BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
THÂN HÀ NGỌC THỂ
ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA
CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA
BẰNG CỘNG HƯỞNG TỪ TIM
TRÊN BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Chuyên ngành: NỘI – TIM MẠCH
Mã số: 62.72.20.25 Người hướng dẫn khoa học:
PGS-TS-BS VÕ THÀNH NHÂN

Thành phố Hồ Chí Minh - 2014 LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu,
kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng có ai công bố trong
bất kỳ công trình nào khác. Thân Hà Ngọc Thể MỤC LỤC

Trang
Trang phụ bìa


1
4
4 9 22 33
43
43
44
53
54
55
55

3.2 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH
QUA DA TRÊN BỆNH NHÂN HCMVC THÔNG QUA SO SÁNH
CÁC ĐẶC ĐIỂM CỘNG HƯỞNG TỪ TIM CĂN BẢN VÀ THEO
DÕI SAU CTĐMVQD
3.3 ĐÁNH GIÁ VÀ TÌM HIỂU SỰ KHÁC BIỆT VỀ HIỆU QUẢ CỦA
CTĐMVQD TRÊN TỪNG CẶP PHÂN NHÓM HCMVC
3.3.1 Đánh giá và so sánh hiệu quả của CTĐMVQD trên 2 phân nhóm
HCMVC có và không có ST chênh lên
3.3.2 Đánh giá và so sánh hiệu quả của CTĐMVQD trên 2 phân nhóm
75
81
86
86

90

95

95

101 không bị tắc nghẽn
4.4 XÁC ĐỊNH MỐI TƯƠNG QUAN GIỮA ĐỘ XUYÊN THÀNH CỦA
TĂNG TÍN HIỆU MUỘN TRÊN CMR CƠ BẢN VỚI SỰ TÁI ĐỊNH
DẠNG THẤT TRÁI VÀ SỰ CẢI THIỆN CHỨC NĂNG THẤT TRÁI
SAU CTĐMVQD Ở BỆNH NHÂN HCMVC CÓ ST CHÊNH LÊN
4.5 VỀ HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI VÀ CÁC BIỆN PHÁP KHẮC PHỤC
HẠN CHẾ
KẾT LUẬN
KIẾN NGHỊ
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI CỦA
TÁC GIẢ


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT
BCTTMCB: bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ
BMV: bệnh mạch vành
Bn: bệnh nhân
BTTMCB: bệnh tim thiếu máu cục bộ
CĐTN: cơn đau thắt ngực
CĐTNKOĐ: cơn đau thắt ngực không ổn định
CĐTNOĐ: cơn đau thắt ngực ổn định
CTĐMVQD: can thiệp động mạch vành qua da
ĐMV: động mạch vành
ĐTĐ: đái tháo đường
HCĐMVC: hội chứng động mạch vành cấp
KKTM: khiếm khuyết tưới máu
NMCT: nhồi máu cơ tim
RLCN: rối loạn chức năng
RLLM: rối loạn lipid máu
TBMMN: tai biến mạch máu não
THA: tăng huyết áp
THĐM: tạo hình động mạch
TMCB: thiếu máu cục bộ
TMCBCT: thiếu máu cục bộ cơ tim
TSH: tiêu sợi huyết

LMWH: Heparin trọng lượng phân tử thấp (Low Molecular Weight Heparin)
LVEDD: Đường kính thất trái cuối tâm trương (left ventricular end-diastolic
diameter)
LVEDV: Thể tích thất trái cuối tâm trương (left ventricular end-diastolic volume)
LVEDVI : chỉ số thể tích thất trái cuối tâm trương (left ventricular end-diastolic
volume index)
LVEF: phân suất tống máu thất trái (Left Ventricular Ejection Fraction)
LVESD: đường kính thất trái cuối tâm thu (left ventricular end-systolic diameter)
LVESV: thể tích thất trái cuối tâm thu (left ventricular end-systolic volume)
LVESVI : chỉ số thể tích thất trái cuối tâm thu (left ventricular end-systolic volume
index)
MCE: siêu âm tim cơ tim có cản âm (Myocardial Contrast Echocardiography)
MM: khối lượng cơ tim (Myocardial Mass)
MMI: chỉ số khối lượng cơ tim (Myocardial Mass Index)
MPR: dự trữ tưới máu cơ tim (myocardial perfusion reserve)
MRI: phương pháp chụp hình cộng hưởng từ (Magnetic Resonance Imaging)
MVI: Chỉ số sống còn cơ tim (Myocardial Viability Index)
MVO: tổn thương tắc nghẽn vi mạch (MicroVascular Obstruction)
NSTEMI: NMCT không có ST chênh lên (Non ST elevation Myocardial Infarction)
NYHA: Hiệp Hội Tim Nữu Ước (NewYork Heart Association)
PD: khiếm khuyết tưới máu (Perfusion Defect)
PDS: điểm khiếm khuyết tưới máu (Perfusion Defect Score)
PDSI: chỉ số điểm khiếm khuyết tưới máu (Perfusion Defect Score Index)
PET: chụp cắt lớp positron (Positron Emission Tomography)
PPCI : CTĐMVQD tiên phát (Primary Percutaneous Coronary Intervention)
SEH: độ lan rộng của tăng tương phản trên từng phân đoạn (Segmental Extent of
Hyperenhancement)
SPECT: chụp cắt lớp điện toán đơn photon (Single Photon Emission Computed
Tomography)
STEMI: NMCT có ST chênh lên (ST elevation Myocardial Infarction)

