CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA
Trưởng ban soạn thảo: GS.TS.BS. Phạm Gia Khải
Các ủy viên:
TS.BS. Nguyễn Quang Tuấn; BS. Đỗ Quang Huân; TS.BS. Hồ Thượng Dũng; TS.BS. Nguyễn
Cửu Lợi; PGS.TS.BS. Võ Thành Nhân; PGS.TS.BS. Phạm Nguyễn Vinh; GS.TS.BS. Đặng Vạn
Phước
Thư ký: TS.BS. Nguyễn Quang Tuấn
1. MỞ ĐẦU
Với sự gia tăng nhanh chóng của bệnh ĐMV và các trung tâm Tim mạch can thiệp, khuyến cáo
can thiệp ĐMV qua da ngày càng trở nên quan trọng giúp cho các nhà lâm sàng có những
thông tin cần thiết làm cải thiện kết quả điều trị và chăm sóc bệnh nhân dựa trên các kết quả
nghiên cứu của y học. Mục đích của khuyến cáo này nhằm đưa ra các phương hướng thực hành
khi nào thì tiến hành can thiệp ĐMV qua da dựa trên các bằng chứng qua các nghiên cứu ngẫu
nhiên hay không ngẫu nhiên đã được đăng tải.
Có rất ít nghiên cứu so sánh trực tiếp điều trị nội khoa với can thiệp ĐMV qua da ở bệnh nhân
đau ngực ổn định và không ổn định. Dựa trên một lượng rất hạn chế nghiên cứu ngẫu nhiên so
sánh điều trị nội khoa với nong ĐMV bằng bóng qua da (AVERT, RITA‒2) cho thấy các bệnh
nhân đau ngực mức độ CCS 1‒2 nên điều trị nội khoa, và để giành phẫu thuật bắc cầu nối chủ‒
vành hay can thiệp ĐMV qua da cho các bệnh nhân có triệu chứng thiếu máu cơ tim trầm trọng
hơn. Các bệnh nhân có triệu chứng ở bất cứ lứa tuổi nào muốn có một hoạt động thể lực năng
động hơn thường phải cần đến can thiệp ĐMV qua da. Kết quả nghiên cứu ACIP cho thấy các
bệnh nhân bị tổn thương ĐMV có ý nghĩa, có nguy cơ cao mà không có triệu chứng thiếu máu
cơ tim nếu được tái tạo mạch toàn bộ bằng phẫu thuật bắc cầu nối chủ‒vành hay can thiệp
ĐMV qua da có tiên lượng tốt hơn là điều trị nội khoa đơn thuần.
Ưu điểm chính của can thiệp ĐMV qua da là dễ dàng thực hiện hơn, tránh được gây mê toàn
thể, mở ngực, tuần hoàn ngoài cơ thể, các biến chứng khác, và sự hồi phục kéo dài. Tái can
thiệp ĐMV qua da cũng dễ dàng hơn tái phẫu thuật bắc cầu nối chủ‒vành rất nhiều, và sự tái
tạo mạch có thể thực hiện được một cách nhanh chóng trong các trường hợp cấp cứu. Nhược
điểm của can thiệp ĐMV qua da là tái hẹp sớm và không giải quyết được các tổn thương tắc
hoàn toàn mạn tính và/hoặc các mạch máu bị vữa xơ quá lan tỏa.
Phẫu thuật bắc cầu nối chủ‒vành có ưu điểm là kết quả duy trì được lâu dài hơn (cầu nối bằng

2. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ
Thành công của thủ thuật can thiệp ĐMV qua da có thể được chia làm các loại sau:
2.1. Các tiêu chuẩn can thiệp ĐMV qua da thành công
2.1.1. Thành công về mặt chụp mạch
Thành công về mặt chụp mạch khi sau thủ thuật làm rộng lòng mạch tại vị trí can thiệp với
đường kính hẹp tối thiểu (minimum stenosis diameter) giảm đi còn < 20% và dòng chảy trong
ĐMV đạt mức độ TIMI‒3 (đánh giá trên hình ảnh chụp ĐMV).
2.1.2. Thành công về mặt thủ thuật
Thành công về mặt thủ thuật đạt được khi bệnh nhân thành công về mặt chụp mạch và không
bị biến chứng nặng trong thời gian nằm viện (tử vong, NMCT, bắc cầu nối chủvành cấp cứu)
trong khi nằm viện.
Mặc dù phẫu thuật bắc cầu nối chủ‒vành cấp cứu và tử vong dễ xác định trên lâm sàng, việc
xác định NMCT liên quan đến thủ thuật còn tranh cãi. Sự xuất hiện sóng Q mới và tăng men
CK thường được sử dụng. Tuy nhiên tăng men tim một cách đáng kể mà không có sóng Q thì
vẫn còn tranh cãi. Một số nghiên cứu cho thấy, NMCT không sóng Q với men CK‒MB tăng 3‒
5 lần giới hạn cao của bình thường. Do vậy, tăng men CK‒MB một cách đáng kể mà không có
sóng Q được cho là có giá trị chẩn đoán cao biến chứng của thủ thuật.
Troponin T và I có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn CK‒MB, hiện nay đã được đưa vào để
đánh giá diện cơ tim bị hoại tử. Tuy nhiên tiêu chuẩn tiên lượng sau can thiệp ĐMV qua da dựa
trên troponin T và I vẫn chưa được đưa ra.
Định lượng CK‒MB nên được tiến hành cho các bệnh nhân có triệu chứng gợi ý MNCT sau
thủ thuật hoặc ở bệnh nhân có tắc mạch sau can thiệp, tắc nhánh bên lớn, có dòng chảy chậm
trong ĐMV sau can thiệp. Các bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng gợi ý NMCT, có CK‒MB
tăng gấp > 3 lần giới hạn cao của bình thường được coi là NMCT trên lâm sàng.
2.1.3. Thành công về mặt lâm sàng
Thành công về mặt lâm sàng sớm bao gồm thành công về mặt chụp mạch và thành công về mặt
thủ thuật cùng với giảm triệu chứng và/hoặc dấu hiệu thiếu máu cơ tim khi bệnh nhân hồi phục
sau thủ thuật.
Thành công về mặt lâm sàng dài hạn khi kết quả thành công về mặt lâm sàng sớm tiếp tục được
duy trì và kéo dài, bệnh nhân không có triệu chứng thiếu máu cơ tim trên 6 tháng sau thủ thuật.

‒ Không cấp cứu
‒ Thủ thuật đòi hỏi phải tiến hành ngay trong thời gian bệnh nhân nằm viện nhằm làm giảm
các biến chứng lâm sàng.
3. Phẫu thuật bắc cầu nối chủ‒vành cấp cứu: tình trạng lâm sàng của bệnh nhân bao gồm một
trong các tiêu chuẩn sau:
‒ Có một trong các tiêu chuẩn rối loạn chức năng do thiếu máu:
+ Đang thiếu máu cơ tim bao gồm đau thắt ngực khi nghỉ ngơi mặc dù đã được điều trị nội
khoa tối ưu: dùng thuốc và/hoặc đặt bóng đối xung trong động mạch chủ (IABP).
+ NMCT cấp trong vòng 24 giờ trước khi can thiệp.
+ Phù phổi cấp phải đặt nội khí quản.
‒ Có một trong hai rối loạn chức năng cơ học:
+ Sốc tim dưới sự hỗ trợ tuần hoàn.
+ Sốc tim không có hỗ trợ tuần hoàn.
4. Phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành cứu vãn (salvage): bệnh nhân được cấp cứu ngừng tuần
hoàn (CPR) trong khi chuyển đến phòng mổ.
2.2.4. Tai biến mạch máu não/đột quỵ
Bệnh nhân bị mất chức năng thần kinh do thiếu máu não với các triệu chứng tồn tại ít nhất sau
24 giờ.
2.2.5. Các biến chứng mạch máu
Chảy máu: mất máu tại vị trí đường vào động mạch hay tĩnh mạch đòi hỏi phải truyền máu
và/hoặc kéo dài thời gian nằm viện, và/hoặc làm giảm hemoglobin > 3,0 g/dl. Chảy máu tại vị
trí chọc mạch: có thể là tụ máu sau phúc mạc, tụ máu tại chỗ có đường kính > 10 cm hoặc tụ
máu ở bên ngoài.
Tắc mạch: tắc hoàn toàn động mạch tại vị trí làm đường vào đòi hỏi phải phẫu thuật sửa chữa.


