BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

THÂN HÀ NGỌC THỂ

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA
CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA
BẰNG CỘNG HƯỞNG TỪ TIM
TRÊN BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP
Chuyên ngành: NỘI – TIM MẠCH
Mã số: 62.72.20.25

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

cận lâm sàng đơn giản hay hiện đại, trong đó cộng hưởng từ tim
(CMR) được sử dụng nhiều trong các nghiên cứu đánh giá hiệu
quả của CTĐMVQD do là phương pháp “tiêu chuẩn vàng” để
đánh giá thể tích thất, khối lượng cơ tim, phân suất tống máu,
và vận động thành từng vùng cũng như được khuyến cáo sử
dụng trong các nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng đánh giá chức
năng thất cho phép giảm thấp cỡ mẫu và làm tăng lực thống kê
của nghiên cứu.
Tuy số lượng các trường hợp CTĐMVQD HCĐMVC
không ngừng tăng hàng năm ở các trung tâm tim mạch lớn trên
cả nước nhưng cho đến nay tại Việt Nam vẫn chưa có nghiên
cứu nào đánh giá đầy đủ hiệu quả của CTĐMVQD trên cấu trúc
– hình thái, chức năng và tưới máu thất trái cũng như chưa có
nghiên cứu nào sử dụng CMR để đánh giá các hiệu quả đó. Do
vậy chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu này với các mục tiêu
sau:
1. Đánh giá hiệu quả của CTĐMVQD trên bệnh nhân bị
HCĐMVC.
2. Đánh giá hiệu quả và tìm hiểu sự khác biệt về hiệu quả của
CTĐMVQD trên từng cặp phân nhóm: HCĐMVC có/ không
2

có ST chênh lên; HCĐMVC can thiệp cấp cứu/ can thiệp
muộn; can thiệp ĐMV bị/ không bị tắc nghẽn hoàn toàn.
3. Xác định mối tương quan giữa độ xuyên thành của tăng tín
hiệu muộn trên CMR được thực hiện trước khi CTĐMVQD
với sự tái định dạng thất trái và sự cải thiện chức năng thất
trái sau can thiệp ở bệnh nhân HCĐMVC có ST chênh lên.
TÍNH CẤP THIẾT CỦA ĐỀ TÀI
Hiệu quả của CTĐMVQD trên tiêu chí đích lâm sàng ở bn

Hội chứng mạch vành cấp (HCĐMVC – Acute Coronary
Syndrome) là từ thông dụng dùng cho các triệu chứng lâm sàng
tương ứng với thiếu máu cục bộ (TMCB) cơ tim cấp tính. Hội
chứng này bao gồm NMCT (có ST chênh lên hay không có ST
chênh lên, có sóng Q hay không có sóng Q) và cơn đau thắt
ngực không ổn định (CĐTNKOĐ).
1.2 SƠ LƯỢC VỀ CTĐMVQD VÀ HIỆU QUẢ CỦA
CTĐMVQD TRONG HCĐMVC:
CTĐMVQD bao gồm các kỹ thuật can thiệp qua da làm giảm
hẹp lòng ĐMV, điều trị xơ vữa ĐMV qua ống thông, tại Việt Nam
gần như đồng nghĩa với nong và/hoặc đặt stent động mạch
vành, có kèm hút huyết khối hay không.
Đã có nhiều nghiên cứu cho thấy CTĐMVQD có hiệu quả
rõ rệt trong việc làm giảm triệu chứng CĐTN, giảm tỉ lệ đau
ngực kháng trị, tăng khả năng dung nạp gắng sức, giảm tỉ lệ tử
vong do mọi nguyên nhân cũng như tử vong do tim, giảm tỉ lệ
NMCT.
4

