Header Page 1 of 123.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN HOÀNG BÌNH

ĐÁNH GIÁ TÍNH KHẢ THI VÀ HIỆU QUẢ
PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT THÙY PHỔI
TRONG BỆNH LÝ PHỔI

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2015

Footer Page 1 of 123.


Header Page 2 of 123.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN HOÀNG BÌNH


MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
CÁC THUẬT NGỮ TIẾNG ANH
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
DANH MỤC CÁC HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ

Trang

Mục tiêu nghiên cứu .................................................................................................... 3
CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Sơ lược lịch sử phát triển PTNS lồng ngực ....................................... 4
1.2 Phôi thai học phổi............................................................................... 5
1.3 Giải phẫu học ứng dụng phẫu thuật cắt thùy phổi ............................. 6
1.4

Một số bệnh lý phổi ....................................................................... 19

1.5

PTNS cắt thùy phổi ......................................................................... 34

1.6

Biến chứng PTNS cắt thùy phổi ..................................................... 36

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU


Header Page 6 of 123.

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
Tên viết tắt

Tên đầy đủ

BV

Bệnh viện

ĐM

Động mạch

NC

Nghiên cứu

NSPQ

Nội soi phế quản

PQ

Phế quản

PTNS



Ý nghĩa
Hội phẫu thuật ung thư Hoa kỳ

Surgeons Oncology Group
AJCC

American Joint Committee for

Ủy ban ung thư Hoa kỳ

Cancer
ATS

The American Thoracic Society Hội phẫu thuật Lồng ngực Hoa
Kỳ
Clip

CT Scan

Computer Tomography

Chụp cắt lớp điện toán đa lớp cắt

Multislice
ESTS

The European Society of
Thoracic Surgeons .



N1

từ hạch số 10 đến hạch số 15
Nhóm hạch trung thất cùng bên,

N2

từ hạch số 1 đến hạch số 9
Phân áp oxy trong máu ĐM

PaO2
PET
SCSGB

Positron
Emission Tomography
Society for Cardiothoracic
Surgeons of Great Britain

Footer Page 7 of 123.

Hội phẫu thuật tim mạch vương
quốc Anh


Header Page 8 of 123.

TNM


Footer Page 8 of 123.

Vital Capacity

PTNS lồng ngực với sự trợ giúp
màn hình video
Dung tích sống


Header Page 9 of 123.

DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang
Bảng 3.1.

Tuổi trung bình

………………………………………………62

Bảng 3.2.

Phân bố lứa tuổi

………………………………………………62

Bảng 3.3.

Phân bố về giới


Kích thước u < 4cm………………………………………………67

Bảng 3.11.

Chức năng hô hấp trước phẫu thuật

Bảng 3.12.

Bệnh lý được phẫu thuật………………………………………….69

Bảng 3.13.

Thời gian phẫu thuật ………………………………………………70

Bảng 3.14.

Lượng máu mất trong phẫu thuật ………………………………...70

Bảng 3.15.

Phân bố phổi dính ……………………………………………….73

Bảng 3.16.

Phân bố rãnh liên thùy …………………………………………….74

Bảng 3.17.

Vị trí thùy phổi được phẫu thuật ..…………………………………72


Mức độ sử dụng thuốc giảm đau …………………………………..83

Bảng 3.26.

Chức năng hô hấp sau phẫu thuật…………………….. …………..83

Footer Page 9 of 123.

…………………………………………..64

………………………..68


Header Page 10 of 123.

Bảng 3.27.

Giải phẫu bệnh UTPQPNP không tế bào nhỏ sau phẫu thuật …..84

Bảng 3.28.

So sánh giai đoạn ung thư phổi trước và sau phẫu thuật ………...86

Bảng 3.29.

Tỷ lệ bệnh nhân còn sống ………………………………………87

Bảng 4.1.

Vị trí đường mổ vào lồng ngực ..………………………………...101


……….………………105


Header Page 11 of 123.

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1.

Phân bố tuổi…………………….………………………….61

Biểu đồ 3.2.

Phân bố về giới…………………………………………….62

Biểu đồ 3.3.

Kích thước khối u………………………………………….66

Biểu đồ 3.4.

Phân bố kích thước u < 4cm…….. ………………………...67

Biểu đồ 3.5.

Phân bố về biến chứng……………………………………..71

Biểu đồ 3.6.

Kết quả phẫu thuật….……………………………………....72


Phân bố kết quả trung hạn bệnh phổi lành tính…………….89

Footer Page 11 of 123.


