong suốt, có cấu trúc đồng nhất, không có tế bào và
không có khả năng tái tạo, khi bị tổn thương qua màng bowman sẽ để lại sẹo
vĩnh viễn.
3
1.1.3. Nhu mô
Chiếm 9/10 bề dày giác mạc, chủ yếu được tạo bởi cỏc lỏ sợi collagen
xếp song song với nhau, các giác mạc bào, và các chất ngoại bào. Trong nhu
4
sinh sản bằng cách: vỡ ra từng mảnh, phân đôi, nảy nở và hình thành bào tử
có giới tính hoặc vô tính. Màng tế bào nấm chứa nhiều sterol - đây là nơi tác
động của các thuốc chống nấm nhóm polyen. Nấm cũng có thể phân biệt với
vi khuẩn bởi sự có mặt của hạt nhân, ty thể, riboxom 80 - S, tiểu thể trung tâm
và sự ưa thích môi trường acid [40].
Có hơn 70 loại nấm khác nhau gây bệnh ở giác mạc [44], [56]. Nấm
thường gây bệnh ở giác mạc đã bị tổn thương như: sau chấn thương, nấm tấn
công vào giác mạc do sự có mặt của nó ở khắp nơi [14]. Nấm có thể phân lập
được từ mi mắt và túi kết mạc của người bình thường, đặc biệt ở những người
làm việc ngoài trời [48].
Hình 1.1. Cấu tạo vách tế bào nấm
Thành phần của vách tế bào nấm gồm 80 – 90% là polysaccharid, phần
còn lại và protein và lipid. Polysaccharid có thể là cellulose hay chitin và mỗi
loại nấm thường chỉ có một loại nhất định [40].
1.2.2. Phân loại nấm.
Có nhiều cách phân loại nấm, nhưng để thuận tiện cho việc chẩn đoán, xét
nghiệm và lựa chọn thuốc điều trị, người ta thường chia nấm thành hai nhóm:
nấm sợi và nấm men. Ngoài ra cũn cú nhúm lưỡng hình gồm cả giai đoạn sợi
(25 - 30
0
C) Và giai đoạn men (37
0
C) là nguyên nhân gây ra bệnh nấm ở sõu.
Nhúm này gồm có: Blastomyces, Coccidioides, Histoplasma và Sporothrix. Tuy
nhiên những loại nấm này hiếm khi gõy viờm loột giác mạc [40].
5
1.2.2.1. Nấm sợi.
Nấm sợi là những vi sinh vật đa bào, gồm những sợi có nhánh dài, rõ
rệt. Nấm sợi được chia thành 2 loại [40]:
nhiễm Mycelia sterilia và 44 trường hợp (5,7%) nhiễm Altemaria spp [58].
Ở Việt Nam trong 372 bệnh nhân viờm loột giác mạc do nấm điều trị
tại bệnh viện mắt trung ương trong năm 2004 có 54 bệnh nhân nuôi cấy định
danh được các loại nấm. Nấm gây bệnh chủ yếu là nấm sợi, Fusarium 24/53
trường hợp (45.3%%) và Aspegillus 9/53 (17%) trường hợp , nấm sợi nói
chung 15/53 (28%) trường hợp, Cephalosporum 1/53 (1.9%), Curvularia 1/53
(1.9%), Lakrabedia 1/53 trường hợp (1.9%), Actiomyces 1/53 (1.9%) trường
hợp [11].
Trong nghiên cứu của Thỏi Lờ Na (2006) kết quả nuôi cấy nấm:
Fusarium 29/67 trường hợp(43.3%), Aspergillus 12/67(18%) trường hợp,
Cephalosporum 2/67 trường hợp (3%), Penicillium 1/67(1.5%), trường hợp,
Cylindrocarbon 1/67 (1.5%) trường hợp và các nấm sợi khác 22/67 (32.8%)
trường hợp [7].
Nghiên cứu của Lê Anh Tâm (2008) đã đưa ra kết quả: Trong 742 trường
hợp cấy nấm mọc thì Fusarium là 318 (42.86%) trường hợp, tiếp đến là nấm sợi
không định danh được có 210 (28.3%) trường hợp, nấm Aspergillus có 146
trường hợp chiếm 19.86%, còn lại là các loại nấm khác [10]
Fusarium và nhất là Fusarium solani là tác nhân gây nhiễm nấm giác
mạc thường gặp nhất, đặc biệt ở những vựng có khí hậu nóng ẩm. Chúng có
mặt ở khắp nơi: trong không khí, chất thải hữu cơ, đất. Fusarium solani có thể
tái tạo ở nhiệt độ 35
0
C và sản xuất ra ít nhất 9 phức hợp độc tố và những
enzym gây phá hủy. Những loại Fusarium khác như Fusarium oxysporum
7
ngày càng được phát hiện nhiều hơn và cũng là nguyên nhõn gõy viờm loột
giác mạc [56].