Tắc mạch có thể do huyết khối, bóc tách thành mạch hay các cơ chế khác. Tắc mạch có thể đi
kèm theo mất mạch hay tín hiệu Doppler với các dấu hiệu và triệu chứng của thiếu máu chi đòi
hỏi phải can thiệp ngoại khoa.
Bóc tách thành mạch: là sự nứt gẫy của thành mạch máu dẫn đến làm trượt và tách lớp áo

(2) ĐMV còn thông
Các tổn thương týp II
(1) Có một trong các đặc điểm tổn thương týp C (ACC/AHA)
Tổn thương lan tỏa (> 2 cm)
Xoắn vặn nhiều ở đoạn gần
Đoạn mạch gập góc nhiều, > 900
Không có khả năng bảo vệ các nhánh bên lớn
Tổn thương ở mảnh ghép tĩnh mạch bị thoái hóa và mủn
(2) ĐMV còn thông
Các tổn thương týp III
(1) Không có đặc điểm tổn thương týp C (ACC/AHA)
(2) ĐMV bị tắc hoàn toàn
Các tổn thương týp IV


(1) Có một trong các đặc điểm tổn thương týp C (ACC/AHA)
Tổn thương lan tỏa (> 2 cm)
Xoắn vặn nhiều ở đoạn gần
Đoạn mạch gập góc nhiều, > 900
Không có khả năng bảo vệ các nhánh bên lớn
Tổn thương ở mảnh ghép tĩnh mạch bị thoái hóa và mủn Tắc hoàn toàn > 3 tháng
(2) ĐMV bị tắc hoàn toàn
3.1.2. Các yếu tố lâm sàng
Các tình trạng lâm sàng phối hợp có thể làm tăng tỷ lệ biến chứng với bất kỳ một yếu tố nguy
cơ về giải phẫu nào. Ví dụ tỷ lệ biến chứng 15,4% với bệnh nhân đái tháo đường so với 5,8%
bệnh nhân không bị đái tháo đường được nong ĐMV bằng bóng. Các yếu tố đặc trưng làm tăng
nguy cơ bị biến chứng sau nong ĐMV bằng bóng bao gồm: lớn tuổi, nữ giới, đau ngực không
ổn định, suy tim ứ huyết, đái tháo đường, bệnh nhiều thân ĐMV. Tăng nồng độ protein C phản
ứng (CRP) cũng có giá trị tiên lượng tỷ lệ tử vong và NMCT trong 30 ngày. Các dấu ấn viêm
khác như interleukin‒6 và những cytokine khác cũng có giá trị tiên lượng. Nghiên cứu BARI

thể cải thiện tiên lượng bệnh nhân và là chiến lược tái tạo mạch hợp lý ở các bệnh nhân được
lựa chọn cẩn thận.


3.2. Nguy cơ tử vong
Hầu hết tử vong do can thiệp ĐMV qua da có liên quan trực tiếp với biến chứng tắc ĐMV và
thường ở bệnh nhân có chức năng thất trái giảm. Các yếu tố lâm sàng và giải phẫu trên chụp
mạch làm tăng nguy cơ tử vong bao gồm tuổi cao, nữ giới, đái tháo đường, tiền sử NMCT, tổn
thương nhiều nhánh ĐMV, tổn thương thân chung ĐMV trái hay tương đương, một vùng lớn
cơ tim có nguy cơ thiếu máu, rối loạn chức năng thất trái hay suy thận có từ trước, và các
nhánh tuần hoàn bàng hệ cung cấp máu cho một vùng cơ tim lớn xuất phát ở phía sau tổn
thương được can thiệp.
3.3. Nữ giới
So sánh với nam giới, bệnh nhân nữ được can thiệp ĐMV qua da thường lớn tuổi hơn và có tỷ
lệ bị tăng huyết áp, đái tháo đường, tăng cholestorol máu và các bệnh lý khác đi kèm cao hơn.
Các nghiên cứu ban đầu với nong ĐMV bằng bóng qua da cho thấy có tỷ lệ thành công của thủ
thuật thấp hơn ở bệnh nhân nữ giới, tuy nhiên các nghiên cứu gần đây cho thấy tỷ lệ thành
công của thủ thuật cũng như các biến chứng như NMCT, phẫu thuật bắc cầu nối chủ‒vành cấp
cứu tương tự nhau ở hai giới. Tuy vậy, tỷ lệ tử vong trong bệnh viện cao hơn ở bệnh nhân nữ
giới và nguy cơ tử vong sớm sau can thiệp ĐMV qua da ở bệnh nhân nữ giới độc lập với các
yếu tố nguy cơ khác.
3.4. Bệnh nhân lớn tuổi
Tuổi > 75 là một trong các đặc điểm lâm sàng quan trọng làm tăng nguy cơ bị biến chứng.
Bệnh nhân lớn tuổi có tỷ lệ bị các bệnh nặng đi kèm và có nguy cơ bị biến chứng chảy máu cao
hơn, do vậy nên được cân nhắc cẩn thận khi xem xét chỉ định can thiệp ĐMV qua da. Một
nghiên cứu đa trung tâm so sánh chiến lược can thiệp sớm với điều trị nội khoa bảo tồn ở 2.220
bệnh nhân nhập viện vì đau ngực không ổn định và NMCT không có đoạn ST chênh lên. Trong
số các bệnh nhân > 65 tuổi, can thiệp sớm làm giảm 4,8% nguy cơ tuyệt đối (giảm nguy cơ
tương đối 39%) về tử vong và NMCT sau 6 tháng. Các bệnh nhân > 75 tuổi giảm nguy cơ tử
vong và NMCT tuyệt đối 10,8% (giảm 56% nguy cơ tương đối) sau 6 tháng với can thiệp sớm.

bị NMCT không sóng Q cao hơn khi can thiệp các nhánh ĐMV của bệnh nhân. Các bệnh nhân
lớn tuổi và/hoặc bị tổn thương trầm trọng các cầu nối tĩnh mạch nên phẫu thuật bắc cầu nối
chủ‒vành có chuẩn bị lại hơn là can thiệp ĐMV qua da.
3.7. Vai trò của các phương tiện hỗ trợ huyết động ở các bệnh nhân có nguy cơ cao
Can thiệp ĐMV qua da có chuẩn bị cho các bệnh nhân có nguy cơ cao có thể tiến hành an toàn
mà không cần dùng bóng đối xung trong ĐMC (AIBP) hay máy hỗ trợ tim phổi (CPS). Can
thiệp ĐMV qua da cấp cứu ở bệnh nhân có nguy cơ cao như can thiệp ĐMV thì đầu cho bệnh
nhân NMCT cấp có thể được tiến hành một cách thường quy không cần đến sự hỗ trợ của
AIBP hay CPS. CPS chỉ nên giành các cho bệnh nhân có tình trạng huyết động không ổn định,
như rối loạn chức năng thất trái trầm trọng và sốc tim. Tuy nhiên cần nhấn mạnh là đối với các
bệnh nhân ở gianh giới của tình trạng không ổn định về huyết động đang bị thiếu máu cơ tim,
hay sốc tim đặt bóng đối xung trong ĐMC ngay trước khi can thiệp ĐMV qua da sẽ làm cải
thiện tiên lượng của bệnh nhân. Do vậy, trước khi can thiệp cho các bệnh nhân có nguy cơ cao
nên đặt một đường vào ở động mạch đùi ở bên đối diện để có thể nhanh chóng đặt bóng đối
xung trong ĐMC nếu cần thiết.
Khi can thiệp các bệnh nhân có nguy cơ cao nên xem xét các phương pháp điều trị thay thế như
phẫu thuật bắc cầu nối chủ‒vành, nên có ngoại khoa hỗ trợ, hoặc dùng các phương tiện hỗ trợ
huyết động trước khi tiến hành can thiệp ĐMV qua da.
4. TIÊU CHUẨN BỆNH VIỆN ĐƯỢC PHÉP CAN THIỆP ĐMV QUA DA
4.1. Tiêu chuẩn bác sĩ và trung tâm tim mạch được phép can thiệp ĐMV qua da
Chỉ định nhóm I
1. Can thiệp ĐMV qua da có chuẩn bị nên được tiến hành bởi các bác sĩ thực hiện ≥ 75 thủ
thuật/năm ở trung tâm có số lượng bệnh nhân can thiệp nhiều > 150 trường hợp/năm, có phẫu
thuật tim mạch hỗ trợ và nên được tiến hành bởi các bác sĩ và trung tâm có tỷ lệ thành công của
thủ thuật tương tự như các trung tâm khác trong nước.
2. Can thiệp ĐMV thì đầu cho bệnh nhân NMCT cấp có đoạn ST chênh lên nên được tiến hành
bởi các bác sĩ có kinh nghiệm tiến hành ≥ 75 trường hợp can thiệp ĐMV có chuẩn bị/năm, và
lý tưởng là > 11 trường hợp can thiệp ĐMV thì đầu cho bệnh nhân NMCT cấp có đoạn ST
chênh lên/năm. Lý tưởng là các thủ thuật này nên được tiến hành ở các trung tâm can thiệp >
150 trường hợp có chuẩn bị/năm, > 36 trường hợp can thiệp ĐMV thì đầu cho các bệnh nhân