Header Page 12 of 123.

DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1.

Các thùy của hai phổi………………………………………………6

Hình 1.2.

ĐM, TM, Phế quản thùy trên phổi phải…………………………..…9

Hình 1.3.

ĐM, TM, Phế quản thùy giữa phổi phải……………………………10

Hình 1.4.

ĐM, Phế quản thùy dưới phải…………………………………..…..12

Hình 1.5.

ĐM, TM, Phế quản phổi trái………………………………………..13

Hình 1.6.


Hình 1.14.

Dụng cụ phẫu tích mạch máu………………………………………31

Hình 1.15.

Dụng cụ đặt clip và hem-o-clock cầm máu………………………..32

Hình 1.16.

Máy cắt nối tự động ………………………………………………..33

Hình 1.17.

Các loại băng đạn…………………………………………………...33

Hình 1.18.

Máy cắt đốt siêu âm …………………………………………..……34

Hình 2.1.

Tư thế bệnh nhân PTNS cắt thùy phổi…………………………..…46

Hình 2.2.

Vị trí đặt trocar PTNS cắt thùy phổi…………………………..……47

Hình 2.3.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Phẫu thuật cắt thùy phổi đóng vai trò quan trọng trong chỉ định điều trị ngoại khoa
các bệnh lý tại phổi. Phẫu thuật cắt thùy phổi không những giúp điều trị thành công
các bệnh lý phổi không đáp ứng điều trị nội khoa mà còn giúp điều trị triệt để các
bệnh lý tại phổi như ung thư phổi, đặc biệt nếu bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật
sớm, tiên lượng sống lâu dài cho bệnh nhân rất tốt.
Tuy nhiên, đa số các phẫu thuật cắt thùy phổi hiện nay đều thực hiện bằng mổ mở
lồng ngực. Tại Hoa Kỳ, hơn 80% phẫu thuật cắt thùy phổi được thực hiện bằng mổ
mở [130]. Tại Việt Nam, từ 1997- 2008, ở BV Chợ Rẫy (Tp HCM) có 722 bệnh
nhân được được phẫu thuật cắt thùy phổi điều trị UTPQPNP không tế bào nhỏ,
trong đó 131 bệnh nhân giai đoạn I và II, tất cả bệnh nhân đều được phẫu thuật bằng
mổ mở [17].
Năm 1987, bác sĩ Phillipe Mouret (Pháp) báo cáo ca PTNS cắt túi mật đầu tiên
thành công. PTNS lồng ngực cũng bắt đầu phát triển đồng thời cùng lúc này, nhiều
bệnh lý lồng ngực cũng bắt đầu được chuyển từ mổ mở sang PTNS như: tràn dịch
màng phổi, u trung thất, sinh thiết hạch định giai đoạn ung thư phổi… PTNS đã cho
thấy nhiều ưu điểm như: bệnh nhân hồi phục nhanh, ít đau sau phẫu thuật hơn, ít
nguy cơ biến chứng hơn so với mổ mở [21].
Thập niên 1990-2000, với sự phát triển của gây mê, hồi sức, các phương tiện kỹ
thuật dùng trong PTNS, đặc biệt các dụng cụ giúp cầm máu như clip mạch máu,
máy khâu nối tự động đã giúp cho phẫu thuật cắt nhu mô phổi, mạch máu phổi, PQ
an toàn hơn, đồng thời cũng thúc đẩy PTNS lồng ngực ngày càng phát triển mạnh
hơn, các phẫu thuật viên đã tiến hành PTNS điều trị nhiều bệnh lý phức tạp trong
lồng ngực hơn.
Năm 1993, Kirby và cộng sự báo cáo các trường hợp PTNS cắt thùy phổi điều trị
bệnh phổi đầu tiên [99]. Sau đó, nhiều trung tâm trên thế giới cũng bắt đầu tiến

Footer Page 13 of 123.


màn hình video tại BV Bình Dân [25]. Lê Ngọc Thành báo cáo một trường hợp
PTNS hoàn toàn cắt thùy phổi tại BV Việt Đức [27].
Năm 2009, PTNS cắt thùy phổi bắt đầu được tiến hành tại BV Chợ Rẫy, với số
lượng bệnh nhân được phẫu thuật hàng năm ngày càng tăng lên [5], [30].
Mặc dù đã có những báo cáo về PTNS cắt thùy phổi ở nước ta, nhưng chỉ là các báo
cáo các ca bệnh riêng lẻ, chưa có một nghiên cứu đầy đủ nào về khả năng tiến hành
PTNS cắt thùy phổi ở nước ta, PTNS cắt thùy phổi vẫn chưa được áp dụng rộng rãi
ở nước ta.