Hiệu quả của CTĐMVQD sẽ được đánh giá trên cận lâm
sàng qua cải thiện dòng chảy ĐMV và tưới máu cơ tim, cải
thiện biến đổi cấu trúc và tái định dạng – chức năng toàn bộ lẫn
từng vùng thất trái.
Có rất nhiều phương pháp đánh giá hiệu quả cận lâm sàng
của CTĐMVQD từ đơn giản như điện tâm đồ (ECG) – siêu âm
tim lúc nghỉ và lúc gắng sức đến các phương pháp chẩn đoán
hình ảnh hiện đại hơn - không xâm lấn - như SPECT, PET,
CMR, siêu âm tim cơ tim có cản âm (MCE), chụp cắt lớp điện
toán tim và mạch vành (CCT và CCTA) và cuối cùng là chụp
ĐMV xâm lấn có cản quang; trong đó CMR nổi bật lên như là

nhồi máu qua hình ảnh tăng tương phản muộn của cơ tim.
1 .3.4CMR trong đánh giá NMCT:
CMR có các giá trị sau trong đánh giá NMCT:
- Phát hiện và chẩn đoán NMCT
- Đánh giá các đặc điểm của NMCT
- Nhận diện được sống còn cơ tim sau NMCT và
TMCBCT tồn lưu sau NMCT.
- Nhận diện các biến chứng sau NMCT
- Giúp đánh giá tiên lượng sau NMCT
1.3.5 Đánh giá sống còn cơ tim sau NMCT:
Tiêu chuẩn vàng để xác định những phân vùng cơ tim bị vô
động (akinetic segments) còn sống đó là hồi phục chức năng co
bóp sau khi được tái thông thành công. Những kỹ thuật chẩn
đoán hình ảnh hiện có đều không có độ ly giải không gian đủ để
phân biệt các tình trạng cơ tim ở thượng tâm mạc và nội tâm
6

mạc ngoại trừ CMR. Chẩn đoán hoại tử (cũng như tính sống
còn) của cơ tim sau khi tiêm thuốc tương phản chính là ứng
dụng nổi bật của MRI trong bệnh tim thiếu máu cục bộ. Những
vùng đen không tăng tín hiệu nằm trong vùng bị tăng tín
hiệu được xem là tương ứng với tắc nghẽn vi mạch, có thể so
sánh với những vùng ‘no-reflow’ trên chụp động mạch vành
cản quang.
1.4 CÁC NGHIÊN CỨU ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA
CTĐMVQD DỰA TRÊN CỘNG HƯỞNG TỪ TIM:
Tại Việt Nam đã có một số tổng kết về kết quả và biến chứng
của CTĐMVQD, tuy nhiên cho đến nay vẫn chưa có nghiên
cứu nào thực hiện đánh giá đầy đủ hiệu quả của CTĐMVQD
trên lâm sàng lẫn trên cấu trúc, chức năng và tưới máu thất trái

bằng CMR đều có khảo sát các yếu tố tiên đoán hay liên quan
với khả năng hồi phục chức năng/ tái định dạng thất trái sau tái
thông.
Các yếu tố này bao gồm:
Tổn thương tắc nghẽn vi mạch
Mức độ xuyên thành của nhồi máu
Kích thước vùng nhồi máu
Nhìn chung, các nghiên cứu nước ngoài sử dụng CMR để đánh
giá hiệu quả của CTĐMVQD rất đa dạng, mỗi nghiên cứu khảo
sát với đối tượng nghiên cứu, phương pháp nghiên cứu cũng
như mục tiêu nghiên cứu và tham số nghiên cứu rất khác nhau;
và do vậy kết quả nghiên cứu cũng khác nhau. Hầu hết các
8

nghiên cứu này đều thiết kế không có nhóm chứng (là nhóm
không được điều trị CTĐMVQD) và có cỡ mẫu không cao.
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PP NGHIÊN CỨU
2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU:
Tất cả các bn đã được chẩn đoán xác định là HCĐMVC được
CTĐMVQD thành công (về giải phẫu chụp mạch) tại phòng
thông tim can thiệp BV Nhân Dân 115 trong thời gian từ
01/01/2009 đến 30/06/2010; có điều kiện làm CMR 2 lần: lần
thứ nhất trước hay sau CTĐMVQD ≤ 5 ngày; lần thứ hai sau
CTĐMVQD từ 3 tháng đến 12 tháng; không có tiêu chuẩn loại
trừ.
2.2 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU:
Nghiên cứu dọc (follow up hay longitudinal study), tiến cứu, có
so sánh bắt cặp trước và sau can thiệp.
2.3 CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU:
Giải thích bn, đồng thuận tham gia nghiên cứu.

