BỘ Y TẾ
BAN CHỈ ĐẠO PHÒNG CHỐNG MÙ LÒA QUỐC GIA
Bệnh viện mắt Trung ương

HƯỚNG DẪN
CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ VÀ QUẢN LÝ
BỆNH GLÔCÔM NGUYÊN PHÁT

NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC
HÀ NỘI – 20.....


MỤC LỤC

LỜI NÓI ĐẦU.............................................................................................................2
TS.BS. ĐÀO THỊ LÂM HƯỜNG...............................................................................2
Khoa Glôcôm Bệnh viện Mắt Trung ương.............................................................2
ĐẠI CƯƠNG............................................................................................................3
Phần 1.......................................................................................................................4
CHẨN ĐOÁN GLÔCÔM NGUYÊN PHÁT.................................................................4
1. MỤC ĐÍCH....................................................................................................4
2. ĐỐI TƯỢNG...................................................................................................4
2.1. Các yếu tố nguy cơ chung......................................................................................4
2.2. Các yếu tố nguy cơ tại mắt.....................................................................................4

3. CHUẨN BỊ CÁC ĐỀ
I U KIỆN.........................................................................4
3.1. Nhân lực.................................................................................................................4
3.2. Phương tiện, dụng cụ, thuốc men..........................................................................4
3.3. Khả năng các tuyến và quan hệ phối hợp..............................................................5


Nguyên tắc chung.......................................................................................................19
3.2.4. Điều trị một số hình thái glôcôm góc đóng......................................................20
a)Điều trị cơn glôcôm cấp diễn...................................................................................20

Phần 3.....................................................................................................................22
THEO DÕI, QUẢN LÝ NGƯỜI BỆNH GLÔCÔM...................................................23
1. MỤC ĐÍCH..................................................................................................23
2. ĐỐI TƯỢNG.................................................................................................23
3. CHUẨN BỊ CÁC ĐỀ
I U KIỆN.......................................................................23


3.1. Nhân lực...............................................................................................................23
3.2. Địa điểm...............................................................................................................23
3.2.1. Tuyến y tế cơ sở ( Trạm y tế xã).......................................................................23
3.2.2. Các cơ sở chăm sóc mắt tuyến quận/huyện, tỉnh, trung ương..........................23
3.3. Dụng cụ, trang thiết bị.........................................................................................24
3.4. Hồ sơ quản lý.......................................................................................................24
3.4.1. Phiếu theo dõi ngoại trú người bệnh glôcôm....................................................24
3.4.3. Sổ ghi chép tình hình người bệnh khám lại......................................................24
3.4.4. Sổ hẹn khám lại.................................................................................................24
3.4.5. Lịch hẹn khám lại.............................................................................................24

4. PHƯƠNG THỨC LÀM VIỆC.....................................................................24
5. Đánh giá sự tiến triển của bệnh glôcôm...................................................25
Mẫu 3......................................................................................................................32
Mẫu 4......................................................................................................................34
TÀI LIỆU THAM KHẢO.........................................................................................35



Rapid Assessment of Avoidable Blindness:
Đánh giá nhanh mù lòa có thể phòng tránh được
Sinh hiển vi
Đo độ phân cực bằng laser quét (scanning laser polarimetry )
Thị lực
Thị trường
Thị giác
Máy siêu âm sinh hiển vi


LỜI GIỚI THIỆU
Trước yêu cầu đẩy mạnh những hoạt động phòng chống mù loà ở Việt Nam
hiệu quả hơn, các chuyên gia về Glôcôm và cũng là hội viên Hội Nhãn khoa Việt Nam
công tác tại Khoa Glôcôm của Bệnh viện Mắt trung ương đã biên soạn cuốn “Hướng
dẫn chẩn đoán, điều trị và quản lý bệnh glôcôm nguyên phát”. Tên sách đã nêu rõ mục
tiêu cụ thể, rõ ràng nhưng việc thực hiện lại rất phức tạp, rất đa dạng vì phụ thuộc vào
trình độ được đào tạo và huấn luyện, vào nhận thức đầy đủ hay không, vào nguồn nhân
lực và khả năng trang thiết bị, thuốc men không phải ở địa phương nào cũng giống
nhau. Phạm vi bệnh tật cũng được hạn chế trong những hình thái của Glôcôm nguyên
phát.
Chỉ riêng chẩn đoán và điều trị đã là những lĩnh vực được quan tâm từ lâu
nhưng chúng ta cũng chưa thể vừa ý vì còn nhiều bệnh nhân khi được phát hiện đã ở
giai đoạn tổn thương nặng nề, tuy phương pháp điều trị ngày càng phong phú, kết quả
ngày càng tốt nhưng cũng còn vấn đề phải suy nghĩ.Vấn đề quản lý người bệnh để
giám sát bệnh trạng một cách hiệu quả (ngăn chặn bệnh tiến triển, bảo vệ tốt những
chức năng thị giác được lâu dài…) là một lĩnh vực hết sức quan trọng mà trước đây
chưa được quan tâm đầy đủ, nay được đặt ra một cách nghiêm túc, đòi hỏi một sự hợp
tác chặt chẽ giữa các tuyến từ cơ sở đến các tuyến cao hơn.
Để thực hiện một mục tiêu tốt đẹp như vậy, cuốn sách này có giá trị như một
cẩm nang để người đọc có thể tham khảo tìm chọn giải pháp hợp lý. Cách viết do đó