Aspergillus hay gặp nhất là Aspergillus fumigatus (90%), sản xuất ra
nhiều chất chuyển húa gõy độc và gây nhiễm nấm nguyờn phỏt và cơ hội như
nhiễm nấm hệ thống lệ, viêm tổ chức hốc mắt, viêm nội nhãn. Aspergillus là tác
nhưng rất hiếm gặp.
1.3.1. Các yếu tố nguy cơ gõy viờm loột giác mạc do nấm.
Có nhiều yếu tố nguy cơ gõy viờm loột giác mạc do nấm trong đó thường
gặp nhất là chấn thương (chủ yếu 1à các tác nhân thực vật). Theo nghiên cứu của
Phạm Ngọc Đông (2007) thì chấn thương là yếu tố nguy cơ gặp nhiều nhất trong
nhóm VLGM do nấm (71.2%) [3]. Những chấn thương do tác nhân thực vật
thường gặp ở nông dân và những người lao động ngoài trời.
Ngoài ra cũn cú cỏc bệnh mạn tính ở bề mặt nhãn cầu, sử dụng kính
tiếp xúc, phẫu thuật, mất cảm giác giác mạc và suy giảm miễn dịch [56], [59],
[20], cũng là yếu tố nguy cơ gây VLGM do nấm.
Ở Việt Nam theo nghiên cứu của Lê Anh Tâm (2008), tỉ lệ VLGM do
nấm luôn đứng hàng đầu và có xu hướng ngày càng tăng, điều này có thể do
việc sử dụng kháng sinh không hợp lý, một số nhân viên y tế cũng như phần
lớn người dân tự điều trị bằng các thuốc bao vây khi chưa xác định được
nguyên nhân gây bệnh bằng xét nghiệm vi sinh, đặc biệt việc sử dụng
corticoid tại chỗ một cách tùy tiện làm cho tỉ lệ và mức độ bệnh nghiêm trọng
hơn [10].
Nghiên cứu của Sun X.G. tại Trung Quốc (2004)cho thấy có đến 213 số
trường hợp viờm loột giác mạc do nấm gặp từ tháng 7 đến tháng l2 là thời điểm
cuối mùa hè và mùa thu, cũng là thời gian thu hoạch mùa của nông dân
9
[58].Theo thống kê gần đây của khoa xét nghiệm bệnh viện mắt trung ương, tỉ lệ
bệnh tăng lên vào những tháng đầu mùa xuân, cuối mùa hè và cả mùa đông [5].
Ở miền Bắc nước Mỹ, viờm loột giỏc mạc do nấm thường xảy ra ở
những bệnh nhân có bệnh giác mạc từ trước hoặc người suy giảm miễn dịch.
Người nhiễm HIV có thể có nguy cơ viêm loét giác mạc do nấm tự phát một
bên hoặc ở cả hai bên [56].
Nhiều nhà khoa học đã xác định, việc sử dụng corticoid tại mắt là yếu
tố nguy cơ chủ yếu làm cho nấm phát triển [21]
1.3.2. Triệu chứng lâm sàng.
thẩm lậu nhu mô dạng sợi và bề mặt ổ loét gồ, xỏm, khô.
Khi bệnh tiến triển nặng, toàn bộ giác mạc sẽ trở thành có màu trắng
vàng đồng nhất và có thể giống với viờm loột giác mạc nặng do vi khuẩn.
Loét và hoại tử nhu mô có thể dẫn đến thủng giác mạc và viêm nội nhãn, đặc
biệt là viờm loét giác mạc do Fusarium solani mà sử dụng corticoid tra mắt
không thích hợp. Nấm Cephalosporium có thể sản xuất ra các enzym tiêu
protein và gõy viêm mủ dày đặc. Những loại nấm sợi còn lại không có những
đặc điểm riêng biệt [40].