Footer Page 14 of 123.


Header Page 15 of 123.

3

Do đó câu hỏi được đặt ra là liệu phương pháp PTNS cắt thùy phổi có thể thực hiện
được an toàn và hiệu quả trong điều trị bệnh lý phổi ở nước ta hay không?
Chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: PTNS cắt phổi thùy trong điều
trị ngoại khoa bệnh lý phổi nhằm các mục tiêu.
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Đánh giá tính khả thi của kỹ thuật (sự an toàn) PTNS cắt thùy phổi trong
điều trị bệnh lý phổi.
2. Đánh giá hiệu quả của PTNS cắt thùy phổi trong điều trị bệnh lý phổi.

Footer Page 15 of 123.


Header Page 16 of 123.


Năm 2005, McKenna báo cáo PTNS cắt thùy phổi, điều trị thành công UTPQPNP
không tế bào nhỏ giai đoạn sớm [88].
Cuối thập niên 2000, PTNS cắt thùy phổi bắt đầu phát triển mạnh khắp nơi trên thế
giới dù còn nhiều bàn cãi liên quan hiệu quả, sự an toàn của phẫu thuật.
Năm 2006, Park báo cáo một trường hợp được phẫu thuật cắt thùy phổi bằng robot
với kết quả tốt [101].

Footer Page 16 of 123.


Header Page 17 of 123.

5

Ngày nay, bắt đầu đã có những báo cáo về PTNS lồng ngực điều trị bệnh lý phổi
qua các lỗ tự nhiên của con người trên thực nghiệm tại hội nghị ELSA 2013.
Tại Việt Nam, PTNS được TS Nguyễn Tấn Cường thực hiện đầu tiên tại BV Chợ
Rẫy vào năm 1992 [19].
Năm 1996, BV Bình Dân (TP Hồ Chí Minh), BV Chợ Rẫy (TP Hồ Chí Minh) bắt
đầu tiến hành PTNS lồng ngực đốt hạch giao cảm để điều trị chứng tăng tiết mồ hôi
tay, bệnh viêm tắc ĐM chi trên. Thập niên 2000 - 2010, PTNS lồng ngực phát triển
mạnh tại nhiều trung tâm Y Khoa, BV trong cả nước như BV Nhân dân Gia Định,
BV Đại Học Y dược Tp HCM, BV Thống Nhất, BV Việt Đức, BV 108, BV
103…nhiều bệnh lý lồng ngực đươc PTNS nhiều hơn như: nốt đơn độc phổi, u
trung thất, u tuyến hung…[9], [10], [19], [22], [28], [29].
2008, Lê Ngọc Thành báo cáo thực hiện một trường hợp PTNS cắt thùy phổi tại BV
Việt Đức [27].
2010, Gs Văn Tần, Hồ Huỳnh Long và cs báo cáo thực hiện 30 trường hợp PTNS
với sự trợ giúp của màn hình video tại BV Bình Dân [12], [25].
Tại BV Chợ Rẫy, PTNS cắt thùy phổi bắt đầu thực hiện vào năm 2009, sau 3 năm

khởi đầu cho phẫu thuật cắt thùy phổi ngày nay [59], [118], [110].

1.3.1 Các thùy phổi, phân thùy hai phổi
Phổi phải có 3 thùy: thùy trên, thùy giữa và thùy dưới. Rãnh liên thùy lớn chạy chéo
từ mặt ngoài, phía trên sau, xuống phía trước dưới tách thùy dưới khỏi thùy trên,
thùy giữa. Rãnh liên thùy bé, ít tách rời hoàn toàn hơn, chạy ngang chia thùy trên
với thùy giữa [7], [23], [57]. Phổi phải có 10 phân thùy: thùy trên có 3 phân thùy:
phân thùy đỉnh, sau và trước; thùy giữa có 2 phân thùy: phân thùy ngoài, trong; thùy
dưới có 5 phân thùy: phân thùy đỉnh, đáy bên, đáy trước, đáy giữa và đáy sau.

Hình 1.2: Các thùy của hai phổi
“Nguồn: Respiratory System, Human Anatomy. The McGraw−Hill Companies,
2001”[66]

Footer Page 18 of 123.