cứu.
3.1 ĐẶC ĐIỂM BN NGHIÊN CỨU:
Tuổi trung bình 55,3 ± 13,7, nam giới chiếm 75,5%, các YTNC
tim mạch gồm: RLLM 90,7%, THA 49%, hút thuốc lá 32,7%,
ĐTĐ 10,2%. STEMI chiếm 65,3%, NSTEMI chiếm 16,3% và
CĐTNKOĐ chiếm 18,4% với gần 2/3 bệnh nhân NMCT cấp
nhập viện trễ >12 giờ sau khởi phát triệu chứng. Gần ½ bệnh
nhân là BMV từ 2 nhánh trở lên và hầu hết là sang thương mạch
vành nặng và phức tạp. Đa số là CTĐMVQD theo chương trình
(84,6%) và can thiệp ĐMV không bị tắc nghẽn hoàn toàn
10

(65,3%). Tổng số stent sử dụng là 79 với 36,7% là stent phủ
thuốc. Số stent/1 bệnh nhân 1,6 ± 0,9.
3.2 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA CTĐMVQD TRÊN BN
HCĐMVC:
- Khoảng cách thời gian giữa CMR1 và ngày can thiệp: 0,6 ±
6,0 (ngày) (trung vị, 25
th
, 75
th
: 1, -3, 4)
- Khoảng cách thời gian giữa 2 lần CMR: 125,6 ± 62,9,2
(ngày); (trung vị, 25
th
, 75
th
: 105, 98, 119)
- Khoảng cách thời gian giữa ngày can thiệp và CMR2: 125,0
± 63,5 (ngày) (trung vị , 25

84,4 ± 27,7
-10,4 ± 21,4
<0,0001*
MMI (g/m2)
59,1 ± 22,3
52,0 ± 17,9
-7,1 ± 13,8
<0.001*
PD (+)
13 (26,5)
4 (8,2)
9 (18,3)
<0,05*
MVO (+)
9 (18,4)
1 (2,0)
8 (16,4)
<0.001*
EF (%)
50,3 ± 16,0
56,8 ± 17,3
6,5 ± 8,7
<0,0001*
SWT (%)
67,5 ± 27,34
77,7 ± 32,8
10,2 ± 21,9
<0,005*
WMS
8,8 ± 8,5

ST chênh lên
n = 17
p
EDWT
CMR 1
CMR 2
p

8,4 ± 1,8
7,4 ± 1,2
<0,0005*

7,5 ± 0,9
7,8 ± 2,6
>0,5

<0,05*
>0,1
LVESVI
CMR 1
CMR 2
p

37,2 ± 19,0
32,5 ± 22,3
<0,05*

44,0 ± 50,0
39,2 ± 50,5
>0,1


>0,1
>0,5
PD (+)
CMR 1
CMR 2
P

10 (31,3)
2 (6,3)
<0,05*

3 (17,6)
2 (11,8)
1

>0,1
>0,5

MVO (+)
CMR 1
CMR 2
P

7 (21,9)
1 (3,1)
0,05*

2 (11,8)
0

<0,005*

78,6 ± 35,2
85,9 ± 43,5
>0,1

<0,05*
>0,1

WMS
CMR 1
CMR 2
P

9,6 ± 7,4
7,5 ± 8,0
0,005*

7,2 ± 10,2
5,3 ± 10,0
>0,05

>0,1
>0,1

WMSI
CMR 1
CMR 2
p


HCĐMVC
CTĐMVQD cấp
cứu
n = 9
HCĐMVC
CTĐMVQD
muộn
n = 40
p
EDWT
- CMR 1
- CMR 2
- p