Viờm loét giác mạc do nấm men có những đặc điểm lâm sàng khác với
viờm loét giác mạc do nấm sợi. Những bệnh nhân viờm loột giác mạc do nấm
men thường cú viờm nhiễm ở mắt tồn tại trước đó hoặc những thay đổi nặng
trong cấu trúc của mắt, chấn thương hiếm khi là yếu tố khởi phát. Viêm loét
giác mạc do nấm men còn hay gặp ở những người mắc bệnh toàn thân như
hội chứng Sjogren, hồng ban đa dạng, giảm IgA, suy giảm miễn dịch qua
trung gian tế bào, nhiễm HIV, bệnh nội tiết (tiểu đường) Khác với viờm loột
giác mạc do nấm sợi, viờm loột giác mạc do nấm men phần lớn gây nên loét
11
hỡnh ụ-van nhỏ với mủ trong nhu mô màu trắng-vàng, dày, ranh giới rừ,
khụng có bờ dạng sợi, thường có một vành đai rộng của viêm và phù nhu mô.
Viêm loét giác mạc do nấm men có đặc điểm giống viờm loột giác mạc do
trực khuẩn Gram dương như tụ cầu, phế cầu [4], [40].
1.4. ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG VIấM LOẫT GIÁC MẠC DO NẤM
Trong điều trị viờm loột giác mạc do nấm việc chẩn đoán xác định sớm
có ý nghĩa vô cùng quan trọng giúp cho việc sử dụng thuốc chống nấm được
thực hiện ngay từ đầu làm tăng hiệu quả của thuốc chống nấm, giảm thời gian
và chi phí điều trị, giảm sự hình thành sẹo đục gây giảm thị lực. Có nhiều loại
nấm gây bệnh cảnh lâm sàng không điển hình nên việc chẩn đoán dựa vào xét
nghiệm là rất cần thiết. Mặc dù ở các nước khác trang bị phương tiện và kỹ
thuật xét nghiệm phát hiện nấm đó có từ rất lâu nhưng ở nước ta hiện nay chỉ
có những cơ sở nhãn khoa lớn mới có. Vì vậy có rất nhiều bệnh nhân không
Do đú nên giữ môi trường nuôi cấy trong 3 tuần. Thạch Sabouraud cho thêm
Gentamycin để ở nhiệt độ phòng (25
0
C) là môi trường nhạy cảm nhất cho
việc phân lập nấm. Hầu hết các loại nấm sợi và gần như tất cả các loài
Candida phát triển trên thạch máu ở nhiệt độ 35
0
C nhưng môi trường thạch
Sabouraud ở nhiệt độ phòng được sử dụng làm tăng tỷ lệ phân lập của các loài
nấm kém ưa nhiệt độ hơn. Trong một nghiên cứu cho thấy môi trường thạch
máu thỏ hay cừu làm cho nấm phát triển được 71% , nhưng môi trường thạch
Sabouraud là 79% [49].
Candida albicans phát triển dễ dàng tạo khóm phẳng, mịn, sền sệt, màu
trắng sữa giống với cụm vi khuẩn, đặc biệt ở 35
0
C; các loài candida khác tạo
khúm cú màu be hồng nhưng tất cả đều có mùi thơm giống như men.
Nấm sợi xuất hiện dưới dạng khóm có lông mịn mọc trên môi trường
đặc và có dạng sợi bông trong môi trường lỏng. Một số khúm cú sắc tố đặc
13
biệt ở phía dưới sẽ giúp cho việc xác định loài. Fusarium có màu trắng ở giai
đoạn sớm nhưng có màu nâu sẫm ở khóm đầy đủ. Aspergillus fumigatus ban
đầu có màu trắng nhưng sau chuyển màu xanh thẫm. Acremonium kết thành
khối lục ban đầu nhưng sau phát triển thành sợi điển hình [40]. Hỡnh thỏi trên
sinh hiển vi, đặc điểm ở bề mặt, màu sắc, tốc độ phát triển và sắc tố ở phía
dưới là những đặc điểm để nhận dạng loại nấm.
Ngoài ra nấm cũng có thể được xác định bằng cỏc xột nghiệm sinh hóa,
khuếch tán miễn dịch, phản ứng ELISA nhưng ít được sử dụng.