Bảng 3.10

Bảng 3.11

Bảng 3.12 Bảng 3.13 Bảng 3.14 Bảng 3.15 Bảng 3.16 Bảng 3.17 Bảng 3.18 Ưu và khuyết điểm của các phương tiện chẩn đoán hình
ảnh đánh giá tưới máu cơ tim
Thuận lợi & bất lợi của CMR
Các đặc điểm dân số học - yếu tố nguy cơ tim mạch và tiền
căn

So sánh các đặc điểm CMR về tưới máu thất trái trên 2
phân nhóm HCMVC CTĐMVQD ĐMV bị/ không bị tắc
nghẽn hoàn toàn.
So sánh các đặc điểm CMR về chức năng toàn bộ & từng
vùng thất trái trên 2 phân nhóm HCMVC CTĐMVQD
ĐMV bị/ không bị tắc nghẽn hoàn toàn

14
23

55
56
58
58
59
60

62

63

63

65

67 68


So sánh tuổi trung bình với một số nghiên cứu trong nước
So sánh thời điểm làm CMR giữa các nghiên cứu
So sánh sự thay đổi EF trước và sau CTĐMVQD bệnh
nhân STEMI giữa các nghiên cứu
So sánh sự thay đổi EF trước và sau CTĐMVQD trên
ĐMV tắc hoàn toàn giữa các nghiên cứu
So sánh về đặc điểm bệnh nhân và CMR căn bản giữa 2
nghiên cứu (João C. Silva và chúng tôi)
So sánh về đặc điểm CMR sau can thiệp của 2 nghiên cứu
(João C. Silva và chúng tôi)
Các chỉ số sống còn trước tái thông trong tiên đoán cải
thiện SWT sau 3 năm (cải thiện >10%)
So sánh khảo sát mối tương quan giữa độ xuyên thành của
tăng tín hiệu muộn trên CMR với sự cải thiện chức năng
thất trái sau CTĐMVQD giữa các nghiên cứu

Biểu đồ 3.1
Biểu đồ 3.2
Biểu đồ 3.3
Biểu đồ 3.4

Biểu đồ 3.5
Biểu đồ 3.6
Biểu đồ 3.7

Biểu đồ 3.8

Biểu đồ 3.9
Phân bố chẩn đoán lâm sàng lúc nhập viện
Thời gian từ lúc khởi phát triệu chứng đến lúc nhập viện
Phân bố tỉ lệ NMCT trong lô nghiên cứu
So sánh EF và SWT trước và sau CTĐMVQD ở bệnh nhân
HCĐMVC
Sự cải thiện EF sau CTĐMVQD
Sự cải thiện SWT sau CTĐMVQD
Biểu đồ biểu thị mối tương quan giữa DESI trước can thiệp
với sự thay đổi LVEDVI sau can thiệp.
Biểu đồ biểu thị mối tương quan giữa MVI trước can thiệp
với sự thay đổi EF sau can thiệp.
Biểu đồ biểu thị mối tương quan giữa MVI trước can thiệp
với sự thay đổi SWT sau can thiệp.
Trang
Hình 1.1
Hình 1.2

Hình 1.3
Hình 1.4 Hình 1.5
Hình 1.6
Hình 1.7

Hình 2.1
Hình 4.1 Hình 4.2

Hình 4.3

Hội chứng động mạch vành cấp
Các thành phần & trình tự thời gian của thăm khám CMR đa
kỹ thuật để thu nhận hình ảnh tim
Các phân đoạn thất trái
Hình ảnh khiếm khuyết tưới máu trên cộng hưởng từ tăng
tương phản ngay sau tiêm thuốc cản từ trong thiếu máu cục
bộ do stress
93