Chỉ định nhóm III
Can thiệp ĐMV qua da có chuẩn bị không nên tiến hành ở các bệnh viện không có khả năng phẫu thuật
tim mạch cấp cứu tại chỗ hỗ trợ.
5. CHỈ ĐỊNH CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA
5.1. Chỉ định can thiệp ĐMV qua da cho bệnh nhân đau ngực ổn định
5.1.1. Can thiệp cho các bệnh nhân không có triệu chứng thiếu máu cơ tim hoặc CCS I‒II
Chỉ định nhóm IIa
(1) Can thiệp ĐMV qua da cho các bệnh nhân không có triệu chứng thiếu máu cơ tim hoặc CCS I‒II và
có ≥ 1 tổn thương có ý nghĩa ở 1 hoặc 2 nhánh ĐMV phù hợp để can thiệp ĐMV qua da: có tỷ lệ thành
công cao và tỷ lệ biến chứng thấp. Nhánh ĐMV này cung cấp máu cho một vùng rộng cơ tim còn sống
hay có biểu hiện thiếu máu vừa đến nặng trên các thăm dò không xâm lấn.
(2) Can thiệp ĐMV qua da cho các bệnh nhân không có triệu chứng thiếu máu cơ tim hoặc CCS I‒II bị
tái hẹp sau can thiệp ĐMV qua da, nhánh ĐMV này tưới máu cho một vùng cơ tim rộng còn sống hoặc
có nguy cơ cao qua các thăm dò không xâm lấn.
(3) Can thiệp ĐMV qua da cho các bệnh nhân không có triệu chứng thiếu máu cơ tim hoặc CCS I‒II bị
tổn thương có ý nghĩa thân chung ĐMV trái (> 50% đường kính lòng mạch) phù hợp với can thiệp ĐMV
qua da nhưng không phù hợp với phẫu thuật bắc cầu nối chủ‒vành.
Chỉ định nhóm IIb
Can thiệp ĐMV qua da cho các bệnh nhân không có triệu chứng thiếu máu cơ tim hoặc CCS I‒II bị đái
tháo đường hay có rối loạn chức năng thất trái có tổn thương 2‒3 nhánh ĐMV trong đó có tổn thương
có ý nghĩa đoạn gần ĐMLTTr, phù hợp với phẫu thuật bắc cầu nối chủ‒vành.
Chỉ định nhóm III: khi bệnh nhân có một trong các tiêu chuẩn sau:
1. Chỉ có một vùng cơ tim nhỏ còn sống có nguy cơ.
2. Không có bằng chứng thiếu máu cơ tim.
3. Tổn thương dự đoán có tỷ lệ thành công thấp.
4. Có các yếu tố làm tăng nguy cơ tử vong và biến chứng.
5. Tổn thương thân chung ĐMV trái và phù hợp với phẫu thuật bắc cầu nối chủ‒vành.
6. Tổn thương không ý nghĩa (hẹp < 50% đường kính lòng mạch).
5.1.2. Can thiệp cho các bệnh nhân CCS III
Chỉ định nhóm IIa

điều trị nội khoa tối ưu và có khả năng dung nạp với gắng sức tốt hơn và/hoặc ít bị thiếu máu cơ tim
khi gắng sức hơn. Một số lợi ích sớm của can thiệp ĐMV qua da ở bệnh nhân bị tổn thương 1 nhánh
ĐMV vẫn được duy trì, và trở thành phương pháp điều trị hấp dẫn cho các bệnh nhân này. Nghiên cứu
ACIP tập trung vào các bệnh nhân bị thiếu máu cơ tim nặng. Các bệnh nhân này có cả thiếu máu cơ tim
trên trắc nghiệm gắng sức và ít nhất 1 cơn thiếu máu cơ tim thầm lặng trong vòng 48 giờ trên Holter
điện tâm đồ. Sau 2 năm nghiên cứu ngẫu nhiên, tỷ lệ tử vong toàn bộ giảm một cách đáng kể từ 6,6%
ở nhóm có biểu hiện đau ngực trên lâm sàng xuống 4,4% ở nhóm có thiếu máu cơ tim trên thăm dò và
chỉ còn 1,1% ở nhóm được can thiệp ĐMV qua da.
Với các bệnh nhân không có triệu chứng hay chỉ có triệu chứng nhẹ chỉ định can thiệp ĐMV qua da
không được khuyến cáo theo nghiên cứu AVERT. Sau 18 tháng, 13% bệnh nhân được điều trị giảm
lipid máu tích cực có biểu hiện thiếu máu cơ tim, so với 21% bệnh nhân trong nhóm can thiệp ĐMV
qua da. Có 2 hạn chế lớn của nghiên cứu AVERT: (1) không công bằng khi so sánh điều trị nội khoa với
can thiệp ĐMV qua da vì nhóm điều trị nội khoa được điều trị thuốc giảm lipid máu tích cực hơn; stent
chỉ được sử dụng 30% và tỷ lệ tái hẹp đòi hỏi phải tái can thiệp cao hơn ở nhóm can thiệp so với điều
trị nội khoa; (2) AVERT không cho thấy hiệu quả chống thiếu máu cơ tim của statin nhưng chứng minh
rằng statin có thể phòng ngừa các biến chứng tim mạch. RITA‒2 là nghiên cứu ngẫu nhiên so sánh hiệu
quả lâu dài của can thiệp ĐMV qua da với điều trị nội khoa bảo tồn ở các bệnh nhân được xem là phù
hợp cho cả 2 phương pháp này. Sau thời gian theo dõi 2,7 năm, tử vong và NMCT xuất hiện 6,3% ở
nhóm can thiệp 3,3% ở nhóm điều trị nội khoa (P = 0,02). Mặt khác, can thiệp ĐMV qua da làm cải
thiện triệu chứng rõ rệt hơn, đặc biệt ở các bệnh nhân bị đau ngực nhiều. Tuy nhiên RITA‒2 không thể


áp dụng cho can thiệp ĐMV qua da ngày nay. Chỉ 7,6% bệnh nhân được đặt stent. Ticlopidine,
clopidogrel, hay thuốc ức chế GP IIb/IIIa không được đề cập đến trong nghiên cứu này.
Phân tích tổng hợp các nghiên cứu ngẫu nhiên cho thấy can thiệp ĐMV qua da làm giảm triệu chứng
đau ngực nhiều hơn so với điều trị nội khoa, mặc dù các nghiên cứu này không có đủ số lượng bệnh
nhân để có đủ thông tin đánh giá hiệu quả của can thiệp ĐMV qua da về NMCT, tử vong, hay tái can
thiệp. Không phân định điều trị nội khoa hay can thiệp (nghiên cứu TIME) và điều trị ít nhất 2 thuốc
chống đau thắt ngực, tỷ lệ sống còn lâu dài tương tự nhau ở các bệnh nhân ≥ 75 tuổi có CCS ≥ II. Lợi
ích có được từ cả 2 phương pháp điều trị trong làm giảm triệu chứng đau ngực và cải thiện chất lượng