điều trị cũng như phân cấp điều trị, quản lý bệnh glôcôm còn chưa thống nhất, hợp lý
và đồng bộ giữa các địa phương.
Chính vì vậy, được sự tài trợ của Bộ Y tế, Bệnh viện Mắt Trung ương, Hội
Nhãn khoa Việt Nam và sự giúp đỡ của Nhà xuất bản Y học cuốn sách “Hướng dẫn
chẩn đoán, điều trị và quản lý bệnh glôcôm nguyên phát” đã được ra mắt nhằm giúp
các các cán bộ chăm sóc mắt ở các tuyến y tế có thể tham khảo, lựa chọn áp dụng
trong điều kiện thực tế của cơ sở mình các phương pháp khám phát hiện, xử trí và
quản lý bệnh glôcôm. Ngoài ra, yêu cầu về trang thiết bị, con người, trình độ chuyên
môn cũng được trình bày chi tiết theo từng tuyến y tế (xã, huyện, tỉnh thành và trung
ương) nhằm giúp người bệnh có thể được tiếp cận điều trị, theo dõi một cách phù hợp
nhất. Thông qua đó, tình trạng mù lòa do bệnh glôcôm có thể bớt trầm trọng và không
còn là gánh nặng của người bệnh cũng như của xã hội.
Chúng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến GS.Nguyễn Trọng Nhân và cảm
ơn các nhà khoa học, các anh chị đồng nghiệp trong khoa Glôcôm Bệnh viện Mắt
trung ương đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu để hoàn thành cuốn sách này.
Lần đầu biên soạn nên không tránh khỏi những thiếu sót. Rất mong được các
đồng nghiệp gần xa góp ý bổ xung để cuốn sách được hoàn thiện hơn. Mọi góp ý xin
được gửi về:
Khoa Glôcôm , Bệnh viện Mắt trung ương, 85 Bà Triệu, Hà Nội.
Email: [email protected]
Chúng tôi xin chân thành cảm ơn !

TS.BS. ĐÀO THỊ LÂM HƯỜNG
Khoa Glôcôm Bệnh viện Mắt Trung ương

2


ĐẠI CƯƠNG
Glôcôm nguyên phát là một bệnh lý của dây thần kinh thị giác, đặc trưng bởi

bệnh glôcôm.
2.1. Các yếu tố nguy cơ chung
- Tuổi ≥ 35
- Người ruột thịt của bệnh nhân glôcôm
- Bệnh toàn thân: HA cao, tụt HA về đêm, co thắt mạch trong bệnh lý mạch
vành, hội chứng Raynaud, rối loạn tuần hoàn não, đau nửa đầu Migren, tăng mỡ máu,
bệnh ĐTĐ, bệnh lý tuyến giáp.
2.2. Các yếu tố nguy cơ tại mắt
- Tật khúc xạ: cận thị cao (nguy cơ glôcôm góc mở), viễn thị cao (nguy cơ
glôcôm góc đóng). Lão thị sớm, tăng số kính lão nhanh.
- Nhãn áp trong khoảng nghi ngờ (22< NA< 25 mmHg với NA kế Maclakov), kèm
theo các cảm giác chủ quan thường gặp của glôcôm như nhức mắt lan lên đầu cùng
bên, nhìn mờ, nhìn nguồn sáng thấy quầng xanh đỏ...
- Tiền phòng nông < 2,5 mm: nguy cơ đóng góc
- Các dấu hiệu đáy mắt nghi ngờ có bệnh glôcôm: L/Đ > 6/10; chênh lệch độ L/Đ
giữa 2 mắt > 2/10, xuất huyết trên bờ hoặc cạnh đĩa TG, chuyển hướng mạch máu, teo
quanh đĩa TG.
Những người có các yếu tố nguy cơ cao cần được kiểm tra mắt theo quy trình
để phát hiện hoặc loại trừ bệnh glôcôm.
3. CHUẨN BỊ CÁC ĐIỀU KIỆN
3.1. Nhân lực
3.1.1. Tuyến y tế cơ sở ( Trạm y tế xã): các cán bộ chăm sóc mắt ban đầu
(CSMBĐ) được học tập về các triệu chứng cơ bản của glôcôm, biết cách kiểm
tra đơn giản thị lực (TL), thị trường (TT), biết đo nhãn áp (NA).
3.1.2. Cơ sở y tế từ bệnh viện tuyến huyện trở lên có bác sĩ, điều dưỡng
chuyên khoa mắt được đào tạo về các phương pháp khám phát hiện bệnh glôcôm.
Trình độ cao theo phân cấp.
3.2. Phương tiện, dụng cụ, thuốc men
3.2.1. Tuyến trạm y tế xã
- Tối thiểu cần có:

tế trong các vùng miền khám xác định chính xác hình thái, giai đoạn bệnh.
- Phương tiện chẩn đoán hình ảnh: máy chụp ảnh đáy mắt, chụp cắt lớp đĩa thị
giác, võng mạc, góc tiền phòng, đo chiều dày giác mạc (UBM, OCT phần trước, phần
sau nhãn cầu, HRT...).
3.3. Khả năng các tuyến và quan hệ phối hợp
Hiện nay trong chẩn đoán bệnh glôcôm không có một phương pháp thăm khám
nào vừa đơn giản, vừa nhạy và đặc hiệu. Để xác định và theo dõi tiến triển bệnh cần
có sự tổng hợp kết quả của nhiều khám nghiệm chức năng, thực thể. Vì vậy cần phối
kết hợp chặt chẽ, hỗ trợ lẫn nhau giữa các tuyến y tế chuyên khoa mắt từ tuyến cơ sở
đến tuyến trung ương trong chẩn đoán, điều trị và theo dõi bệnh nhân glôcôm. Những
cơ sở không có đủ phương tiện chẩn đoán chức năng cần gửi bệnh nhân lên tuyến có
đủ điều kiện để hội chẩn xác định bệnh và hướng theo dõi, điều trị tiếp.
3.3.1. Tại trạm y tế xã
Cán bộ CSMBĐ có thể khám phát hiện bệnh nhân glôcôm, chuyển ngay bệnh nhân
lên tuyến chuyên khoa mắt khám và điều trị kịp thời.
Cần nghĩ ngay đến bệnh glôcôm góc đóng cấp, bán cấp khi người bệnh đến khám
với các dấu hiệu sau:
- Nhức mắt, nhức đầu, nhìn mờ, nhìn đèn quầng xanh đỏ.
- Khám bằng đèn pin: mắt đỏ, giác mạc phù, mất độ bóng.
- Dấu hiệu cần chú ý: Đồng tử giãn, phản xạ đồng tử mất hoặc lười.
- Khám bằng ánh sáng chéo: mống mắt vồng, tiền phòng nông.
- Đo nhãn áp ước lượng bằng tay thấy mắt căng cứng.
Cần cảnh giác với các hình thái glôcôm góc đóng mạn tính, glôcôm góc mở ở
những người có yếu tố nguy cơ cao đến khám với các triệu chứng: nhìn mờ mặc

5


dù mắt không hoặc ít đau nhức, thu hẹp hoặc khuyết vùng nhìn của mắt phía mũi,
nhìn hình ống…

Chú ý: Đôi khi thị lực trung tâm còn tốt nhưng nếu thị trường:
- Thu hẹp dưới 10˚ : mù mức độ 3
- Thu hẹp dưới 5˚: mù mức độ 4
4.3. Đo nhãn áp
- NA cao ( đo bằng NA kế Maclakov: > 25 mmHg; NA kế Goldmann: > 21 mmHg,
NA kế Schiotz: > 20 mmHg): cần khám đĩa thị giác, thị trường để xác định bệnh
glôcôm.
- Trường hợp NA nghi ngờ (23-25 mmHg với NA kế Maclakov, 20-21 mm Hg với
NA kế Schiotz, 21-22 mmHg với NA kế Goldmann) cần chỉ định theo dõi dao động