105
113
1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Việc điều trị can thiệp động mạch vành qua da (CTĐMVQD) ở bệnh nhân
bệnh động mạch vành do thiếu máu cục bộ (TMCB) đã phổ biến rộng rãi trên toàn
thế giới trong hơn 3 thập niên qua. Theo thống kê cập nhật năm 2010 về bệnh tim
và đột quỵ của Hội Tim Mỹ, CTĐMVQD hàng năm ở Mỹ đã lên đến hơn 1.400.000
ca [50], vượt xa con số bệnh nhân được phẫu thuật bắc cầu động mạch vành
(500.000 bệnh nhân hàng năm, và con số này đang giảm xuống 10% mỗi năm) [56].
Cùng với những cải tiến liên tục về kỹ thuật và những tiến bộ trong điều trị
thuốc bổ sung quanh thủ thuật, CTĐMVQD đã có hiệu quả rõ rệt trong việc cải
thiện triệu chứng lâm sàng cũng như chức năng thất trái, làm giảm thiểu các biến cố
mạch vành nặng và cải thiện tiên lượng sống còn của bệnh nhân bệnh tim thiếu máu
cục bộ (BTTMCB) [64].
Có rất nhiều phương pháp đánh giá hiệu quả của CTĐMVQD: từ theo dõi

Tại Việt Nam, CTĐMVQD được triển khai từ 1996, và đang phát triển mạnh
mẽ trên cả 3 miền Bắc – Trung – Nam. Riêng cộng hưởng từ tim cho đến nay vẫn
còn là một lĩnh vực khá mới mẻ và non trẻ và vẫn chưa được áp dụng phổ biến
trong thực hành lâm sàng tim mạch tại Việt Nam. Mặc dù trên thế giới cộng hưởng
từ tim mạch đã bắt đầu phát triển từ năm 1984, cộng hưởng từ tim chỉ mới được
triển khai đầu tiên ở Việt Nam tại bệnh viện Nhân Dân 115 từ năm 2005.
Tuy số lượng các trường hợp CTĐMVQD không ngừng tăng hàng năm ở các
trung tâm tim mạch lớn trên cả nước nhưng cho đến nay tại Việt Nam vẫn chưa có
nghiên cứu nào sử dụng cộng hưởng từ tim để đánh giá đầy đủ hiệu quả của
CTĐMVQD trên cấu trúc – hình thái, chức năng và tưới máu thất trái.
Từ thực tiễn đó, các câu hỏi nghiên cứu sau vẫn cần có thêm nghiên cứu để
giải đáp:
- CTĐMVQD ở bệnh nhân bị HCĐMVC có hiệu quả như thế nào trên
hình thái - tưới máu và chức năng co bóp toàn bộ - từng vùng thất trái?
- Có sự khác biệt gì về hiệu quả của CTĐMVQD trong các phân nhóm:
HCĐMVC có/ không có ST chênh lên; HCĐMVC can thiệp cấp cứu/
muộn; can thiệp ĐMV bị/ không bị tắc nghẽn hoàn toàn?
3

- Có mối liên quan nào giữa các thông số CMR trước can thiệp với sự tái
định dạng thất trái và sự cải thiện chức năng thất trái sau CTĐMVQD ở
bệnh nhân HCĐMVC có ST chênh lên?
Để trả lời các câu hỏi được đặt ra ở trên, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên
cứu này với các mục tiêu sau:
MỤC TIÊU TỔNG QUÁT
Đánh giá hiệu quả của CTĐMVQD trên bệnh nhân bị HCĐMVC bằng
phương pháp cộng hưởng từ tim.
MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT
1. Đánh giá hiệu quả của CTĐMVQD trên bệnh nhân bị HCĐMVC.
2. Đánh giá hiệu quả và tìm hiểu sự khác biệt về hiệu quả của CTĐMVQD