bệnh nhân bị tổn thương nhiều nhánh ĐMV và có nhiều yếu tố nguy cơ, phẫu thuật bắc cầu nối chủ‒
vành có tỷ lệ sống còn cao hơn can thiệp ĐMV qua da sau khi bổ xung các yếu tố nguy cơ. Sự khác biệt
sớm về giá thành và chất lượng cuộc sống không còn có ý nghĩa sau 10‒12 năm theo dõi. Việc quyết
định tái tưới máu động mạch thủ phạm hay toàn bộ các mạch tuỳ theo từng bệnh nhân.
Mặc dù chưa có các nghiên cứu một cách toàn diện so sánh can thiệp ĐMV qua da với phẫu thuật bắc
cầu nối chủ‒vành, các phân tích phân nhóm nghiên cứu cho thấy can thiệp ĐMV qua da ở bệnh nhân
đái tháo đường có kết quả kém hơn phẫu thuật bắc cầu.
Trong nghiên cứu ARTS, so sánh can thiệp ĐMV qua da với phẫu thuật bắc cầu ở bệnh nhân bị tổn
thương nhiều mạch, kết quả của các bệnh nhân bị đái tháo đường đều không tốt ở cả 2 nhóm điều trị,
nhưng kém hơn ở nhóm được can thiệp. Sau 3 năm theo dõi, tỷ lệ tử vong là 7,1% ở nhóm can thiệp


và 4,2% ở nhóm phẫu thuật, tỷ lệ sống còn không bị biến chứng là 52,7% ở nhóm can thiệp và 81,3% ở
nhóm được phẫu thuật. Các bệnh nhân bị tổn thương nhiều nhánh ĐMV, can thiệp ĐMV qua da cho ≤
2 tổn thương có kết quả tương tự như phẫu thuật bắc cầu ≥ 3 tổn thương cho dù mức độ tổn thương
trên chụp mạch là như nhau. Các nghiên cứu gần đây sử dụng stent giải phóng thuốc tại chỗ cho các
bệnh nhân bị tổn thương nhiều nhánh ĐMV và/hoặc đái tháo đường có thể làm thay đổi chỉ định này.
Can thiệp ĐMV qua da cho tổn thương thân chung ĐMV trái chưa được bảo vệ: Tổn thương thân
chung ĐMV trái vẫn cần phẫu thuật bắc cầu nối chủ‒vành. Can thiệp ĐMV qua da tổn thương thân
chung ĐMV trái đã được bảo vệ (đã bắc cầu nối chủ‒vành) có thể được tiến hành, cho dù tỷ lệ bị biến
chứng tim mạch chính sau 1 năm là 25% vẫn còn khá cao, điều đó phản ảnh tỷ lệ tử vong tăng cao ở
các bệnh nhân bị tổn thương ĐMV trầm trọng đã được phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành. Tỷ lệ tử vong
xung quanh thủ thuật là 2% và 95% sống còn sau 1 năm đặt stent thân chung ĐMV trái đã được bảo vệ
tương tự như tái phẫu thuật bắc cầu nối chủ‒vành, trong khi tránh được nguy cơ do tái phẫu thuật có
thể gặp phải.
Đặt stent thân chung ĐMV trái chưa được bảo vệ chỉ nên được tiến hành khi không còn sự lựa chọn
nào khác. Do vậy, can thiệp ĐMV qua da có thể được khuyến cáo cho các bệnh nhân có nguy cơ phẫu
thuật rất cao. Các số liệu ban đầu của việc ở dụng stent giải phóng thuốc tại chỗ trong điều trị các tổn
thương thân chung ĐMV trái chưa được bảo vệ rất khả quan.
Đặt stent tạm thời hay chọn lọc ở bệnh nhân đau ngực ổn định: Không còn nghi ngờ rằng stent là một



Tóm lại, can thiệp ĐMV qua da có thể được xem là phương pháp tái tưới máu ban đầu có giá trị ở tất
cả các bệnh nhân đau ngực ổn định và có vùng cơ tim rộng bị thiếu máu với hầu hết các loại tổn
thương ĐMV, trừ một ngoại lệ: tắc ĐMV hoàn toàn mạn tính mà không thể đưa dụng cụ can thiệp qua
chỗ tắc được. Trong các nghiên cứu trước đây, phẫu thuật bắc cầu chỉ có một ưu điểm nhỏ về tỷ lệ
sống còn so với nong ĐMV bằng bóng đơn thuần. Việc sử dụng stent và sự phối hợp các thuốc mới đã
làm cải thiện kết quả can thiệp ĐMV qua da. Việc quyết định can thiệp ĐMV qua da hay phẫu thuật
bắc cầu nối chủ‒vành tuỳ theo sự tiến bộ về kỹ thuật can thiệp hay phẫu thuật, khả năng của các bác
sĩ, và sự ưa thích của bệnh nhân. Tuy nhiên, can thiệp ĐMV qua da là lựa chọn cuối cùng của các bệnh
nhân đái tháo đường bị tổn thương nhiều nhánh ĐMV và các bệnh nhân bị tổn thương thân chung
ĐMV trái chưa được bảo vệ. Việc sử dụng stent giải phóng thuốc tại chỗ có thể làm thay đổi chỉ định
trong các tình huống này.
5.2. Các chỉ định can thiệp ĐMV qua da cho bệnh nhân đau ngực không ổn định và
NMCT cấp không có đoạn ST chênh lên
Chỉ định nhóm I
1. Can thiệp ĐMV qua da sớm được chỉ định cho các bệnh nhân không có các bệnh lý đi kèm trầm
trọng có thể gây tử vong và tổn thương phù hợp với can thiệp ĐMV qua da. Bệnh nhân phải có một
trong các đặc điểm có nguy cơ cao sau:
‒ Tái thiếu máu cơ tim mặc dù đã được điều trị chống thiếu máu cơ tim tích cực.
‒ Tăng troponin.
‒ Đoạn ST chênh xuống mới xuất hiện.
‒ Có triệu chứng suy tim hay hở van hai lá nặng hơn.
‒ Có rối loạn chức năng thất trái (EF < 40%).
‒ Có tình trạng huyết động không ổn định.
‒ Nhịp nhanh thất bền bỉ.
‒ Mới can thiệp ĐMV qua da trong vòng 6 tháng.
‒ Tiền sử phẫu thuật bắc cầu nối chủ‒vành.
‒ Có nguy cơ cao qua các thăm dò không chảy máu.
2. Can thiệp ĐMV qua da (hay bắc cầu nối chủ‒vành) được khuyến cáo cho các bệnh nhân Đau thắt

nhân có tổn thương ≥ 1 nhánh ĐMV, đang được điều trị nội khoa và tổn thương có tỷ lệ can thiệp
thành công thấp.
2. Bệnh nhân bị đái tháo đường hay có rối loạn chức năng thất trái đang được điều trị nội khoa, bị tổn
thương 2‒3 nhánh ĐMV bao gồm cả tổn thương đoạn gần ĐMLTTr có giải phẫu ĐMV phù hợp với can
thiệp.
Chỉ định nhóm III
1. Can thiệp ĐMV qua da (hay bắc cầu nối chủ‒vành) không được chỉ định cho các bệnh nhân bị tổn
thương 1‒2 nhánh ĐMV, nhưng không bị tổn thương đoạn gần ĐMLTTr không có triệu chứng thiếu
máu cơ tim hay những người không có triệu chứng thiếu máu cơ tim qua các thăm dò không xâm.
2. Các bệnh nhân Đau thắt ngực không ổn định/NMCT không có đoạn ST chênh lên không có nguy cơ
cao, can thiệp ĐMV qua da không được khuyến cáo cho các bệnh nhân bị tổn thương ≥ 1 nhánh và
chưa được điều trị nội khoa, hay người có một trong các đặc điểm sau:
a. Chỉ một vùng cơ tim nhỏ có nguy cơ.
b. Tổn thương có tỷ lệ can thiệp thành công thấp.
c. Thủ thuật có nguy cơ tử vong cao.
d. Tổn thương không ý nghĩa (hép < 50%).
e. Tổn thương có ý nghĩa thân chung ĐMV trái phù hợp với phẫu thuật.
f. Chiến lược canh thiệp ĐMV qua da cho các bệnh nhân ổn định có ĐMV liên quan đến vùng NMCT bị
tắc hoàn toàn sau NMCT cấp không được chỉ định.
5.2.1. Phân tầng nguy cơ
Tầm quan trọng của việc phân tầng nguy cơ của bệnh nhân đau ngực không ổn định hay NMCT cấp
không có đoạn ST chênh lên cho thấy lợi ích rõ ràng của việc chụp và can thiệp ĐMV chỉ có ở nhóm
bệnh nhân nguy cơ cao.
Các dấu hiệu bệnh lý nặng đi kèm giúp ích trong đánh giá nguy cơ:
‒ Tuổi > 65‒70 tuổi
‒ Tiền sử bệnh ĐMV, NMCT, can thiệp ĐMV qua da, hay phẫu thuật bắc cầu nối chủ‒vành.
‒ Suy tim ứ huyết, phù phổi, tiếng thổi do hở hai lá mới.
‒ Tăng các dấu ấn viêm (CRP, Fibrinogen, IL6).
‒ Tăng BNP hay NT‒proBNP > 4 lần. ‒ Suy thận.
Nghiên cứu TACTICS‒TIMI 18 chứng minh can thiệp ĐMV sớm một cách thường qui làm cải thiện đáng