6


NA 4 lần – 6 lần/ ngày trong 3 ngày hoặc làm thử nghiệm. Đánh giá kết quả như sau:
+ Kết quả (+) khi độ chênh lệch NA giữa các lần đo ≥ 5 mmHg: mắt có tăng NA.
+ Kết quả (-): khi độ chênh lệch NA giữa các lần đo < 5 mmHg.
- Mức chênh lệch NA giữa 2 mắt ≥ 5 mmHg : mắt có NA cao hơn bị tăng NA.
- NA không cao nhưng có các triệu chứng lâm sàng, có lõm đĩa thị giác rộng và tổn
thương thị trường điển hình của glôcôm là những dấu hiệu nghi ngờ người bệnh có
glôcôm ngoài cơn hoặc glôcôm nhãn áp không cao: soi đáy mắt, làm các xét nghiệm
chẩn đoán hình ảnh, làm thị trường, kiểm tra loại trừ các tổn thương do bệnh lý thị
thần kinh, thiếu máu thị thần kinh, tổn thương trong hệ thần kinh trung ương, thiểu
năng tuần hoàn não, rối loạn giấc ngủ, bệnh lý tim mạch, huyết áp, đặc biệt lưu ý các
bệnh mạch máu ngoại vi, các bệnh máu. Các trường hợp bệnh khó nên gửi hội chẩn
tuyến chuyên sâu cao hơn.
4.4. Khám bằng ánh sáng đèn (đèn pin, máy soi đáy mắt)
- Kiểm tra phản xạ đồng tử.
- Ước lượng độ sâu tiền phòng và độ mở góc tiền phòng bằng Nghiệm pháp ánh
sáng chéo (Nếu không có sinh hiển vi khám bệnh): sử dụng ánh sáng chiếu từ phía thái
dương đi ngang bề mặt mống mắt. Đánh giá kết quả như sau:

Mở rộng

> 1/2 chiều
dày của GM

45°-35°

Toàn bộ chi tiết góc tới dải thể mi

Không

Độ 3

Trung
bình

1/2 đến >1/4
chiều dày của
GM

35°-20°

Chi tiết góc tới cựa CM, không thấy
dải thể mi

Không

Độ 2

Hẹp

Vòng Schwalbe hoặc một phần dải
bè
Không thấy cấu trúc góc

4.6. Khám đáy mắt

7

Khả năng
đóng góc

Rất có thể
đóng
Đóng hoàn
toàn


Dùng máy soi đáy mắt hoặc kính Volk khám trên SHV để phát hiện những tổn
thương đặc hiệu của bệnh glôcôm.
- Lõm teo đĩa thị giác: ở giai đoạn sớm của bệnh lõm thường phát triển theo
chiều dọc ( hình oval dọc), sau đó rộng dần đồng tâm.
- Viền thần kinh mỏng dần hoặc tạo thành khuyết hình chêm.
- Teo lá sàng để lộ các lỗ của lá sàng.
- Các dấu hiệu của mạch máu: mạch máu dạt phía mũi; Mạch máu gấp khúc hình
lưỡi lê; Mạch máu uốn lượn theo bờ cong của lõm đĩa thị giác phía trên hoặc dưới,
trong lòng lõm đĩa thị giác không quan sát thấy đường đi liên tục của mạch máu.
- Xuất huyết: thường xuất hiện trên bề mặt đĩa thị giác, hoặc cạnh đĩa, có hình
ngọn lửa nằm theo các sợi trục, hay gặp nhất ở phía thái dương dưới.
- Teo quanh đĩa thị giác: hay gặp ở bệnh glôcôm NA không cao.
- Nếu chênh lệch tỷ lệ L/Đ > 0,2 giữa hai mắt hoặc các dấu hiệu tổn thương điển

ngoại vi của thị trường. Trong bệnh glôcôm lúc đầu thị trường thu hẹp phía mũi, sau
đó thu hẹp đồng tâm, chỉ còn lại một đảo nhỏ ở trung tâm (thị trường hình ống) hoặc
ở phía thái dương rồi mất hoàn toàn.
- Thị trường kế tĩnh (Humphrey, Goldmann): có độ chính xác cao, cho phép xác
định bờ và độ sâu của các ám điểm, giúp xác định ngưỡng cảm thụ ở nhiều điểm khác
nhau trong thị trường từ đó vẽ nên bức tranh toàn cảnh của thị trường.
Ở giai đoạn sớm của bệnh glôcôm thị trường có thể chưa bị tổn thương.

9


Tổn thương sớm của thị trường bao gồm các hình thái: tổn hại tỏa lan, tổn hại
không đồng đều, mở rộng điểm mù, ám điểm đơn độc cạnh trung tâm, ám điểm hình
cung Bjerrum, ám điểm Seidel, co hẹp các đường đồng cảm, khuyết phía mũi.
4.8. Các nghiệm pháp phát hiện glôcôm
Có thể thực hiện ở các cơ sở chuyên khoa mắt từ tuyến huyện trở lên.
* Tác dụng
- Giúp chẩn đoán xác định bệnh glôcôm khi nghi ngờ về nhãn áp (23 – 25 mmHg
với NA kế Maclakov quả cân 10g); rút ngắn thời gian theo dõi glôcôm góc mở; có thể
chỉ định điều trị dự phòng glôcôm góc đóng.
- Xác định bệnh ở giai đoạn tiền glôcôm khi người bệnh nhân có yếu tố nguy cơ cao.
- Đánh giá hiệu quả của các phương pháp điều trị:
+ Kết quả điều trị tốt nếu trước điều trị nghiệm pháp dương tính, sau điều trị
nghiệm pháp âm tính.
+ Kết quả điều trị chưa đạt yêu cầu nếu sau điều trị kết quả thử nghiệm dương tính.
* Nguyên tắc chỉ định
- Glôcôm góc đóng: các nghiệm pháp đều có thể áp dụng nhưng chủ yếu là các
nghiệm pháp làm giãn đồng tử.
- Glôcôm góc mở: nghiệm pháp uống nước và nghiệm pháp pilocarpin.
* Đánh giá kết quả