1.5. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ LOẫT GIÁC MẠC DO NẤM
1.5.1. Điều trị nội khoa.
năng gây độc toàn thân do có thể gắn một nửa lên tế bào ống thận và hồng
cầu. Những polyen được thử nghiệm trên lâm sàng là Nystatin, Amphotericin
A và B, Natamycin, Candicidin
- Nystatin: là một trong những thuốc chống nấm đầu tiên nhưng chỉ có
tác dụng trên bề mặt của cơ thể sống nên hiện không được sử dụng trong nhãn
khoa. Tác dụng của Nystatin kém hơn Amphotericin B trong điều trị nấm
Candida và các loại nấm sợi khác [40].
- Amphotericin B (trình bày trong mục 1.6).
- Natamycin: được phân lập từ chủng Streptomyces ở Nam Phi năm
1955, có hiệu quả trên nghiên cứu thực nghiệm đối với nhiều loại nấm sợi,
đặc biệt Fusarium và nấm men: Tỷ lệ thành công trong điều trị bước đầu: 85%
viờm loét giác mạc do Fusarium solani; 20% do nấm không sắc tố khác; 90%
do nấm có sắc tố nâu; 75% do nấm men [38]. Dạng dịch treo Natamycin 5%
là dạng ổn định, có khả năng bám chặt vào bề mặt của ổ loét và tạo thành một
dải hình dây thừng ở cùng đồ dưới làm kéo dài thời gian tiếp xúc của thuốc
15
[36], [45], [47]. Natamycin ít kích thích và ít độc với giác mạc nhưng lại gây
xung huyết kết mạc tương đối nặng, tạo nang và loét biểu mô dai dẳng khi
dùng kéo dài [36]. Mặt khác khả năng xuyên vào giác mạc kộm nờn trờn lõm
sàng viêm loét giác mạc sâu do nấm thỡ nờn dựng thuốc khác [35], [36]. Do
phổ tác dụng rộng, ít độc và được chứng minh là có hiệu quả trên nhiều tác
nhân gây bệnh giác mạc trên bề mặt, Natamycin thường được dùng để điều trị
viờm loét giác mạc do nấm sợi [53], [38], [26]. Tuy nhiờn viờm loột giác mạc
do nấm Fusarium và Aspergillus điều trị bằng Natamycin cũng có thể thất bại.
Nấm men kém nhạy cảm với Natamycin hơn nấm sợi [51].
1.5.1.2. Nhóm azole.
Phức hợp azole bao gồm Imidazole và Triazole: Imidazole tác dụng lờn
màng tế bào nấm bằng cách ức chế enzym cytochrom và cản trở quá trình
sinh tổng hợp ergosterol bằng cách gắn vào các acid béo làm thay đổi tính
thấm màng tế bào. Imidazole có khả năng hòa tan thấp: Nhóm này gồm có
17
1.5.2.2. Rửa mủ tiền phòng.
Mục đích của rửa mủ tiền phòng là lấy mủ làm xét nghiệm trong trường
hợp biểu mô không có tổn thương giúp xác định nguyên nhân gây bệnh, mặt
khác lấy bỏ bớt tác nhân gây bệnh trong tiền phòng, rút ngắn thời gian điều trị
nội khoa, hạn chế sự xâm nhập của nấm vào hậu phũng gõy viờm nội nhãn [57].
1.5.2.3. Phẫu thuật phủ kết mạc.
Phủ kết mạc được thực hiện trong những trường hợp viêm loét giác
mạc doạ thủng hay đã thủng giúp bảo tồn nhãn cầu, loét giác mạc khó hàn gắn
[25], [53]. Trước khi đặt vạt kết mạc, cần lấy mô hoại tử càng nhiều càng tốt.
Vạt kết mạc cũn giỳp hạn chế sự phát triển của nấm bằng cách mang đến cho
giác mạc những yếu tố ức chế phát triển .Tuy nhiên hiệu quả về mỹ quan và
chức năng của phương pháp này kộm nờn hiện nay ít được sử dụng.
1.5.2.4. Phẫu thuật ghép màng ối.
Chỉ thực hiện trong những trường hợp viờm loột giác mạc do nấm đã
điều trị ổn định (hết dấu hiệu viêm nhiễm cấp tính, xét nghiệm không còn
nấm ở ổ loét) nhưng ổ loét khó hàn gắn [6], [8].
1.5.2.5. Ghép giác mạc điều trị.
Ghép giác mạc xuyên được chỉ định trong những trường hợp loét thủng
hay dọa thủng, viờm loột tiến triển không đáp ứng với thuốc đặc hiệu [4].