nguy cơ cao. Trì hoãn việc can thiệp không làm cải thiện kết quả. Đặt stent một cách thường qui được
khuyến cáo dựa trên kết quả tốt có thể dự đoán trước và sự an toàn của thủ thuật.
5.3. Chỉ định can thiệp ĐMV qua da ở bệnh nhân NMCT cấp có đoạn ST chênh lên
5.3.1. Can thiệp ĐMV thì đầu
Can thiệp ĐMV thì đầu được định nghĩa là can thiệp nhánh ĐMV thủ phạm gây NMCT trong vòng 12
giờ kể từ khi khởi phát triệu chứng đau ngực hay có các triệu chứng khác, mà không được dùng thuốc
tiêu sợi huyết trước đó. Can thiệp ĐMV thì đầu lần đầu tiên được thực hiện vào năn 1979, chỉ 2 năm
sau khi phương pháp can thiệp ĐMV qua da được áp dụng. Từ đó đến nay đã có nhiều nghiên cứu
ngẫu nhiên có kiểm soát cho thấy can thiệp ĐMV thì đầu tốt hơn dùng thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh
mạch trong điều trị NMCT cấp có đoạn ST chênh lên (có hiệu quả hơn trong khôi phục lại dòng chảy
trong ĐMV, ít bị tái thiếu máu cơ tim, tắc lại ĐMV, tái NMCT và đột quỵ hơn, cải thiện chức năng thất
trái rõ rệt hơn). Đặc biệt bệnh nhân nữ giới và người lớn tuổi có lợi hơn khi được can thiệp ĐMV thì
đầu so với dùng thuốc tiêu sợi huyết.
Chỉ định nhóm I
Chỉ định chung
Nên tiến hành can thiệp ĐMV thì đầu cho các bệnh nhân bị NMCT cấp có đoạn ST chênh lên (bao gồm
cả NMCT thành sau thực sự) hay blốc nhánh trái mới xuất hiện trong vòng 12 giờ kể từ khi khởi phát
triệu chứng đau ngực, và được can thiệp trong vòng 90 phút bởi các bác sĩ có kinh nghiệm (làm > 75
trường hợp can thiệp ĐMV có chuẩn bị/năm, lý tưởng là > 11 trường hợp can thiệp ĐMV thì
đầu/năm). Thủ thuật được sự hỗ trợ bởi các kỹ thuật viên có kinh nghiệm ở một trung tâm có lưu
lượng bệnh nhân lớn (> 150 ca can thiệp/năm, trong đó > 36 trường hợp can thiệp ĐMV thì đầu) và có
phẫu thuật tim mạch hỗ trợ. Can thiệp ĐMV thì đầu nên được tiến hành càng sớm càng tốt, với mục
tiêu thời gian từ khi bệnh nhân tiếp xúc với nhân viên y tế đến khi được can thiệp ĐMV trong vòng 90
phút.
Chỉ định đặc biệt
1. Can thiệp ĐMV thì đầu được tiến hành cho các bệnh nhân < 75 tuổi bị NMCT cấp có đoạn ST chênh
lên hay mới xuất hiện blốc nhánh trái, bị sốc tim trong vòng 36 giờ kể từ khi bị NMCT phù hợp với tái
tạo mạch, có thể được tiến hành can thiệp trong vòng 18 giờ sau khi bị sốc.
2. Can thiệp ĐMV thì đầu được tiến hành càng sớm càng tốt cho các bệnh nhân bị NMCT cấp có suy
tim ứ huyết nặng và/hoặc phù phổi cấp (Killip 3) trong vòng 12 giờ kể từ khi khởi phát cơn đau ngực.

quan đến vùng nhồi máu được hướng dẫn bởi các bằng chứng thiếu máu tồn lưu qua theo dõi sau đó.
Việc áp dụng hướng dẫn can thiệp ĐMV cho bệnh nhân NMCT cấp đã làm cải thiện chất lượng điều trị.
Trong một nghiên cứu cho thấy bệnh nhân được can thiệp ngoài giờ hành chính có tỷ lệ thất bại cao
hơn và hậu quả là kết quả lâm sàng kém hơn các bệnh nhân được can thiệp trong giờ hành chính.
Phân tích tổng hợp 23 nghiên cứu ngẫu nhiên với 7.739 bệnh nhân NMCT cấp có đoạn ST chênh lên
phù hợp với điều trị tiêu sợi huyết được điều trị ngẫu nhiên tiêu sợi huyết hay can thiệp ĐMV thì đầu,
cho thấy can thiệp ĐMV thì đầu tốt hơn điều trị thuốc tiêu sợi huyết về làm giảm tỷ lệ tử vong sớm (4‒
6 tuần) 9,3% so với 7,0% (P = 0,0002), tái NMCT không tử vong 6,8% so với 2,5% (P < 0,0001), đột quỵ
2,0% so với 1,0% (P = 0,0004), và các biến chứng tim mạch chính bao gồm tử vong, NMCT không tử
vong và đột quỵ 14,5% so với 8,2% (P < 0,0001). Trong quá trình theo dõi lâu dài (6‒18 tháng), can
thiệp ĐMV thì đầu vẫn tốt hơn điều trị bằng thuốc tiêu sợi huyết với tỷ lệ tử vong 12,8% so với 9,6%,
NMCT không tử vong 10,0% so với 4,8%, và tỷ lệ các biến chứng gộp bao gồm tử vong, NMCT không tử
vong và đột quỵ là 19,0% so với 12,0%. Sự khác biệt ấn tượng nhất giữa điều trị tiêu sợi huyết và can
thiệp ĐMV thì đầu là làm giảm đáng kể tỷ lệ tái thiếu máu cơ tim từ 21% với điều trị tiêu sợi huyết
xuống 6% với can thiệp ĐMV thì đầu qua theo dõi ngắn hạn cũng như dài hạn (39% so với 22%, P

Có thể tiến hành can thiệp ĐMV thì đầu cho các bệnh nhân bị NMCT cấp có đoạn ST chênh lên trong
vòng 12‒24 giờ, có chống chỉ định với điều trị thuốc tiêu sợi huyết và có ≥ 1 đặc điểm sau:
‒ Suy tim ứ huyết nặng.
‒ Có tình trạng huyết động hay điện học không ổn định.
‒ Có bằng chứng vẫn còn thiếu máu cơ tim.
5.3.2. Can thiệp ĐMV được tạo thuận
Chỉ định nhóm IIb
Can thiệp ĐMV được tạo thuận không sử dụng đủ liều thuốc tiêu sợi huyết có thể được tiến hành như
là một chiến lược tái tưới máu ở các bệnh nhân có đầy đủ các yếu tố sau:
a. Bệnh nhân có nguy cơ cao.