10

Diễn biến chức


nhãn áp
1. Glôcôm góc đóng
2. Glôcôm góc mở
3. Glôcôm thể hỗn hợp

1.Tiềm tàng
2. Sơ phát
3. Tiến triển
4. Trầm trọng
5. Gần mù và mù

Không cao
Cao
Rất cao

năng thị giác
Ổn định
Không ổn định

Cơn glôcôm góc đóng cấp
diễn

Bảng 3. Phân loại bổ sung glôcôm nguyên phát
(Dùng trong các cơ sở y tế chuyên sâu glôcôm)
Hình thái


Glôcôm góc mở

Có nghẽn màn chắn thể thủy tinh thể mi - dịch kính:
glôcôm ác tính
1. Glôcôm nguyên phát góc mở có
nhãn áp cao
2. Glôcôm nhãn áp không cao
3. Nhãn áp cao đơn thuần

Glôcôm thể hỗn hợp

Vùng bè
Sau bè ( kể cả xẹp ống
Shlemm)
Tổn thương phối hợp

Chẩn đoán hình thái glôcôm: dựa vào kết quả soi góc tiền phòng.
Chẩn đoán giai đoạn bệnh: dựa vào tổn thương đĩa thị giác và thị trường.
• Giai đoạn tiềm tàng: mắt chưa có biểu hiện tổn thương đặc hiệu của bệnh, thường
là mắt thứ hai của người bệnh đã có bệnh glôcôm nguyên phát xuất hiện ở một mắt.
• Giai đoạn sơ phát: chưa có tổn thương điển hình ở đĩa thị giác và thị trường. Có
thể đã bắt đầu xuất hiện những tổn hại thị trường nhỏ ở vùng cạnh trung tâm như
điểm mù dài ra, các đường đồng cảm trung bình và trung tâm hẹp lại, loại điểm mù
ra ngoài. Đĩa TG: lõm đĩa hình oval đứng, mất cân xứng về độ rộng lõm đĩa giữa
hai mắt.

11



- Tiền phòng sâu, góc tiền phòng mở rộng hoặc trung bình cả khi NA cao, đây là
dấu hiệu quan trọng để chẩn đoán phân biệt với glôcôm góc đóng.
- Đồng tử thường tròn đều, phản xạ bình thường, ở giai đoạn muộn có thể giãn nhẹ,
mất viền sắc tố, phản xạ lười hoặc mất phản xạ với ánh sáng.
- Đáy mắt: mức độ teo lõm đĩa glôcôm tùy theo giai đoạn bệnh, thường đi kèm dấu
hiệu mạch máu dạt phía mũi, đôi khi có xuất huyết đĩa thị giác hoặc cạnh đĩa thị giác,
viền thần kinh mỏng dần.
6.1.3. Các xét nghiệm chức năng
- Thị lực: trong nhiều trường hợp thị lực trung tâm vẫn cao hoặc khá cao trong khi
thị trường chỉ còn hình ống.
- Thị trường: biến đổi tùy theo 5 giai đoạn tiến triển của bệnh.
- NA: tăng cao. Tuy nhiên cần ghi nhớ có hình thái glôcôm NA không cao.
- Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh:
+ Được sử dụng ở các tuyến chuyên sâu glôcôm.

12


+ Chụp ảnh đĩa thị giác, chụp cắt lớp võng mạc-đĩa thị (OCT, RNFL, HRT),
chụp sợi thần kinh thị giác, quét laser đồng tiêu (CSLO), đo độ phân cực bằng laser
quét (SLP)...: cho phép đo đạc chính xác và ghi chép, lưu giữ các thông tin về mức độ
lõm đĩa, tổn thương viền thần kinh và các sơi thần kinh quanh đĩa thị giác giúp chẩn
đoán glôcôm ở giai đoạn rất sớm và theo dõi quá trình tiến triển của bệnh.
+ Đo chiều dày giác mạc trung tâm nhằm hiệu chỉnh giá trị NA thực tế của mắt
6.1.4. Chẩn đoán phân biệt
Glôcôm góc mở NA không cao cần chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý khác
của thị thần kinh như viêm thị thần kinh, tổn thương thị thần kinh hậu nhãn cầu, tổn
thương thần kinh sọ não, teo đĩa thị trên mắt có lõm đĩa sinh lý rộng, thiếu máu thị
thần kinh.
- Hội chẩn chuyên khoa sâu.