Phẫu thuật ghép giác mạc giúp bảo tồn nhãn cầu và loại bỏ nhanh chóng tổ
chức nhiễm trùng. Tuy nhiên tiên lượng ghộp núng ở những bệnh nhân viêm
loét giác mạc do nấm là rất khó khăn do tổn thương phức tạp, sự hạn chế của
việc sử dụng corticoid sau khi ghép, tỷ lệ đạt mảnh ghép trong thường thấp
[4], [53]. Do đó việc điều trị bằng thuốc giúp cho bệnh ổn định dù để lại sẹo
dày cũng sẽ tạo điều kiện thuận lợi cho phẫu thuật ghép giác mạc tăng thị lực
sau này.
18
1.6. AMPHOTERICIN B VÀ ỨNG DỤNG TRONG ĐIỀU TRỊ VIấM
LOẫT GIÁC MẠC DO NẤM.
1.6.5. Dạng trình bày.
Amphotericin B có sẵn là loại thuốc dùng để tiêm, truyền tĩnh mạch có
chứa natri deoxycholate và chất đệm natri. Fungizone là một biệt dược của
Amphotericin B chứa 50mg bột đông khô. Dạng thuốc dùng nhỏ mắt trên lâm
sàng được pha chế bằng cách pha loóng thuốc này với nước cất. Độc tính tại
chỗ một phần liên quan với deoxycholate là chất giữ cho Amphotericin B ở
dạng dịch treo [36],[63].
20
1.6.6. Tác dụng không mong muốn.
- Tại chỗ: thuốc dùng nhỏ mắt có thể gây tổn thương biểu mô dạng
chấm và đôi khi gây đổi màu hơi xanh của giác mạc, kích thích mắt, xung
huyết kết mạc.
- Toàn thân: khi truyền tĩnh mạch Amphotericin B gây rất nhiều tác
dụng không mong muốn bao gồm ớn lạnh, sốt, chán ăn, buồn nôn, nhức đầu,
đau cơ, đau khớp, hạ huyết áp; những tác dụng khỏc ớt gặp hơn: bệnh thận
cấp, bệnh tim, thiếu máu Chưa có bằng chứng rõ ràng về việc sử dụng thuốc
nhỏ mắt thường xuyờn cú làm nặng thêm bệnh thận ở những bệnh nhân đó cú
độc tính ở thận từ trước. Tuy nhiên thuốc chống ung thư có thể làm tăng khả
năng của Amphotericin B gây độc tính ở thận, co thắt phế quản, hạ huyết áp.
Corticoid, digitalis, thiazid có thể làm tăng nguy cơ hạ kali máu.
1.6.7. Ứng dụng của Amphotericin B trong điều trị viờm loột giác mạc do nấm.
Trên thế giới Amphotericin B đã được sử dụng trong nhãn khoa từ cuối
những năm 50 của thế kỷ XX và dạng thuốc hay dùng nhất là thuốc nhỏ mắt
pha từ dạng tiêm truyền tĩnh mạch. Tuy nhiên lúc ban đầu mỗi tác giả nghiên
cứu với một nồng độ khác nhau và hiệu quả điều trị cũng khác nhau. Cỏc tỏc
giả cũng đã nghiên cứu với các đường dùng và các dạng trình bày khác nhau
của Amphotericin B.
Năm 1975, Wood T. O. và Williford W. nghiên cứu hiệu quả và khả năng
dung nạp của Amphotericin B nồng độ 0,15% điều trị 12 trường hợp viờm loột
giác mạc do nấm. Trong đó có 4 trường hợp nhiễm Fusarium; Candida albicans,
sự với số bệnh nhân lớn hơn (23 bệnh nhân) về hiệu quả của Amphotericin B
tiêm tiền phòng phối hợp với điều trị nội khoa sẵn có (tra mắt Natamycin 5%,
Amphotericin B 0,15% và uống Fluconazole) điều trị viờm loột giác mạc sâu
22
do nấm có mủ tiền phũng. Cỏc bệnh nhân được tiêm vào tiền phòng 1 mũi
Amphotericin B 5 - 15μg/0,1ml. Kết quả mủ tiền phòng tiêu hết sau 7 ngày
điều trị (ở 78,3% trường hợp) và ổ loét giác mạc sõu được hàn gắn hoàn toàn
ở 73,9% trường hợp [16].