b. Can thiệp ĐMV qua da sẵn sàng trong vòng 90 phút.
c. Nguy cơ chảy máu thấp.
Chỉ định nhóm III
Chiến lược tái tưới máu theo kế hoạch sau khi sử dụng đủ liều thuốc tiêu sợi huyết tiến hành can thiệp
ĐMV ngay có thể có hại.
Can thiệp ĐMV tạo thuận được định nghĩa là có kế hoạch can thiệp trong vòng 12 giờ kể từ khi khởi
phát cơn đau ngực, sớm sau khi dùng thuốc tiêu sợi huyết như là cầu nối cho sự chậm chễ kể từ khi
tiếp xúc với y tế đầu tiên đến khi được can thiệp ĐMV thì đầu. Tuy nhiên, thuật ngữ can thiệp ĐMV
được tạo thuận "facilitated PCI" không thống nhất sử dụng để xác định: được sử dụng như là kế hoạch
can thiệp ban đầu, sau khi dùng thuốc tiêu sợi huyết và/hoặc thuốc ức chế GP IIb/IIIa. Do vậy, trong
các nghiên cứu ngẫu nhiên thử nghiệm khái niệm can thiệp ĐMV được tạo thuận, tất cả các bệnh nhân
(có hoặc không được điều trị trước) đều được tiến hành can thiệp ĐMV qua da thì đầu.
Can thiệp ĐMV được tạo thuận với thuốc tiêu sợi huyết: Can thiệp ĐMV được tạo thuận được thử
nghiệm với số lượng bệnh nhân nhỏ trong nghiên cứu PRAGUE‒1 và SPEED (GUSTO‒4). Các khái niệm
mới với việc dùng nửa liều thuốc t‒PA trước khi tiến hành can thiệp ĐMV qua da một cách có hệ thống
cho thấy có sự cải thiện mức độ dòng chảy TIMI3 trong ĐMV thủ phạm trước khi can thiệp, nhưng kết
quả đó không chuyển đổi sang thành các lợi ích trên lâm sàng (nghiên cứu PACT). Trong nghiên cứu
BRAVE, các bệnh nhân được phân chia ngẫu nhiên dùng một nửa liều reteplase và thuốc abciximab



b. Còn dấu hiệu thiếu máu cơ tim.
3. Chiến lược chụp ĐMV xét can thiệp ĐMV cứu vãn được chỉ định cho các bệnh nhân sau khi sử dụng
thuốc tiêu sợi huyết thất bại (đoạn ST đỡ chênh < 50% sau sử dụng thuốc tiêu sợi huyết 90 phút) và có
một vùng cơ tim vừa đến rộng có nguy cơ (NMCT thành trước, NMCT thành dưới bao gồm cả thất phải
hay đoạn ST ở các chuyển đạo trước tim chênh xuống).
Chỉ định nhóm III
Chiến lược chụp ĐMV xét can thiệp ĐMV qua da (hay phẫu thuật bắc cầu nối chủ‒vành cấp cứu)
không được chỉ định cho các bệnh nhân đã được sử dụng thuốc tiêu sợi huyết khi các thủ thuật thăm
dò xâm lấn có chống chỉ định hay bệnh nhân không không muốn thăm dò chảy máu.
Can thiệp ĐMV cứu vãn được định nghĩa là can thiệp nhánh ĐMV vẫn bị tắc sau khi dùng thuốc tiêu sợi
huyết. Thất bại sau dùng thuốc tiêu sợi huyết được nghi ngờ khi vẫn còn đau ngực và đoạn ST không
đỡ chênh 45‒60 phút sau khi dùng thuốc. Sau đó được khẳng định trên chụp ĐMV (tổn thương nặng
ĐMV thượng tâm mạc có ảnh hưởng đến dòng chảy trong ĐMV, TIMI < 3). Nghiên cứu ở Cleveland
Clinic đánh giá vai trò của can thiệp ĐMV cứu vãn sau khi dùng thuốc tiêu sợi huyết thất bại. Các bệnh
nhân được chia ngẫu nhiên dùng ASA, heparin và thuốc giãn ĐMV (nhóm điều trị bảo tồn) và nhóm
thứ 2 dùng các thuốc tương tự đồng thời được can thiệp ĐMV qua da. Tỷ lệ tử vong hoặc suy tim ứ
huyết giảm một cách có ý nghĩa từ 17% xuống 6% ở nhóm can thiệp ĐMV cứu vãn. Phân tích tổng hợp
các nghiên cứu RESCUE I và RESCUE II và các kinh nghiệm lâm sàng khác chứng minh những lợi ích của
can thiệp ĐMV cứu vãn. REACT, nghiên cứu các bệnh nhân sau 90 phút đoạn ST không đỡ chênh > 50%
trên điện tâm đồ, cho thấy rằng can thiệp ĐMV cứu vãn tốt hơn dùng lại thuốc tiêu sợi huyết hay điều
trị bảo tồn. Sau 6 tháng, tỷ lệ các biến chứng tim mạch giảm xuống gần một nửa ở nhóm can thiệp
ĐMV cứu vãn so với tiếp tục dùng lại thuốc tiêu sợi huyết hay điều trị bảo tồn (tử vong 18% so với 9%).
Cũng tương tự như can thiệp ĐMV thì đầu, đặt stent tốt hơn nong bằng bóng đơn thuần.
5.3.4. Can thiệp ĐMV qua da cấp cứu ở bệnh nhân bị sốc tim
Chỉ định nhóm I
Can thiệp ĐMV thì đầu cho các bệnh nhân < 75 tuổi bị NMCT cấp có đoạn ST chênh lên hay blốc nhánh
trái mới xuất hiện bị sốc tim trong vòng 36 giờ và phù hợp với tái tạo mạch có thể tiến hành can thiệp
trong vòng 18 giờ sau khi bị sốc tim.

sót ra viện được, và 75% trong số đó vẫn còn sống sau 1 năm. Trong vòng vài năm gần đây, tỷ lệ các
bệnh nhân NMCT cấp bị sốc tim được tái tạo mạch đã tăng lên, có thể là do các bệnh nhân này thường
được đưa đến các bệnh viện có khả năng thực hiện các thủ thuật tái tạo mạch.
5.3.5. Can thiệp ĐMV qua da sau điều trị thuốc tiêu sợi huyết hay các bệnh nhân không được tái
tưới máu thì đầu
Chỉ định nhóm I
1. Các bệnh nhân có giải phẫu ĐMV phù hợp với can thiệp và có bằng chứng bị tái NMCT.
2. Các bệnh nhân có giải phẫu ĐMV phù hợp với can thiệp và có triệu chứng thiếu máu cơ tim từ vừa
đến nặng trong giai đoạn hồi phục.
3. Các bệnh nhân có giải phẫu ĐMV phù hợp với can thiệp và có triệu chứng sốc tim hay tình trạng
huyết động không ổn định.
Chỉ định nhóm IIa
1. Có thể tiến hành can thiệp ĐMV qua da một cách thường qui cho các bệnh nhân có EF < 40%, suy
tim, hay có rối loạn nhịp thất trầm trọng.
2. Có thể tiến hành can thiệp ĐMV qua da khi bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng bị suy tim trong giai
đoạn cấp cho dù chức năng tâm thu thất trái bảo tồn (EF > 40%).
Chỉ định nhóm IIb
Can thiệp các ĐMV thủ phạm gây NMCT bị hẹp có ý nghĩa 24 giờ sau NMCT cấp có thể là một phần
trong chiến lược xâm lấn.
Chỉ định nhóm III
Can thiệp nhánh ĐMV thủ phạm gây NMCT bị tắc hoàn toàn 24 giờ sau NMCT cấp không được khuyến
cáo ở các bệnh nhân không có triệu chứng bị tổn thương 1‒2 nhánh ĐMV nếu tình trạng huyết động
và điện học ổn định và không có bằng chứng thiếu máu cơ tim trầm trọng.
Chụp ĐMV thường quy sớm sau khi điều trị tiêu sợi huyết
Chỉ định nhóm IIa
Chụp và can thiệp ĐMV qua da thường qui (nếu thích hợp) cho các bệnh nhân được điều trị thuốc tiêu
sợi huyết thành công trong vòng 24 giờ đầu.
ALKK, nghiên cứu ngẫu nhiên 300 bệnh nhân (dự kiến ban đầu là 800) được can thiệp ĐMV qua da hay
điều trị nội khoa. Trước khi phân chia ngẫu nhiên, 63% bệnh nhân trong nhóm can thiệp ĐMV qua da
và 57% bệnh nhân trong nhóm điều trị nội khoa được dùng thuốc tiêu sợi huyết. Can thiệp ĐMV qua