1) HCĐMVC (hình 1), sau đó có thể phân loại thành:
a) NMCT cấp có ST chênh lên (STEMI: ST Elevation Myoacardial
Infarction)
b) NMCT không có ST chênh lên (NSTEMI: Non-ST Elevation
Myoacardial Infarction)
c) CĐTNKOĐ (chắc chắn, nhiều khả năng, có thể)
2) Tình trạng tim mạch không phải HCĐMVC (chẳng hạn như viêm màng
ngoài tim cấp)
3) Tình trạng không phải do tim đi kèm với những bệnh lý đặc hiệu khác
(chẳng hạn như đau ngực do co thắt thực quản)
4) Tình trạng không phải do tim chưa xác định rõ. [9]
5 Hình 1.1: Hội chứng động mạch vành cấp. Nửa trên của hình minh họa diễn tiến theo thời gian và mối liên
quan giữa biểu hiện lâm sàng với tiến triển của việc hình thành mảng xơ vữa, khởi phát, và biến chứng của
CĐTNKOĐ/ NSTEMI cùng với các hướng điều trị tương ứng trong từng giai đoạn bệnh. Mặt cắt dọc động
mạch cho thấy diễn tiến theo thời gian của mảng xơ vữa từ (1) động mạch bình thường đến (2) khởi đầu sang
thương và tích tụ lipid ngoại bào ở nội mạc, đến (3) tiến triển sang giai doạn xơ mỡ (fibrofatty stage), đến (4)
tiến triển sang thương kèm biểu hiện tiền đông máu và bào mòn mũ xơ. HCĐMVC phát triển khi mảng xơ
vữa dễ bị tổn thương hay mảng xơ vữa nguy cơ cao bị rạn vỡ mũ xơ (5); vỡ mảng xơ vữa là yếu tố kích thích
sự tạo huyết khối. Sau đó sẽ có hiện tượng hấp thụ huyết khối và tích tụ collagen cùng với tăng sinh tế bào cơ
trơn (6). Sau khi vỡ mảng xơ vữa dễ bị tổn thương hay mảng xơ vữa nguy cơ cao, bệnh nhân sẽ có biểu hiện
khó chịu do TMCB do giảm lưu lượng máu đi qua động mạch thượng tâm mạc bị tổn thương. Lưu lượng

(2) Cảm giác khó thở liên tục do suy tim trái
(3)Cảm giác yếu ớt, chóng mặt, nặng đầu hay ngất không giải thích
được.
CĐTNKOĐ và NSTEMI có sinh lý bệnh và biểu hiện lâm sàng tương tự
nhau nhưng khác nhau về độ trầm trọng và sự tăng men tim.
NSTEMI được xác định khi có sự tăng các men tim (CK-MB hay Troponin)
mà không có ST chênh lên liên tục [9].
Đối với STEMI, trước đây người ta thường chẩn đoán xác định NMCT dựa
vào tiêu chuẩn chẩn đoán kinh điển của Tổ chức Y tế thế giới (WHO – World
Health Organisation), khi có ít nhất 2 trong 3 tiêu chuẩn sau:
7

(1) Lâm sàng : cơn đau thắt ngực kiểu mạch vành
(2) Điện tâm đồ (ECG): thay đổi động học kiểu NMCT
(3) Xét nghiệm : thay đổi động học men tim.
Tuy nhiên, hiện nay với sự phát triển các dấu ấn sinh học tim nhạy hơn và
đặc hiệu cho mô cơ tim cùng với các kỹ thuật hình ảnh nhạy hơn đã cho phép phát
hiện các tổn thương hay hoại tử cơ tim diện rất nhỏ. Hơn nữa, thực tế đã nảy sinh
nhu cầu phân biệt các tình huống khác nhau có thể gây NMCT như NMCT “tự
phát” và NMCT “liên quan thủ thuật”. Do đó, đã hình thành định nghĩa mới cho
NMCT được thống nhất toàn cầu lần đầu tiên vào năm 2000, và sau đó là năm 2007
rồi gần đây nhất (2012) đã có sự đồng thuận lần thứ 3 giữa Hội Tim châu Âu (ESC -
European Society of Cardiology), Trường môn Tim Mạch Hoa Kỳ/ Hội Tim Mạch
Hoa Kỳ (ACC/AHA) và Liên đoàn Tim thế giới (WHF – World Heart Federation)
cũng như được WHO chấp nhận [66]. Theo định nghĩa này, từ NMCT cấp nên được
sử dụng khi có bằng chứng của hoại tử cơ tim trong một bệnh cảnh lâm sàng của
TMCB cơ tim cấp. Trong bệnh cảnh này, nếu có 1 trong bất kỳ tiêu chuẩn nào sau
đây sẽ được chẩn đoán là NMCT cấp:
(1) Phát hiện có tăng và/hoặc giảm các giá trị dấu ấn sinh học tim (tốt nhất là
troponin tim – cTn) với ít nhất một giá trị trên 99% giới hạn trên trị bình

(5) NMCT liên quan phẫu thuật bắc cầu ĐMV (CABG - Coronary Artery
Bypass Grafting) được định nghĩa khi tăng cTn gấp 10 lần URL ở bệnh
nhân có giá trị căn bản bình thường. Thêm vào đó, cần phải có 1 trong
các yếu tố sau:
Sóng Q bệnh lý mới hay blốc nhánh trái mới, hay
Có bằng chứng trên chụp ĐMV cản quang có tắc nghẽn mới ở cầu nối
hay ở ĐMV tự nhiên, hay
Có hình ảnh mới mất cơ tim còn sống hay có bất thường vận động
vùng mới xuất hiện.