Năm 2005, các nhà nhãn khoa Hoa kỳ đã báo cáo một trường hợp bệnh
nhân nữ loạn dưỡng giác mạc bị nhiễm nấm Candida đã được điều trị theo
phương thức mới: Tiêm trong nhu mô giác mạc Amphoterecin B 5àg/0.1ml
kết hợp uống Fluconazole 200mg/ngày. Sau 3 tháng điều trị các ổ nhiễm nấm
khỏi hoàn toàn [28].
Gần đây, năm 2008 Gaurav Prakash Namrata và cộng sự, tại một bệnh
viện ở Mỹ đã tiến hành tiêm Voriconazol 50à/0.1ml trong nhu mô quanh ổ
apxe giác mạc cho một số bệnh nhân ổ loột sõu không có tác dụng với thuốc
kháng nấm thu được kết quả tốt, ổ loét giảm đáng kể trong vòng 3 tuần, nhà
khoa học cho rằng đây là phương pháp có hiệu quả với các VLGM sâu do
nấm mà không đáp ứng với điều trị thông thường [29].
Tại Việt Nam năm 1990, Đỗ Thu Nhàn và Nguyễn Thị Ngân Hà nghiên
cứu 80 trường hợp viờm loột giác mạc do nấm trong đó có 10 bệnh nhân được
điều trị bằng dung dịch Amphotericin B 1% tra mắt đơn độc thấy cả 10
trường hợp đều khỏi; 21 bệnh nhân được dùng phối hợp dung dịch
Amphotericin B. 1% tra mắt và Ketoconazole uống thấy có 20 trường hợp
khỏi, chỉ có 1 trường hợp thất bại phải ghép giác mạc điều trị [9]. Nhưng cũng
chưa có nghiên cứu nào đánh giá hiệu quả của Amphotericin B tiêm vào ổ
nấm sâu của nhu mô giác mạc.
Behrens-Baumann W. đã chứng minh khả năng xâm nhập vào giác mạc
và thuỷ dịch của Amphotericin B tốt hơn khi nạo mô giác mạc. Tác giả kết
luận nạo biểu mô giác mạc nhắc lại nên được thực hiện trong điều trị viêm
Có một số tác dụng không mong muốn có thể xảy là khi dùng Itraconazole
đường uống như nôn, buồn nôn, táo bón, đau đầu, chóng mặt, giảm chức năng
gan mày đay, ngứa ở ngón tay, ngón chân [22].
1.7.5. Nghiên cứu sử dụng Itraconazole điều trị viờm loột giác mạc do
nấm trên thế giới và Việt Nam.
Năm 1987, một nghiên cứu tại Ấn Độ của Rajasekaran J. và cộng sự sử
dụng Itraconazole (đường uống hoặc tại chỗ và cả hai đường) điều trị 10 bệnh
nhân viờm loột giác mạc do nấm thấy đáp ứng tốt và vừa đạt được ở 69% số
bệnh nhân. Loét giác mạc đo Aspergillus, nấm chứa sắc tố và loét không nặng
đáp ứng tốt hơn loét nặng và loét do Fusarium. Sự kết hợp của Itraconazole
tại chỗ và đường uống cho tỷ lệ đáp ứng tốt cao nhất [54].
Cũng tại Ấn Độ năm 2002 Kalavathy C. M. và cộng sự nghiên cứu hiệu
quả của thuốc tra mắt Itraconazole 1% điều trị viờm loột giác mạc do nấm sợi
trên 50 bệnh nhân. Kết quả và có 30 bệnh nhân (60%) đáp ứng tốt với
Itraconazole với thời gian điều trị trung bình 23,1 ngày [39].
Tại Việt Nam chưa có Itraconazole ở dạng tra mắt nhưng dạng uống đã
được sử dụng hơn 10 năm nay trong điều trị viờm loột giác mạc do nấm,
thường là phối hợp với các thuốc tra tại chỗ. Trần Thị Phương Thu và cộng sự
nghiên cứu 90 bệnh nhân viờm loột giác mạc do nấm từ tháng 8/1994 – tháng
6/1995, trong đó 30 bệnh nhân được điều trị bằng uống Itraconazole có 19
người khỏi (63,3%), 30 bệnh nhân được uống Itraconazole và tra mắt
Ketoconazole có 16 người khỏi (53,3%). Nghiên cứu này cho thấy
Itraconazole có hiệu quả khá tốt trong các bệnh nấm giác mạc [12].
25
Copyright: Tài liệu đại học ©