Can thiệp ĐMV được xem là một phần của chiến lược xâm lấn sau khi điều trị tiêu sợi huyết.
Nghiên cứu DANAMI‒1 là nghiên cứu tiến cứu ngẫu nhiên đầu tiên và duy nhất so sánh chiến
lược xâm lấn can thiệp ĐMV qua da/phẫu thuật bắc cầu nối chủ‒vành với chiến lược điều trị
nội khoa bảo tồn ở các bệnh nhân bị NMCT cấp có đoạn ST chênh lên lần đầu tiên có biểu hiện
thiếu máu cơ tim sau điều trị tiêu sợi huyết trước khi ra viện. Kết quả ban đầu về tỷ lệ tử vong,
tái NMCT và đòi hỏi phải nhập viện do đau thắt ngực không ổn định giảm đi một cách rõ rệt
sau 1 năm (15,4% so với 29,5%), sau 2 năm (23,5% so với 36,6%) và sau 4 năm (31,7% sơ với
44,0%). Do vậy, các bệnh nhân được sử dụng thuốc tiêu sợi huyết trong điều trị NMCT cấp có
đoạn ST chênh lên lần đầu tiên có biểu hiện thiếu máu cơ tim trước khi ra viện nên được chụp
và tái tạo ĐMV kết hợp với điêu trị nội khoa tối ưu.
5.3.7. Can thiệp ĐMV qua da cho bệnh nhân đến viện muộn (> 12 giờ)
Các bệnh nhân thường đến viện quá muộn và không được tái tưới máu hay tái tưới máu thất
bại. Điều trị tái tưới máu muộn được định nghĩa là bắt đầu đieu trị thuốc tiêu sợi huyết hay can
thiệp ĐMV qua da > 12 giờ sau khi khởi phát cơn đau ngực. Điều trị tiêu sợi huyết muộn cho
bệnh nhân NMCT cấp có đoạn ST chênh lên không làm giảm kích thước ổ nhồi máu hay bảo
tồn chức năng thất trái, có thể là do không có hiệu quả trong viêc tái thông nhánh ĐMV bị tắc.
Phân tích một cách thận trọng nghiên cứu PCAT, PRAGUE‒2 và CAPTIM có thể thấy lợi ích
của can thiệp ĐMV muộn. Trong nghiên cứu DECOPI, 212 bệnh nhân bị NMCT cấp lần đầu
tiên và có nhánh ĐMV gây nhồi máu bị tắc được phân chia ngẫu nhiên vào nhóm can thiệp
ĐMV qua da được tiến hành 2‒15 ngày sau nhồi máu hoặc điều trị nội khoa. Tiêu chí đánh giá
chính bao gồm tử vong do tim mạch, NMCT không tử vong, nhịp nhanh thất. Mặc dù sau 6
tháng, phân số tống máu thất trái cao hơn đáng kể ở nhóm can thiệp (5%) và tỷ lệ bệnh nhân có
nhánh ĐMV gây nhồi máu còn mở thông cao hơn (82,8% so với 34,2%), tại thời điểm theo dõi
trung bình 34 tháng, các biến chứng tim mạch chính tương tự nhau giữa nhóm can thiệp ĐMV
qua da và nhóm điều trị nội khoa (8,7% so với 7,3%).
Giả thuyết mở động mạch muộn gợi ý rằng việc mở các nhánh ĐMV gây NMCT muộn làm cải
thiện chức năng thất trái, tăng ổn định điện học, chuẩn bị nhánh tuần hoàn bàng hệ cho các
giường động mạch khác phòng ngừa khi các biến có khác xảy ra trong tương lai. Nghiên cứu
OAT (Occluded Artery Trial) kiểm nghiệm giả thuyết bằng cách tiến hành can thiệp nhánh
ĐMV thủ phạm bị tắc hoàn toàn từ ngày 3‒28 sau NMCT sẽ làm giảm tỷ lệ bị biến chứng gộp

cứu để tái tạo mạch máu toàn bộ có thể cứu sống bệnh nhân và nên xem xét trong giai đoạn
sớm. So với điều trị thuốc tiêu sợi huyết, các nghiên cứu ngẫu nhiên cho thấy chuyển bệnh
nhân đi can thiệp ĐMV thì đầu có tiên lượng tốt hơn cho dù thời gian vận chuyển có làm chậm
trễ đáng kể thời gian bắt đầu điều trị. Can thiệp ĐMV thì đầu tốt hơn so với điều trị thuốc tiêu
sợi huyết đặc biệt ở các bệnh nhân đến viện trong khoảng 3‒12 giờ kể từ khi khởi phát cơn đau
ngực. Hơn thế nữa, cùng với thời gian bị NMCT tăng lên, các biến chứng tim mạch chính tăng
lên với điều trị thuốc tiêu sợi huyết, nhưng vẫn khá ổn định với can thiệp ĐMV thì đầu.
Trong vòng 3 giờ đầu tiên sau khi khởi phát cơn đau ngực hay các triệu chứng khác, cả 2 chiến
lược điều trị tái tưới máu đều có hiệu quả tương tự nhau trong làm giảm kích thước ổ nhồi máu
và tỷ lệ tử vong. Do vậy, thuốc tiêu sợi huyết vẫn là một chiến lược điều trị tái tưới máu thay
thế cho can thiệp ĐMV thì đầu, nếu có thể được tiến hành trong vòng 3 giờ kể từ khi khởi phát
cơn đau ngực hay các triệu chứng khác. Can thiệp ĐMV thì đầu so với điều trị tiêu sợi huyết
làm giảm tỷ lệ đột quỵ một cách có ý nghĩa. Nhìn chung, chúng ta ưa thích can thiệp ĐMV thì
đầu hơn điều trị thuốc tiêu sợi huyết trong vòng 3 giờ đầu tiên kể từ khi khởi phát cơn đau
ngực hay các triệu chứng khác để phòng ngừa đột quị, và các bệnh nhân khởi phát cơn đau
ngực từ 3‒12 giờ để cứu vãn cơ tim đồng thời cũng để phòng ngừa đột quị. Tại thời điểm này,
chưa có bằng chứng để khuyến cáo can thiệp ĐMV được tạo thuận.
Can thiệp ĐMV cứu vãn được khuyến cáo, nếu thuốc tiêu sợi huyết thất bại trong vòng 45‒60
phút sau khi bắt đầu dùng thuốc. Sau khi điều trị thuốc tiêu sợi huyết thành công, việc tiến
hành chụp ĐMV thường qui trong vòng 24 giờ và can thiệp ĐMV qua da nếu phù hợp được
khuyến cáo cho dù bệnh nhân không có triệu chứng hay có biểu hiện thiếu máu cơ tim để làm
cải thiện tiên lượng của bệnh nhân. Nếu trung tâm can thiệp không sẵn sàng trong vòng 24 giờ,
các bệnh nhân được điều trị tiêu sợi huyết thành công có bằng chứng thiếu máu cơ tim tự nhiên
hay qua các thăm dò trước khi ra viện nên được chụp và tái tạo ĐMV, độc lập với điều trị nội
khoa tối đa.
5.4. Can thiệp ĐMV qua da ở các bệnh nhân đã phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành
Chỉ định nhóm I
1. Can thiệp ĐMV qua da nên tiến hành cho các bệnh nhân có biểu hiện thiếu máu cơ tim sớm
(trong vòng 30 ngày) sau phẫu thuật bắc cầu nối chủ‒vành nếu kỹ thuật cho phép.
2. Nên sử dụng các dụng cụ bảo vệ đoạn xa khi can thiệp mảnh ghép tĩnh mạch hiển nếu kỹ