Header Page 19 of 123.

7

Phổi trái có 2 thùy: thùy trên và dưới. Thùy lưỡi, tương đương với thùy giữa bên
phải về mặt giải phẫu, thuộc thùy trên. Rãnh liên thùy lớn chạy chéo, dọc bờ ngoài
của phổi từ vị trí trên sau xuống trước dưới, chia thùy trên và thùy dưới. Phổi trái có
8 phân thùy: thùy trên có 4 phân thùy: phân thùy đỉnh sau, phân thùy trước, phân
thùy trên và dưới (thùy lưỡi); thùy dưới có 4 phân thùy: phân thùy đỉnh, đáy trước
giữa, đáy bên và đáy sau. Phổi trái ít phân thùy hơn là do phân thùy đỉnh và phân
thùy đáy sau bên phải tương ứng phân thùy đỉnh sau bên trái do cùng một PQ,
tương tự là phân thùy đáy trước và giữa.
Phân thùy PQ phổi

TM phổi dưới.
Ở hai bên, rốn phổi được treo bởi cung mạch máu, bên phải là TM đơn, bên trái là
quai ĐM chủ. Rốn phổi được giới hạn bởi bó mạch, thần kinh hoành ở phía trước,
thần kinh X và mạch máu PQ phía sau.

1.3.2.1 Rốn phổi phải
PQ gốc phải nằm phía trên và sau, đi vào rốn phổi phía dưới TM đơn.
ĐM phổi phải, khi đi ra khỏi màng tim vào rốn phổi phải, nằm dưới TM chủ trên,
nằm dưới và trước PQ, che một phần PQ.
TM phổi trên đi từ nhu mô phổi ra nằm trước ĐM phổi và hơi dưới nhánh thân
trước. TM phổi dưới nằm sau và dưới TM phổi trên.
Thần kinh hoành phải nằm trước rốn phổi trên TM chủ trên và màng ngoài tim.
Phía sau, rốn phổi phải được giới hạn phía trên bởi TM đơn. TM phổi dưới nằm
dưới và sau PQ trung gian.
Thực quản và thần kinh X phải nằm ngay sau rốn phổi, TM đơn tạo một cung trên
PQ gốc phải nằm sau cùng.
Ống ngực ở dưới rốn phổi, trên cơ hoành, giữa TM đơn và ĐM chủ, phía trước là
thực quản, phía sau là cột sống.

1.3.2.2 Rốn phổi trái
Phế quản gốc trái, dài 4-6 cm, đi dưới quai ĐM chủ và nằm sau rốn phổi. PQ gốc
trái khi đi vào trong phổi bị kẹp giữa TM phổi trên ở phía trước và ĐM phổi, TM
phổi dưới ở phía sau.
ĐM phổi trái nằm phía trước và cao nhất trong rốn phổi. ĐM phổi đi ra khỏi màng
ngoài tim ở phía trên PQ gốc trái, cho nhánh đầu tiên là thân trước, sau đó ĐM đi
vòng xuống dưới phía sau để vào nhu mô phổi.
TM phổi trên nằm trước và dưới ĐM phổi.
TM phổi dưới nằm phía dưới và sau TM phổi trên.
Ở phía sau rốn phổi, ĐM phổi nằm trên, PQ gốc trái và TM phổi dưới nằm dưới.
Thực quản, thần kinh X nằm ngay sau rốn phổi, ĐM chủ ngực nằm sau cùng.

Hình 1.2: ĐM, TM, PQ thùy trên phổi phải
“Nguồn: The five lobectomy. Adult Chest Surgery. The McGraw−Hill Companies,
2009”[111]
ĐM phổi cung cấp máu cho thùy trên gồm 2 nhánh chính là:
- ĐM thân trước: là nhánh ĐM đầu tiên, lớn nhất của ĐM phổi phải. ĐM thường
chia đôi sau khi đi được 1cm. Tất cả mọi trường hợp đều có ĐM này, 10% trường
hợp ĐM thân trước là ĐM duy nhất cung cấp máu cho thùy trên phổi phải.
ĐM thân trước có hai nhánh riêng lẻ, xuất phát từ ĐM phổi chiếm 3.6%, rất hiếm
khi ĐM thân trước có 3 nhánh [110], [122].
- ĐM sau lên: xuất phát từ mặt sau ngoài ĐM phổi, đối diện ĐM thùy giữa. ĐM đi
vào mặt dưới của thùy trên phổi phải cung cấp máu cho phân thùy sau. Tuy nhiên,

Footer Page 21 of 123.