kính Zeiss hoặc soi động với kính Goldmann nhằm phân biệt đóng góc cơ năng hay
dính góc thực thể để quyết định phương pháp điều trị. Tuy nhiên trong nhiều trường
hợp không soi rõ chi tiết góc do giác mạc phù.
- Thị trường không thể đo được trong cơn glôcôm cấp do các môi trường trong
suốt phù nề nhiều, mắt kích thích, chảy nước mắt.

13


Hình 3,4. Glôcôm góc đóng cơn cấp diễn

6.2.2. Glôcôm góc đóng bán cấp
Triệu chứng chủ quan và dấu hiệu thực thể gần giống như cơn glôcôm cấp tuy
nhiên mức độ biểu hiện không rầm rộ.
Bệnh thường biểu hiện bằng những đợt tăng nhãn áp, hay xuất
hiện về chiều tối, gây nhìn mờ, nhìn đèn có quầng xanh đỏ, đau nhức nhẹ trong mắt,
đau đầu nhưng tự qua khỏi.
Góc tiền phòng đóng.
Đĩa thị và thị trường thường đã bị tổn thương nhiều do người
bệnh không đi khám phát hiện bệnh và điều trị kịp thời.
6.2.3. Glôcôm góc đóng mạn tính
- Biểu hiện lâm sàng âm thầm, gần giống như glôcôm góc mở nên nhiều người
bệnh khi phát hiện ra thì bệnh đã ở giai đoạn nặng. Người bệnh thường có những
cơn nhức đầu, nhức mắt sau một ngày lao động mệt nhọc, căng thẳng.
- Nhãn áp thường tăng vừa phải.
- Tiền phòng nông.
- Góc tiền phòng đóng dần từ đỉnh góc. Soi góc tiền phòng: góc hẹp hoặc đóng.
- Lõm đĩa phát triển dần.
- Thị trường tổn hại đặc hiệu của glôcôm.
6.2.4. Glôcôm mống mắt phẳng

Các bác sĩ, điều dưỡng chuyên khoa mắt được đào tạo về các phương pháp điều trị
bệnh glôcôm.
2.2. Trang thiết bị
- Các thuốc hạ nhãn áp tra tại mắt và dùng toàn thân.
- Bộ dụng cụ vi phẫu thuật.
- Máy hiển vi phẫu thuật.
- Máy laser điều trị cùng các kính chuyên dụng, máy laser quang đông thể mi.
2.3. Địa điểm
Cơ sở chuyên khoa mắt các tuyến y tế quận/huyện, tỉnh, trung ương tùy thuộc tình
trạng trang thiết bị cần thiết có tại cơ sở.
- Nếu cơ sở không có đủ điều kiện chẩn đoán xác định bệnh, không có máy hiển
vi phẫu thuật, dụng cụ vi phẫu thuật... Cần xử trí cấp cứu hạ nhãn áp bằng thuốc, sau
đó chuyển ngay bệnh nhân lên tuyến trên khám và điều trị.
- Nếu có trang bị hiển vi phẫu thuật, bộ dụng cụ vi phẫu, có bác sỹ đã được đào
tạo về phẫu thuật điều trị glôcôm thì có thể can thiệp phẫu thuật hạ nhãn áp những
trường hợp glôcôm đã xác định chẩn đoán rõ ràng như glôcôm góc đóng cấp, bán cấp
với các triệu chứng lâm sàng điển hình. Sau đó cần thì gửi người bệnh lên tuyến
chuyên khoa mắt có đủ phương tiện chẩn đoán để hội chẩn chế độ điều trị, theo dõi
tiếp tục cả hai mắt.
3. Phác đồ điều trị
• Nguyên tắc điều trị
- Phụ thuộc vào từng trường hợp người bệnh cụ thể.

15


- Điều trị toàn diện: hạ nhãn áp phối hợp bảo vệ, tăng cường dinh dưỡng cho thị
thần kinh, điều trị bệnh toàn thân.
- Theo dõi định kỳ tình trạng nhãn áp, đĩa thị giác và thị trường để điều chỉnh chế
độ theo dõi và điều trị cho hợp lý.