sau can thiệp có hiệu quả và an toàn. Hơn nữa, IABP có thể hữu ích trong trường hợp này.
Việc phối hợp adenosine và nitroprusside làm cải thiện dòng chảy trong ĐMV tốt hơn là dùng
adenosine đơn thuần. (khuyến cáo sử dụng adenosine, verapamil và nitroprusside trong
trường hợp dòng chảy hoặc không có dòng chảy trong ĐMV: chỉ định nhóm IIa).
6.1. Các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu: aspirin và clopidogrel
Chỉ định nhóm I
1. Các bệnh nhân đã uống thuốc aspirin hàng ngày nên uống 75‒325 mg aspirin trước khi tiến
hành can thiệp ĐMV qua da.
2. Các bệnh nhân chưa sử dụng aspirin nên uống 300‒325 mg aspirin ít nhất 2 giờ, tốt nhất là
24 giờ trước khi tiến hành can thiệp ĐMV qua da.
3. Sau can thiệp ĐMV qua da, các bệnh nhân không kháng aspirin hay dị ứng với aspirin, hay
tăng nguy cơ chảy máu, nên uống 325 mg aspirin hàng ngày ít nhất 1 tháng sau đặt stent
thường, 3 tháng sau đặt stent giải phóng thuốc sirolimus, và 6 tháng với stent giải phóng thuốc
paclitaxel, sau đó uống 75‒162 mg aspirin mỗi ngày dùng kéo dài.
4. Liều tấn công clopidogrel 600 mg nên uống trước hay khi tiến hành can thiệp ĐMV qua da.
Các bệnh nhân được tiến hành can thiệp ĐMV qua da 12‒24 giờ sau sử dụng thuốc tiêu sợi
huyết nên sử dụng liều clopidogrel tấn công 300 mg.
5. Với các bệnh nhân được sử dụng stent bọc thuốc phải duy trì clopidogrel 75 mg/ngày ít nhất
12 tháng nếu bệnh nhân không có nguy cơ bị chảy máu cao. Các bệnh nhân sau đặt stent
thường phải dùng clopidogrel ít nhất 1 tháng và tối ưu là 12 tháng, trừ khi có nguy cơ chảy
máu cao thì nên sử dụng tối thiểu là 2 tuần.
Chỉ định nhóm IIa
1. Nếu clopidogrel được uống khi can thiệp, nên dùng thêm thuốc ức chế thụ thể GP IIb/IIIa.
2. Với các bệnh nhân có chống chỉ định tuyệt đối với aspirin, nên dùng clopidogrel liều tấn
công 300‒600 mg ít nhất 6 giờ trước khi làm thủ thuật, và/hoặc dùng thuốc ức chế thụ thể
IIb/IIIa tại thời điểm tiến hành thủ thuật.
3. Các bệnh nhân có nguy cơ chảy máu cao có thể sử dụng liều aspirin thấp hơn (75‒162 mg)
trong quá trình sau can thiệp.
Chỉ định nhóm IIb


cứu thêm nữa để tìm hiểu sự liên quan giữa hiện tượng kháng aspirin với các biến chứng tim
mạch trên lâm sàng.
6.1.2. Ticlopidine và Clopidogrel
Cơn đau thắt ngực ổn định
Ticlopidine và clopidogrel là những thuốc chống ngưng tập tiểu cầu có hiệu quả làm giảm
huyết khối trong stent cấp và bán cấp sau can thiệp ĐMV qua da có đặt stent. Kết hợp
thienopyridine với ASA có hiệu quả cao hơn việc dùng ASA đơn thuần hay ASA với thuốc
chống đông đường uống khác. Theo các nghiên cứu ngẫu nhiên có kiểm soát (CLASSIC,
TOPPS) và một số phân tích tổng hợp cho thấy clopidogrel ít nhất cũng có hiệu quả tương tự
như ticlopidine. So sánh với ticlopidine, clopidogrel có ít tác dụng phụ hơn và dung nạp tốt
hơn.
Hiện nay, hầu hết các bệnh nhân can thiệp ĐMV qua da được đặt stent. Các bệnh nhân chuẩn
bị làm thủ thuật can thiệp ĐMV qua da nên được điều trị trước với clopidogrel không cần biết
bệnh nhân đó có đặt stent hay không. Để đảm bảo đạt được hiệu quả chống ngưng tập tiểu cầu
đầy đủ, clopidogrel nên được bắt đầu dùng 6 giờ trước khi làm thủ thuật với liều tấn công 300
mg, tối ưu là dùng 1 ngày trước thủ thuật (nghiên cứu CREDO và phân tích TARGET). Nếu
không thể dùng sớm hơn, liều tấn công 600 mg nên dùng trước thủ thuật 2 giờ, tuy nhiên số
liệu từ các nghiên cứu ngẫu nhiên chưa được công bố đầy đủ (nghiên cứu ARMYDA‒2). Nếu
chụp ĐMV bình thường hay bệnh nhân không được đặt stent, hoặc bệnh nhân cần phẫu thuật
tim sớm, clopidogrel có thể ngừng lại. Các bệnh nhân chưa được dùng clopidogrel trước thủ
thuật nên dùng liều tấn công (có thể dùng liều cao hơn) ngay trong thủ thuật.
Sau khi đặt stent, không cần dùng clopidogrel kéo dài > 4 tuần ở bệnh nhân đau ngực ổn định
trừ khi bệnh nhân được đặt stent giải phóng thuốc tại chỗ.
Chỉ định dùng clopidogrel trong can thiệp ĐMV Chỉ định
Liều dùng


Điều trị trước can thiệp ĐMV qua da ở bệnh nhân đau ngực ổn
định


hay NMCT cấp không có đoạn ST chênh lên được chụp ĐMV chẩn đoán trong vòng 24‒36 giờ
sau khi nhập viện, clopidogrel không được dùng cho đến khi xác định rõ ràng bệnh nhân không
cần phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành trong vài ngày tới.
Xu hướng hiện nay cho chiến lược can thiệp sớm, sự kết hợp đặt stent và thuốc ức chế thụ thể
GP IIb/IIIa, đã làm giảm nguy cơ phải bắc cầu nối chủ‒vành cấp cứu cho phần lớn các bệnh
nhân có nguy cơ cao. Dựa trên cơ sở tác dụng có lợi rất sớm của clopidogrel, nên sử dụng
clopidogrel càng sớm càng tốt nếu không có chống chỉ định.
Sau giai đoạn cấp của đau ngực không ổn định hay NMCT cấp không có đoạn ST chênh lên,
tiếp tục sử dụng ASA phối hợp với clopidogrel trong 9‒12 tháng là có lợi (CURE, PCI‒
CURE).
Trong NMCT cấp có đoạn ST chênh lên.
Mặc dù chưa có nghiên cứu về can thiệp ĐMV qua da, CLARITY (liều tấn công 300 mg) và
COMMIT/CCS‒2 (không dùng liều tấn công) cho thấy rằng ASA + clopidogrel có hiệu quả
cao hơn trong NMCT cấp có đoạn ST chênh lên so với ASA đơn độc. Can thiệp ĐMV thì đầu
và đặt stent trong NMCT cấp có đoạn ST chênh lên, clopidogrel với liều tấn công 600 mg được
ưa dùng hơn.
Một số kết quả từ các phòng thí nghiệm đã cảnh báo rằng sự phối hợp của clopidogrel với
chuyển hóa statin ở gan , đặc biệt là atorvastatin, nhưng sự tương tác thuốc đó dường như
không đóng vai trò gì trên lâm sàng. Một vấn đề mới nổi lên là sự kháng clopidogrel cần phải
nghiên cứu thêm.


Tóm lại, việc phối hợp thuốc chống ngưng tập tiểu cầu ASA và clopidogrel là điều trị chuẩn
trước khi can thiệp ĐMV qua da cho các bệnh nhân đau thắt ngực ổn định có hoặc không
được đặt stent. Sau khi đặt stent thường, clopidogrel phải tiếp tục sử dụng 3‒4 tuần và ASA
dùng suốt đời. Với các bệnh nhân đau ngực không ổn định hay NMCT cấp không có đoạn ST
chênh lên, ASA và nếu không có chống chỉ định, sử dụng ngay clopidogrel là một chế độ điều
trị chống ngưng tập tiểu cầu chuẩn và cơ bản. Sau giai đoạn cấp, việc tiếp tục sử dụng 100
mg/ngày ASA+clopidogrel 75 mg/ngày trong 9‒12 tháng là có lợi. ASA nên được dùng đường
tĩnh mạch cho tất cả các bệnh nhân NMCT cấp có đoạn ST chênh lên càng sớm càng tốt sau

Trong can thiệp ĐMV qua da với cơn đau thắt ngực không ổn định và NMCT cấp không có đoạn ST
chênh lên
Việc sử dụng thêm heparin không phân đoạn như là một chế độ điều trị chuẩn được khuyến cáo dựa
trên kết quả phân tích tổng hợp từ 6 nghiên cứu ngẫu nhiên nhỏ cho thấy tỷ lệ tử vong và NMCT là
7,9% ở bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định được điều trị bằng ASA và heparin so với 10,3% ở
những bệnh nhân chỉ được điều trị bằng ASA đơn thuần. Ngừng điều trị heparin ở những bệnh nhân
đau thắt ngực không ổn định có thể có nguy cơ gây tăng đông máu (rebound).
Trong NMCT cấp có đoạn ST chênh lên
Heparin không phân đoạn là điều trị chuẩn cho các bệnh nhân NMCT cấp có đoạn ST chênh lên, đặc