9

1.2 SƠ LƯỢC VỀ CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA VÀ HIỆU
QUẢ CỦA CTĐMVQD TRONG HCĐMVC:
1.2.1 Sơ lược về CTĐMVQD: [64]
CTĐMVQD bao gồm các kỹ thuật can thiệp qua da làm giảm hẹp lòng ĐMV,
điều trị xơ vữa ĐMV qua ống thông.
Có nhiều kỹ thuật CTĐMVQD: nong mạch vành bằng bóng đơn thuần, đặt
stent (stent kim loại thường hoặc stent có phủ thuốc) vào trong động mạch vành, cắt
hút mảng xơ vữa (extraction atherectomy), cắt mảng xơ vữa mạch vành có định
hướng (DCA = Directional coronary Atherectomy), khoan phá mảng xơ vữa
(rotational atherectomy), ống thông lấy bỏ huyết khối theo dòng lưu biến (rheolytic
thrombectomy catheter), các dụng cụ bảo vệ chống thuyên tắc gần và xa (proximal
and distal embolic protection devices), cắt bỏ mảng xơ vữa bằng dao cắt laser
(excimer laser coronary atherectomy), và các dụng cụ xạ trị tại chỗ nhằm giảm tái
hẹp trong stent.
Tại Việt Nam, CTĐMVQD gần như đồng nghĩa với nong và/hoặc đặt stent
động mạch vành, có kèm hút huyết khối hay không (các kỹ thuật khác chưa được
phổ biến rộng rãi do đòi hỏi các dụng cụ phức tạp hơn).
Nong mạch vành được Andreas Gruentzig giới thiệu đầu tiên vào năm 1977

chứng lâm sàng nặng (tử vong, nhồi máu cơ tim, đột quỵ, phẫu thuật bắc
cầu ĐMV cấp cứu) xảy ra trong vòng 30 ngày sau thủ thuật.
Thành công về lâm sàng:
Thành công lâm sàng ngắn hạn là thành công về giải phẫu và thủ thuật
kèm giảm dấu hiệu và/ hoặc triệu chứng thiếu máu cục bộ sau thủ thuật
can thiệp mà không cần tái thông bằng ngoại khoa hay làm lại PCI cấp
cứu trong vòng 30 ngày sau thủ thuật. Thành công lâm sàng dài hạn khi
thành công lâm sàng ngắn hạn tiếp tục được duy trì lâu dài trên 9 tháng
sau thủ thuật.

11

1.2.2 Hiệu quả của CTĐMVQD và các phương pháp đánh giá hiệu quả:
1.2.2.1 Hiệu quả lâm sàng:
Đã có nhiều nghiên cứu cho thấy CTĐMVQD có hiệu quả rõ rệt trong việc
làm giảm triệu chứng CĐTN, giảm tỉ lệ đau ngực kháng trị, tăng khả năng dung nạp
gắng sức, giảm tỉ lệ tử vong do mọi nguyên nhân cũng như tử vong do tim, giảm tỉ
lệ NMCT.
Hiệu quả của tái thông động mạch vành bằng CTĐMVQD sẽ được đánh giá
trên lâm sàng qua các biểu hiện sau:
a. Cải thiện triệu chứng đau thắt ngực:
Để đánh giá mức độ cải thiện triệu chứng CĐTN trước và sau
CTĐMVQD, cần dựa vào phân loại mức độ nặng của CĐTN theo Hiệp
hội tim mạch Canada (CCS: Canadian Cardiovascular Society) [64] như
sau:
Class I: Hoạt động thể lực thông thường như đi bộ hay leo cầu thang
không gây ra CĐTN. CĐTN chỉ xảy ra khi làm việc hay giải trí quá độ
với gắng sức quá nhiều, nhanh hay kéo dài.
Class II: Giới hạn nhẹ các hoạt động thông thường. CĐTN xảy ra khi:
 Đi bộ hay leo cầu thang nhanh, leo dốc, đi bộ hay leo thang sau bữa