9,0 ± 1,5
7,1 ± 1,2
<0,05*

7,9 ± 1,6
7,6 ± 1,9
>0,1

>0,05
>0,1
LVEDD
- CMR 1
- CMR 2
- p

49,3 ± 6,5

33,6 ± 15,3
32,1 ± 27,0
>0,5

40,8 ± 35,6
35,5 ± 36,1
<0,01*

>0,5
>0,5
13

MM
- CMR 1
- CMR 2
- p

105,8 ± 28,4
86 ± 32
<0,05*

93,7 ± 35,8
84,0 ± 27,3
<0,01*

>0,1
>0,5

MMI
- CMR 1

- CMR 2
- p

58,0 ± 22,6
80,5 ± 28,8
<0,005*

69,4 ± 28,1
77,1 ± 33,9
<0,05*

>0,1
>0,5
WMS
- CMR 1
- CMR 2
- p

10,2 ± 9,2
7,3 ± 9,4
>0,1

8,5 ± 9,4
6,6 ± 8,7
0,003*

>0,5
>0,5
WMSI
- CMR 1


8,4 ± 2,3
8,1 ± 2,7
>0,5

7,9 ± 1,0
7,2 ± 0,9
<0,0005*

>0,1
>0,05
ESWT
CMR 1
CMR 2
p

12,3 ± 2,7
12,0 ± 2,6
>0,5

13,4 ± 2,2
13,3 ± 1,7
>0,5

>0,1
<0,05* 14


LVEDV
CMR 1
CMR 2
p

147,2 ± 64,9
150,4 ± 69,1
>0,5

100,9 ± 28,0
96,1 ± 24,3
>0,1

<0,005*
<0,0005*
LVESV
CMR 1
CMR 2
p

94,4 ± 66,8
91,7 ± 73,3
>0,5

47,2 ± 25,8
37,4 ± 22,0
<0,005*

<0,001*
<0,0005*

MM
CMR 1
CMR 2
p

115,0 ± 50,0
102,3 ± 37,1
>0,1

85,8 ± 15,9
74,9 ± 14,5
<0,0005*

<0,005*
<0,001*
MMI
CMR 1
CMR 2
p

70,7 ± 33,5
62,9 ± 25,4
>0,1

52,9 ± 8,8
46,2 ± 8,2
<0,0005*

<0,01*
<0,005*

<0,05*
15

PD (+)
CMR 1
CMR 2
p
PDS
CMR 1
CMR 2
p
PDI
CMR 1
CMR 2
p

1 (5,9)
3 (17,6)
1

13,9 ± 11,5
14,1 ± 11,2
>0,5

0,82 ± 0,68
0,63 ± 0,66
>0,5

12 (37,5)
1 (3,1)

0
<0,05*

>0,5
>0,1
EF (%)
CMR 1
CMR 2
P

40,6 ± 15,0
45,8 ± 18,9
<0,05*

55,5 ± 14,2
62,6 ± 13,3
<0,0005*

<0,005*
<0,001*

SWT (%)
CMR 1
CMR 2
p

51,2 ± 21,8
55,9 ± 26,0
>0,1



0,38 ± 0,38
0,26 ± 0,39
<0,05*

<0,005*
<0,05*
MVI
CMR 1
CMR 2
p

0,33 ± 0,19
0,32 ± 0,24
>0,5

0,28 ± 0,15
0,20 ± 0,14
<0,05*

>0,2843
<0,05*

3.4 XÁC ĐỊNH MỐI TƯƠNG QUAN GIỮA ĐỘ XUYÊN
THÀNH CỦA TĂNG TÍN HIỆU MUỘN TRÊN CMR CƠ
BẢN VỚI SỰ TÁI ĐỊNH DẠNG VÀ SỰ CẢI THIỆN CHỨC
NĂNG THẤT TRÁI SAU CTĐMVQD Ở BN STEMI:
16