Điều trị laser

Hiệu quả
- Theo dõi, định kỳ
kiểm tra đĩa TG và TT

Ổn định

Ổn định
Không ổn định

- Ngay sau khi chẩn đoán xác định bệnh glôcôm: chỉ định điều trị cấp cứu hạ
nhãn áp bằng thuốc tra mắt và toàn thân ( uống, tiêm, truyền).
- Sau khi nhãn áp đã hạ xuống mức bình thường: tiếp tục duy trì điều trị bằng
thuốc hạ nhãn áp tra tại mắt.
- Nếu điều trị thuốc tra mắt không hạ được nhãn áp: chuyển điều trị laser.
- Nếu điều trị bằng thuốc hạ nhãn áp tra mắt và laser không hiệu quả: chuyển điều
trị phẫu thuật.
- Nếu người bệnh không có điều kiện theo dõi hoặc điều trị thuốc lâu dài hoặc cơ
sở y tế không có máy laser điều trị: chỉ định can thiệp phẫu thuật hạ nhãn áp sớm.
Điều trị thuốc
• Nguyên tắc chọn thuốc

16


- Thuốc có tác dụng đạt và duy trì NA đích ổn định lâu dài. Dao động nhãn áp
trong ngày < 5mmHg ( với NA kế Maclakov).
- Dung nạp tốt.
- Không gây tác dụng không mong muốn.

2

40%- 50%

STT

1

-Uống 2-4 viên
-Tiêm TM 1 ống

Tăng áp lực thẩm
thấu của máu, tạo
mức chênh lệch nồng
độ giữa máu và dịch
kính làm rút nước từ
dịch kính ra

Liều càng
cao, đưa
vào cơ thể
càng
nhanh
càng
hạ
NA được
nhanh,
nhiều

-Mannitol


Cơ chế tác
dụng

Ức chế men Carbonic
Anhydrase:
- Brinzolamide 1%

Mức %
hạ NA

20%

Cách dùng
( / ngày)
2-3 lần

- Dorzolamide 2%

Ức chế β -giao cảm
- Không chọn lọc: Timolol
2

0,25%; 0,5%
- Chọn lọc β1:
Betaxolol 0,25%,0,5%

3

Cường phó giao cảm:


20-25%

3 – 4 lần

- Cận thị nặng,


Pilocarpine 1%,2,3%, 4%,
Glaucostat 2%
Carbachol 1,5%;3%

Chế phẩm từ Prostaglandin:
4

Latanoprost 0,005%
Bimatoprost 0,003%
Travoprost 0,004%

Cường α và β - giao cảm:
5

Epinephrin 0,25%, 2%

Cường α2 - giao cảm
6

Brimonidine 0,15%; 0,2%

dịch qua vùng

20-25%

3-4 lần

2 - 3 lần

- Glôcôm góc
đóng
-Đang dùng
thuốc ức chế
MAO
- Thận trọng:
bệnh nhân
mang thai, con
bú, trẻ em

Thuốc phối hợp cố định:

7

Timolol và
+ Chế phẩm từ Prostaglandin
(Ganfort, Duotrav, Xalacom,
Lacoma T)
+ Ức chế men Carbonic
Anhydrase (Cosopt)
+ Cường phó giao cảm (Fotil)
+ Cường α2 - giao cảm
(Combigan)



18


• Cán bộ thực hiện: bác sĩ chuyên khoa mắt được đào tạo về các phương pháp
phẫu thuật điều trị glôcôm.
a) Phẫu thuật lỗ rò
Phẫu thuật lỗ rò (cắt bè, cắt trước bè, phẫu thuật kẹt củng mạc ...) có tác dụng hạ
nhãn áp tốt trong đa số các trường hợp.
b) Phẫu thuật cắt củng mạc sâu không xuyên thủng
Lớp củng mạc được lạng đến tận ống Schlemm, sau đó bóc nốt thành trong ống và
lớp bè thành. Do không mở thủng vào tiền phòng nên tránh được hầu hết các biến chứng
có thể gặp phải trong phẫu thuật lỗ rò.
Lưu ý: Trong điều trị phẫu thuật trên những người bệnh có nguy cơ tái phát cao do
tạo sẹo xơ như tuổi trẻ, đã phẫu thuật lỗ rò thất bại... để hạn chế nguy cơ tạo sẹo xơ sau
mổ nên kết hợp với thuốc chống phân bào như 5-fluorouracin hoặc mitomycine C để
diệt các nguyên bào xơ.
c) Phẫu thuật đặt van dẫn lưu tiền phòng: được chỉ định trong trường hợp phẫu
thuật lỗ rò nhiều lần thất bại.
d) Laser quang đông thể mi, điện đông thể mi, lạnh đông thể mi: là các biện
pháp cuối cùng chỉ định trong những trường hợp mắt mù và đau nhức.
3.2. Điều trị glôcôm góc đóng nguyên phát
 Nguyên tắc chung
- Điều trị cả 2 mắt. Mắt chưa bị lên cơn tăng nhãn áp cần điều trị dự phòng.
- Bắt đầu điều trị cấp cứu bằng thuốc hạ NA, co đồng tử, chuẩn bị điều kiện an
toàn cho điều trị bằng laser và phẫu thuật.
- Lựa chọn phương pháp laser và phẫu thuật dựa vào tình trạng góc tiền phòng:
Nếu góc tiền phòng còn mở ≥ ½ chu vi: cắt mống mắt chu biên bằng laser hoặc
phẫu thuật.
Nếu góc tiền phòng đóng ≥ ½ chu vi: phẫu thuật lỗ rò.