Header Page 22 of 123.

10

có 25% trường hợp, ĐM sau lên đi ra phía trước, cung cấp máu cho một phần của
phân thùy trước của thùy trên phải.
12% trường hợp ĐM này xuất phát từ thân chung với ĐM phân thùy đỉnh thùy
dưới, 1% ĐM xuất phát từ thân chung với ĐM thùy giữa [120], [110].
90% trường hợp, ĐM này có nhiều nhánh, 10% trường hợp có một nhánh [110].
TM phổi trên: nhận máu cả TM thùy giữa và TM thùy trên, do đó chú ý giữ lại TM
thùy giữa khi cắt thùy trên phổi phải. TM thùy trên có 3 nhánh: TM đỉnh trước, TM
dưới và TM sau. TM đỉnh trước là nhánh nằm cao nhất, TM dưới nằm ngay phía
dưới nhận máu từ mặt dưới của phân thùy trước, TM sau nằm phía sau, sâu trong
nhu mô nhận máu từ phân thùy sau [7].


- PQ phân thùy đỉnh thùy dưới xuất phát từ mặt sau, bên của PQ trung gian, thường
đối diện hay phía trên PQ thùy giữa một ít, 6% trường hợp có 2 nhánh PQ phân
thùy đỉnh nằm cách nhau 6-10mm [120], [110].
- PQ phân thùy đáy phân chia PQ phân thùy đáy giữa, kế đến là PQ phân thùy đáy
trước, sau cùng là thân chung phân thùy đáy ngoài và đáy sau.
Phế quản thùy giữa dễ bị phạm khi cắt thùy dưới, vì vậy nên xác định rõ PQ thùy
giữa, phân thùy đỉnh của thùy dưới, phân thùy đáy của thùy dưới trước khi cắt PQ
thùy dưới.
ĐM thùy dưới: ĐM phổi sau khi cho nhánh ĐM thùy giữa tiếp tục đi xuống chia
thành 2 nhánh để cung cấp máu cho thùy dưới.
- ĐM phân thùy đỉnh xuất phát từ thân ĐM phổi, cung cấp máu cho phân thùy đỉnh.
12% - 14% trường hợp ĐM này xuất phát từ thân chung với ĐM sau lên của thùy
trên, 6% trường hợp ĐM này xuất phát từ ĐM phân thùy đáy.
78% trường hợp ĐM chỉ có một nhánh, 21% trường hợp ĐM có hai nhánh, dưới 1%
trường hợp ĐM cho ba nhánh [110].
- ĐM phân thùy đáy cho các nhánh tới phân thùy đáy giữa và phân thùy đáy trước.
ĐM phân thùy đáy kết thúc bằng chia 2 nhánh: ĐM phân thùy đáy sau và đáy ngoài.

Footer Page 23 of 123.


Header Page 24 of 123.

12

TM phổi dưới gồm 2 nhánh: TM đỉnh và TM đáy chung. TM đáy chung thường có
2 nhánh chính: TM đáy trên (nhận máu từ phân thùy đáy giữa, trước và ngoài) và
TM đáy chung (nhận máu từ phân thùy đáy bên và đáy sau). TM phổi dưới có thể
nhận máu từ TM phân thùy sau của thùy trên và TM thùy giữa [7], [110], [122].


2009”[111]
TM phổi trên là hợp lưu của TM phân thùy trước, TM phân thùy đỉnh sau và TM
thùy lưỡi. TM thường nằm trước ĐM, trong rốn phổi. Trong một số trường hợp, TM
thùy lưỡi có thể đổ bất thường vào TM phổi dưới [90], [134], [35].

1.3.7 Thùy dưới phổi trái
PQ thùy dưới:là phần PQ còn lại sau khi chia PQ thùy trên. PQ thùy dưới sau khi
chia nhánh phân thùy đỉnh, đi 1-2cm trở thành PQ đáy chung. PQ đáy chung chia
đôi trong 80% trường hợp, còn lại là chia 3 nhánh.
ĐM thùy dưới xuất phát từ ĐM phổi trong rãnh liên thùy cho nhánh
- ĐM phân thùy đỉnh: xuất phát trực tiếp từ ĐM phổi, dưới 3% trường hợp ĐM có
thân chung với ĐM phân thùy sau của thùy trên, 12% trường hợp ĐM có thân
chung với ĐM phân thùy đáy.

Footer Page 25 of 123.