3.4.1 Xác định mối tương quan giữa Chỉ số điểm tăng tín

Chương 4: BÀN LUẬN
4.1 VỀ ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA CTĐMVQD TRÊN
BỆNH NHÂN HCĐMVC:
Qua so sánh CMR trước và sau CTĐMVQD về các đặc điểm về
hình thái và tưới máu thất trái, chúng tôi ghi nhận: sau
CTDĐMVQD có giảm đáng kể bề dày thành thất cuối tâm
trương (EDWT), thể tích thất trái cuối tâm thu (LVESV),
chỉ số thể tích thất trái cuối tâm thu (LVESVI), khối lượng
cơ (MM) và chỉ số khối lượng cơ thất trái (MMI), cũng như
giảm số bệnh nhân có biểu hiện khiếm khuyết tưới máu và
tắc nghẽn vi mạch trên CMR. Kết quả này phù hợp với những
thay đổi mô học cơ tim sau NMCT trên thực nghiệm.
EF sau CTĐMVQD tăng trung bình 6,5 ± 8,7; vượt quá
ngưỡng tăng EF ≥ 4% - là giá trị mà y văn thế giới sử dụng xem
như là có cải thiện chức năng tâm thu toàn bộ thất trái. SWT
tăng 10,2 ± 21,9% - vượt quá ngưỡng tăng SWT >10% - là giá
trị mà y văn thế giới sử dụng xem như là có cải thiện chức năng
co bóp từng vùng sau CTĐMVQD. WMS giảm 2,2 ± 4,4 - đạt
tiêu chuẩn đánh giá cải thiện vận động thành sau can thiệp
(WMS giảm ≥ 1) theo y văn thế giới. Do các nghiên cứu trên
thế giới không khảo sát chung bệnh nhân HCĐMVC mà chủ
yếu khảo sát bệnh nhân STEMI, nên chúng tôi không so sánh
kết quả này với y văn thế giới mà sẽ đề cập tới khi phân tích kết
quả ở từng phân nhóm.
18

4.2 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ VÀ TÌM HIỂU SỰ KHÁC
BIỆT VỀ HIỆU QUẢ CỦA CTĐMVQD TRÊN TỪNG
CẶP PHÂN NHÓM HCĐMVC:
4.2.1 Đánh giá và so sánh hiệu quả của CTĐMVQD trên 2

Nghiên cứu
Cỡ mẫu n
EF trước
can thiệp
EF sau can
thiệp
Giá trị P
Baks Timo
(2006) [13]
22

Tăng 7%

Robin
Nijveldt
(2008) [55]
60
42,6 ± 9
45,0 ± 9,5
0,001
Larose
(2010) [49]
103
51
57
Tăng
5.8 ± 14.1
<0,00001
Chúng tôi
32

phân nhóm CTĐMVQD cấp cứu, có lẽ vì số bệnh nhân quá
thấp trong phân nhóm này.
CTĐMVQD cấp cứu hay chương trình đều có hiệu quả cải
thiện rõ rệt chức năng tâm thu toàn bộ lẫn từng vùng của thất
trái.
4.2.3 Đánh giá và so sánh hiệu quả của CTĐMVQD trên 2
phân nhóm HCĐMVC can thiệp ĐMV bị tắc nghẽn hoàn
toàn và can thiệp ĐMV không tắc nghẽn:
Ở phân nhóm CTĐMVQD ĐMV không bị tắc nghẽn, có giảm
bề dày thành thất cuối tâm trương (EDWT), thể tích cuối tâm
thu thất trái (LVESV), chỉ số thể tích cuối tâm thu thất trái
(LVESVI), khối lượng cơ (MM) và chỉ số khối lượng cơ thất
trái (MMI); giảm số bệnh nhân có biểu hiện KKTM và tắc
nghẽn vi mạch sau can thiệp. Những thay đổi này phản ánh
hiệu quả cải thiện tái định dạng thất trái và tưới máu của
CTĐMVQD ở phân nhóm này.
21