- Nhãn áp không điều chỉnh được bằng thuốc.
- Sau điều trị bằng thuốc tích cực nhãn áp đã điều chỉnh nhưng đồng tử vẫn bị
giãn do cơ co đồng tử bị tổn thương và góc tiền phòng đóng dính > ½ chu vi.
- Nhãn áp không điều chỉnh sau laser cắt mống mắt chu biên.
• Phẫu thuật lấy thể thủy tinh, đặt thể thủy tinh nhân tạo hậu phòng
Với glôcôm góc đóng có kèm đục thể thuỷ tinh gây ảnh hưởng nhiều đến thị lực:
- Nhãn áp đã điều chỉnh và các môi trường đã trong trở lại sau điều trị thuốc hạ NA,
góc tiền phòng đóng < ½ chu vi góc: chỉ định phẫu thuật thể thủy tinh.
- Nếu góc tiền phòng đóng dính > ½ chu vi: chỉ định phẫu thuật phối hợp thể thủy
tinh và cắt bè giác củng mạc.
• Phẫu thuật thể thủy tinh phối hợp cắt dịch kính, laser quang đông thể mi nội
nhãn: chỉ định trong điều trị glôcôm ác tính.
• Phẫu thuật quang đông thể mi, điện đông thể mi, lạnh đông thể mi: (Tương tự
đối với glôcôm góc mở).
3.2.4. Điều trị một số hình thái glôcôm góc đóng
a) Điều trị cơn glôcôm cấp diễn
• Xử trí cấp cứu bằng thuốc hạ NA ngay sau khi chẩn đoán bệnh
Tại mắt:
- Tra thuốc co đồng tử pilocarpin 1%; 2% 15-20 phút / 1 lần đến khi đồng tử co
và NA hạ. Liều duy trì 3-4 lần/ ngày.
- Tra phối hợp nhóm thuốc hạ NA khác như ức chế β- giao cảm (timolol,
betaxolol) 2 lần/ngày hoặc thuốc ức chế men AC (brinzolamide, dorzolamide) 2-3
lần/ngày để tăng cường tác dụng hạ nhãn áp.
Toàn thân:
Uống acetazolamid 0,25g x 2-4 viên / ngày.
Nếu người bệnh nôn nhiều, thuốc uống không có tác dụng: tiêm tĩnh mạch
acetazolamid 500mg ( Diamox) x 1 ống.
Trong trường hợp NA tăng quá cao: có thể phối hợp tiêm tĩnh mạch
acetazolamid 500mg và uống acetazolamid 500mg.
Uống bổ sung kali, thuốc giảm đau, an thần.

+ Đầu tiên: tra thuốc co đồng tử.
+ Nếu nhãn áp vẫn còn cao cần bổ xung thuốc hạ nhãn áp nhóm khác.
- Điều trị laser sau khi điều trị hạ NA bằng thuốc: laser tạo hình góc tiền phòng
phối hợp với laser cắt mống mắt chu biên.
- Điều trị phẫu thuật:
+ Khi nhãn áp không điều chỉnh bằng laser.
+ Cơ sở y tế không có máy laser nhưng người bệnh không có điều kiện đi lên
tuyến trên điều trị.
e) Điều trị glôcôm ác tính nguyên phát
• Điều trị thuốc
Tra thuốc liệt điều tiết (atropin) giúp giãn đồng tử và giảm tiết thủy dịch vào buồng
dịch kính.
Tra phối hợp thuốc hạ nhãn áp nhóm khác.
Lưu ý: Tuyệt đối chống chỉ định thuốc gây co đồng tử.
• Điều trị laser
Laser cắt mống mắt chu biên kết hợp bắn thủng màng hyaloid trước tạo đường
thoát thủy dịch trực tiếp từ buồng dịch kính vào tiền phòng.
• Điều trị phẫu thuật
Chỉ định khi điều trị thuốc và laser không hiệu quả.
− Lấy thể thủy tinh, cắt dịch kính, tái tạo tiền phòng.
− Trong nhiều trường hợp nhãn áp quá cao cần phối hợp thêm quang đông thể
mi nội nhãn.

21