Ở phân nhóm CTĐMVQD ĐMV bị tắc nghẽn hoàn toàn:
không có thay đổi gì về hình thái – tưới máu thất trái sau can
thiệp.
Kết quả ghi nhận ở phân nhóm can thiệp ĐMV bị tắc nghẽn
hoàn toàn trong nghiên cứu của chúng tôi tương tự với ghi nhận
của Joao C. Silva và Sharon W. Kirschbaum, hơi khác so với
ghi nhận của Timo Baks.
Có cải thiện đáng kể chức năng co bóp toàn bộ lẫn từng vùng
thất trái trong cả 2 phân nhóm CTĐMVQD ĐMV bị và không
bị tắc nghẽn hoàn toàn. Hiệu quả trên chức năng từng vùng
thất trái dường như được thấy rõ rệt hơn ở phân nhóm
CTĐMVQD ĐMV không bị tắc nghẽn.

40,6 ± 15,0
45,8 ± 18,9
0,01
4.4 XÁC ĐỊNH MỐI TƯƠNG QUAN GIỮA ĐỘ XUYÊN
THÀNH CỦA TĂNG TÍN HIỆU MUỘN TRÊN CMR CƠ
BẢN VỚI SỰ TÁI ĐỊNH DẠNG THẤT TRÁI VÀ SỰ CẢI
THIỆN CHỨC NĂNG THẤT TRÁI SAU CTĐMVQ/ STEMI:
4.4.1 Có mối tương quan thuận có ý nghĩa thống kê giữa chỉ
số điểm tăng tín hiệu muộn (DESI) với sự thay đổi chỉ số thể
tích thất trái cuối tâm trương (LVEDVI) với hệ số tương
22

quan Spearman R = 0,4; p = 0,03. Kết quả này cũng phù hợp
với sự thay đổi cấu trúc thất trái sau NMCT cấp đã được chứng
minh từ lâu trên thực nghiệm cũng như trên lâm sàng.
4.4.2 Có mối tương quan thuận có ý nghĩa thống kê giữa chỉ
số sống còn cơ tim MVI với sự thay đổi phân suất tống máu
EF (R = 0,44; p = 0,01) và với sự thay đổi độ dày thành từng
phân đoạn SWT (R = 0,42; p = 0,02).

Bảng 4.3: So sánh khảo sát mối tương quan giữa độ xuyên thành
của tăng tín hiệu muộn trên CMR với sự cải thiện chức năng thất
trái sau CTĐMVQD giữa các nghiên cứu
Nghiên cứu
n
r - p
(thay đổi EF)
r - p
(thay đổi
WMS/SWT)

4.5 VỀ HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI:
- Cỡ mẫu không lớn
- Đối tượng nghiên cứu không thống nhất & đồng bộ
- Thiết kế không phân nhóm ngẫu nhiên đối chứng
- Không đánh giá định lượng được các thông số phản ánh
tưới máu cơ tim

23

KẾT LUẬN
Qua khảo sát 49 bệnh nhân HCĐMVC đã được CTĐMVQD
thành công và đã được làm CMR trước và sau can thiệp, chúng
tôi rút ra được các kết luận sau:
1. Về hiệu quả của CTĐMVQD trên bệnh nhân HCĐMVC:
CTĐMVQD đã làm cải thiện chức năng co bóp thất trái toàn
bộ lẫn từng vùng, hình thái và tưới máu thất trái
2. Về hiệu quả của CTĐMVQD trên từng cặp phân nhóm
HCĐMVC:
2. 1 HCĐMVC có và không có ST chênh lên:
 Phân nhóm HCĐMVC có ST chênh lên: Hiệu quả hoàn
toàn tương tự như kết quả trên toàn bộ bệnh nhân
HCĐMVC.
 Phân nhóm HCĐMVC không có ST chênh lên:
CTĐMVQD chỉ cải thiện chức năng co bóp thất trái toàn
bộ, không thay đổi các thông số hình thái – tưới máu thất
trái sau CTĐMVQD.
2.2 HCĐMVC CTĐMVQD cấp cứu hay can thiệp muộn:
 CTĐMVQD cấp cứu hay muộn đều có hiệu quả cải
thiện rõ rệt chức năng co bóp thất trái toàn bộ lẫn từng
vùng, giảm bề dày thành thất cuối tâm trương, giảm